Результат интеллектуальной деятельности: СПОСОБ ОЦЕНКИ РИСКА ПРОГРЕССИРОВАНИЯ НЕМЕЛКОКЛЕТОЧНОГО РАКА ЛЕГКОГО ПОСЛЕ ХИРУРГИЧЕСКОГО ЛЕЧЕНИЯ

Изобретение относится к медицине, в частности к способам физического анализа биологических материалов in vitro.

Основным методом лечения больных НМРЛ является хирургическая операция. Среди больных, оперированных на IB-II стадии заболевания, в течение 5 лет после операции у 36-50% пациентов обнаруживают местный рецидив опухоли или отдаленные метастазы. Таким образом, хирургическое удаление опухоли и регионарных лимфатических узлов в значительной части случаев оказывается условно радикальным вмешательством. Это обусловлено тем, что даже на ранних стадиях заболевания у части пациентов имеет место микродиссеминация опухоли или скрытые опухолевые очаги, недоступные для диагностики традиционными методами.

Усиленный клинический мониторинг больных НМРЛ после хирургического лечения с применением традиционных методов - клинического обследования, рентгенографии, компьютерной томографии и др. - показывает невысокую эффективность в отношении раннего выявления прогрессирования заболевания и низкую экономическую целесообразность при его осуществлении у всех оперированных больных (Egermann U., Jaeggi K., Habicht J.M., Perruchoud A.P., Dalguen P., Soler M. Regular follow-up after curative resection of nonsmall cell lung cancer: a real benefit for patients? Eur. Respir. J., 2002; 19:464-468; Subotic D., Mandaric D., Radosavljevic G., Stojsic J., Gajic M., Ercegovac M. Relapse in resected lung cancer revisited: does intensified follow up really matter? A prospective study. World J. Surgical Oncology, 2009; 7:87, doi:10.1186/1477-7819-7-87). Это обстоятельство свидетельствует о необходимости поиска дополнительных прогностических факторов, которые могут быть полезны для индивидуализации лечения пациентов.

Таким образом, актуальным является разработка методов обследования больных и их мониторинга после хирургической операции, направленных на оценку вероятности рецидива или прогрессирования заболевания, в целях своевременной коррекции тактики лечения. Для известных на сегодняшний день серологических маркеров не доказана целесообразность и эффективность их использования при мониторинге больных после хирургического или комбинированного лечения.

В последние годы внимание исследователей привлекает возможность использования для диагностики злокачественных опухолей и мониторинга больных методов, основанных на детекции аутологичных антител (ААТ) к опухоль-ассоциированным антигенам.

ААТ к различным биологическим макромолекулам образуются при аутоиммунных заболеваниях и являются следствием развития гуморального иммунного ответа на собственные антигены организма. Образование ААТ к опухоль-ассоциированным антигенам у онкологических больных связывают с гуморальным иммунным ответом на белки и гликопротеиды, которые экспрессируются опухолевыми клетками. Детекция повышенного уровня подобных ААТ, по данным некоторых исследований, позволяет увеличить чувствительность диагностики злокачественных новообразований, в том числе при раке легкого.

Одним из наиболее перспективных объектов для изучения являются ААТ, взаимодействующие с высокомолекулярным гликопротеидом муцином MUC1 (анти-MUC1 ААТ). Экспрессия MUC1 детектируется в большинстве опухолей человека эпителиального происхождения (Baldus S.E., Engelmann K., Hanisch F.G. MUC1 and the MUCs: a family of human mucins with impact in cancer biology. Crit. Rev. Clin. Lab. Sci.; 2004, Vol.41: 189-231). Анти-MUC1 ААТ выявляют в сыворотке крови при раке молочной железы, яичника, легкого, опухолях органов орофарингеальной зоны и желудочно-кишечного тракта, при множественной миеломе (Wandall H.H., Blixt O., Tarp M.A. et al. Cancer Biomarkers Defined by Autoantibody Signatures to Aberrant O-Glycopeptide Epitopes. Cancer Res., 2010, V.70: 1306-1313; Richards E.R., Devine P.L., Quin R.J., et al. Antibodies reactive with the protein core of MUC1 mucin are present in ovarian cancer patients and healthy women. Cancer Immunol. Immunother., 1998, V.46:245-252; Chapman C.J., Murray A., McElveen J.E., et al. Autoantibodies in lung cancer: possibilities for early detection and subsequent cure. Thorax, 2008, V.63: 228-233; Rabassa M.E., Croce M.V., Pereyra A., Segal-Eiras A. MUC1 expression and anti-MUC1 serum immune response in head and neck squamous cell carcinoma (HNSCC): a multivariate analysis. BMC Cancer 2006, V.6:253, doi:10.1186/1471-2407-6-253; Nakamura H., Hinoda Y., Makiguchi Y., et al. Detection of circulating anti-MUC1 mucin core protein antibodies in patients with colorectal cancer. J. Gastroenterol., 1998, V.33:354-361; Treon S.P., Maimonis P., Bua D., et al. Elevated soluble MUC1 levels and decreased anti-MUC1 antibody levels in patients with multiple myeloma. Blood, 2000, V.96:3147-3154). При этом, по мнению ряда авторов, у больных с прогрессирующей стадией опухолевого заболевания уровень анти-MUC1 ААТ в сыворотке крови снижен, по сравнению с таковым у здоровых лиц.

Однако анализ опубликованных сведений выявляет значительные расхождения в методах, которые используются для определения содержания анти-MUC1 ААТ в сыворотке крови.

С одной стороны, в качестве антигена для детекции антител используется муцин, полученный из разных источников: либо рекомбинантный пептид MUC1, в структуре которого представлены негликозилированные участки, характерные для «опухолевого» муцина; либо муцин, выделенный из опухолевых клеток, выращенных в культуре; либо муцин, полученный из жидкости, эвакуированной из брюшной (плевральной) полости у онкологических больных с распространенным опухолевым процессом. В то же время, известно, что анти-MUC1 ААТ, взаимодействующие с «опухолевым» муцином, обнаруживают у здоровых лиц, т.е. муцин, в той или иной форме присутствующий в организме в норме, также может приводить к формированию гуморального иммунного ответа.

С другой стороны, в периферической крови, наряду со свободными анти-MUC1 ААТ присутствуют иммунные комплексы ААТ с циркулирующим муцином, образование которых препятствует адекватной оценке содержания как антигена, так и ААТ к нему. В связи с этим, в большинстве указанных выше работ, авторы используют полуколичественный способ оценки результатов иммуноферментного анализа, основанный на определении соотношения величин оптической плотности в опытных и контрольных пробах. Результатом этого является низкая чувствительность тестов, а также трудности, связанные с корректным сопоставлением результатов, полученных в разных тестах в разное время, в частности в процессе мониторинга пациентов.

Кроме того, из вышеперечисленных работ известно, что содержание анти-MUC1 ААТ в кровотоке у онкологических больных, а также класс образующихся к MUC1 антител (IgG или IgM) может зависеть от локализации опухоли и изоформ антигена, который продуцируется опухолевыми клетками.

Известна работа Richards E.R., et al. (Richards E.R., Devine P.L., Quin R.J., Fontenot J.D., Ward B.G., McGuckin M.A. Antibodies reactive with the protein core of MUC1 mucin are present in ovarian cancer patients and healthy women. Cancer Immunol. Immunother., 1998, V.46:245-252), по данным которых более высокий исходный уровень анти-MUC1 ААТ в сыворотке крови у больных раком яичника коррелирует с большей продолжительностью жизни пациенток после комбинированного лечения. Снижение уровня анти-MUC1 ААТ в сыворотке крови в процессе наблюдения за пациентками после лечения, по данным авторов, как правило, предшествует рецидиву заболевания. В своем исследовании авторы полуколичественным методом детектируют анти-MUC1 ААТ IgM класса. В то же время, известно, что IgM вырабатываются при первичном иммунном ответе и впоследствии их синтез сменяется синтезом IgG. Таким образом, для оценки долгосрочного гуморального ответа в случае обследования онкологических больных определение IgM может быть малоинформативным.

Известно также исследование Hirasawa Y., et al. (Hirasawa Y., Kohno N., Yokoyama A., Kondo K., Hiwada K., Miyake M. Natural autoantibody to MUC1 is a prognostic indicator for non-small cell lung cancer. Am. J. Respir. Crit. Care Med., 2000; V.161:586-594), no данным которых больные на IIIB-IV стадии НМРЛ с более высоким исходным уровнем IgG класса анти-MUC1 ААТ в сыворотке крови характеризуются лучшим ответом опухоли на химиотерапию и большей продолжительностью жизни, чем больные с относительно низким уровнем анти-MUC1 ААТ. Авторы известного исследования применяют количественный метод определения, используя в качестве референс-препарата образец плевральной жидкости. Однако выводы авторы делают на основе изучения гуморального ответа на MUC1 у пациентов с нерезектабельным раком легкого, прогноз у которых заведомо неблагоприятный и возможности врачебной помощи которым ограничены паллиативным или симптоматическим лечением. Результаты, полученные авторами указанного исследования, не могут быть непосредственным образом распространены на больных с более ранней стадией заболевания, основным методом лечения которых является хирургическая операция. Для таких пациентов особенно важна оценка радикальности выполненного хирургического вмешательства для своевременного назначения лучевой или химиотерапии с целью предотвращения прогрессирования заболевания.

Заявляемое изобретение направлено на решение задачи доклинического выявления прогрессирования заболевания после хирургического лечения больных НМРЛ.

Использование в клинической практике заявляемого способа позволяет достичь следующих технических (лечебных) результатов:

- выделять среди больных НМРЛ группу пациентов, которым после хирургического лечения необходим усиленный клинический мониторинг с применением дополнительных методов обследования;

- объективизировать показания для назначения больным НМРЛ при I, II и IIIA стадии адьювантной химиотерапии или лучевого лечения после проведения хирургической операции;

- проводить своевременную коррекцию тактики лечения и наблюдения в послеоперационном периоде у больных НМРЛ, тем самым, повысить эффективность противоопухолевого лечения и увеличить продолжительность жизни больных НМРЛ после хирургического лечения.

Указанные лечебные результаты при осуществлении изобретения достигаются за счет того, что так же, как в известном способе, проводят определение уровня ААТ антител к MUC1 в сыворотке крови пациентов.

Особенность заявляемого способа заключается в том, что осуществляют количественное определение IgG типа аутологичных антител к нативному секреторному муцину MUC1 (анти-sMUC1 ААТ) в сыворотке крови у больных НМРЛ до хирургического лечения, через 9-14 дней после операции, а также в процессе дальнейшего наблюдения. Величину уровня анти-sMUC1 ААТ в сыворотке крови пациента сопоставляют с удвоенной величиной Nmax=Х+а, где Nmax - значение верхней границы распределения показателя, Х - среднее значение уровня анти-sMUC1 ААТ, а - величина 95% доверительного интервала распределения значений уровня анти-sMUC1 ААТ у здоровых доноров. Сохранение исходно высокого уровня анти-sMUC1 ААТ (более 2Nmax) или увеличение исходно низкого уровня анти-sMUC1 ААТ (менее 2Nmax) до значения ≥2Nmax в динамике после хирургической операции является прогностическим признаком безрецидивного течения заболевания. Сохранение исходно низкого уровня анти-sMUC1 ААТ (менее 2Nmax) после операции свидетельствует о нерадикальном лечении - наличии скрытых опухолевых очагов или скрытой диссеминации опухолевого процесса.

Сущность изобретения заключается в следующем.

Авторами заявляемого способа впервые показано, что в кровотоке человека присутствуют аутологичные антитела класса IgG, взаимодействующие с нативным муцином MUC1, который входит в состав секрета женского молока (анти-sMUC1 ААТ).

Авторами разработана методика количественного определения анти-sMUC1 ААТ в сыворотке крови человека методом твердофазного двухсайтового иммуноферментного анализа. В ходе исследования с использованием разработанной методики уровень анти-sMUC1 ААТ определен у 50 условно здоровых доноров и 187 первичных больных НМРЛ (107 больных плоскоклеточным раком, 80 больных аденокарциномой).

Содержание анти-sMUC1 ААТ в сыворотке крови больных раком легкого в 52% случаев превышает величину Nmax, соответствующую верхней границе 95% доверительного интервала показателя в группе доноров (Фиг.1). При IA-B стадии заболевания уровень анти-sMUC1 ААТ, значительно превышающий значение показателя в группе доноров (более 2Nmax), детектировался в 19 из 46 случаев (41%), при IIA-B стадии - в 8 из 36 случаев (22%), IIIA стадии - в 12 из 51 случая (24%), при IIIB стадии - в 2 из 15 случаев (13%), при IV стадии - в 4 из 39 случаев (10%). Уровень анти-sMUC1 ААТ в сыворотке крови у больных раком легкого при распространенной IIIB-IV стадии заболевания достоверно отличался от величины показателя у больных IB-IIIA стадии в сторону более низких значений (p<0,001, U-критерий).

Определение уровня анти-sMUC1 ААТ в сыворотке крови выполнено у 21 пациента после хирургического или комбинированного лечения при очередном контрольном клиническом обследовании. До лечения у 3 больных была установлена IA стадия НМРЛ, у 6 больных - IB, у 8 больных - IIА, у 4 больных - IIIA. Все больные получали специфическое лечение (хирургическая операция или комбинированное лечение), соответствующее распространенности опухолевого процесса. Срок наблюдения за пациентами после лечения до момента контрольного обследования составил от 3 месяцев до 9 лет, медиана 23 месяца.

На Фиг.2 представлено содержание анти-sMUC1 ААТ (ось ординат) в сыворотке крови у больных НМРЛ на момент контрольного обследования после хирургического или комбинированного лечения: у больных без клинических признаков прогрессирования заболевания и у больных с рецидивом опухоли или выявленными метастазами. Пунктирной линией обозначен уровень анти-sMUC1 ААТ, соответствующий 2Nmax.

У 7 пациентов, у которых на момент контрольного обследования не выявлено клинических признаков прогрессирования заболевания, уровень анти-sMUC1 ААТ в сыворотке крови превышал 2Nmax. У 15 больных, у которых на момент контрольного обследования выявлены отдаленные метастазы (n=9), или местный рецидив опухоли (n=3), или и то и другое (n=3), величина показателя не достигала 2Nmax.

Таким образом установлено, что относительно низкий уровень анти-sMUC1 ААТ в сыворотке крови (менее 2Nmax) у больных НМРЛ после хирургического или комбинированного лечения ассоциирован с прогрессированием опухолевого процесса, повышенное содержание анти-sMUC1 ААТ (более 2Nmax) - с длительным безрецидивным периодом.

В ходе исследования динамики уровня анти-sMUC1 ААТ в сыворотке крови у больных НМРЛ I-IIIA стадии авторами установлено также, что данный показатель может существенным образом изменяться после радикального хирургического вмешательства. Так, через 9-14 дней после удаления опухоли у 25 (53%) пациентов наблюдалось значительное увеличение уровня анти-sMUC1 ААТ в сыворотке крови, у 7 (15%) больных - величина показателя снижалась и только в 15 (32%) случаях оставалась без изменений. При этом характер динамики уровня анти-sMUC1 ААТ не зависел от стадии заболевания и объема выполненного хирургического вмешательства.

У больных IIIB-IV стадии после паллиативной хирургической операции в 9 из 10 случаев (90%) концентрация анти-sMUC1 ААТ в сыворотке крови не изменялась и сохранялась на том же низком уровне, который детектировался у больных до лечения.

У 24 больных результаты определения содержания анти-sMUC1 ААТ в сыворотке крови пациентов сопоставлены с данными клинического наблюдения за больными после лечения. Локо-регионарные или отдаленные метастазы рака легкого в сроки от 1 до 16 месяцев после лечения обнаружены у 10 больных, у 14 пациентов за время наблюдения от 6 до 30 месяцев не выявлено клинических признаков прогрессирования заболевания.

При анализе данных в качестве потенциальных факторов прогноза рассматривали исходный уровень анти-sMUC1 ААТ в сыворотке крови и динамику изменения показателя после хирургической операции.

Исходя из результатов обследования больных авторы выделили основные типы динамики изменения уровня анти-sMUC1 ААТ в сыворотке крови больных НМРЛ:

- положительная динамика характеризуется сохранением после операции исходно высоких значений показателя, превышающих 2Nmax, увеличением исходного содержания анти-sMUC1 ААТ после операции до величин, превышающих 2Nmax;

- отрицательная динамика характеризуется сохранением после операции исходно низкого содержания анти-sMUC1 ААТ, ниже 2Nmax, или умеренным увеличением исходно низкого значения показателя, не достигающим 2Nmax.

Принимая во внимание сведения, опубликованные в литературе, и данные собственных наблюдений, изложенные выше, свидетельством благоприятного прогноза в отношении длительности безрецидивного периода считали исходное содержание анти-sMUC1 ААТ свыше 2Nmax или положительную динамику показателя соответственно. Свидетельством неблагоприятного прогноза в отношении прогрессирования заболевания считали исходное содержание анти-sMUC1 ААТ ниже 2Nmax или отрицательную динамику соответственно.

При использовании уровня анти-sMUC1 ААТ в сыворотке крови до операции как критерия оценки прогноза в отношении прогрессирования опухоли после лечения предсказательная ценность положительного результата (PPV) составила 47%, предсказательная ценность отрицательного результата (NPV) - 80%. При оценке прогноза в отношении прогрессирования опухоли после лечения с учетом характера динамики изменения содержания анти-sMUC1 ААТ в сыворотке крови до и после операции величины PPV и NPV составили 90% и 93% соответственно.

Таким образом, авторами выявлено, что у операбельных больных раком легкого характер динамики изменения содержания анти-sMUC1 ААТ после хирургического лечения является более эффективным критерием оценки прогноза, чем исходный уровень показателя.

Способ осуществляют следующим образом.

Определение содержания анти-sMUC1 ААТ выполняют методом твердофазного двухсайтового иммуноферментного анализа. Количество анти-sMUC1 ААТ в образцах рассчитывают по калибровочному графику, построенному с использованием референс-сыворотки. Условные единицы измерения (УЕ) концентрации анти-sMUC1 ААТ в референс-сыворотке устанавливают по пределу титрования с учетом чувствительности используемой методики в отношении детекции IgG человека.

Устанавливают пределы вариации величины анти-sMUC1 ААТ в сыворотке крови условно здоровых доноров. Рассчитывают величину, соответствующую верхней границе 95% доверительного интервала (Nmax), удвоенную величину которой принимают за дискриминационный уровень при оценке уровня анти-sMUC1 ААТ (2Nmax).

Выполняют количественное определение содержания анти-sMUC1 ААТ в сыворотке венозной крови у больных НМРЛ до хирургического лечения, через 9-14 дней после операции, а также в процессе дальнейшего наблюдения за больными после лечения.

Сопоставляют содержание анти-sMUC1 ААТ в сыворотке крови у больных до начала лечения и через 9-14 дней после хирургической операции. Определяют тип динамики показателя.

При отрицательной динамике уровня анти-sMUC1 ААТ пациента относят к группе высокого риска прогрессирования опухолевого процесса. Для таких больных необходимо усиленное наблюдение после операции с привлечением дополнительных методов обследования с целью раннего выявления локо-регионарного рецидива опухоли и отдаленных метастазов и своевременной коррекции тактики лечения. Высокая вероятность наличия скрытого диссеминированного опухолевого процесса у этих больных повышает целесообразность назначения им консервативных методов лечения после операции.

При положительной динамике дальнейшее наблюдение за больным осуществляют в стандартном режиме мониторинга. Контрольное определение анти-sMUC1 ААТ выполняют не реже чем раз в 6 месяцев. Снижение уровня анти-sMUC1 ААТ на очередном этапе контрольного обследования расценивают как прогностический признак прогрессирования опухолевого процесса. В этом случае пациента относят к группе высокого риска прогрессирования заболевания и наблюдение за ним осуществляют в режиме усиленного мониторинга.

На Фиг.3 представлена типичная калибровочная кривая, построенная по результатам иммуноферментной реакции IgG в референс-сыворотке крови человека с sMUC1, иммобилизованным на планшете. По оси абсцисс - концентрация анти-sMUC1 ААТ (УЕ), по оси ординат - величина ОП₆₂₁, отн. ед.

По результатам иммуноферментного анализа с применением разработанной методики определена вариация уровня анти-sMUC1 ААТ в сыворотке крови здоровых доноров - от 0,49 до 25 УЕ. Средняя величина показателя составила 1,5 УЕ; 95% доверительный интервал 1,1÷1,9 УЕ. Соответственно, дискриминационный уровень для оценки содержания анти-sMUC1 ААТ (2Nmax) составил 3,8 УЕ.

С применением разработанной методики обследовано 26 первичных больных НМРЛ на фоне хирургического лечения (гистологический диагноз: плоскоклеточный рак - 17, аденокарцинома - 8, недифференцированный рак - 1; IA стадия - 6, 1Б стадия - 7, IIБ стадия - 6, IIIA стадия - 7). 15 больным выполнена хирургическая операция в объеме лобэктомии, 11 больным - пневмонэктомия. После операции пациенты получали лечение, соответствующее распространенности опухолевого процесса.

Среди 14 больных, у которых до операции наблюдался относительно низкий уровень анти-sMUC1 ААТ (ниже 3,8 УЕ), за время наблюдения от 1 до 16 месяцев у 12 пациентов (86%) выявлено прогрессирование опухоли. Медиана длительности наблюдения до прогрессирования - 9 месяцев.

Среди 8 больных, у которых до операции наблюдался исходно высокий, выше 3,8 УЕ, уровень анти-sMUC1 ААТ, а после операции показатель сохранялся на уровне высоких значений (более 3,8 УЕ), за время наблюдения после операции не выявлено клинических признаков местного рецидива, регионарных или отдаленных метастазов опухоли. Длительность наблюдения за больными составляла от 6 месяцев до 2,5 лет, медиана - 18 месяцев.

Среди 4 больных, у которых до операции наблюдался исходно низкий уровень анти-sMUC1 ААТ, а после операции показатель превысил дискриминационный уровень, за время наблюдения после операции также не выявлено клинических признаков прогрессирования заболевания. Длительность наблюдения за больными составляла от 6 месяцев до 12 месяцев, медиана - 12 месяцев.

На Фиг.4 представлены индивидуальные динамики изменения уровня анти-sMUC1 ААТ, УЕ (ось ординат) в сыворотке крови до и после хирургического лечения (ось абсцисс), отрицательная (А) и положительная (Б) динамика показателя. Динамика уровня анти-sMUC1 ААТ у пациентов, у которых за время наблюдения не было выявлено клинических признаков прогрессирования заболевания, обозначена светлыми символами. Динамика показателя у пациентов, у которых в процессе наблюдения после лечения установлен рецидив опухоли или обнаружены метастазы - темными символами. Пунктирной линией обозначен уровень анти-sMUC1 ААТ, соответствующий 2Nmax.

Клинические примеры.

1. Больной Ц. (1948 г.р.), диагноз: центральный рак нижней доли левого легкого T2N0M0, IВ стадии. В январе 2009 г.выполнено хирургическое лечение в объеме пневмонэктомии слева, медиастинальной лимфаденэктомии. В марте 2010 выявлен солитарный метастаз в верхнюю долю правого (единственного) легкого. В апреле с паллиативной целью выполнена атипичная резекция правого легкого.

Определение содержания анти-sMUC1 ААТ в сыворотке крови выполнялось: до пневмонэктомии, через 4 и 10 дней после пневмонэктомии, в день контрольного обследования через 14 месяцев после операции, через 10 дней после атипичной резекции единственного легкого. Динамика показателя продемонстрирована на Фиг.5 (по оси ординат - концентрация анти-sMUC1 ААТ, УЕ; пунктирной линией обозначен уровень анти-sMUC1 ААТ, соответствующий 2Nmax). Как видно из представленных данных, у пациента исходно (точка 1) наблюдался низкий уровень анти-sMUC1 ААТ в сыворотке крови, после операции (точки 2 и 3) положительной динамики показателя не отмечено. На момент, когда был диагностирован метастаз в единственное легкое (точка 4), показатель находился на том же низком уровне. После атипичной резекции части легкого, в которой локализовалось метастатическое образование (точка 5), содержание анти-sMUC1 ААТ в сыворотке крови резко возросло (точка 6).

2. Больной Б. (1938 г.р.), диагноз: центральный рак нижней доли левого легкого T2N1M0 IIВ стадии (плоскоклеточный рак). В 2005 г. выполнено хирургическое лечение в объеме пневмонэктомии слева, медиастинальной лимфаденэктомии.

Определение содержания анти-sMUC1 ААТ в сыворотке крови за время наблюдения выполнено: в феврале и сентябре 2008 г. (2,5 и 3 года после операции), в декабре 2009 года (4 года после операции) и в ноябре 2010 года (5 лет после операции). Уровень анти-sMUC1 ААТ у пациента на все сроки наблюдения варьировал от 9,2 до 11,0 УЕ, что значительно превышало установленный дискриминационный уровень 2Nmax. По данным контрольных клинических обследований - по ноябрь 2010 г. без признаков рецидива и генерализации процесса.