Способ обезболивания геморроидального узла при лазерной коагуляции

Изобретение относится к областям медицины, а в частности анестезиологии, малоинвазивным и стационар замещающим методам обезболивания, общей хирургии, колопроктологии.

Наиболее известен способ обезболивания при проведении операций на геморроидальных узлах в амбулаторной практике такой как по А.В. Вишневскому («Оперативная хирургия и топографическая анатомия/О 60 Под ред. В.В. Кованова. - 4_е изд.,, 2001»). Данный вид анестезии по А.В. Вишневскому является обезболиванием выбора при значительном большинстве «малых» проктологических операций, а в частности при операциях на геморроидальном узле.

Однако данный способ имеет ряд недостатков:

- большое количество раствора приводит к механической ишемии тканей перианальной области, что увеличивает риск гнойно - некротических осложнений;

- низкий эффект анальгезии из-за слабого анестетика (Новокаин), что не купирует болевой синдром и болевые ощущения на должном уровне по шкале боли ВАШ;

- высокий риск ожога окружающих тканей при лазерной вапоризации геморроидального узла, вследствие выделения кинетической энергии (Дж/мм²).

- снижение визуализации операционного поля, что повышает риск ятрогенных осложнений в виде: травмы сфинктеров и обильного кровотечения, а также адекватности выполнения объема оперативного лечения.

Задачей предлагаемого способа, является:

- достижение адекватной анестезии при лазерной коагуляции геморроидального узла в амбулаторных условиях;

- снижение числа и исключение анестезиологических осложнений во время и после лазерной коагуляции геморроидального узла;

- улучшение визуализации операционного поля за счет относительно меньшего объема вводимого анестетика;

- снижение уровня термического воздействия на окружающие ткани при работе лазера;

- исключение госпитального этапа нахождения и наблюдения пациента в стационаре.

Поставленную задачу решают за счет того, что готовят раствор для анальгезии, включающий: Sol. Ultracaini 1,0% 4ml, анальгетик,+Sol. Natrii Chloridi 0.9% 30,0ml, с целью поглощения кинетической энергии добавляют Sol. Sodium bicarbonate 4%-2 мл. стерильного, далее, в проекции ануса и перианальной кожи в точках на 3, 7, и 11 часах по циферблату проводится прокол кожи с медленным введением приготовленного раствора анестетика, из расчета 0.1 мл в секунду, с синхронным проведением иглы шприца через внутрикожный, подкожный слои до получения эффекта лимонной корочки, затем с продвижением иглы на глубину в клетчатку и мышечный слой анального сфинктера с временем экспозиции после полного введения анестетика в течении 4-5 минут.

Клинический пример №1.

Больной К. 37 лет обратился в медицинский центр для консультации 08.08.20 с диагнозом: Хронический внутренний геморрой 2 ст.Диагноз подтвержден анамнезом, клинически, данными ректороманоскопии, визуального осмотра. Страдает данным заболеванием в течение 20-ти лет, когда впервые стал отмечать периодические выделения крови из заднего прохода при дефекации, дискомфорт в области ануса, чувство инородного тела. Лечился самостоятельно свечами и мазями с временным положительным эффектом. До настоящего времени к проктологу не обращался. На момент осмотра отмечал жалобы на кровотечения из заднего прохода после дефекации. При обследовании выполнено RRS на 18 см: слизистая розовая, сосудистый рисунок не усилен, просвет не сужен, проходим, новообразований не выявлено, на выходе определяются внутренние геморроидальные узлы на 3, 7 и 11 часах до 1.0 см, гиперемированы, синюшного цвета, фиксированы в анальном канале, геморроидальный узел на 7 часах имеет эрозивный дефект до 0.3 мм, не кровоточит. Была назначена консервативная терапия: кровеостанавливающие свечи, венотоники. При контрольном осмотре через 14 суток, положительной динамики не отмечается. Пациенту было предложено провести лазерную коагуляцию геморроидального узла. Согласие пациента получено. В медицинском центре, в условиях перевязочной, пациент располагается на проктологическом кресле. Готовится раствор Sol. Ultracaini 1,0% 4 мл, анальгетик,+Sol. Natrii Chloridi 0.9% 30,0 мл, с целью поглощения кинетической энергии добавляют Sol. Sodium bicarbonate 4%-2 мл, стерильного. Затем после обработки рук хирурга и операционного поля в проекции ануса и перианальной кожи в точках на 3, 7 и 11 часах по циферблату производится прокол кожи, с медленным введением раствора анестетика из расчета 0.1 мл в секунду, с синхронным проведением иглы шприца через внутрикожный, подкожный слои, до получения эффекта лимонной корочки, затем с продвижением иглы на глубину в клетчатку, мышечный слой сфинктера, наружной и внутренней порции последнего. Время экспозиции после полного введения анестетика 4-5 минут. Затем начинается дивульсия ануса, одноразовым ректальным зеркалом. Во время которой не наблюдается признаков болевого синдрома и дискомфорта, вызванного избыточным натяжением, что расценивается как удовлетворительная анестезия по шкале ВАШ. Выделенные внутренние геморроидальные узлы, в проекции которых, у анодермы, выполнен прокол до 0.2-0.3 мм боли нет по шкале ВАШ, что расценивается как удовлетворительная анестезия. Через прокол введен металлический проводник с подвижным конусным световодом лазера фирмы Biolitec AG: Ceralas в форме пики, с зазором от края проводника, до верхушки световода 1,5-2,0 см, проведен через толщу ткани геморроидального узла в подслизистом слое, до основания последнего, боли нет по шкале ВАШ, это расценивается как удовлетворительная анестезия. Вмешательство проводилось под визуальным контролем, из-за отсутствия плотного инфильтрата, но с адекватным обезболиванием, при помощи красного, пульсирующего луча, позволяющего определить положение световода через толщу тканей. После установки световода лазера у основания геморроидального узла, в непрерывном режиме, с длиной волны 1470 нм, мощностью 8 Вт, выполняется лазерная вапоризация ткани геморроидального узла, с последующим смещением световода лазера в пределах геморроидального узла с тракцией до зубчатой линии и последующим извлечением световода лазера, боли нет по шкале ВАШ, что расценивается как удовлетворительная анестезия. Контроль на гемостаз, послеоперационный отек, и признаки ожога, последние не зафиксированы. После чего пациента укладывают на кушетку, наблюдают 1-2 часа. Затем, пациент был опрошен об интенсивности и силе болевого синдрома. По шкале ВАШ - боли нет. Затем повторно осматривают пациента на предмет наличия или отсутствия кровотечения и ожога. Отпускаем пациента, с рекомендацией явится на повторный осмотр через 2, 7 и 30-е сутки.

При осмотре на 2-е сутки: Перианальная область незначительно отечна ближе к местам проколов, последние покрыты фибрином. P.R.: тонус сфинктера достаточный, ампула пустая, исследование безболезненное по шкале боли ВАШ 0-1 баллов. Наружные геморроидальные узлы не определяются, при аноскопии на 6 см, внутренние геморроидальные узлы на 3, 7 и 11 часах имели бледный оттенок, значительно уменьшились в размере. При акте дефекации пациент отмечает дискомфорт.

При осмотре на 7-е сутки: Перианальная область не изменена, места проколов покрыты фибрином с незначительной окантовкой в виде гиперемии. P.R.: тонус сфинктера достаточный, исследование безболезненное, ампула пустая, наружные геморроидальные узлы не определяются, при аноскопии на 6 см. наиболее крупный геморроидальный узел на 3-х часах имел бледный оттенок размерами до 1.0 см, кровотечения нет, в проекции узлов на 11 и 7 часах определяется площадка фиброза до 0.5 см без дефектов. При акте дефекации пациент отмечает дискомфорт.

При осмотре на 30-е сутки: при ректальном осмотре исследование безболезненное. Наиболее крупный геморроидальный узел на 3-х часах значительно уменьшился, представлен в виде фиброзной площадки до 1.0 см в диаметре, геморроидальные узлы в остальных проекциях не определялись. При акте дефекации пациент не отмечает дискомфорта. Курс лечения был завершен в полном объеме, пациенту даны рекомендации.

Клинический пример №2.

Больной К. 57 лет обратился в медицинский центр для консультации с диагнозом: Хронический внутренний геморрой 3 ст. Диагноз подтвержден анамнезом, клинически, визуального осмотра и данными ректороманоскопии.

Страдает данным заболеванием в течение 20-ти лет, когда впервые стал отмечать периодические выделения крови из заднего прохода при дефекации, дискомфорт в области ануса, чувство инородного тела. Лечился самостоятельно свечами и мазями с временным положительным эффектом. До настоящего времени к проктологу не обращался. На момент осмотра отмечал жалобы на кровотечения из заднего прохода после дефекации. При обследовании выполнено RRS на 20 см: слизистая розовая, сосудистый рисунок не усилен, просвет не сужен, проходим, новообразований не выявлено, на выходе определяются внутренние геморроидальные узлы на 3, 7 и 11 часах от 1.0 до 1.5 см, гиперемированы, синюшного цвета, геморроидальный узел на 3х часах при тракции ректоскопа выпадает в след за последним из анального канала, после чего вправляется при пальцевом пособии.

Была назначена консервативная терапия: кровеостанавливающие свечи, высокие дозы венотоников. При контрольном осмотре через 14 суток, положительной динамики не отмечается. Пациенту было предложено провести лазерную коагуляцию геморроидального узла. Согласие пациента получено. В медицинском центре, в условиях перевязочной, пациент располагается на проктологическом кресле. Готовится раствор Sol. Ultracaini 1,0% 4ml, анальгетик,+Sol. Natrii Chloridi 0.9% 30,0ml, с целью поглощения кинетической энергии добавляют Sol. Sodium bicarbonate 4%-2 мл. Затем после обработки рук хирурга и операционного поля, в проекции ануса и пери анальной кожи в точках на 3, 7 и 11 часах по циферблату производится прокол кожи, с медленным введением раствора анестетика из расчета 0.1 мл в секунду, с синхронным проведением иглы шприца через внутрикожный, подкожный слои, до получения эффекта лимонной корочки. Затем с продвижением иглы на глубину в клетчатку, мышечный слой сфинктера, наружной и внутренней порции последнего. Время экспозиции после полного введения анестетика 4-5 минут. Затем начинается девульсия ануса, одноразовым ректальным зеркалом, во время которой не наблюдается признаков болевого синдрома и дискомфорта, вызванного избыточным натяжением, что расценивается как удовлетворительная анестезия по шкале ВАШ. Выделенные внутренние геморроидальные узлы, в проекции которых, у анодермы, выполнен прокол до 0.2-0.3 мм, боли нет по шкале ВАШ, это расценивается как удовлетворительная анестезия. Через последний введен металлический проводник с подвижным конусным световодом лазера фирмы Biolitec AG: Ceralas в форме пики, с зазором от края проводника, до верхушки световода 1,5-2,0 см. Световод проведен через толщу ткани геморроидального узла в подслизистом слое, до основания последнего. Боли нет по шкале ВАШ, это расценивается как удовлетворительная анестезия. Вмешательство проводилось под визуальным контролем, из-за отсутствия плотного инфильтрата, но с адекватным обезболиванием. При помощи красного, пульсирующего луча, позволяющего определить положение световода через толщу тканей. После установки световода у основания геморроидального узла, в непрерывном режиме, с длиной волны 1470 нм, мощностью 8 Вт, выполняется лазерная вапоризация ткани геморроидального узла, с последующим смещением световода лазера в пределах геморроидального узла и тракцией до зубчатой линии с последующим извлечением последнего. Боли нет по шкале ВАШ, это расценивается как удовлетворительная анестезия. Контроль на гемостаз, и послеоперационный отек, признаки ожога, последние не зафиксированы. В последующем пациента укладывают на кушетку, наблюдают 1-2 часа. Затем, пациент был опрошен об интенсивности и силе болевого синдрома по шкале ВАШ - боли нет. Затем повторно осматривают пациента на предмет наличия или отсутствия кровотечения и ожога. Отпускают пациента, с рекомендацией явится на повторный осмотр через 2, 7 и 30-е сутки.

При осмотре на 2-е сутки: Пери анальная область незначительно отечна ближе к местам проколов, последние покрыты фибрином. P.R.: тонус сфинктера достаточный, ампула пустая, исследование безболезненное по шкале боли ВАШ 0-1 баллов. Наружные геморроидальные узлы не определяются, при аноскопии на 6 см, внутренние геморроидальные узлы на 3, 7 и 11 часах имели бледный оттенок, значительно уменьшились в размере. При акте дефекации пациент отмечает дискомфорт. Данных за кровотечение нет.

При осмотре на 7-е сутки: Перианальная область не изменена, места проколов покрыты фибрином с незначительной окантовкой в виде гиперемии. P.R.: тонус сфинктера достаточный, исследование безболезненное по шкале боли ВАШ 0-1 баллов, ампула пустая, наружные геморроидальные узлы не определяются, при аноскопии на 6 см. наиболее крупный геморроидальный узел на 3х часах имел бледный оттенок размерами до 1.0 см, кровотечение не отмечалось, в проекции узлов на 11 и 7 часах определяется площадка фиброза до 0.5 см без дефектов. При акте дефекации пациент отмечает дискомфорт. Данных за кровотечение нет.

При осмотре на 30-е сутки: при ректальном осмотре и посредством аноскопии показал, исследование безболезненное по шкале боли ВАШ 0 баллов, что наиболее крупный геморроидальный узел на 3 часах значительно уменьшился и был представлен в виде фиброзной площадки до 1.0 см в диаметре, геморроидальные узлы в остальных проекциях не определялись. При акте дефекации пациент не отмечает дискомфорта. Данных за кровотечение нет. Курс лечения был завершен в полном объеме, пациенту даны рекомендации.

Способ осуществляют путем введения приготовленного раствора Sol. Ultracaini 1,0% 4ml, анальгетик,+Sol. Natrii Chloridi 0.9% 30,0ml, с целью поглощения кинетической энергии добавляют Sol. Sodium bicarbonate 4% - 2 мл; после обработки рук хирурга и операционного поля в проекции ануса и перианальной кожи, в точках на 3, 7 и 11 часах по циферблату проводится прокол кожи с медленным введением приготовленного раствора анестетика из расчета 0.1 мл в секунду, с синхронным проведением иглы шприца через внутрикожный, подкожный слои, до получения эффекта лимонной корочки. Затем с продвижением иглы на глубину в клетчатку и мышечный слой сфинктера. Время экспозиции после полного введения анестетика 4-5 минут. Во время операции оценивают эффективность анальгезии по шкале оценки боли ВАШ, предлагаемого способа обезболивания при лазерной коагуляции геморроидального узла в отсутствии болевого синдрома при проведении дивульсии ануса, ректальным зеркалом.

Отсутствие болевого синдрома во время прокола прианальной кожи. Отсутствие болевого синдрома при проведении лазерного световода, ниже зубчатой линии.

Предлагаемый нами способ обезболивания геморроидального узла при лазерной коагуляции позволяет:

- исключить, либо снизить до минимума вероятности болевого синдрома при лазерной коагуляции геморроидального узла по шкале боли ВАШ;

- улучшить визуализацию операционного поля за счет снижения уровня инфильтрации окружающих тканей раствором анестетика;

- снизить уровень термического воздействия на окружающие ткани при работе лазера;

- минимизировать или исключить число осложнений во время и после операции;

- исключить госпитальный этап нахождения и наблюдения пациента в стационаре.