Результат интеллектуальной деятельности: Способ прогнозирования изменения размера опухолевого тромба в нижней полой вене при интраоперационном пережатии почечной артерии у пациентов с распространенным почечно-клеточным раком

Изобретение относится к области медицины, а именно к лучевой диагностике и может быть использовано для прогнозирования изменения размера опухолевого тромба при интраоперационном пережатии почечной артерии у пациентов с распространенным почечно-клеточным раком с целью коррекции тактики оперативного вмешательства.

Отличительной особенностью рака почки является частое, по сравнению с другими опухолями, распространение опухоли по венозным коллекторам (по почечной и нижней полой венам вплоть до правого предсердия), как по пути наименьшего сопротивления инвазивному росту.

Хирургическое лечение остается основным методом лечения почечно-клеточного рака, и тромбоз НПВ сегодня не может служить основанием для отказа от оперативного лечения. На сегодняшний день хирургия опухолевых тромбов НПВ представляет собой одну из самых сложных проблем онкоурологии. Уровень распространения тромба по венозным коллекторам является важным фактором при определении тактики хирургического лечения. Однако, для планирования технических подходов оперативного вмешательства и прогнозирования результатов лечения большое значение имеет не только протяженность опухолевого тромба, но и его фиксации и врастания в стенку вены.

К очень серьезному осложнению подобных оперативных вмешательств относят возможный отрыв тромба. Структура тромба является одним из главных критериев, определяющих риск отрыва тромба во время оперативного вмешательства, а именно консистенция, которая может быть плотная и рыхлая [Bertini R., Roscigno М., Freschi М., Strada Е., Angiolilli D., Petralia G., Matloob R., Sozzi F., Capitanio U., Da Pozzo L. F., Colomboa R., Guazzonia G., Cremoninib A., Montorsia F., Rigattia P. Impact of venous tumour thrombus consistency (solid vs friable) on cancerspecific survival in patients with renal cell carcinoma. Eur Urol. 2011; 60(2): 358-365.; Weiss V.L., Braun M., Perner S., Harz A., Vorreuther R., Kristiansen G., S.C., Ellinger J. Prognostic significance of venous tumour thrombus consistency in patients with renal cell carcinoma (RCC). BJU Int. 2014; 113(2): 209-217.], последняя считается неблагоприятным прогностическим фактором заболевания.

Исследования Вихровой Н.Б. с соавт. показали, что рыхлый тип консистенции тромба или риск его фрагментации во время операции, возможно предположить с высокой вероятностью на основе ряда неблагоприятных факторов, таких как большой диаметр тромба, протяженность в НПВ выше диафрагмы, слабое или неравномерное накопление контрастного препарата тканью тромба по данным КТ/МРТ после внутривенного введения соответствующего контрастного препарата, наличие связи тромба со стенкой НПВ, а также отсутствие сосудов в структуре тромба и при распространении тромба в контрлатеральную почечную и печеночные вены [Вихрова Н.Б., Долгушин Б.И., Панов В.О., Матвеев В.Б., Шимановский Н.Л., Дворова Е.К. Лучевые методы диагностики в определении структуры опухолевого тромба в нижней полой вене при раке почки. Онкоурология. 2015; 3(11): 40-45.]. При этом авторы не приводят четких признаков фиксации тромба к стенке НПВ, по их данным подозрение на фиксацию возникает при отсутствии кровотока между двумя этими структурами.

Однако, возможно и отсутствие фиксации тромба к стенке НПВ, что затруднительно оценить при анализе статической КТ- или MP-картины. В этом случае ультразвуковое исследование, позволяющее, в частности, оценить возможное смещение опухолевых масс, выходит на передний план.

Как уже было сказано выше, важным моментом выполнения оперативного вмешательства является уровень распространения тромба по венозным коллекторам. Следует отметить, что, зачастую, опухолевые массы имеют значительную васкуляризацию, а оперативное вмешательство по его удалению начинается с пересечения почечной артерии и вены, сосудов «питающих» тромб, что приводит к обеднению кровотока в неопластических сосудах тромба и, таким образом, к изменению его конфигурации и размерам. Подобная информация крайне важна, так как может отразиться на объеме оперативного вмешательства (например, при сокращении размеров тромба и выходе его их полости правого предсердия, отпадает необходимость в сердечном этапе оперативного вмешательства).

Ультразвуковое исследование с применением различных его модальностей позволяет ответить на выше поставленные вопросы, как дооперационно, так и во время операции. Немаловажен и тот факт, что при оценке состояния тромба нет лучевой нагрузки и не используется нефротоксичное контрастное вещество, что особенно важно при лечении больных с почечно-клеточным раком. Возможно неоднократное повторение исследования, оценка его в реальном масштабе времени. Также это исследование дешевле МСКТ и МРТ.

Известно проведение эхоконтрастного ультразвукового исследования при дифференциальной диагностике геморрагического тромба в венозной системе [Ricci P., Intrieri F., Cantisani V., Drudi F.M., Fasoli F., Arduini F., Pagliara E., Benedetti Valentini F., Passariello R. Contrast-enhanced US in the assessment of the ilio-caval axis in deep venous thrombosis. Radiol Med. 2004 May-Jun; 107(5-6): 506-514.; Luo Y.K., Li J.L., Wang Y.X., Wang Z.L., Xu J.H., Tang J., Wang M.Q. Clinical value of contrast-enhanced ultrasound in the diagnosis of Budd-Chiari syndrome with inferior vena cava obstruction. Zhongguo Yi Xue Ke Xue Yuan Xue Bao. 2010 Aug; 32(4): 470-472.]. Опухолевые массы при введении эхоконтрастного вещества, активно его накапливали, то есть были гиперваскулярны, в отличие от геморрагических масс, что связано с наличием множественных неопастических сосудов в структуре опухолевых масс. Однако, данных о вовлечении стенки вены в патологический процесс в этих исследованиях нет.

Попытка такой оценки была сделана L.C Adams с соавт.по данным МРТ. Однако, авторы отметили, что четкого различия между инвазивным и неинвазивным опухолевым тромбом нижней полой вены, основанном на моделях усиления MP-сигнала им получить не удалось, что было связано с большим количеством ложноположительных результатов [Adams L.C, Ralla В., Bender Y.Y., Bressem K., Hamm В., Busch J., Fuller F., Makowski M.R. Renal cell carcinoma with venous extension: prediction of inferior vena cava wall invasion by MRI. Cancer Imaging. 2018; 18(1): 17.].

J.Y. Wu с соавт. в своем исследовании показали, что опухолевый тромб с инвазией стенки IVC по данным МРТ можно заподозрить при длине тромба более 7,91±3,59 см и больше, наличии признаков полной окклюзии просвета НПВ, неровных краев тромба, контакта тромба со стенкой НПВ и измененного сигнала от стенки сосуда низкой интенсивности. При этом сами авторы в заключении отмечают, что их исследование показывает, что МРТ может быть средством оценки почечно-клеточного рака с инвазией стенки НПВ, а комбинация длины тромба опухоли и субъективного впечатления от инвазии стенки НПВ достигает высокой чувствительности и специфичности для диагностики [Wu J.Y., Mi Y., Liu S., Yao L., Tang Q., He Z.S., Wang X.Y. Evaluating inferior vena cava wall invasion in renal cell carcinoma tumor thrombus with MRI. Beijing Da Xue Xue Bao Yi Xue Ban. 2019 Aug 18; 51(4): 673-677.].

Анализ литературы не позволил выявить сведений об известности прогнозирования изменения размера опухолевого тромба в нижней полой вене при интраоперационном пережатии почечной артерии у пациентов с распространенным почечно-клеточным раком.

Основной отличительной чертой опухолевого тромба является наличие в его структуре выраженной сети неопластических (опухолевых) сосудов, что четко подтверждается при дооперационном обследовании по данным лучевых методов исследования [Sorrell K., Harris S., Hanna J., Oglesby В. Renal Vein and Inferior Vena Cava Tumor Thrombus: Presentation and Mapping of Venous Extension With Color Duplex Ultrasound. The Journal for Vascular Ultrasound 2006; 30(1): 9-15.; Vergho D.C., Loeser A., Kocot A., Spahn M., Riedmiller H. Tumor thrombus of inferior vena cava in patients with renal cell carcinoma - clinical and oncological outcome of 50 patients after surgery. BMC Res Notes. 2012; 5: 264.; Psutka S.P., Leibovich B.C. Management of inferior vena cava tumor thrombus in locally advanced renal cell carcinoma. Ther Adv Urol. 2015 Aug; 7(4): 216-229.].

В кровоснабжении опухолевого тромба, как и в кровоснабжении самой опухоли почки, принимает участие почечная артерия, наши клинические наблюдения показали, что при ее пережатие уменьшается приток крови к тромбу, а случае гиперваскуляризации его структуры отмечается сокращение размеров.

Инвазия в стенку нижней полой вены происходит нечасто [Psutka S.P., Boorjian S.A., Thompson R.H., Schmit G.D., Schmitz J.J., Bower T.C., Stewart S.B., Lohse СМ., Cheville J.C., Leibovich B.C. Clinical and radiographic predictors of the need for inferior vena cava resection during nephrectomy for patients with renal cell carcinoma and caval tumour thrombus. BJU Int. 2015; 116: 388-396.]. Четким подтверждением инвазии является наличие опухоли с обеих сторон стенки вены, с большей долей вероятности об этом можно говорить при полной окклюзии просвета вены и ее расширением [Quencer K.В., Friedman Т., Sheth R., Oklu R. Tumor thrombus: incidence, imaging, prognosis and treatment. Cardiovasc Diagn Ther. 2017 Dec; 7(Suppl 3): S165-S177.]. Однако, возможна и незначительная инвазия в стенку вены при которой, тем не менее, имеется фиксация тромба к стенке вены [Вихрова Н.Б., Долгушин Б.И., Панов В.О., Матвеев В.Б., Шимановский Н.Л., Дворова Е.К. Лучевые методы диагностики в определении структуры опухолевого тромба в нижней полой вене при раке почки. Онкоурология. 2015; 3(11): 40-45], что может ограничивать сокращение опухолевого тромба в размерах при пережатии почечной артерии.

Таким образом, изменение размера опухолевого тромба в нижней полой вене при интраоперационном пережатии почечной артерии у пациентов с распространенным почечно-клеточным раком оказывает непосредственное влияние на хирургическую тактику, определенную дооперационно или перед пережатием артерии, в соответствии с размерами васкуляризируемого тромба.

Решаемой нами проблемой явилась минимизация риска интраоперационного повреждения тромба и профилактика тромбоэмболии при интраоперационном пережатии почечной артерии у пациентов с распространенным почечно-клеточным раком.

Достигаемым техническим результатом является прогнозирование изменения размера опухолевого тромба при интраоперационном пережатии почечной артерии у пациентов с распространенным почечно-клеточным раком.

Проведенные нами исследования показали, что на прогноз изменения размера опухолевого тромба, оказывает влияние совокупность характеристик двух диагностически значимых (для данной клинической ситуации) показателей - степень кровоснабжения опухолевого тромба и инвазия его в сосудистую стенку.

Способ осуществляют следующим образом.

Дооперационно:

У пациентов с распространенным почечно-клеточным раком, проводят ультразвуковое исследование в В-режиме и дуплексное сканирование для оценки почечной вены на предмет возможного наличия опухолевых тромботических масс (трансабдоминальное исследование конвексным датчиком 3-5 МГц).

При их выявлении необходимо оценить уровень распространения опухолевого тромба. При выявлении тромба в нижней полой вене ее просвет оценивается на всем протяжении для определения протяженности поражения и четко фиксируется уровень локализации головки тромба (отметить, если она не одна). При распространении тромба до уровня диафрагмы оценивается, есть ли распространение тромба в полости сердца, при необходимости доступ изменяется на трансторакальный со сменой датчика на эхокардиографический с частотой 3,5 МГц.

Во время исследования определяют степень кровоснабжения опухолевого тромба и инвазию его в сосудистую стенку. В случае выявления гиперваскуляризации опухолевого тромба и отсутствии его инвазии в сосудистую стенку, прогнозируют после интраоперационного пережатия почечной артерии сокращение размера тромба по длиннику нижней полой вены. В случае гиповаскуляризации опухолевого тромба и наличии его инвазии - сосудистую стенку, прогнозируют после интраоперационного пережатия почечной артерии отсутствие сокращения размера тромба по длиннику нижней полой вены.

Оценка структуры тромба и его распространенности в В-режиме и при дуплексном сканировании проводится по стандартной методике [Гольдина И.М. Ультразвуковая диагностика и оценка результатов лечения пациентов с тромбозом в системе нижней полой вены. Дисс.… докт. мед. наук. - М., 2011; 232 с.].

Важной отличительной чертой тромба вен опухолевой этиологии является наличие в его структуре неопластических сосудов. Однако, разрешающая способность современных УЗ-сканнеров, даже при включении функции оценки низкоскоростных параметров кровотока может не выявлять кровоток сосудов очень мелкого калибра, к коим и относятся неососуды опухолей. Также, сложности при их выявлении связаны с тем, что эти сосуды, как правило, выраженно извиты и в одной плоскости при дуплексном сканировании весь объем васкуляризации может не отражаться. Таким образом, данные ультразвукового исследования в режиме дуплексного сканирования могут ошибочно показать низкий уровень васкуляризации опухолевых тромботических масс. Также, раз решающая способность современных УЗ-сканнеров не позволяет выявить крайне мелкие по своему калибру сосуды в зонах вовлечения стенки вены в патологический процесс.

Поэтому, для исключения риска недооценки степени васкуляризации тромботических масс, а также инвазии стенки нижней полой вены, а, следовательно, ошибочных выводов, следует дополнять обследование пациента исследованием с введением эхоконтрастного препарата. Эхоконтрастирование выполняют в случае объективных затруднений дооперационного исследования в режиме дуплексного сканирования (избыточная масса тела, повышенная пневмотизация кишки, отсутствие адекватного акустического окна).

Эхоконтрастирование.

Подготовка пациента. Желательно 8-часовое голодание до проведения исследования. Если есть опасность дегидратации, можно давать чистую воду. При наличии экстренной ситуации можно проводить исследование без подготовки.

Исследование может проводиться в положении пациента лежа на спине или на левом боку с правой рукой, заведенной за голову. Выбор положения тела зависит от конституциональных особенностей пациента и состояния кишечника и подбирается индивидуально с определением оптимального для исследования акустического окна.

Выводится нижняя полая вена с дистальным фрагментом опухолевого тромба на максимально возможную для визуализации длину. При задержке дыхания пациентом на глубоком вдохе нижняя полая вена расширяется и видна более четко. Таким образом, фиксируется зона осмотра и далее пациенту объясняется модель поведения: необходимо равномерно поверхностно дышать, не делая глубоких вдохов.

Для предотвращения быстрого разрушения микропузырьков эхоконтраста используют низкие показатели механического индекса в программе для эхоконтрастирования, инсталлированной в УЗ-прибор.

Подготавливают контрастное вещество, согласно рекомендации производителя. Далее активируют функцию эхоконстрастирования на приборе.

Вводят контрастное вещество в дозе 1,25 мл в любую доступную центральную вену с последующим добавлением 10 мл физиологического раствора.

Далее производят старт записи видеоклипа, который записывается в течение времени достаточного для регистрации артериальной и венозной фаз (стандартно это время составляет около 90 с), что позволяет зафиксировать контрастирование зоны резекции («зоны интереса») в артериальную и венозную фазы. Старт записи видеоклипа начинают в момент введения физиологического раствора.

Также возможно проведение исследования интраоперационно перед пережатием почечной артерии.

Перед пережатием почечной артерии проводят ультразвуковое исследование в В-режиме и дуплексное сканирование. Во время исследования определяют степень кровоснабжения опухолевого тромба и инвазию его в сосудистую стенку.

В случае выявления гиперваскуляризации опухолевого тромба и отсутствии его инвазии в сосудистую стенку, прогнозируют после интраоперационного пережатия почечной артерии сокращение размера тромба по длиннику нижней полой вены,

В случае гиповаскуляризации опухолевого тромба и наличии его инвазии -сосудистую стенку, прогнозируют после интраоперационного пережатия почечной артерии отсутствие сокращения размера тромба по длиннику нижней полой вены.

Также, как и в случае дооперационного исследования, возможно проведение эхоконтрастирования.

Исследование по разработанной методике выполнено 9 больным с почечно-клеточным раком и опухолевым тромбом, распространяющимся в нижнюю полую вену.

При обследовании больных были выявлены следующие данные о дооперационной локализации головки тромба (табл. 1) и интраоперационной локализации после пережатия почечной артерии (табл. 2):

Проанализировав данные о локализации головки после пережатия почечной артерии и вены и сопоставив их с данными о структуре и васкуляризации тромба, а также о возможной инвазии в стенку НПВ, получили следующие объяснения характеру миграции тромба после пережатия сосудов пораженной почки. Тромб был гиперваскулярным в 7 случаях и гиповаскулярным в 2. В обоих этих случаях отмечены локальные участки накопления контрастного вещества в стенке нижней полой вены, свидетельствующие об инвазии к ней. Также подобные локальные участки были выявлены в стенке нижней полой вены в одном случае при изначальной локализации головки тромба на уровне диафрагмы. После пережатия сосудов смещение произошло крайне незначительное (всего на 7,0 мм).

Таким образом, в случае определения размера опухолевого тромба до пережатия артерии (на дооперационном этапе или интраоперационно перед пережатием), это позволило бы в 2 случаях избежать включения в оперативное вмешательство второй хирургической бригады, а в 7 - уменьшить объем хирургической агрессии. Кроме того, необходимо отметить, что получение таким образом сведений реализуется без лучевой нагрузки, без введения нефротоксичного контрастного вещества и с возможностью интраоперационного получения on-line данных.

Клиническое наблюдение 1.

Трансабдоминальное ультразвуковое исследование. Правая почка визуализируется размерами 158,7×74,1 мм, с четкими ровными контурами, отчетливо прослеживается кортико-медуллярная дифференциация, паренхиматозный слой достаточно выражен - 16,0 мм, ЧЛС не расширена, структуры уплотнены. В верхней трети определяется крупная солидная многоузловая опухоль, располагающаяся частично экзоорганно, имеющая неоднородно пониженную эхоплотность, четкие бугристые контуры, размерами 109,7×102,8 мм. К внутреннему контуру образования прослеживается сегментарная артерия, участвующая в его кровоснабжении. Образование имеет в своей структуре множественные артерии и вены. Почечная вена в воротах почки не дифференцируется, в ее проекции определяются неоднородной эхогенности тромботические массы, прослеживаемые на всем протяжении вены, переходящие на нижнюю полую вену и прослеживаемые вплоть до правого предсердия. Максимальные поперечные размеры нижней полой вены составляют 57,5×46,3 мм. При форсированном дыхании смещения тромботических масс относительно стенки вены не отмечено. Тромботические массы распространяются в предсердие в виде флотирующей узкой полоски длиной до 52,0 мм, а также в виде масс, выбухающих в просвет предсердия в виде "пенька" протяженностью до 17,0 мм. Тромботические массы плотные, умеренно васкуляризированы артериями и венами, местами не дифференцируются от стенки вены.

При введении контрастного вещества «Соновью» тромботические массы умеренно его накапливают, начиная с артериальной фазы. Определяются множественные аваскулярные участки различной формы (участки некроза). При прицельном осмотре стенки НПВ в ее структуре определяются локальные «светящиеся» участки накопления контрастного вещества.

Просвет печеночных вен свободен, однако, спектр кровотока изменен, ЛСК снижена.

Чреспищеводная эхокардиография. НПВ у впадения в правое предсердие не расширена (20,0 мм), почти полностью выполнена опухолевым тромбом, который выходит в правое предсердие. Тромб в правом предсердии гиперэхогенный, умеренно подвижный, имеет несколько "языков", длиной не менее 43,0 мм, не доходит до трикуспидального клапана.

Таким образом, предоперационно выявлен гиперваскуляризированный тромб нижней полой вены с локальными участками инвазии в стенку нижней полой вены и распространением в правое предсердие.

Интраоперационное ультразвуковое исследование.

В правой почечной вене определяются неоднородной эхогенности тромботические массы, прослеживаемые на всем протяжении вены, переходящие на нижнюю полую вену и прослеживаемые вплоть до правого предсердия. Тромботические массы распространяются в предсердие в виде трех флотирующих «языков» различной длины. При чреспищеводном исследовании максимальной длиной до 43,7 мм, не доходят до трикуспидального клапана. Тромботические массы плотные, умеренно васкуляризированы артериями и венами.

Исследование после лигирования и перевязки почечной артерии.

Отмечена редукция внутриопухолевого кровотока. Также отмечено уменьшение в размерах «языков» тромба в правом предсердии (до 10,0 мм), однако, все они продолжают лоцироваться в полости предсердия. Незначительное уменьшение размеров тромба по длиннику связано с инвазией стенки нижней полой вены и фиксацией тромботических масс.

Далее бригадой кардиохирургов начато искусственное кровообращение по схеме восходящая аорта, верхняя полая вена и нижняя полая вена. Канюлю в нижнюю полую вену были установлены ниже почечных вен. Вскрыто правое предсердие, в котором определяется тромб в виде трех «языков». Выполнена экстракция тромба. Вскрыт просвет НПВ, выполнена тромбоэкстракция. Произведено ушивание дефекта правого предсердия и НПВ. Отлучение от искусственного кровообращения без особенностей.

После удаления тромба из полости правого предсердия дополнительных образований не выявлено. Транстрикуспидальный кровоток не нарушен.

Просвет НПВ свободный, полностью окрашивается при цветовом допплеровском картировании на всем протяжении.

Клиническое наблюдение 2.

Трансабдоминальное ультразвуковое исследование. Правая почка визуализируется размерами 179,0×122,3 мм, с четкими бугристыми контурами, большая часть паренхимы (верхняя и средняя треть) замещена многофокусным солидным образованием, с вовлечением лоханки. При дуплексном сканировании в структуре образования лоцируются единичные артерии с низкорезистентным кровотоком. От образования в просвет почечной вены прослеживаются эхоплотные опухолевые массы (с единичными локусами сосудов в структуре), которые прослеживаются до нижней полой вены, выходят в нее и далее распространяются вплоть до диафрагмы (в супраренальному сегменте диаметр тромба составляет 31,9 мм, на уровне печеночных вен диаметр составляет 20,3 мм), при этом на всем протяжении сохраняется узкий просвет вены, окрашиваемый при цветовом картировании. Опухолевые массы гиперваскулярны, в их структуре лоцируются множественные артерии и вены. Обращает на себя внимание продолжение тромботических масс в просвет правого предсердия. Флотирующий тромб в предсердии имеет чуть более узкую, по сравнению с головкой, шейку. Определяемая длина тромба в правом предсердии из эпигастрального доступа может составлять 12,0 мм от уровня диафрагмы (для более точного определения размеров тромба целесообразно выполнение эхокардиографического исследования). Просвет нижней полой вены на участке проксимальнее впадения почечных вен, а также подвздошных вен свободен.

При введении контрастного вещества «Соновью» тромботические массы выраженно его накапливают, начиная с артериальной фазы. При прицельном осмотре стенки НПВ локальных участков накопления контрастного вещества не выявлено.

Чреспищеводная эхокардиография. В правом предсердии определяется дополнительное флотирующее гиперэхогенное образование, исходящее из НПВ (опухолевый тромб), размерами 12×11 мм. Трикуспидальная регургитация 1.5 степени (гемодинамически незначимая).

Интраоперационное ультразвуковое исследование.

I этап после выделения почки и нижней полой вены.

В паренхиме почки определяется многофокусное солидное образование, локализующееся в обоих полюсах и в средней трети с вовлечением лоханки. При дуплексном сканировании в структуре образования лоцируются единичные артерии с низкорезистентным кровотоком.

От образования в просвет почечной вены прослеживаются эхоплотные массы с множественными сосудами в структуре, которые прослеживаются до нижней полой вены, выходят в нее и далее распространяются вплоть до диафрагмы, где заканчиваются в полости правого предсердия. На всем протяжении сохраняется узкий просвет вены, окрашиваемый при цветовом картировании.

В полости правом предсердия на фоне выраженного эффекта спонтанного эхоконтрастирования определяется дополнительное гиперэхогенное образование, исходящее из нижней полой вены, размерами 12,0×11,0 мм (тромб).

II этап после пережатия правой почечной артерии. Эхоплотные неоднородные массы, прослеживаемые от образования в правой почке в просвет почечной вены и далее по нижней полой вене, не доходя 8,0-9,0 мм до диафрагмы (без захода в полость правого предсердия), при дуплексном сканировании определяется выраженная редукция кровотока в структуре тромба (практически без сосудистых сигналов). Дистальная часть тромба лоцируется на уровне диафрагмы двумя отдельными головками.

На основании полученных данных трансабдоминальным доступом была выполнена правосторонняя нефрадреналэктомия, тромбэктомия из нижней полой вены, резекция нижней полой вены, сосудистая изоляции печени.

III этап после тромбэктомии. Просвет нижней полой вены от места впадения почечных вен до диафрагмы проходим, полностью окрашивается при цветовом картировании.