СПОСОБ ПОЛИФУНКЦИОНАЛЬНОГО МОНИТОРИНГА СОСТОЯНИЯ ПАЦИЕНТОВ ПРИ БРОНХОСКОПИИ

Изобретение относится к области медицины, в частности к пульмонологии и фтизиатрии, и предназначено для повышения безопасности проведения фибробронхоскопии.

Фибробронхоскопия является одной из важнейших дополнительных методик, применяемых в пульмонологии, позволяющая решать различные диагностические и лечебные задачи. Однако фибробронхоскопия также является далеко не безразличной процедурой для организма больного. Практически в 100% случаев при применении фибробронхоскопии повышается расход организмом кислорода, что может быть очень опасным у пациентов с тяжелой дыхательной недостаточностью.

Фибробронхоскопия может быть причиной развития приступа удушья или астматического статуса при бронхиальной астме; может провоцировать развитие приступа стенокардии, безболевой ишемии или инфаркта миокарда; может приводить к угрожающим нарушениям ритма и проводимости или усугублять уже имеющуюся патологию проводящей системы сердца. Тем не менее разнообразные возможности метода повсеместно привели к широкому применению фибробронхоскопии в клинической практике.

Известен классический способ проведения фибробронхоскопии, не предполагающий осуществление текущего мониторирования важных витальных показателей [1, 2].

Недостатком данного способа является полное отсутствие контроля важнейших витальных показателей, вследствие чего возникающие осложнения фибробронхоскопии часто не обнаруживаются своевременно и, следовательно, борьба с ними разворачивается уже после их полной реализации.

Известен способ контроля состояния пациентов во время фибробронхоскопии, когда непосредственно во время исследования определяется сатурация кислорода с помощью пульсоксиметрии. Этот способ прост, не инвазивен, однако он определяет только текущее состояние кислородных резервов, без учета частоты сердечных сокращений, артериального давления, анализа электрокардиограммы, позволяющих отслеживать своевременно явления ишемии миокарда, нарушений сердечного ритма, кризов артериальной гипертензии [3, 4].

Известен способ контроля за проведением фибробронхоскопии в практике блока интенсивной терапии, когда мониторированию во время бронхоскопии подлежат важнейшие показатели витальных функций - артериальное давление, сатурация кислорода, частота сердечных сокращений, электрокардиограмма в режиме реального времени [5, 6, 7].

Недостатком данного способа является лишь текущее мониторирование, не учитывающее возможности поздних ишемических повреждений миокарда.

Целью изобретения является создание эффективного полифункционального мониторинга состояния пациента во время фибробронхоскопии, позволяющего оценить состояние пациента не только во время проведения процедуры, но и до, и после исследования.

Эта цель достигается тем, что комплексный функциональный мониторинг осуществляется в 5 этапов: на 1-м этапе, осуществляемом непосредственно до бронхоскопии, регистрируют электрокардиограмму и проводят определение в течение 10-60 минут в режиме реального времени частоты сердечных сокращений, артериального давления, сатурации кислорода; на 2-м этапе непосредственно во время фибробронхоскопии продолжается текущее мониторирование частоты сердечных сокращений, артериального давления, сатурации кислорода, а также электрокардиограммы в одном из основных отведений; на 3-м этапе в течение 10-15 минут после прекращения фибробронхоскопии происходит мониторирование частоты сердечных сокращений, артериального давления, сатурации кислорода до их нормализации; на 4-м этапе повторно регистрируется электрокардиограмма спустя 15-20 минут после проведения фибробронхоскопии и на 5-м этапе вновь регистрируется электрокардиограмма через 5-6 часов после проведения фибробронхоскопии.

Предлагаемый способ комплексного функционального мониторинга осуществляют следующим образом.

На 1-м этапе продолжительностью от 10 до 60 минут регистрируют электрокардиограмму обычным способом в 12 отведениях (трех - стандартных, трех - усиленных и шести - грудных). После этого к пациенту подключают многофункциональный монитор, и начинается регистрация сатурации кислорода каждые 30 секунд, частоты сердечных сокращений - каждые 60 секунд и артериального давления - каждые 60 секунд. Эти показатели одновременно выводятся на табло дисплея и сохраняются вплоть до регистрации новых значений. Задача 1-го этапа заключается в выявлении исходной латентной кардиальной патологии и определении исходного уровня кислородных резервов организма для принятия соответствующих мер: форсированной кислородной подачи, проведения соответственной премедикации с включением в нее при необходимости антиаритмических, антиангинальных, антигипертензивных составляющих, которые, собственно, и могут увеличивать время 1-го этапа.

С началом проведения фибробронхоскопии начинается 2-й этап: продолжается регистрация сатурации кислорода каждые 30 секунд, а регистрация частоты сердечных сокращений и артериального давления начинает осуществляться также, с 30-секундным интервалом. Одновременно начинается, с помощью того же монитора, текущая регистрация электрокардиограммы в одном из основных отведений с постоянным выведением ее на экран дисплея. Задачей 2-го этапа является отслеживание и своевременная регистрация нарушений важнейших витальных показателей непосредственно во время фибробронхоскопии.

После окончания фибробронхоскопии начинается 3-й этап: продолжается регистрация с выведением на табло дисплея текущих значений сатурации кислорода каждые 30 секунд, частоты сердечных сокращений - каждые 60 секунд и артериального давления - каждые 60 секунд. Регистрация продолжается в течение 10-15 минут. Задачей 3-го этапа является контроль своевременного восстановления кислородных резервов организма, артериального давления и частоты сердечных сокращений.

После окончания текущего мониторирования осуществляется 4-й этап: через 15-20 минут повторно регистрируется электрокардиограмма обычным способом в 12 отведениях: трех - стандартных, трех - усиленных и шести - грудных. Задачей 4-го этапа является выявление ранних ишемических изменений миокарда, как правило, безболевой ишемии миокарда, нарушений ритма и проводимости, появление которых могла спровоцировать фибробронхоскопия.

5-й этап осуществляется спустя 5-6 часов после окончания фибробронхоскопии и заключается в новой регистрации электрокардиограммы обычным способом в 12 отведениях: трех - стандартных, трех - усиленных и шести - грудных. Задачей 5-го этапа является выявление поздних, проявляемых не сразу ишемических повреждений миокарда, т.е. развития инфаркта миокарда.

КЛИНИЧЕСКИЕ ПРИМЕРЫ:

1. Больной Ш-й М.С., 59 лет, был госпитализирован в 1-е пульмонологическое отделение ММУ "Городская больница №4 г.о. Самара" в экстренном порядке с диагнозом "Хроническая обструктивная болезнь легких тяжелой степени, протекающая преимущественно по бронхитическому типу. Фаза обострения. Дыхательная недостаточность III-й степени. Хроническое легочное сердце в фазе декомпенсации. НIIБ. Полная блокада правой ножки пучка Гиса. Единичная предсердная экстрасистолия. Гипертоническая болезнь (артериальная гипертензия) III стадии. Степень 2. Риск 4". Учитывая наличие у пациента клинических признаков нарастающей обструкции трахеобронхиального дерева бронхиальным секретом и быстро нарастающей дыхательной недостаточности, принято решение о проведении фибробронхоскопии по экстренным показаниям. Во время предварительно начатого мониторинга и исходно зарегистрированной электрокардиограммы (1-й этап) отмечены преходящие явления безболевой ишемии миокарда. Учитывая это, а также наличие у пациента гипертонической болезни и суправентрикулярной экстрасистолии, было решено провести премедикацию перлинганитом в дозе 10 мг внутривенно капельно в 200 мл физиологического раствора. Инфузия началась за 1 час до начала проведения фибробронхоскопии и продолжалась во время и после бронхологического вмешательства. Кроме того, внутривенно струйно за 30 минут до начала фибробронхоскопии вводился преднизолон в дозе 30 мг. Вскоре после начала инфузии и на массированной кислородной подаче явления преходящей ишемии миокарда исчезли и непосредственно во время проведения фибробронхоскопии также не возникали (2-й этап). Усиления частоты предсердных экстрасистол также не произошло. Сатурация кислорода держалась до начала проведения фибробронхоскопии на уровне 91-92%. Примерно на 30-й секунде после прохождения бронхоскопа через голосовую щель зафиксировано максимальное падение сатурации кислорода (до 85%) и максимальное увеличение частоты сердечных сокращений до 121 в минуту (2-й этап). После этого сатурация кислорода постепенно повышалась и к концу фибробронхоскопии держалась на уровне 93-94%. Частота сердечных сокращений после пика на 30 секунде постепенно снижалась и в момент окончания фибробронхоскопии зафиксирована на 106 сокращениях в минуту (2-й этап). Последующее мониторирование показало восстановление приемлемых значений артериального давления, частоты сердечных сокращений и сатурации кислорода в течение 15 минут (3-й этап). Во время регистрации электрокардиограммы спустя 17 минут после окончания фибробронхоскопии (4-й этап) нарушений ритма и проводимости, а также явлений ишемии миокарда выявлено не было. Повторно снятая электрокардиограмма, спустя 6 часов после окончания фибробронхоскопии (5-й этап), также не показала острых патологических изменений.

2. Больной В-ин А.В., 53 года, был госпитализирован во II-е пульмонологическое отделение ММУ "Городская больница №4 г.о. Самара" с диагнозом "Внебольничная пневмония с локализацией в нижней доле правого легкого. Хроническая обструктивная болезнь легких тяжелой степени, преимущественно по бронхитическому типу. Фаза обострения. Дыхательная недостаточность III-й степени. Хроническое легочное сердце в фазе декомпенсации. HIIA. Дисциркуляторная энцефалопатия, фаза декомпенсации". Учитывая клинические признаки выраженной бронхиальной обструкции в сочетании с полным прекращением экспекторации, выраженной дыхательной недостаточностью и прогрессирующей утратой сознания, принято решение о немедленном проведении лечебно-диагностической фибробронхоскопии по экстренным показаниям. Во время предварительно начатого мониторинга, включая исходно зарегистрированную электрокардиограмму (1-й этап), отмечен низкий уровень сатурации кислорода (88-89%), который был поднят массированной подачей кислорода с помощью невозвратной масочной системы. 1-й этап занял около 40 минут. После начала фибробронхоскопии и изменения временного режима мониторинга (2-й этап) зафиксировано максимальное падение сатурации кислорода в конце 1-й минуты (до 76%), но по мере эвакуации вязкого гнойного секрета (в начале проведения фибробронхоскопии гнойным секретом были блокированы правый промежуточный и левый главный бронхи) значения сатурации стали постепенно повышаться. Значения частоты сердечных сокращений не выходили за рамки допустимых изменений. Артериальное давление изменялось незначительно. Максимальное его значение зафиксировано на 60-й секунде (124 и 87 мм рт.ст.); в момент окончания фибробронхоскопии его значение составило 114 и 81 мм рт.ст. После проведения фибробронхоскопии показатели артериального давления, частоты сердечных сокращений, сатурации кислорода существенно не менялись (3-й этап). Однако на повторно снятой спустя 20 минут после окончания фибробронхоскопии электрокардиограмме была зафиксирована желудочковая экстрасистолия по типу тригеминии (4-й этап). Была проведена болюсная внутривенная инфузия 4 мл 5%-го раствора новокаинамида в 200 мл изотонического раствора хлорида натрия. Электрокардиограмма, зарегистрированная спустя 5 часов после проведения фибробронхоскопии (5-й этап), показала полное купирование экстрасистолии. Ишемических повреждений миокарда также обнаружено не было.

Представленный способ позволяет существенно снизить риск развития таких осложнений бронхоскопии, как постбронхоскопическое респираторное угнетение, безболевая ишемия миокарда, инфаркта миокарда, угрожающие нарушения ритма и проводимости, криз артериальный гипертензии, к которым может приводить бронхоскопия [8, 9].

Это позволяет использовать описанный вариант мониторинга при проведении бронхоскопии у соматически тяжелых пациентов.

Изобретение возможно и целесообразно применять в пульмонологических и фтизиатрических отделениях, в отделениях торакальной хирургии, а также отделениях реанимации и интенсивной терапии.