Способ определения операбельности больных раком пищевода

Изобретение относится к медицине, в частности, к хирургии, онкологии, терапии, функциональной диагностике и может применяться в определении возможности выполнения радикального хирургического лечения больных раком пищевода.

Известен способ прогнозирования кардиопульмональных осложнений у больных, перенесших трансплевральную резекцию пищевода по поводу рака (С.С. Ткаченко. Возможности прогноза, профилактики и устранения кардиопульмональных осложнений при трансплевральной резекции пищевода у больных эзофагеальным раком. Диссертация на соискание ученой степени кандидата медицинских наук. - 2010 г.). Количественная оценка 11 дооперационных критериев прогноза кардиопульмональных осложнений трансплевральной резекции пищевода позволяла выявить индекс прогноза кардиопульмональных осложнений после хирургического пособия.

Среди критериев прогноза кардиопульмональных осложнений в данном способе использовались показатели со случайным характером измерений: частота сердечных сокращений, оцениваемая как брадикардия, нормальная ЧСС и тахикардия; артериальное давление, разделенное на гипотонию, нормотонию и гипертонию. Данные страты известных предикторов могут зависеть и варьировать от множества факторов, быстро меняться на протяжении незначительного отрезка времени, иметь случайные значения в зависимости от способа и времени измерения, что ставит под сомнение их прогностическую значимость.

Другим недостатком метода следует признать использование преимущественно немодифицируемых факторов риска, в большей степени отображающих демографические (пол, возраст) и анамнестические данные (характер труда, наличие инвалидности, алкоголизм в анамнезе). Включение в модель фактора риска хронических обструктивных болезней легких (ХОБЛ) предусматривает лишь анамнестические данные о наличии заболевания без оценки степеней тяжести и характеристик обструктивного процесса на момент выполнения резекции пищевода.

Отсутствие в списке главных предикторов риска объективно измеряемых функциональных показателей сердечно-сосудистой и дыхательной системы также снижает объективность оценки риска кардиопульмональных осложнений, делает прогноз менее надежным и более стохастическим. Важным недостатком способа является и то, что при величине индекса прогноза от -14 до +14 условных единиц прогноз развития осложнений остается неопределенным, что делает методику малопригодной для значительной части оцениваемых случаев.

Ближайшим к заявляемому является способ повышения безопасности хирургического лечения больных с тяжелыми сопутствующими заболеваниями при внесердечных хирургических вмешательствах [Пат. РФ №2410017]. Способ основан на оценке риска развития периоперационных сердечно-сосудистых осложнений (ССО) по расчету индекса индивидуального риска (ИИР), который производят по уравнению регрессии, имеющему формулу: ИИР=1/(1+ЕХР(3,858 - 0,399⋅С70 - 0,83⋅ХСН - 2.031⋅ФК2 - 2,212⋅ФК3-0,309⋅НР - 1,062⋅С5ЖЭ) где: ИИР - индекс индивидуального риска ССО; С70 - возраст пациента ≥ 70 лет; ХСН - наличие признаков хронической сердечной недостаточности; II ФК - наличие стенокардии 2-го функционального класса; III ФК - наличие стенокардии 3-го функционального класса; HP - несинусовый ритм сердца; С5ЖЭ - частая (>5 в мин) желудочковая экстрасистолия при синусовом

Недостатки способа, выбранного в качестве прототипа, следующие:

1. Способ не предусматривает учета развития осложнений со стороны дыхательной системы (пневмония, эндобронхит, бронхоспазм и т.д.), которые чрезвычайно актуальны для больных, перенесших резекцию пищевода, и являются самыми частыми общесоматическими осложнениями послеоперационного периода.

2. Использование ряда субъективных параметров: наличие стенокардии II или III функциональных классов (ФК). Зачастую объективно определить разницу II ФК и III ФК стенокардии у больных раком пищевода со сниженным функциональным статусом не представляется возможным. Также недостаточно раскрыта функциональная составляющая фактора сердечная недостаточность, которая при III ФК является противопоказанием для планового оперативного пособия высокого риска, к которому относится резекция пищевода.

3. В способе не учитывается влияние на результат функциональных эхокардиографических показателей, которые способны прогнозировать общесоматические осложнения с доказанной точностью.

4. Расчет риска отдельно взятых ССО не позволяет решить главную прикладную задачу - определить операбельность конкретного больного по набору его предоперационных характеристик коморбидности и функционального статуса.

Задачей настоящего изобретения является повышение точности определения операбельности больных злокачественными новообразованиями пищевода.

Технический результат поставленной задачи достигается тем, что в способе определения операбельности больных раком пищевода, заключающемся в оценке наличия нарушений сердечного ритма и проводимости, а также хронических обструктивных болезней легких, дополнительно оценивают наличие легочной гипертензии, фракции выброса левого желудочка, острых нарушений мозгового кровообращения в анамнезе и стадии хронических обструктивных болезней легких и определяют вероятность развития общесоматических послеоперационных осложнений по формуле:

где:

К - вероятность развития послеоперационных осложнений в процентах

ЕХР - экспонента

ЛГ - легочная гипертензия

ФВ - фракции выброса левого желудочка

АРИТМ - нарушения сердечного ритма и проводимости

ОНМК - острое нарушение мозгового кровообращения в анамнезе

ХОБЛ - хронические обструктивные болезни легких

При значении К меньше 12% определяют показания к хирургическому вмешательству, при значении К от 12 до 75% определяют необходимость предоперационной коррекции показателей и при значении К более 75% определяют отсутствие показаний к хирургическому вмешательству.

Фактор легочной гипертензии (ЛГ) является прогностически важным для оценки операбельности больных раком пищевода, так как в послеоперационном периоде наличие гипертензии в малом круге может способствовать тромбоэмболии легочных артерий (ТЭЛА), а усугубление легочной гипертензии может привести к развитию сердечной недостаточности. Во время операции и в послеоперационном периоде на фоне ЛГ может происходить обструкция мелких легочных сосудов и соответственно повреждение их эндотелия. Это приводит к активации механизмов коагуляции, вследствие чего происходит закупорка мелких сосудов, что усугубляет легочную гипертензию, дополнительно провоцируя развитие ТЭЛА. Также оцениваемые осложнения могут быть связаны с возможным формированием тромбов вследствие кратковременной иммобилизации больного в послеоперационном периоде, а также непосредственной травматизацией органов средостения во время операции.

Оценка фракции выброса левого желудочка (ФВЛЖ) важна, так как она отображает ресурс и надежность кровообращения в большом круге. Снижение ФВЛЖ говорит о том, что сердце не способно адекватно обеспечивать кровью системы органов большого круга, что в послеоперационном периоде с учетом возможной послеоперационной кровопотери может привести к гипоксии миокарда, почек, головного мозга. Низкая ФВЛЖ также повышает риск развития аритмий и острой сердечной недостаточности в послеоперационном периоде.

Нарушения сердечного ритма и проводимости (АРИТМ) могут привести к развитию ишемии органов-мишеней в послеоперационном периоде, что связано с развитием фибрилляции предсердий на фоне уже имеющихся структурной ремоделяции и электрической диссоциации мышечных пучков. В данном случае гемодинамический дефицит приводит к формированию тромбов, которые могут служить причиной фатальных эмболических осложнений. Ряд нарушений ритма и проводимости может повышать риск развития ТЭЛА, недостаточности кровообращения, внезапной остановки сердца, аритмогенному шоку, связаны с возможным формированием тромба в камерах сердца, фибрилляцией предсердий и желудочков.

Острое нарушение мозгового кровообращения (ОНМК) в анамнезе является отображением существующих факторов риска развития ССО в послеоперационном периоде, так как свидетельствует о наличии мультифокального атеросклероза и является отображением очень высокого риска ССО, III стадии гипертонической болезни при высоких степенях артериальной гипертензии, наличии различным форм ИБС. В послеоперационном периоде может развиваться повторный инсульт на фоне уже имеющихся последствий перенесенного ОНМК.

Хронические обструктивные болезни легких (ХОБЛ) являются признанным фактором риска развития легочных осложнений после резекции пищевода, так как в ходе операции происходит неизбежная травматизация легочной паренхимы и средостения. В послеоперационном периоде ХОБЛ усугубляется нарушением кровообращения в легочной ткани и гиповентиляцией, что может привести к эндобронхиту, рецидивирующим пневмониям, развитию дыхательной недостаточности.

Интервалы рассчитанного показателя К определяют операбельность больных раком пищевода. Показатель К от 1 до 12% свидетельствует о нормальном функционировании основных органов и систем организма, что говорит об абсолютной операбельности пациента. Показатель К в пределах от 12 до 75% говорит о том, что есть изменения в организме, которые без коррекции могут привести к развитию осложнений в послеоперационном периоде, т.е. пациент является условно-операбельным. Показатель К более 75% свидетельствует о наличии необратимых изменений в организме, которые приведут к осложнениям в послеоперационном периоде, что указывает на неоперабельность пациента.

Таким образом, прогностическая ценность указанного набора предикторов заключается в их уникальном сочетании и комплексном взаимодополнении. При этом оптимальное сочетание факторов исключает дублирование факторов риска общесоматических осложнений и учитывает основные характеристики как коморбидности больного раком пищевода, так и функционального статуса его кардиореспираторной системы. Все это приводит к повышению точности оценки операбельности пациентов со злокачественными новообразованиями пищевода.

Способ осуществляется следующим образом. Больному с верифицированным раком пищевода проводится обследование, включающее сбор и изучение анамнеза (учитывается количество перенесенных ранее ОНМК, изучается наличие и выраженность ХОБЛ, хронического бронхита, эмфиземы); проводится комплексное физикальное обследование, включающее поиск признаков ХОБЛ, дыхательной недостаточности, аритмического синдрома, проводится ЭхоКГ с обязательной регистрацией СрРДЛА и ФВ по Симпсону; суточное мониторирование ЭКГ, выполняется спирометрия с оценкой выраженности дыхательных нарушений.

Полученная клиническая информация используется для градации пяти предикторов риска общесоматических осложнений:

1. Наличие легочной гипертензии (ЛГ), определяемой при эхокардиографии по среднерасчетному давлению в легочной артерии в мм рт. ст. (СрРДЛА; РАМР). Коды фактора ЛГ: 0 - нет ЛГ или пограничная ЛГ (СрРДЛА ≤ 20 мм. рт.ст.); 1 - умеренная или значительная (СрРДЛА > 20 мм. рт. ст.).

2. Фракция выброса (ФВ) левого желудочка по Симпсону в %. Коды фактора ФВ: 0 - нормальная (ФВ ≥ 55%); 1 - сниженная (ФВ < 55%).

3. Нарушения сердечного ритма и проводимости (АРИТМИЯ), выявленные при суточном мониторировании ЭКГ. Коды фактора АРИТМИЯ представлены в таблице (приложении) 1.

4. Острое нарушение мозгового кровообращения в анамнезе (ОНМК). Градации фактора устанавливались по количеству учтенных случаев ОНМК в анамнезе жизни пациента: 0, 1, 2, 3.

5. Хронические обструктивные заболевания легких (ХОБЛ) при наличии клинической картины хронического бронхита, бронхиальной астмы, эмфиземы легких стратифицированы согласно спирометрической (функциональной) классификации ХОБЛ по шкале GOLD, 2011 г. Градации фактора ХОБЛ: 1 - легкая стадия при ОФВ1/ФЖЕЛ < 0,7 (70%) и ОФВ1 ≥ 80% от должного; 2 - среднетяжелая стадия при ОФВ1/ФЖЕЛ ≤ 0,7 (70%) и 50% ≤ ОФВ1 < 80%.

После этого значения пяти факторов помещаются в формулу и производится расчет показателя К (вероятность развития послеоперационных осложнений).

При значении К меньше 12% определяют показания к хирургическому вмешательству, при значении К от 12 до 75% определяют необходимость предоперационной коррекции показателей и при значении К более 75% определяют отсутствие показаний к хирургическому вмешательству.

Пример 1. Пациент А., 77 л. Поступил с диагнозом «плоскоклеточный рак средне- и нижнегрудного отделов пищевода». Выполнено определение операбельности больного по заявляемому способу. К = 83%. Больной признан неоперабельным и отправлен на паллиативное лечение по месту жительства.

Пример 2. Больной З., 61 г. Поступил с диагнозом «плоскоклеточный рак нижней трети грудного отдела пищевода». Выполнено определение операбельности больного по заявляемому способу. К = 56%. Больной признан условно операбельным, направлен на дополнительное обследование и медикаментозную коррекцию выявленных сопутствующих заболеваний. Через 10 дней была выполнена плановая операция. Пациент 3 дня находился под наблюдением в реанимации. На 4-е сутки переведен на отделение, выписан на 10-е сутки в удовлетворительном состоянии.

Пример 3. Больной Г., 59 л. Поступил с диагнозом «аденокарцинома абдоминального отдела пищевода». Выполнено определение операбельности больного по заявляемому способу. К = 8,5%. Больной признан операбельным. Через 2 дня выполнена плановая операция. Пациент 3 дня находился под наблюдением в реанимации. На 4-е сутки переведен на отделение, выписан на 10-е сутки в удовлетворительном состоянии.

Заявляемый способ является доступным для клиницистов, простым неинвазивным механизмом решения принципиального для больного раком пищевода вопроса: объективного выбора максимально эффективного и допустимого метода лечения с позиций прогноза индивидуального риска для конкретного пациента. Небольшой набор из пяти предикторов обеспечивает высокую точность прогноза осложнений, позволяет объективизировать границы физиологической допустимости применения хирургического воздействия на опухоль пищевода.

Реализация предлагаемого способа позволит не только давать количественный прогноз общесоматических осложнений, но и снизить частоту осложнений после травматичной резекции пищевода путем объективизации отбора больных на резекционное вмешательство.

Способ может исключить субъективизм, присущий до сих пор оценке операбельности больных карциномами пищевода и улучшить непосредственные результаты масштабных операций высокого риска - резекции пищевода и эзофагэктомии. Опираясь на широко распространенные в функциональной диагностике доступные методы, способ не требует выполнения дорогостоящих лабораторных, высокозатратных и сложных инструментальных исследований.

Приложение: