Результат интеллектуальной деятельности: Способ вскрытия легочной артерии при тромбоэмболии при аутопсийном исследовании

Изобретение относится к медицине, а именно к морфологии, патологической анатомии, судебной медицине.

Венозная тромбоэмболия - комбинированный синдром тромбоза глубоких вен и легочной эмболии, в настоящее время является третьим по частоте острым сердечно-сосудистым синдромом в мире после инфаркта миокарда и инсульта. Таким образом, тромбоэмболия легочных артерий (ТЭЛА) - попадание в артерии малого круга кровообращения тромбов - эмболов, которые мигрировали из вен большого круга. Различные тенденции в настоящее время изменяют наши знания о ТЭЛА. Увеличение продолжительности жизни, применение более инвазивных методов лечения и тромбогенные осложнения, связанные с васкулитами, в том числе при новой коронавирусной инфекции 2019 года (COVID-19) являются одними из последних событий в эпидемиологии венозной тромбоэмболии. ТЭЛА занимает одно из первых мест в статистике смертности среди других сердечно-сосудистых заболеваний.

Факторы риска венозных тромбозов можно условно разделить на врожденные и приобретенные. С генетически обусловленными факторами связаны состояния тромбофилии, клиническая реализация которых индуцируется внешними воздействиями. К приобретенным факторам, предрасполагающим к тромбозу, относятся многие состояния, которые можно сгруппировать по патогенетическому принципу: а) активация факторов коагуляции и нарушение фибринолиза, б) патология тромбоцитов, в) замедление и/или нарушение кровотока, г) изменение реологических свойств крови, д) повреждение эндотелия и сосудистой стенки, е) лекарственная терапия, например, применение комбинированных оральных контрацептивов, ж) тяжелые травмы и переломы нижних конечностей, а также операции в этой области тела, повреждение спинного мозга, з) наличие в анамнезе онкологического заболевания, инфекционные заболевания, включающие в себя новую коронавирусную инфекцию 2019 года (COVID-19), и) наличие в анамнезе переливаний крови и прием стимуляторов эритропоэза.

Источником тромбоэмболов в более чем 95% наблюдений являются сосуды системы нижней полой вены. Вопрос о причинах тромбоэмболий связан в первую очередь с причиной тромбозов глубоких вен нижних конечностей и в меньшей степени с тромбозами в системе висцеральных ветвей нижней полой вены (НПВ) и в системе верхней полой вены. В 40% случаев венозный тромбоз в бассейне НПВ имеет эмбологенный характер. Если эмболы значительны по размерам, на уровне легочной артерии они вызывают нарушения газообмена и патологические гемодинамические изменения. Недостаточность правого желудочка из-за острой перегрузки давлением считается основной причиной смерти при тяжелой ТЭЛА. Таким образом, эмболизация приводит к двум основным патофизиологическим последствиям: дыхательной недостаточности (из-за отсутствия перфузии, несмотря на продолжающуюся вентиляцию легочного сегмента) и прекращению гемодинамики (из-за обструкции). Состояние пациента может варьироваться от полного бессимптомного течения до кардиогенного шока и внезапной сердечно-сосудистой смерти, что подчеркивает опасность ТЭЛА.

Важно, что ТЭЛА может также возникать в результате эмболизации материалом, не являющимся сгустком крови, таким как жир, амниотическая жидкость или раковые клетки в соответствующих гораздо более редких клинических сценариях.

Посмертная диагностика ТЭЛА имеет свои особенности. Патологоанатомическая картина при смерти от ТЭЛА складывается из комплекса патологических изменений. Основное из них - это наличие тромбоэмболов в просветах системы легочного ствола, второе - источник тромбоэмболов, третье - макро- и/или микроскопические реактивные изменения тканей. Легочные тромбоэмболы следует отличать от посмертных сгустков. По сравнению со сгустками тромбоэмболы твердые, имеют матовую поверхность и слоистую структуру. Тромбоэмболы повторяют форму сосудов, в которых они возникли, а не сосудов, в которых они обнаружены. Посмертный сгусток мягкий, легко растирается в губку, блестящий, имеет вид смородинового желе. Легочные тромбоэмболы в мелких легочных артериях можно легко обнаружить при срезе легкого во фронтальной плоскости. Они выступают над поверхностью среза легкого, как зубная паста, вытекающая из тюбика.

Помимо этого, по морфогенезу все случаи тромбоза легочных сосудов разделяются на 2 группы:

1) Макротромбы, выявляемые невооруженным глазом у секционного стола в стволе легочной артерии и ее ветвях; такие тромбы по морфологическому строению относятся к белым и смешанным;

2) Микротромбы, которые можно обнаружить при микроскопическом исследовании легочной ткани в сосудах микроциркуляторного русла (прекапилляры, капилляры, венулы). Микротромбы относятся к красным и фибриновым.

Существует несколько способов вскрытия сердца и крупных сосудов при аутопсии в зависимости от цели исследования. Основными методами являются вскрытие камер сердца по току крови и по поперечной короткой оси, с помощью которых производят вскрытия при большинстве сердечно-сосудистых заболеваний. Помимо этих методов также применяются четырехкамерный метод для лучшего обзора всех камер сердца.

1) Существует метод вскрытия сердца по току крови (Гончаров Н.И., Сперанский Л.С., Краюшкин А.И., Дмитриенко С.В. Руководство по препарированию и изготовлению анатомических препаратов. - Н. Новгород: НГМА, 2002. - 192 с.), при котором сердце вскрывают по направлению тока крови в следующей последовательности: правое предсердие, затем правый желудочек, легочный ствол; левое предсердие, левый желудочек, аорта. Все разрезы производятся линейно.

Грудной органокомплекс укладывают по средней линии столика, легкое ориентируют под сердце. Захватив зубчатым пинцетом ушко правого предсердия, оттягивают его кверху, ножницами делают небольшое отверстие, вставляют в него браншу и делают первый разрез - через стенку правого предсердия в нижнюю полую вену. Второй разрез начинают от середины проведенного разреза по краю правой половины сердца через боковую стенку правого желудочка к верхушке, при этом разрезают трехстворчатый (правый предсердно-желудочковый) клапан и вскрывают полость правого желудочка. Затем органокомплекс укладывают по диагонали столика, сердцем влево от вскрывающего. Начиная из середины последнего разреза, делают третий разрез через переднюю стенку правого желудочка в легочный ствол. Чтобы не повредить переднюю сосочковую мышцу, браншу ножниц вставляют между ней и передней стенкой правого желудочка. Легочный ствол разрезают в том месте, где он соприкасается с ушком левого предсердия.

Далее приступают к вскрытию левых отделов сердца. Органокомплекс укладывают по диагонали сердцем вправо от вскрывающего. Оттягивая зубчатым пинцетом ушко левого предсердия сердца кверху, верхушку сердца откидывают направо, ножницами делают четвертый разрез - через левое предсердие, у места впадения левой пары легочных вен. Из середины этого разреза делают пятый разрез - через боковую стенку левого желудочка по наиболее выпуклой части до верхушки. При этом пересекают митральный (левый предсердно-желудочковый) клапан и вскрывают полость левого желудочка. После этого делают шестой разрез - от конца предыдущего через переднюю стенку левого желудочка до ушка левого предсердия и далее в аорту. Стенку левого желудочка разрезают параллельно передней межжелудочковой ветви левой венечной артерии, отступя от нее влево на 1,5 - 2 см. При разрезе аорты одновременно рассекают легочный ствол над его клапаном. Вскрытие полостей сердца заканчивают разрезом стенок ушек правого и левого предсердий.

С каждым новым разрезом производят осмотр вскрытого участка сердца. Определяют состояние пристеночного эндокарда, описывают содержимое предсердий и желудочков (красные и белые посмертные свертки, жидкая кровь, тромбы), устанавливают, имеется ли расширение полостей, определяют степень развития сосочковых мышц. Особенно тщательно осматривают клапаны сердца, производят осмотр межжелудочковой перегородки, овального отверстия, места впадения артериального (боталлова) протока.

Исследование мышцы сердца начинают с определения толщины стенок желудочков. Ее измеряют в наиболее массивном участке, то есть выбирают наибольший размер (не учитывая толщину сосочковых мышц и эпикарда). При этом следует иметь в виду, что разрез через стенку должен быть проведен строго под прямым углом.

Недостатками метода вскрытия по току крови является возможное «ускользание» тромбов легочной артерии во время вскрытия камер сердца и при изменении положения грудного органокомплекса по отношению к прозектору.

2) Существует метод вскрытия сердца по поперечной короткой оси (Connolly A.J., Finkbeiner W.E., Ursell P.C., Davis R.L., Finkbeiner W.E. Autopsy pathology: a manual and atlas. Autopsy pathology. - Third edition. - Philadelphia, PA: Elsevier, 2016. - 392 с.), при котором после извлечения сердца из грудной полости плоской диафрагмальной частью сердце кладут на бумажное полотенце, чтобы предотвратить побочные движения при вскрытии, и острым ножом делают надрезы толщиной 1,0-1,5 см параллельно атриовентрикулярной борозде, начиная с верхушки сердца и продолжая до уровня линии нижнего края створок атриовентрикулярного клапана. Также, следует использовать один плавный срез или два среза в одном направлении, избегая пилящих движений, оставляющих следы колебаний. Далее вскрывают предсердия и оставшуюся часть желудочков по току крови.

Недостатком этого метода также является неудобство вскрытия ствола легочной артерии вследствие поперечного иссечения большей части желудочков. Из-за этого исчезает анатомическая связь желудочков с выносящими сосудами, а именно стволом легочной артерии и аортой. Помимо этого, минусом метода вскрытия по поперечной короткой оси является возможность дополнительной посмертной миграции тромбов из камер сердца.

3)Существует способ вскрытия сердца по четырехкамерной методике (Waters B.L., ed. Handbook of Autopsy Practice. - Totowa, NJ: Humana Press, 2009.), при котором используется разрез, который начинается с верхушки сердца и продолжается через острый край правого желудочка, затем следующий разрез проводится через тупой край левого желудочка и третий - через межжелудочковую перегородку. Затем разрезы проводят через митральный и трехстворчатый клапаны, а также через предсердия. В результате сердце разделится на две части, в каждой из которых можно изучить камеры сердца. Затем приносящие и выносящие сосуды сердца могут быть вскрыты в соответствии с методом вскрытия по току крови.

Недостатком этого метода является большое количество разрезов, что также в результате побочных движения органа при ведении разрезов может привести к ускользанию тромбов из легочной артерии.

4) Наиболее близким является способ, предлагаемый А. И. Абрикосовым (Абрикосов А.И. Техника патологоанатомических вскрытий трупов. - 4. - М.: Медгиз, Свердл. отд-ние, 1948. - 167 с.), автор рекомендует производить вскрытие легочной артерии в каждом случае внезапной смерти не извлекая органокомплекс, так как только при вскрытии легочной артерии на месте, до извлечения сердца, можно быть уверенным в отсутствии ее эмболии. Если же вскрытие легочной артерии произвести после извлечения сердца, то эмболы неизбежно будут смещены и могут «ускользнуть» от наблюдения.

Согласно методу, предложенному А. И. Абрикосовым, при котором для вскрытия легочной артерии делают разрез скальпелем передней стенки правого желудочка сердца в продольном направлении в области артериального конуса. Далее, введя тупую браншу малых ножниц в образованный разрез и проникнув ею в легочную артерию, вскрывают ее по передней стенке, отклоняя разрез вправо от прозектора, или в левую сторону трупа, чтобы разрез прошел около небольшого жирового скопления, всегда имеющегося в начале легочной артерии. Это место расположения жирового скопления соответствует границе между передней и левой створками клапана легочной артерии. Строго следуя указанному направлению, можно легко провести разрез между створками клапанами, не раня их. Раздвигая пинцетом вскрытую таким образом легочную артерию, осматривают ее содержимое - эмболы, тромбы, свертки крови и прочее. Данный способ принимается нами за прототип.

Недостатками прототипа являются его техническая сложность, учитывая вскрытие в полости трупа, не всегда удается произвести адекватный доступ из-за анатомических и конституциональных изменений тела.

Технический результат заключается в разработке способа вскрытия ствола легочной артерии, правой и левой легочной артерии при их тромбоэмболии, позволяющего обеспечить доступ к сосудам с максимальной визуализацией тромбоэмбола в просвете артерии.

Технический результат достигается тем, что грудной органокомплекс извлекают из трупа, его укладывают верхушкой сердца к прозектору, далее поперечный синус перикарда мобилизуют хирургическими ножницами. На передней стенке правого желудочка начинают разрез на 0,5 сантиметра медиальнее от вырезки верхушки сердца, и, прижимая браншу ножниц к межжелудочковой перегородке, проводят разрез через правый желудочек, продолжая его продольно относительно ствола легочной артерии, и, рассекая ствол легочной артерии по передней стенке, проводят разрез сначала вправо вдоль правой легочной артерии, после чего проводят второй разрез вдоль левой легочной артерии.

ИЗОБРЕТЕНИЕ ПОЯСНЯЕТСЯ ФИГУРАМИ (Фиг. 1-4)

На фиг. 1 представлено схематическое изображение способа осуществления первого разреза. Цифрой 1 обозначены хирургические ножницы, мобилизующие поперечный синус перикарда. Цифрой 2 - направление разреза правого желудочка.

На фиг. 2 представлен мобилизованный поперечный синус перикарда.

На фиг. 3 представлен вскрытый правый желудочек

На фиг. 4 представлены вскрытые легочный ствол, область его бифуркации на правую и левую легочные артерии. Массивная тотальная тромбоэмболия легочной артерии.

Способ осуществляется следующим образом, при аутопсии после вскрытия полости грудной клетки грудной органокомплекс извлекают из трупа, комплекс укладывают верхушкой сердца к прозектору, поперечный синус перикарда мобилизуют хирургическими ножницами или плоским инструментом, например, лопаточкой Буяльского или анатомическим пинцетом. На передней стенке правого желудочка начинают разрез на 0,5 сантиметра медиальнее от вырезки верхушки сердца, и, прижимая браншу ножниц к межжелудочковой перегородке, проводят разрез через правый желудочек, продолжая его продольно относительно ствола легочной артерии, и, рассекая его по передней стенке, проводят разрез сначала вправо вдоль правой легочной артерии, после чего проводят второй разрез вдоль левой легочной артерии. Затем осматривают содержимое просвета легочной артерии на наличие или отсутствие эмболов.

ПРИМЕР ЭКСПЕРИМЕНТАЛЬНОГО ИСПОЛЬЗОВАНИЯ

Исследование проводилось на базе Института Морфологии человека им. акад. А.П. Авцына.

Мужчине, 71 год, с заключительным клиническим диагнозом метаболический синдром, осложненный массивной ТЭЛА, проводилось аутопсийное исследование по методу Абрикосова. Из-за гиперстенической конституции и тучного телосложения пациента (свыше 150 кг при росте 167 см) в ходе аутопсии возникли трудности в обеспечении адекватного доступа к грудному органокомплексу. В результате не удалось вскрыть просвет легочной артерии на всем протяжении и визуализировать тромбы в сосуде на месте. Потребовалось извлечение грудного органокомплекса с последующим вскрытием легочной артерии по предложенному способу, а именно мобилизовали поперечный синус перикарда хирургическими ножницами с целью фиксации выносящих сосудов, затем на передней стенке правого желудочка на 0,5 сантиметра медиальнее от вырезки верхушки сердца произвели разрез, и, прижимая браншу ножниц к межжелудочковой перегородке, продолжили разрез продольно стволу легочной артерии, по ее передней стенке, уводя разрез вправо вдоль правой легочной артерии, затем произвели второй разрез вдоль левой легочной артерии. Обнаружена макроскопическая картина тромбоэмболии легочной артерии, а именно: в просвете ствола, бифуркации, обоих легочных артерий обнаружен плотный по консистенции, шероховатый тромбоэмбол, темно-красного цвета, неприкрепленный к стенке сосуда, имеющий вид тяжа, слоистый на разрезе; посмертные сгустки крови гладкие, блестящие, неприкрепленные к стенке сосуда, гомогенные на срезе.

Женщине, 67 лет, с заключительным клиническим диагнозом постинфарктный кардиосклероз, массивная ТЭЛА, проводилось аутопсийное исследование по методу Абрикосова.

Вследствие выраженного спаечного процесса на фоне туберкулеза легких с туберкулезным плевритом осуществить доступ к легочной артерии и ее основным ветвям на месте оказалось невозможным. Потребовалось дополнительное извлечение грудного органокомплекса с последующим вскрытием легочной артерии. Мобилизовали поперечный синус перикарда хирургическими ножницами с целью фиксации выносящих сосудов затем на передней стенке правого желудочка на 0,5 сантиметра медиальнее от вырезки верхушки сердца произвели разрез, и, прижимая браншу ножниц к межжелудочковой перегородке, продолжили разрез продольно стволу легочной артерии, по ее передней стенке, уводя разрез вправо вдоль правой легочной артерии, затем произвели второй разрез вдоль левой легочной артерии. Обнаружена макроскопическая картина тромбоэмболии легочной артерии.

Женщине, 72 лет, с заключительным клиническим диагнозом массивный рак молочной железы с распадом и метастазами, массивная ТЭЛА, проводилось аутопсийное исследование по методу Абрикосова. Вследствие наличия конгломерата увеличенных, спаянных внутригрудных метастатических лимфатических узлов невозможен адекватный доступ к легочной артерии и ее основным ветвям на месте. Потребовалось дополнительное извлечение грудного органокомплекса с последующим вскрытием легочной артерии по предложенному способу. Мобилизовали поперечный синус перикарда хирургическими ножницами с целью фиксации выносящих сосудов затем на передней стенке правого желудочка на 0,5 сантиметра медиальнее от вырезки верхушки сердца произвели разрез, и, прижимая браншу ножниц к межжелудочковой перегородке, продолжили разрез продольно стволу легочной артерии, по ее передней стенке, уводя разрез вправо вдоль правой легочной артерии, затем произвели второй разрез вдоль левой легочной артерии. Обнаружена макроскопическая картина тромбоэмболии легочной артерии.

Таким образом, предлагаемый способ позволяет обнаруживать тромбоэмболы в просвете легочной артерии у лиц, у которых невозможно провести вскрытие легочной артерии на месте, не извлекая грудной органокомплекс, позволяет максимально визуализировать тромботические массы внутри легочной артерии на протяжении.