Способ латеральной транспальпебральной орбитотомии в хирургическом лечении неразорвавшихся аневризм супраклиноидного сегмента внутренней сонной артерии

Изобретение относится к медицине, а именно к нейрохирургии.

Традиционным доступом к аневризмам передних отделов виллизиева круга, в частности к аневризмам внутренней сонной артерии (ВСА) является классический птериональный доступ, предложенный Yasargil [Yaşargil MG, Fox JL (1975) The microsurgical approach to intracranial aneurysms. Surg Neurol 3: 7-14]. Постепенно с развитием микронейрохирургии, совершенствованием микроинструментария, нейровизуализации и других вспомогательных методик развивалась концепция минимально-инвазивных доступов. Были предложены различные варианты хирургических маршрутов, включающих латеральный супраорбитальный доступ, трансбровный супраорбитальный, трансбровный/транспальпебральный трансорбитальные доступы [Hernesniemi J, Ishii K, Niemelä Μ, Smrcka Μ, Kivipelto L, Fujiki Μ, Shen Η. Lateral supraorbital approach as an alternative yourclassical pterional approach. Acta Neurochir Suppl. 2005;94:17-21]; [Reisch R, Perneczky A. Ten-year experience with the supraorbital subfrontal approach through an eyebrow skin incision. Neurosurgery. 2005;57 (Suppl 4): 242-255]; [Andaluz N, Romano A, Reddy L, Zuccarello M. Eyelid approach to the anterior cranial base JNeurosurg. 2008; (109):341-346].

Известен способ лечения аневризм ВСА с использованием традиционных передне-латеральных доступов (птериональный, латеральный супраорбитальный). Потенциальные недостатки традиционных краниотомий обычно связаны с большими размерами трепанационного окна и значительной сопутствующей травматизацией, что, в свою очередь, может увеличить риск развития гнойно-воспалительных осложнений и формирования эпидуральных гематом, привести к негативным функциональным и косметическим эффектам. Соответствующим образом вдвое повышается риск развития доступ-ассоциированных осложнений [Yaşargil MG, Fox JL (1975) The Microsurgical Approach To Intracranial Aneurysms. Surg Neurol 3: 7-14]; [Hernesniemi J, Ishii K, Niemelä M, Smrcka M, Kivipelto L, Fujiki M, Shen H. Lateral supraorbital approach as an alternative to the classical pterional approach. ActaNeurochirSuppl. 2005;94:17-21].

В качестве ближайшего аналога выбран следующий способ малотравматичного доступа для неразорвавшихся аневризм ВСА - транспальпебральный трансорбитальный доступ. В указанном виде доступа разрез кожи осуществляется по естественной складке верхнего века. С помощью высокоскоростного бора и краниотома выполняется классическая трансорбитальная keyhole краниотомия 3×2 см с вовлечением в трепанацию верхнего края орбиты. Вскрывается твердая мозговая оболочка, осуществляется доступ к базальным цистернам и магистральным сосудам. Выполняется диссекция сосудов с последующим выделением и клипированием аневризмы. По завершении основного этапа операции, твердая мозговая оболочка ушивается наглухо, кость устанавливается на место, фиксируется титановым фиксатором, послойно ушиваются мягкие ткани. [Джинджихадзе Р.С., Древаль О.Н., Лазарев В.А., Поляков А.В., Камбиев Р.Л. Транспальпебральная краниотомия в хирургии основания черепа. Журнал «Вопросы нейрохирургии» имени Н.Н. Бурденко. 2018;82(2):48-58].

Однако выполнение классического транспальпебрального трансорбитального доступа имеет и определенные риски, связанные с высоким риском повреждения лобной пазухи, при выраженности последней. Соответственно повышается риск гнойно-воспалительных осложнений и назальной ликвореи. Больший объем костной резекции, включающий верхний край орбиты может потребовать большей тракции мягких тканей, что в свою очередь, может приводить к транзиторной гипестезии лобной области со стороны доступа.

В связи с этим, сотрудниками кафедры нейрохирургии РМАНПО предложен способ доступа к неразорвавшимся аневризмам супраклиноидного сегмента ВСА, включающий латеральную орбитотомию, ограниченную основанием скулового отростка лобной кости и лобным отростком скуловой кости.

Задачами данного изобретения являются: улучшение результатов лечения пациентов с аневризмами супраклиноидного сегмента ВСА; сведение риска развития осложнений, связанных с повреждением лобной пазухи к минимуму; оптимизация резекции костных структур и манипуляций с магистральными сосудами путем применения индивидуального предоперационного планирования. Сравнение хирургических маршрутов традиционного транспальпебрального доступа и латеральной орбитотомии представлено на Фиг. 1.

Поставленная задача решается следующим образом.

Первым этапом выполняется предварительное планирование доступа с созданием виртуальной 3D модели для выбора наиболее сфокусированного маршрута. Это создает условия для снижения травматичности доступа, как на этапе краниотомии, так и на микрохирургическом этапе.

Второй этап включает непосредственно работу в операционной. Подготовка пациента включает в себя фиксацию головы в скобе типа Mayfield, с поворотом головы в противоположную сторону на 15°-30°. Проводится аппликация под конъюнктиву антисептического глазного геля. Обработка операционного поля выполняется водным раствором хлоргексидина 0,05%. Разрез кожи выполняется по естественной складке верхнего века от области ключевой точки до перпендикуляра, соответствующей проекции надглазничной вырезки. В дальнейшем проводится диссекция мягких тканей. Важным этапом является скелетирование костных структур, которое включает в себя область ключевой точки (около 1 см²) и латеральную стенку орбиты, ограниченную сверху основанием скулового отростка лобной кости и лобным отростком скуловой кости. Далее с помощью высокоскоростного бора накладывается отверстие в ключевой точке, при помощи краниотома выполняется горизонтальный пропил скуловой дуги в двух местах таким образом, чтобы длина выпиленного костного фрагмента была не менее 1,5 см. С помощью кусачек и алмазного бора выполняется экстрадуральная резекция костных структур, вплоть до переднего наклоненного отростка. Твердая мозговая оболочка вскрывается дугообразно основанием к орбите. Осуществляется доступ к базальным цистернам латерально через передние отделы Сильвиевой щели, без использования ретракторов (для минимизации тракционной травмы мозга). При работе с магистральными сосудами используется традиционная микрохирургическая техника. Выделение аневризмы, ее диссекция и наложение клипс проводится по основным нейрохирургическим принципам хирургии аневризм. После выполнения основного этапа операции ТМО ушивается наглухо, кость устанавливается на место и фиксируется с помощью титановых фиксаторов и/или металлической пластины. Мягкие ткани ушиваются послойно, накладывается непрерывный внутрикожный шов.

После проведенной операции пациенты находились в отделении нейрореанимации, после чего переводились в отделение. Отмечался отек периорбитальной области, регресс которого наступал на 3-4 сутки после оперативного вмешательства. Инфекционных осложнений, ослеоперационных подкожных гематом и ликвореи не наблюдалось.

Из особенностей выполнения описанного доступа следуют следующие выводы: нивелируются риски возникновения доступ-ассоциированных осложнений, которые могут возникать при выполнении традиционных краниотомий; учитывая латерализацию трепанации и отсутствие вовлечения в доступ верхней стенки орбиты исключается возможность повреждения лобной пазухи и последующие осложнения; сведены к минимуму тракционные воздействия на мягкие ткани. Помимо описанного, положительным является косметический и функциональный исход. Впервые в отечественной литературе описана латеральная орбитотомия в хирургии аневризм. Данных об использовании подобного доступа в хирургии аневризм в мировой литературе также не найдено.

Пример. Пациент Т., 65 лет, обратился с жалобами на периодические головные боли.

Из анамнеза известно, что пациент длительно страдает головными болями, по поводу чего было выполнено МРТ, где было заподозрено наличие аневризмы левой внутренней сонной артерии. При выполнении КТ-ангиографии головного мозга диагноз был верифицирован (Фиг. 2).

Пациенту предложено хирургическое лечение с использованием трансорбитальной латеральной орбитотомии. Предоперационно была использована технология виртуальной краниотомии, оценивались особенности индивидуальной лицевой и костной анатомии.

В соматическом статусе без особенностей, в неврологическом статусе отмечается наличие легкой общемозговой симптоматики. АД 130/75, ЧСС 78/мин.

Подготовка пациента в операционной включала в себя фиксацию головы в скобе типа Mayfield, с поворотом головы вправо на 15°. Проводилась аппликация под конъюнктиву антисептического глазного геля. Обработка операционного поля выполнялась водным раствором хлоргексидина 0,05%. Разрез кожи выполнялся по естественной складке верхнего века от области ключевой точки до перпендикуляра, соответствующей проекции надглазничной вырезки. В дальнейшем проводилась диссекция мягких тканей. Выполнено скелетирование ключевой точки (около 1 см²) и латеральной стенки орбиты. С помощью высокоскоростного бора наложено отверстие в ключевой точке, при помощи краниотома выполнен горизонтальный пропил скуловой дуги в двух местах, длина выпиленного костного фрагмента была около 1,5 см. С помощью кусачек и алмазного бора выполнена экстрадуральная резекция костных структур до переднего наклоненного отростка. Твердая мозговая оболочка вскрывалась дугообразно основанием к орбите. Выполнен доступ к базальным цистернам, мозг релаксирован. Латерально через передние отделы Сильвиевой щели с динамической ретракцией мозговой ткани осуществлен доступ к супраклиноидному сегменту левой ВСА. В области устья задней соединительной артерии выявлена мешотчатая аневризма, куполом направленная латерально и кзади. Выделена шейка аневризмы, наложен сосудистый клипс. Задняя соединительная артерия интактна. Аневризма выключена из кровотока. ТМО ушивалась наглухо, кость установлена на место, фиксирована с помощью титановой пластины и костных швов. Мягкие ткани ушивались послойно, накладывался непрерывный внутрикожный шов.

Общее время оперативного вмешательства составило 130 минут. В послеоперационном периоде использовался лед для уменьшения периорбитального отека, который отмечался с двух сторон и регрессировал на 4-5 сутки. Больной был активизирован в 1-е сутки после операции. Инфекционных осложнений и ликвореи не отмечалось. Выписан на 7-е сутки. Результаты использования латеральной орбитотомии представлены на Фиг. 3-5.

Описание чертежей представляющие способ латеральной транспальпебральной орбитотомии в хирургическом лечении неразорвавшихся аневризм супраклиноидного сегмента внутренней сонной артерии:

Фиг. 1 - КТ головного мозга с 3D-реконструкцией:

А. Классический транспальпебральный трансорбитальный доступ;

Б. Латеральная орбитотомия.

Фиг. 2 - А. КТ-ангиография с 3D-реконструкцией. Аневризма супраклиноидного сегмента левой ВСА (стрелка); Б. Планирование доступа, разметка кожного разреза.

Фиг. 3 - Интраоперационное фото:

A. Вид раны на этапе скелетирования скуловой дуги. Пунктиром обозначен предполагаемый объем резекции;

Б. Краниотомия, показан объем костной резекции;

B. Микрохирургический этап, клипса наложена на аневризму (стрелка);

Г. Внутрикожный шов.

Фиг. 4 - Послеоперационные снимки:

А, КТ головного мозга с 3D-реконструкцией. Показан объем костной резекции и метод фиксации костного лоскута;

Б, В. КТ-ангиография с 3D-реконструкцией, внутреннее основание черепа, аневризма выключена из кровотока;

Г, Д. Фото пациента через 2 дня после оперативного вмешательства. Сохраняется умеренная периорбитальная отечность слева.