СПОСОБ ИНТРАОПЕРАЦИОННОГО КОНТРОЛЯ СОСТОЯНИЯ ПОЗВОНОЧНОГО КАНАЛА ПРИ ЗАКРЫТОЙ РЕПОЗИЦИИ ОСКОЛЬЧАТЫХ ПЕРЕЛОМОВ ТЕЛ ПОЗВОНКОВ

Изобретение относится к медицине, а именно к лечению оскольчатых переломов тел позвонков, сопровождающихся посттравматическим стенозом позвоночного канала.

Известен способ интраоперационного рентгенологического исследования при лечении повреждений позвоночника - рентгенография в прямой и боковой проекциях (http://www.spineinfo.ru/systems/transpedfixation/).

Известен способ интраоперационного контроля с использованием электронно-оптического преобразователя при закрытом ремоделировании позвоночного канала с помощью внешнего репозиционного устройства и стабилизацией внутренней транспедикулярной конструкцией (пат. №2345729, 2009).

Однако известные способы при выполнении коррекции посттравматической деформации не позволяет провести интраоперационную оценку реформации передней стенки позвоночного канала, что часто приводит к необходимости выполнения повторных вмешательств на дорзальных и (или) вентральных отделах позвоночника, что в свою очередь увеличивает продолжительность и травматичность оперативного лечения.

Известен способ проведения контрастной миелографии (http://medtravel.ru/vertebrology/myelography/), позволяющий на рентгеновском снимке увидеть пространства позвоночного канала.

Однако данный способ не эффективен в случаях монолатерального стеноза позвоночного канала, когда контраст маскирует отломок тела позвонка пролобирующего в просвет позвоночного канала, что приводит к ошибочной интерпретации результатов проведенной реформации передней стенки позвоночного канала, что снижает качество оперативного вмешательства.

Техническая задача - интраоперационная оценка уменьшения степени вертебро-дурального конфликта при закрытой репозиции оскольчатых переломов тел позвонков.

В способе интраоперационного контроля состояния позвоночного канала при закрытой репозиции оскольчатых переломов тел позвонков путем оценки состояния позвоночного канала, согласно техническому решению оценку состояния позвоночного канала осуществляют с помощью градуированного щупа, при этом глубину позвоночного канала измеряют до и после репозиции позвонков через сформированное интерламинэктомическое отверстие, выполненное на уровне посттравматического стеноза позвоночного канала и по разности значения измерений оценивают уменьшение степени вертебро-дурального конфликта.

В Уральском институте травматологии и ортопедии способом закрытой репозиции с интраоперационной оценкой реформации передней стенки позвоночного канала выполнено более 522 операций у больных с переломами позвонков, сопровождающиеся посттравматическим стенозом позвоночного канала. В 78% случаев посттравматический стеноз позвоночного канала устранен полностью, в 19% случаев уменьшен на 2 степени. Больные активизированы на 3-5-е сутки после операции. Ни у кого из больных не отмечалось воспалительных явлений со стороны оперированных тканей.

Таким образом интраоперационное измерение глубины позвоночного канала, используя градуированный щуп, позволяет оперативно и достоверно оценить уменьшение степени вертебродурального конфликта в сравнении с исходным значением КТ исследования, что повышает качество закрытой репозиции при оскольчатых переломах тел позвонков.

Для осуществления коррекции деформации позвоночно-двигательного сегмента используют стандартные детали от устройства для внешней фиксации позвоночника и внутренней транспедикулярной системы. Для оценки качества реформации передней стенки позвоночного канала применяют градуированный щуп.

Внешнее репозиционное устройство состоит из двух опорных дугообразных пластин с продольными прорезями в которых крепятся через компенсаторные шайбы (выпуклые и вогнутые) резьбовые стержни. Резьбовые стержни крепят таким образом, чтобы одна опорная дугообразная пластина фиксировала два смежных позвонка (двигательный сегмент позвоночника). Опорные дугообразные пластины через кронштейны соединены между собой центральной винтовой тягой, состоящей из двух частей, соединенных шарниром и двумя боковыми винтовыми тягами. Боковые винтовые тяги связаны с кронштейнами через компенсаторные шайбы. Транспедикулярная система включает транспедикулярные резьбовые стержни, винтовые штанги, блокираторы.

Оперативное вмешательство выполняют под эндотрахеальным наркозом в положении больного на животе. Разрез кожи производят по средней линии над остистыми отростками на 1-2 позвонка выше и ниже поврежденного. Скелетируют остистые отростки и дужки до основания поперечных отростков, определяют места и резьбовые стержни в выше и ниже расположенные от поврежденного позвонки. В поврежденный позвонок в зависимости от целости дужки позвонка резьбовой стержень вводят транспедикулярно или непосредственно в тело поврежденного позвонка. После чего на свободных концах стержней с помощью компенсаторных шайб закрепляют дугообразные опорные пластины так, чтобы одна пластина фиксировала два позвонка. Пластины соединяют между собой с помощью кронштейнов и винтовых тяг (центральная и две боковые). При этом опора тяг на кронштейн происходит также посредством компенсаторных шайб. Свободный конец стержня, введенного в поврежденный позвонок, крепят к центральной винтовой тяге внешнего репозиционного устройства.

На уровне посттравматического стеноза позвоночного канала, под контролем рентгеновского аппарата с ЭОП выполняют интерламинэктомию. Через сформированное отверстие градуированным щупом измеряют глубину позвоночного канала на уровне вершины посттравматического стеноза. После измерения глубины позвоночного канала за счет возможности перемещения дугообразных опорных пластин внешнего репозиционного устройства относительно друг друга осуществляют коррекцию деформации (во всех плоскостях) поврежденного позвоночного сегмента. При необходимости для дополнительной репозиции и поддержания системы в напряженном состоянии используют компрессионно-дистракционные усилия винтовых тяг устройства. Для этого среднюю тягу монтируют на опорной пластине с помощью длинных кронштейнов. Две боковые винтовые тяги фиксируют по латеральным краям опорных пластин кронштейнами меньшей длины. Положение позвонков контролируют с помощью рентгеновского аппарата с ЭОП и визуально по уровню расположения опорных пластин. После устранения всех видов смещений позвонков и восстановления формы позвоночного канала все гайки на винтовых тягах внешнего репозиционного устройства жестко фиксируют. Повторно градуированным щупом измеряют глубину позвоночного канала на уровне вершины посттравматического стеноза. Определяют значение разности измерений глубины позвоночного канала, сравнивают с исходной величиной посттравматического стеноза (полученное при КТ исследовании перед операцией) и делают вывод об эффективности реформации передней стенки позвоночного канала. При сохраняющемся стенозе выполняется открытая реформация передней стенки позвоночного канала путем резекции компремирующего субстрата или его импакции. Если состояние передней стенки позвоночного канала удовлетворительное (значение разности измерений близко к исходной величине посттравматического стеноза), то переходят к монтажу внутренней транспедикулярной системы. Для чего транспедикулярно введенные резьбовые стержни в поврежденный и смежные с ним позвонки соединяют винтовыми штангами в положении максимальной адаптации к форме позвоночника. Внешнее репозиционное устройство демонтируют. Осуществляют послойное ушивание раны. Все манипуляции проводятся под ЭОП-контролем.

Таким образом, предлагаемый способ позволяет интраоперационно проводить оценку уменьшения степени посттравматического стеноза позвоночного канала, что повышает качество закрытой репозиции при оскольчатых переломах тел позвонков.

Клинический пример. Больная П., 36 лет, находилась на лечении в УНИИТО с диагнозом: оскольчатый перелом L_I позвонка (тип В). Вертебродуральный конфликт III степени (по КТ-исследованию посттравматический стеноз - 8 мм).

В клинике была выполнена операция: транспедикулярный спондилосинтез Th_XII-L_I-L_II позвонков с закрытой коррекцией посттравматической деформации и с интраоперационным контролем реформации передней стенки позвоночного канала по предлагаемому способу.

На Фиг.1 представлены профильные интраоперационные рентгенограммы с градуированным щупом; А - до коррекции посттравматической деформации; Б - после коррекции посттравматической деформации и реформации передней стенки позвоночного канала за счет лигаментотаксиса.

Для операции были использованы детали устройства внешней фиксации позвоночника «Краб» (Рег. удостоверение № ФС 02262004/1906-05) и детали из набора для чрескостного остеосинтеза позвоночника НИИ «Синтез» (Рег. удостоверение № ФСР 2008/02148).

В тела позвонков смежных с поврежденным были установлены винты (стержни). В тело поврежденного L_I позвонка транспедикулярно введен резьбовой стержень, свободный конец которого в дальнейшем присоединили к винтовой тяге внешнего репозиционного устройства. В тела Th_XI; L_III позвонков введены транспедикулярные резьбовые стержни системы «Краб». Смонтировано внешнее репозиционное устройство. На уровне стеноза позвоночного канала выполнили интерламинэктомию и через полученное отверстие градуированным щупом измерили глубину позвоночного канала. Выполнили коррекцию посттравматической деформации. Восстановили высоту поврежденного позвонка, форму и размер тела позвонка. Градуированным щупом провели повторное измерение глубины позвоночного канала. После реформации передней стенки позвоночного канала его глубина увеличилась на 8 мм. Сделан вывод, что вертебродуральный конфликт устранен. После чего позвоночно-двигательный сегмент зафиксировали внутренней транспедикулярной системой. Внешнее репозиционное устройство демонтировали, внешние транспедикулярные винты из тел Th_XI; L_III позвонков были удалены.

Результаты: посттравматическая деформация позвоночно-двигательного сегмента устранена, восстановлены форма и размер тела поврежденного позвонка и позвоночного канала; поврежденный позвоночно-двигательный сегмент стабилизирован. На вторые сутки больная была активизирована. Через год компьютерная томография позвоночника показала сохранение достигнутой коррекции деформации позвоночника, сращение перелома тела позвонка.