Результат интеллектуальной деятельности: СПОСОБ ХИРУРГИЧЕСКОГО ЛЕЧЕНИЯ ОСТРОЙ ТРОМБОЭМБОЛИИ ЛЕГОЧНОЙ АРТЕРИИ ВЫСОКОГО И ПРОМЕЖУТОЧНОГО ВЫСОКОГО РИСКА

Изобретение относится к области медицины, а именно к сердечно - сосудистой хирургии, и может быть использовано для открытого оперативного лечения тромбоэмболии легочной артерии высокого и промежуточно-высокого риска.

Тромбоэмболия легочной артерии (ТЭЛА) признана ВОЗ одним из наиболее распространенных сердечно-сосудистых заболеваний, диагностируемое от 39 до 115 человек на 100000 населения, а среди лиц старше 75 лет достигает до 1000 человек на 100000 населения в год. В индустриально развитых странах ТЭЛА занимает третье место по частоте развития внезапной смерти, где она уступает место лишь ИБС и инсульту. А если учесть количество бессимптомных форм, диагностированных на секционном материале, истинная частота ТЭЛА увеличивается в 3-4 раза. Согласно данным современной литературы летальность среди пациентов с ТЭЛА составляет до 40% и более, достигая 70% среди пациентов с массивной формой, тогда как при проведении своевременного лечения она не превышает и 10%.

Интерес к данному заболеванию обусловлен, с одной стороны, прогрессирующим характером эпидемиологической картины, высокими показателями летальности и трудностями в диагностики, что в свою очередь обуславливается отсутствием единого алгоритма диагностики и этапности оказания медицинской помощи.

В настоящее время новым стандартом реперфузии бассейна легочной артерии является системная тромболитическая терапия (ТЛТ). Хирургические методы лечения, заключающиеся в проведении открытой тромбоэмболэктомии из легочной артерии, в виду неоднозначности имеющихся литературных данных, не получили общепринятого распространения, и используются лишь при невозможности проведения ТЛТ или ее неэффективности. Однако, неоднородность группы больных, включая пациентов, ранее перенесших оперативные вмешательства, а также превалирование в структуре больных лиц пожилого и старческого возраста ограничивают использование ТЛТ в виду высоких рисков геморрагических осложнений, а также в силу отсутствия «терапевтического окна», обусловленного молниеносно прогрессирующей правожелудочковой недостаточностью. Подобная ситуация определяет интерес исследователей к оптимизации и улучшению методик хирургического пособия.

В настоящее время известны следующие методы хирургического лечения острой и хронической ТЭЛА:

Способ Ф. Тренделенбурга-Стенбурга, заключается в выполнении стернотомии, перикардотомии, пережатии обеих полых вен, прямой тромбоэмболэктомии из ствола и главных ветвей легочной артерии (ЛА) без использования искусственного кровообращения [1].

Однако, данный метод имеет следующие недостатки: 1) минимальное время на выполнение основного этапа операции; 2) высокие показатели летальности; 3) определяет прогрессирование острой правожелудочковой недостаточности.

Известен способ ретроградной тромбоэмболэктомии по Мариону и Эстанове, который заключается в выполнении левосторонней торакотомии, с последующей эмболэктомией из правой легочной артерии с помощью катетера Фогарти, выполняемой без остановки кровообращения [2]. Преимуществами данного метода являются: 1) отсутствие необходимости в искусственном кровообращении; 2) отсутствие временных ограничений на момент выполнения основного этапа операции.

Данный метод имеет следующие недостатки: 1) трудоемкий и сложный хирургический доступ к левой легочной артерии; 2) невозможность эмболэктомии из левой ветви легочной артерии, а также ее ствола без пережатия последнего, что определяет развитие молниеносно прогрессирующей острой сердечно-сосудистой недостаточности.

Известен способ хирургического лечения ТЭЛА по A. Pawale et. all. который заключается в выполнении эмболэктомии из легочной артерии в условиях видеоскопической поддержки, на фоне полного искусственного кровообращения. Преимуществами данного метода являются: 1) возможность внутрипросветной визуализации тромботических масс; 2) минимизация ятрогенного повреждения интимы во время эмболэктомии; 3) возможность ревизии правых отделов сердца, выводного отдела правого желудочка без дополнительной разгерметизации его полостей [3].

Однако, данный метод имеет следующие недостатки: 1) оперативное вмешательство проводится в условиях искусственного кровообращения; 2) длительность ИК, что определяется трудоемкостью ревизии субсегментарных ветвей легочной артерии, правых отделов сердца; 3) необходимость специализированной видеоскопической стойки; 4) сложность воспроизведения методики, связанной с техническими трудностями исполнения.

Известен способ хирургического лечения ТЭЛА (Патент РФ №2141181), заключающийся в том, что этап тромбоэмболэктомии из легочной артерии предваряет этап подшивания гофрированного протеза к стволу легочной артерии с кисетным приспособлением на другом, свободном конце. Через просвет протеза вводят скальпель и зажим, затягивая свободный конец протеза. Производят артериотомию с последующей эмболэктомией или вазодилятацией с помощью зажима под контролем ангиопульмонографии.

Особенностью способа является то, что подшитый к месту артериотомии легочного ствола отрезок гофрированного сосудистого протеза используется как шлюз для предупреждения массивного кровотечения при введении инструментов в просвет сосуда, путем последовательного пережатия основания протеза и затягивания кисетом его свободного конца вокруг рабочей части инструмента. Для осуществления заявляемого способа используют модифицированный зажим, приспособленный для эффективного отслоения и захватывания эмболов в легочном стволе и его ветвях, а также для расширения просвета стенозированных главных и долевых легочных артерий в поздние сроки после субмассивной ТЭЛА.

Этот способ имеет следующие недостатки: 1) удлиняется время оперативного вмешательства за счет дополнительного обшивания, используемого «шлюз-протеза»; 2) низкая воспроизводимость методики, обусловленная спецификой используемого зажима -экстрактора, а также отсутствием повсеместного распространения гибридных операционных; 3) высокие риски травматизации интимы легочной артерии, в виду отсутствия зрительного контроля эмболэктомии, а также невозможность тотального удаления тромбоэмболов.

Наиболее близким аналогом к заявляемому решению является «Хирургическое лечение тромбоэмболии легочной артерии высокого риска в группе пациентов онкоурологического профиля», Вестник современной клинической медицины, 2020, Т. 13. вып. 6, С. 50-56),

Преимуществами данного метода является: 1) контролируемый процесс тромбоэмболэктомии, минимизирующий риски повреждения интимы бассейна легочной артерии; 2) отсутствие осложнений, связанных с аноксией миокарда; 3) воспроизводимость и общедоступность методики.

Данный метод имеет недостатки: 1) сохраняющаяся резидуальная легочная гипертензия, определяющая нарушение процессов обратного ремоделирования правых отделов сердца; 2) высокие риски формирования микротромбов в просвете спазмированных сосудов микроциркуляторного русла; 3) снижение качества жизни пациентов в раннем послеоперационном периоде и удлинение сроков послеоперационной реабилитации.

Задачей заявляемого изобретения является разработка способа тромбоэмболэктомии легочной артерии, лишенного недостатков прототипа. Улучшение результатов хирургического лечения ТЭЛА высокого и промежуточного риска, отсутствие осложнений, связанных с остановкой кровообращения, тотальное удаление внутрипросветно локализованных тромбоэмболов, купирование постэмболической легочной гипертензии, улучшение среднеотдаленных результатов лечения, повышение анатомичности выполнения операций и ее воспроизводимости, а также снижение ее продолжительности.

Задача достигается тем, что способ хирургического лечения острой тромбоэмболии легочной артерии высокого и промежуточно высокого риска, включающий срединную стернотомию, вскрытие перикарда, подключение аппарата искусственного кровообращения, выполняют артериотомический разрез на 1,5 см дистальнее клапана легочной артерии, с переходом на левую легочную артерию, один наружный коронарный отсос погружают в выводной отдел правого желудочка, второй - в просвет заинтересованной ветви легочной артерии, осуществляют этап тромбоэмболэктомии из ствола и главных ветвей легочной артерии под прямым оптическим контролем, до получения адекватного ретроградного кровотока, удаляют тромботические массы, ушивают рану на ЛА нитью «Prolen 4.0», отличающийся тем, что проводят радиочастотную аблацию (РЧА) легочной артерии (ЛА) и ее ветвей в области передней стенки легочной артерии (ЛА) на бифуркции, переходя на главные ветви, прикладывают монополярный электрод к эндокардиальной стенке легочной артерии точечно рядами в две линии - в шахматном порядке.

Способ осуществляется следующим образом.

В качестве хирургического доступа используется срединная стернотомия, далее осуществляется вскрытие перикарда, для лучшей визуализации внутри перикардиальных структур сердца. Затем выполняется подключение аппарата искусственного кровообращения (ИК), путем канюляции восходящего отдела аорты и изолированной канюляции устьев обеих полых вен канюлями 32F и 36F соответственно. Основной этап операции проводится без пережатия аорты и остановки сердечной деятельности путем введения кардиоплегического раствора. Доступ в просвет легочной артерии осуществляется путем артериотомического разреза на 1,5 см дистальнее клапана легочной артерии, с переходом на левую легочную артерию. Использование именно этого варианта артериотомического доступа обеспечивает максимальную визуализацию внутрипросветных образований легочной артерии, а также обеспечивает возможность выполнения контролируемых манипуляций на уровне би- и трифуркации долевых ветвей, в сравнении с продольной артериотомией, используемой в прототипе. Для адекватного осушения операционного поля от крови используется 2 наружных коронарных отсоса, один из которых погружается в выводной отдел правого желудочка, второй - в просвет заинтересованной ветви легочной артерии. С помощью изогнутого окончатого медицинского зажима осуществляем этап тромбоэмболэктомии из ствола и главных ветвей легочной артерии под прямым оптическим контролем, до получения адекватного ретроградного кровотока. После удаления тромботических масс рану на ЛА ушивается нитью «Prolen 4.0».

Следующий этап - это проведение РЧА ЛА и ее ветвей в области передней стенки ЛА на бифуркции, переходя на главные ветви. РЧА проводится монополярным электродом (в форме ручки) прикладывая его к эндокардиальной стенки легочной артерии точечно рядами в две линии - в шахматном порядке.

Применяется точечная симпатическая денервация по эндокардиальной стенки ЛА, наносится радиочастотное повреждения в порядке шахматной доски [5, 6].

В результате соблюдая порядок точечного нанесения рядами в две или более линии (шахматный порядок) происходит локальная деструкция нервных окончаний в стенки ЛА, разрушаются нейро - рефлекторные участки.

Денервации ствола и устьев ветвей ЛА радиочастотным воздействием происходит блокирование симпатических норадренергических сплетений, что способствует расширению ветвей ЛА вплоть до артериол малого диаметра за счет расслабления гладкомышечной мускулатуры стенок сосудов и ликвидации спазма. При этом, в отличии от циркулярной денервации, происходит не тотальная десимпатизация малого круга кровообращения, а уменьшение тонуса симпатической нервной системе. Данная методика прецизионно влияет в сложном нейрогуморальном механизме регуляции кровообращения на периферическое легочное артериальное русло, что находит отражении в сохранении компенсаторных механизмов ауторегуляции малого круга кровообращения.

Фиг. 1. Артериотомический разрез легочной артерии, 1 - правое предсердие, 2 - аорта, 3 - ствол легочной артерии, 4 - левая ветвь ствола легочной артерии, 5 - правая ветвь ствола легочной артерии, 6 - хирургический разрез на легочной артерии.

Фиг. 2. Схема выполнения радиочастотной аблации ствола и главных ветвей ЛА, 1 - правое предсердие, 2 - аорта, 3 - ствол легочной артерии, 4 - левая ветвь ствола легочной артерии, 5 - правая ветвь ствола легочной артерии, 6 - зашитый хирургический разрез на легочной артерии, 7 - точки радиочастотной аблации.

Клинический пример 1.

Пациентка С. 63 лет, женского пола поступила в клинику 21.03.17 г. по экстренным показаниям с диагнозом: Тромбоэмболия долевых ветвей легочной артерии. Легочная гипертензия. ДН 2 степени. Миокардиодистрофия. НК II Б - IV ФК по NYHA. На момент госпитализации пациентка предъявляла жалобы на выраженную одышку в покое, ощущение сердцебиения, перебои в работе сердца, на боли в области сердца, снижение работоспособности, общую слабость. Из анамнеза заболевания стало известно, что пациентка страдает илеофеморальным тромбозом с 2016 г., по поводу чего находился на амбулаторном лечении у хирурга по месту жительства. Резкое ухудшение состояния, в виде резкого приступа одышки, болей в области сердца 07.03.17 г., в связи с чем каретой скорой помощи была экстренно госпитализирована в ГКБ №5. По данным ангиопульмонографии (АПГ) ЛА от 14.03.17 г. была диагностирована ТЭЛА. По данным трансторакальной эхокардиографии (ЭХОКГ): размер правого предсердия - 40×25 мм, размер ЛП был 49×39 мм, конечно-диастолический размер ЛЖ 53 мм, конечно-систолический размер ЛЖ 35 мм, ФВ ЛЖ 63%, недостаточности на трехстворчатом клапане нет, кровоток в легочной артерии обструктивного типа, расчетное давление в легочной артерии 57 мм. рт.ст. По данным дуплексного сканирования вен нижних конечностей отмечен окклюзивный тромбоз подколенной вены и поверхностной бедренной вены на уровне нижней трети бедра левой н/к, верхушка тромба не лоцируется. Учитывая данные ЭХОКГ и АПГ ЛА показано выполнение открытого оперативного вмешательства - тромбоэмболэктомия из легочной артерии в условиях параллельной перфузии, по жизненным показаниям. Операция выполнена по предложенному способу.

Оперативное вмешательство выполнялось в условиях нормотермической перфузии, продолжительностью 27 минут. Аорта во время основного этапа операции не пережималась. Выполнена прямая тромбэмболэктомия из ствола и долевых артерий, получен адекватный ретроградный кровоток. После извлечения тромботических масс, промывания просвета легочной артерии физиологическим раствором и активной аспирации фрагментов тромбоэмбола активным «наружным» отсосом выполнили герметизацию разреза ствола и левой ветви легочной артерии с помощью наложенного двухрядный шва нитью «Prolen 4-0». По окончанию герметизации артериотомического доступа выполнили прямую внутрипросветную монометрию - расчетное давление в легочной артерии составило 35 мм рт.ст. Далее выполнена РЧА ствола ЛА и ветвей в области передней стенки ЛА на бифуркции, переходя на главные ветви. РЧА проводится монополярным электродом (в форме ручки) прикладывая его к эндокардиальной стенки легочной артерии, в шахматном порядке. В результате соблюдая шахматный порядок происходит локальная деструкция нервных окончаний в стенки ЛА, разрушаются нейро-рефлекторные участки.

Через 7 дней после операции по ЭХОКГ была отмечена положительная динамика, в виде снижение легочной гипертензии (38 мм рт.ст.), признаки обратного ремоделирования правых камер сердца (размер правого предсердия уменьшился до 36×25 мм, отсутствие регургитации на трикуспидальном клапане). Через три года по ЭХОКГ изменений не отмечалось.

Способ хирургического лечения ТЭЛА высокого и промежуточно высокого риска, позволяет быстро и эффективно выполнить оперативное вмешательство в группе пациентов высокого коморбидного состояния. Выполнение основного этапа операции на фоне параллельной перфузии искусственного кровообращения, как и максимально полная прямая дезобструкция позволяет нивелировать явления правожелудочковой недостаточности в постперфузионном периоде. Зрительный контроль выполняемого вмешательства позволяет предупредить повреждение интимы легочной артерии, а комплекс мер, направленных на максимальную деаэрацию легочной артерии позволяет минимизировать явления остаточной легочной гипертензии. Также в приведенном способе лечения отражен комплексный подход, направленный на прерывание порочного круга венозных тромбоэмболических осложнений, опосредованный воздействием на периферическое легочное артериальное русло, путем денервации нейро-рефлекторыных симпатических путей.

Способ позволяет расширить возможности открытого хирургического лечения, минимизирует интраоперационную травматизацию внутрисердечных структур сердца, не требует использования искусственного кровообращения во время РЧА этапа операции, нивелирует явления остаточной легочной гипертенззии, значительно снижает количество и степень тяжести послеоперационных осложнений, определяет быстрое развитие параметров обратного ремоделирования правых отделов сердца, что находит отражение в улучшение качества жизни больных после операции.

Литература

1. Twenty-year results of surgica pulmonary thromboembolectomy in acute pulmonary embolism. Mkalaluh S, Szczechowicz M, Karck M, Szabo G.Scand Cardiovasc.1. 2019 Apr; 53(2):98-103. doi: 10.1080/14017431.2019.1600013.

2. Surgical Treatment of Acute Massive Pulmonary Embolism. Beckerman Z, Bolotin G.Adv Exp Med Biol. 2017; 906:75-88. doi: 10.1007/5584_2016_107.PMID: 27620307.

3. Pawale A., Seetharam K., Oswald E., Reddy R. Video assistance for sur-gical pulmonary embolectomy. Eur. J. Cardiothorac. Surg. 2017; 52(5): 989-990.

4. И.В. Абдульянов, И.И. Вагизов, A.C. Омеляненко Современная стратегия лечения острой тромбоэмболии легочной артерии Практическая медицина. - 2015. - №3 (88). - том 2. - с. 35-40.

5. Chen SL, Zhang FF, Xu J, Xie DJ, Zhou L, Nguyen T, Stone GW. Pulmonary artery denervation to treat pulmonary arterial hypertension: the single- center, prospective, first-in-man PADN-1 study (first-in-man pulmonary artery denervation for treatment of pulmonary artery hypertension).

6. J Am Coll Cardiol. 2013; 62(12):1092-100. doi: 10.1016/j.jacc.2013.05.075; патент на полезную модель «Учебная анатомическая модель сердца человека» (No187284 от 28.02.2019).