Результат интеллектуальной деятельности: СПОСОБ ПРОТЕЗИРОВАНИЯ ПРОТЯЖЕННЫХ ЦИРКУЛЯРНЫХ ДЕФЕКТОВ ТРАХЕИ

Изобретение относится к области медицины, а именно к хирургическим способам, и может быть использовано для протезирования протяженных циркулярных дефектов трахеи.

Общеизвестно, что резекция трахеи с восстановлением ее непрерывности путем наложения межтрахеального анастомоза без ее мобилизации возможно лишь при резекции трахеи, не превышающей 2-4 см.

Попытки замещения протяженных циркулярных дефектов трахеи после резекции при опухолевом поражении или рубцовых стриктурах в клинической практике остаются неудачными. Это связано с особенностями хирургической анатомии трахеи [3], а также со значительными интраоперационными техническими сложностями, высокими рисками развития некроза и рубцевания трансплантанта.

В настоящий момент все исследования по реконструкции трахеи можно разделить на следующие направления:

1. Протезирование с использованием искусственных материалов в различных технических модификациях.

2. Использование аутотрансплантатов в виде заплатки или трубки с/ или без армирования протезными материалами или собственными тканями.

3. Использование фиксированных трупных тканей: трахеи, аорты.

4. Аллотрансплантация трахеи.

5. Использование тканевой инженерии, регенеративной медицины.

Первым шагом в направлении решения проблемы замещения протяженных циркулярных дефектов трахеи было использование твердых протезов. Обеспечение проходимости дыхательных путей тем не менее не приводило к ожидаемой реэпителизации под данным типом протеза [4, 5].

Дислокация, гранулематозный стеноз просвета, эрозия брахиоцефальной артерии, персистенция инфекции в пространстве между искусственным материалом, эпителием трахеи и грануляционной тканью препятствовали широкому использованию этого вида протезов [5].

Гибкие протезы, в частности, предложенные Neville W.E., протезы из силикона [6, 7], показали лучшие результаты по сравнению с твердыми. Изначальная концепция этого метода предполагает врастание соединительной ткани реципиента в протез, в качестве основы для последующей миграции эпителия трахеи.

Однако продолженная пролиферация приводила к формированию рубца и стеноза. При замещении протяженных дефектов отмечалось неполное покрытие стента соединительной тканью, что приводило к бактериальной колонизации и невозможности реэпителизации свободного сегмента с развитием рубцового стеноза обычно в центре замещаемого фрагмента [6, 7].

Попытки восстановления целостности дыхательного пути путем аллотрансплантации трахеи [8, 9] с использованием нефиксированных «свежих» трупных материалов без дополнительного укрытия васкуляризированными тканями и длительной иммуносупресии на данный момент считается бесперспективным [8]. Прямая реваскуляризация затруднена вследствие сегментарного кровоснабжения трахеи [3]. Непрямая представляется более осуществимой технически, однако, хрящевая ткань, мышцы мембранозной части трахеи являются барьером для реваскуляризации слизистой оболочки. Также к недостаткам описываемого метода относится необходимость длительной иммуносупрессии, ассоциированной с рядом осложнений [9], и представляющейся в целом сомнительной при онкологической патологии.

Также в качестве материала для протезирования предложено использование химически фиксированных, замороженных или лиофилизированных трупных тканей: трахеи, аорты [3, 10]. При химической обработке трахеи уменьшается вероятность возникновения реакции отторжения вследствие разрушения донорского эпителия, как наиболее иммуногенного компонента трахеи [11].

Однако, в отсутствие кровоснабжения происходит резорбция донорского хряща с нарушением каркасности и формирование выраженных грануляций после удаления поддерживающего стента [3].

Наиболее близкой по методике исполнения и техническим особенностям, является способ протезирования протяженных циркулярных дефектов трахеи с использованием биоинженерного лоскута с или без армирования протезными материалами [12], впервые успешно выполненное Joao Olias в 2005 г. [13]. Восстановление целостности дыхательных путей происходит в несколько этапов из собственных тканей пациента, что исключает необходимость иммуносупрессивной терапии. Протезом, поэтапно сформированным из продольно расщепленных хрящей ребер, обернутых вокруг силиконовой трубки, подкожно-жировой клетчатки предплечья и слизистой щеки, выполнена реконструкция протяженного циркулярного дефекта трахеи с восстановлением кровоснабжения через сосудистые анастомозы артериального и венозного русла.

Данный вид вмешательства на трахее обладает существенным недостатком в случаях опухолевого поражения грудной части трахеи, заключающийся в том, что данная методика предполагает формирование сосудистых анастомозов. Это увеличивает риск осложнений, связанных с тромбозом или стенозом по линии сосудистого шва. Проблема формирования грануляционного стеноза трахеи становится менее острой за счет восстановления кровоснабжения протеза, тем не менее, не полностью решенной, что в совокупности с наблюдаемой резорбцией хрящевой ткани, требует пролонгированной постановки поддерживающего стента.

Таким образом, ни одно из перечисленных направлений не позволяет решить проблему замещения трахеи при протяженных циркулярных дефектах.

Техническим результатом изобретения является отсутствие сосудистых анастомозов за счет сохранения собственного кровоснабжения биоинженерного протеза, вследствие чего обеспечивается снижение риска осложнений, связанных с тромбозом или стенозом по линии сосудистого шва; возможность протезирования дефекта трахеи вне зависимости от локализации последнего, в том числе при дефекте грудной части трахеи, за счет полностью сформированных слоев к моменту транспозиции в грудную клетку, что обеспечивает герметичность и как следствие - безопасность биоинженерного протеза; обеспечение удовлетворительной каркасности биоинженерного протеза.

Указанный технический результат достигается в способе протезирования протяженных циркулярных дефектов трахеи, включающем поэтапное формирование биоинженерного лоскута протеза из собственных тканей пациента и проленовой сетки, обернутых вокруг полихлорвинилового стента, в котором на первом этапе под эндотрахеальным наркозом выполняют кожный разрез вдоль 8 межреберья, производят препаровку фасции широчайшей мышцы спины и надкостничного лоскута двух ребер на сосудистой ножке между надкостницей и дистальными частями передних зубчатых мышц с формированием 4-слойного биоинженерного протеза, состоящего из фасции широчайшей мышцы спины, фибриновой матрицы, пропитанной костным мозгом пациента, проленовой сетки, надкостничного лоскута на сосудистой ножке, сформированном на полихлорвиниловом стенте, сформированный биоинженерный протез погружают в подкожно-жировую клетчатку, ушивают кожную рану; на втором этапе под эндотрахеальным наркозом производят удаление полихлорвинилового стента через 2 кожных разреза в проекции краев стента с последующим подшиванием кожных краев к сформированному биоинженерному протезу; на третьем этапе под местной анестезией забирают 40 мл костного мозга пациента для культивирования в биореакторе эпителиальных клеток для формирования слизистой оболочки биоинженерного протеза, на четвертом этапе под эндотрахеальным наркозом производят забор слизистой оболочки щек пациента с переносом и фиксацией их внутрь сформированного биоинженерного протеза по всей поверхности; на пятом этапе производят инъекцию клеток, полученных в результате культивирования в биореакторе, во внутреннюю оболочку биоинженерного протеза; на шестом этапе под эндобронхиальным наркозом производят циркулярную резекцию трахеи с опухолевым или рубцовым дефектом, сформированный биоинженерный протез извлекают из подкожно-жировой клетчатки, транспозируют в плевральную полость на сосудистой ножке и используют для протезирования трахеи.

Формирование биоинженерного протеза из собственных тканей пациента исключает его отторжение.

Формирование биоинженерного протеза из тканей грудной стенки с последующей транспозицией в грудную полость позволяет сохранить кровоснабжение без нарушения целостности кровеносных сосудов, что уменьшает риск тромбоза с последующим развитием некроза, несостоятельности швов, что в свою очередь повлечет развитие жизнеугрожающих осложнений, в частности, медиастинита.

Сохранение кровоснабжения уменьшает вероятность резорбции каркасной составляющей биоинженерного протеза.

Использование клеточной культуры позволяет добиться успешной реэпителизации на протяжении всего биоинженерного протеза.

Способ иллюстрируется фиг. 1-6, где:

на фиг. 1 - структура биоинженерного протеза, где: 1 - полихлорвиниловый стент, 2 - фасция широчайшей мышцы спины, 3 - фибриновая матрица, 4 - проленовая сетка; 5 - надкостничный лоскут на сосудистой ножке; 6 - отдельные узловые швы через все слои биоинженерного протеза,

на фиг. 2 - полихлорвиниловый стент;

на фиг. 3 - интраоперационная фотография: 1 этап - формирование 4 - слойного биоинженерного протеза вокруг полихлорвинилового стента;

на фиг. 4 - интраоперационная фотография: этап формирования биоинженерного протеза после фиксации слизистой щеки внутри биоинженерного протеза;

На фиг. 5 - интраоперационная фотография: транспозиция сформированного биоинженерного протеза в плевральную полость;

На фиг. 6 - эндофото: вид зоны сформированной бифуркации на 2-е сутки после оперативного вмешательства.

Способ осуществляют, например, следующим образом:

На первом этапе под эндотрахеальным наркозом производят кожный разрез вдоль 8 межреберья. Производят препаровку фасции широчайшей мышцы спины 2 и надкостничного лоскута 5 двух ребер на сосудистой ножке между надкостницей и дистальными частями передних зубчатых мышц с формированием 4 - слойного биоинженерного протеза (Фиг. 1), состоящего из фасции широчайшей мышцы спины 2, фибриновой матрицы 3, пропитанным костным мозгом пациента, проленовой сетки 4, надкостничного лоскута на сосудистой ножке 5, сформированном на временном полихлорвиниловом стенте (Фиг. 2). Биоинженерный протез погружают в подкожно жировую клетчатку грудной клетки, ушивают кожную рану.

На втором этапе, после рентгенологического подтверждения частичной оссификации пересаженной надкостницы, под эндотрахеальным наркозом производят удаление полихлорвинилового стента через 2 кожных разреза в проекции краев стента с последующим подшиванием кожных краев к сформированному биоинженерному протезу.

На третьем этапе под местной анестезией пунктируют грудину с забором 40 мл костного мозга пациента в шприц 2 х 20 мл. (стерильный, содержащие по 500 ЕД гепарина) для культивирования в биореакторе эпителиальных клеток для слизистой оболочки биоинженерного протеза (все дальнейшие процедуры производят в условиях строгого соблюдения правил асептики):

• Суспензию костного мозга, предварительно перемешивают пипеткой и отбирают 300-500 мкл в эппендорф для оценки популяционного состава, с указанием данных пациента.

• Для проведения исследования на бактериальную и вирусную контаминацию материала отбирают 1 мл суспензии.

• В 50 мл пробирки (в зависимости от объема пунктата), вносят по 8-12 мл градиента-плотности, сверху 5-мл пипеткой аккуратно, медленно, по стенке пробирки наслаивают суспензию КМ в соотношении 1 объем фиколла / 4 объема КМ. Пробирки с КМ аккуратно помещают в центрифугу и центрифугируют 40 мин. 1000 об/мин.

• Осторожно отобрав фрагменты КМ и жира, находящиеся на поверхности, мононуклеарного кольца (над эритроцитарной массой и слоем фиколла), отобрают агрегаты КМ, плавающие в толще жидкости, переносят в 50 мл пробирку, добавляют 10-15 мл полной питательной среды.

• Центрифугируют 5 мин 1500 об/мин.

• Осторожно пипеткой отбирают агрегаты КМ в кольце жира, плавающие на поверхности и в надосадочной жидкости, переносят во флакон. Удаляют надосадочную жидкость, оставив 3-5 мл. Осадок ресуспензируют и переносят на флакон.

• Добавляют во флакон полную питательную среду с FGF до конечного объема 25 мл.

• Культивируют в СО-2 инкубаторе в течение 48 ч. Через 48 ч производят отмывку МСК от гемопоэтических клеток.

• Флакон, слегка наклонив, уперевшись носиком серологической пипетки в угол флакона, осторожно отбирают кондиционированную среду и переносят в стакан для слива (при этом необходимо контролировать, чтобы кусочки КМ и жир, плавающие на поверхности жидкости, которые могут попасть в слив, остались на пластике).

• Аккуратно вносят во флакон 10 мл физиологического раствора таким образом, чтобы не смыть кусочки костного мозга с пластика. Аккуратно удаляют физиологический раствор. При необходимости повторить процедуру.

• Аккуратно вносят во флакон 25 мл полной питательной среды с FGF.

• Через 48 часов производят замену питательной среды на новую. Замену среды на этом этапе (и при дальнейшем пассировании МСК) проводят с указанной частотой до момента образования конфлюэнтного монослоя МСК (детектируется визуально при помощи инвертированного микроскопа).

• По достижении культурой МСК конфлюэнтного монослоя, производят рассев клеток на новый флакон.

• Осуществляют от 2 до 4-х пассажей.

• Производят оценку качества МСК: МСК окрашивают моноклональными антителами (МАТ), меченными флюорохромными красителями к мембранным компонентам клеток. После окрашивания клеток МАТ происходит специфическое связывание МАТ с клеточными структурами. На проточном цитометре BDFACSCanto™ II происходит регистрация флюоресценции, индуцированной излучением лазера. В проточном цитофлюориметре свет преобразуется в электрические сигналы, которые обрабатываются, и определяется количественная величина измеряемого параметра.

• Проводят иммунофенотипирование МСК на проточном цитометре BDFACSCanto™ II, BDBiosciences, США. Результат: полученные клетки соответствуют иммунофенотипу МСК, так как положительны по CD 45- CD 34-, CD 90+, CD106+, CD 44+, CD 105+.

• Полученные МСК передают в клинику и используют для заселения матрикса трахеи, что способствует более быстрой эпителизации биоинженерного протеза.

На четвертом этапе под эндотрахеальным наркозом выполняют забор слизистой оболочки щек пациента с двух сторон с переносом и фиксацией их внутрь сформированного биоинженерного протеза по всей поверхности.

На пятом этапе выполняют поверхностную инъекцию клеток, полученных в результате культивирования в биореакторе, во внутреннюю оболочку биоинженерного протеза.

На шестом этапе под эндобронхиальным наркозом выполняют циркулярную резекцию трахеи и одномоментное протезирование дефекта биоинженерным протезом.

Способ подтверждается клиническим примером.

Пациентка Ф., 58 лет с диагнозом: Аденокистозный рак нижней трети трахеи, состояние после ЛТ (СОД-66Гр) в 2002-2003 г. с лазерной деструкцией остаточной опухоли в 26.09.2003 г., рецидив опухоли от 08.2014 (ФБС от 08.2014).

Сопутствующие заболевания: ИБС. Атеросклероз аорты и коронарных артерий. Атеросклеротический кардиосклероз с нарушением ритма по типу пароксизмальной формы фибрилляции предсердий, вне пароксизма. Гипертоническая болезнь 1 ст, медикаментозная нормотензия, риск ССО высокий. ГЭРБ, недостаточность кардии. Язвенная болезнь желудка, ремиссия.

Из анамнеза известно, что пациентка проходила лечение по поводу опухоли нижней трети трахеи, гистологически верифицированной как цилиндрома, в виде ЛТ (СОД-66Гр) в 2002-2003 г. с лазерной деструкцией остаточной опухоли 09.2003 г. В августе 2014 отметила появление одышки. При трахеобронхоскопии от 09.2014: в нижней трети трахеи, на два хрящевых кольца от карины, по левой стенке с переходом на переднюю стенку определяется экзофитная опухоль, размером до 3 см, на широком основании. Спирометрия от 10.2014: ЖЕЛвд - 2,3 л/3,32 л/69,45% - легкое снижение, ФЖЕЛ - 2,44 л/3,15 л/77,58% - условная норма, ОФВ1 - 1,44 л/2,61 л/55,33% - весьма значительное снижение, ТИФФНО - 59%/79,7%/74,04% - легкое снижение, ПОС - 1,99 л/с, 6,08 л/с/32,63% - весьма значительное снижение.

Поступила в торакальное отделение онкологического центра. С паллиативной целью выполнена аргоноплазменная реканализация трахеи с ФДТ 10.2014 г, при гистологическом исследовании подтвержден аденокистозный рак трахеи. При послеоперационном обследовании отмечается нормализация показателей функции внешнего дыхания (ФВД от 11.2020).

24.11.2014 выполнен первый этап пластики трахеи биоинженерным протезом. На первом этапе под эндотрахеальным наркозом выполнили кожный разрез вдоль 8 межреберья. Произведена препаровка фасции широчайшей мышцы спины и надкостничного лоскута 2-х ребер на сосудистой ножке между надкостницей и дистальными частями передних зубчатых мышц с формированием 4 - слойного биоинженерного протеза, состоящего из фасции широчайшей мышцы спины, фибриновой матрицы, пропитанным костным мозгом пациента, проленовой сетки, надкостничного лоскута на сосудистой ножке, сформированном на полихлорвиниловом стенте (Фиг. 3). Биоинженерный протез погружен в подкожно жировую клетчатку грудной клетки выше кожного разреза. Дренирование подкожной клетчатки через контраппертуру. Кожная рана ушита. Послеоперационный период протекал без особенностей, рана зажила первичным натяжением.

Трахеобронхоскопия перед вторым этапом от 03.2015: Трахея свободно проходима. Просвет округлой формы, слизистая оболочка розовая, гладкая. В нижней трети определяются рубцовая площадка, по левой стенке на 2 кольца выше карины определяется экзофитная опухоль до 0,8 см.

После рентгенологического подтверждения формирования каркасности за счет оссификации биоинженерного протеза 03.2015 - под эндотрахеальным наркозом удалили полихлорвиниловый стент через 2 кожных веретенообразных разреза в проекции краев стента с последующим подшиванием кожных краев узловыми швами Викрил 3/0 к сформированному подкожному биоинженерному протезу. Механическая проба подтвердила достаточную каркасность сформированного биоинженерного протеза.

На 3-ем этапе осуществлен забор 40 мл костного мозга пациента для культивирования в биореакторе эпителиальных клеток для слизистой оболочки трансплантата.

08.04.2015- 4-ый этап: под эндотрахеальным наркозом выполнен забор двух лоскутов слизистой оболочки щек пациента с двух сторон линейными размерами 4x1 см с переносом и фиксацией их внутрь сформированного биоинженерного протеза друг напротив друга. В послеоперационном периоде в месте резекции слизистой оболочки щеки отмечены воспалительные изменения, купированы консервативно.

15.04.2015 произведена инъекция эпителиоцитов после культивирования в биореакторе в участки внутренней поверхности биоинженерного протеза между прижившимися слизистыми, как 5-ый этап.

К 05.2015 при плановой бронхоскопии сформированного биоинженерного протеза отмечено, что слизистая покрыла практически всю его полуокружность (Фиг. 4).

27.05.2015 - на 6-ом этапе под эндобронхиальным наркозом выполнена циркулярная резекция трахеи с ее бифуркацией, правым, левым главными бронхами и одномоментное протезирование дефекта биоинженерным протезом.

Биоинженерный протез обработали антисептическим раствором. Выполнено 2 окаймляющих разреза поперек биоинженерного протеза. Последний отсепарован в пределах мышечного слоя от окружающих тканей при помощи электрокоагулятора с краниальным выделением и сохранением сосудистой питающей ножки a. et v. thoracica lateralis. Выполнена оценка жизнеспособности тканей биоинженерного протеза. Проксимальный окаймляющей разрез продлили в переднем и заднем направлениях в проекции 4 межреберья. Выполнена боковая торакотомия в 4-ом межреберье. Подкожно из имеющегося кожного разреза выполнили дополнительную миниторакотомию во 2-ом межреберье с пересечением 2-го ребра для транспозиции биоинженерного протеза в плевральную полость. Биоинженерный протез транспозирован в плевральную полость (Фиг. 5). В IV межреберье установлен реечный ранорасширитель. После выделения корня легкого пальпаторно определено распространение опухоли трахеи на главные бронхи. Выделение трахеи, правого и левого главного бронхов произведено с максимальным сохранением питающих сосудов остающихся частей трахеи и бронхов. Главные бронхи взяты на провизорные держалки. Острым способом дистальный конец биоинженерного протеза смоделирован по принципу конгруэнтности для формирования «Y»-образного анастомоза. Правый главный бронх пересечен на 2 кольца дистальнее киля карины, в левый главный бронх проведен катетер для высокочастотной вентиляции. Левый главный бронх на 2 кольца дистальнее киля карины. В левый главный бронх через операционную рану введена стерильная армированная трубка для ЭБН. Трахея пересечена циркулярно с отступом в 1 см от видимой границы опухоли. Препарат удален. Сформирован проксимальный циркулярный анастомоз между трахеей и проксимальным отделом биоинженерного протеза при помощи одиночных узловых швов попеременно чередующихся нитей Викрил 3/0 и монофиламентной нитью PDS 2/0. Анастомоз дополнительно прикрыт участком мышечного лоскута биоинженерного протеза. Начато формирование дистального «Y»-образного анастомоза «new carina» при помощи одиночных узловых швов Викрил 3/0 на зону мембранозной части и монофиламентной нитью PDS 2/0 на полухрящевые кольца. Зона сформированной бифуркации и левого главного бронха прикрыта выкроенным до установки ретрактора лоскутом межреберной мышцы. Дренирование плевральной полости. Ушивание торакотомной раны.

Послеоперационный период протекал без осложнений, по данным бронхоскопии анастомозы состоятельны, слизистая протеза розовая, блестящая (Фиг. 6), периодически проводилась санация бронхиального секрета. По результатам КТ грудной клетки от 22.06.2020: просвет трахеи в области биоинженерного протеза 10×6 мм на протяжении до 20 мм, проксимальнее протеза просвет трахеи 19×14 мм. Послеоперационный период протекал без осложнений. Пациентка выписана на 44 сутки после оперативного вмешательства.

При гистологическом исследовании от 05.2015: аденокистозный рак трахеи, 15 мм в наибольшем измерении, врастающий в фиброзную ткань наружных отделов трахеи. Края резекции вне опухоли. Лимфатические узды 7, 3А, 2 и 4 групп без метастазов.

Пациентка наблюдалась с 2014 по 2017 г. После года наблюдения при бронхоскопии отмечено формирование рубцового стеноза в области левого главного бронха (сужение просвета до 5 мм), успешно разрешено путем рассечения папиллотомом и серией сеансов балонной дилатации, стентированием. Рецидива в области реконструкции и прогрессирования выявлено не было, пациентка умерла 05.2017 от декомпенсации сердечнососудистой патологии.

Заявляемый способ обеспечивает сохранение собственного кровоснабжения биоинженерного протеза, снижает риск тромбозов или стенозов по линии сосудистого шва; обеспечивает протезирование дефекта трахеи вне зависимости от его локализации за счет полностью сформированных слоев биоинженерного протеза к моменту транспозиции в грудную клетку, герметичность, безопасность и удовлетворительную каркасность биоинженерного протеза.

Таким образом, заявляемый способ, несмотря на техническую сложность его выполнения с использованием технологии по культивированию мезенхимальных стволовых клеток костного мозга, представляет собой конкретное техническое решение закрытия протяженного циркулярного дефекта трахеи у взрослых.

Источники информации:

1. Blasberg JD, Wright CD. Surgical considerations in tracheal and carinal resection. Semin Cardiothorac Vase Anesth. 2012;16:190-5

2. Wright CD, Grillo HC, Wain JC, Wong DR, Donahue DM, Gaissert HA, et al. Anastomic complications after tracheal resection: prognostic factors and management. J Thorac Cardiovasc Surg. 2004;128:731-9.

3. Haykal S, Salna M, Waddell TK, Hofer SO. Advances in tracheal reconstruction. Plast Reconstr Surg Glob Open. 2014 Aug 7;2(7):e178. doi: 10.1097/GOX.0000000000000097. PMID: 25426361; PMCID: PMC4229282.

4. Cotton B.H., Hills В., Penido J.R. Resection of the trachea for carcinoma; report of two cases. J Thorac Surg. 1952 Sep;24(3):231-45. PMID: 13000917.

5. Grillo HC. Surgery of the Trachea and Bronchi. ВС Decker: Hamilton, Ontario, Canada; 2004.

6. Virk JS, Zhang H, Nouraei R, Sandhu G. Prosthetic reconstruction of the trachea: A historical perspective. World J Clin Cases. 2017 Apr 16;5(4): 128-133. doi: 10.12998/wjcc.v5.i4.128. PMID: 28470004; PMCID: PMC5395980.

7. Neville WE, Bolanowski JP, Kotia GG. Clinical experience with the silicone tracheal prosthesis. J Thorac Cardiovasc Surg. 1990 Apr;99(4):604-12; discussion 612-3. PMID: 2319780.

8. Delaere P, Van Raemdonck D. Tracheal replacement. J Thorac Dis. 2016 Mar;8(Suppl 2):S186-96. doi: 10.3978/j.issn.2072-1439.2016.01.85. PMID: 26981270; PMCID: PMC4775267.

9. Costa J, Benvenuto LJ, Sonett JR. Long-term outcomes and management of lung transplant recipients. Best Pract Res Clin Anaesthesiol. 2017 Jun; 31(2):285-297. doi: 10.1016/j.bpa.2017.05.006. Epub 2017 May 30. PMID: 29110800.

10. Grillo HC. Tracheal replacement: a critical review. Ann Thorac Surg. 2002 Jun;73(6): 1995-2004. doi: 10.1016/s0003-4975(02)03564-6. PMID: 12078821.

11. Bujia J., Pitzke P., Krombach F. et al. Immunological behavior of preserved human tracheal allografts. Clin Transplant. 1991; 5: 376-380

12. Grillo HC. Circumferential resection and reconstruction of the mediastinal and cervical trachea. Ann Surg 1965;162:374-88 13.01ias J, G, da Costa D. Circumferential tracheal reconstruction for the functional treatment of airway compromise. Laryngoscope. 2005 Jan;115(1):159-61. doi: 10.1097/01.mlg.0000150688.00635.2b. PMID: 15630386.