×
21.03.2020
220.018.0e7c

Способ устранения субтотального сквозного дефекта переднего отдела твёрдого нёба и ротоносового соустья

Вид РИД

Изобретение

Юридическая информация Свернуть Развернуть
Краткое описание РИД Свернуть Развернуть
Аннотация: Изобретение относится к медицине, а именно к челюстно-лицевой хирургии, и может быть использовано для устранения субтотального сквозного дефекта переднего отдела твердого неба и ротоносового соустья, которые могут возникнуть в результате резекции по поводу опухолевидных образований, травматических повреждений, врожденных пороков развития. Соустье устраняют путем формирования воспринимающего ложа и закрытия дефекта мягкотканным осевым лоскутом. При этом формирование воспринимающего ложа проводят мобилизацией путем диссекции прилежащей к дефекту и ротоносовому соустью слизистой полости рта, устранение ротоносового соустья сближением, инвагинацией и фиксацией, с помощью погружных П-образных швов, свободных краев слизистой полости рта по средней линии субтотального сквозного дефекта переднего отдела твердого неба и ротоносового соустья с формированием внутренней выстилки воспринимающего ложа. В качестве мягкотканного осевого лоскута используют щечные осевые слизисто-мышечные лоскуты на лицевых артериях с реверсивным направлением кровотока с двух сторон, которые ротируют в область сформированного воспринимающего ложа, сшивают их между собой и с краем воспринимающего ложа. Способ позволяет повысить функциональный и эстетический эффект, снизить травматичность способа. 1 пр., 4 ил.
Реферат Свернуть Развернуть

Данное изобретение относится к медицине, а именно к челюстно-лицевой хирургии, и может быть использовано устранения субтотального сквозного дефекта переднего отдела твердого неба и ротоносового соустья, которые могут возникнуть в результате резекции по поводу опухолевидных образований, травматических повреждений, врожденных пороков развития.

Известен способ устранения субтотальных сквозных дефектов переднего отдела твердого неба и ротоносового соустья с использованием реваскуляризированного осевого кожно-мышечного торакодорзального лоскута.

Кожную площадку реваскуляризированного кожно-мышечного торакодорзального лоскута выкраивают в соответствии с размерами субтотального сквозного дефекта переднего отдела твердого неба и ротоносового соустья.

Лоскут берут на сосудистой ножке (торакодорзальный сосудистый пучок) для последующей реваскуляризации через сосуды лица. Реваскуляризированный осевой кожно-мышечный торакодорзальный лоскут укладывают в области дефекта и ротоносового соустья в виде дупликатуры с деэпидермизацией по линии перегиба, что позволяет одномоментно устранить субтотальный сквозной дефект переднего отдела твердого неба и ротоносовое соустье [Неробеев А.И. Восстановление тканей головы и шея. - М.: Медицина. - 1988. - С. 131-141].

Недостатком данного способа является большая толщина реваскуляризированного осевого кожно-мышечного торакодорзального лоскута, в связи с чем объемный массив тканей долгое время препятствует адекватному выполненению функции глотания, пережевывания пищи, фонации.

Наиболее близким к предложенному способу является способ устранения субтотального сквозного дефекта переднего отдела твердого неба и ротоносового соустья реваскуляризированным осевым деэпидермизированным кожно-фасциальным лучевым лоскутом. [Е.В. Вербо, А.И. Неробеев; Реконструкция лица реваскуляризированными аутотрансплантатами - М: ОАО «Издательство «Медицина», - 2008. - С. 138-153].

Способ заключается в проведении окаймляющего разреза мягких тканей в области субтотального сквозного дефекта переднего отдела твердого неба и ротоносового соустья, отступив 1,5-2 мм от края дефекта. Воспринимающую поверхность формируют путем иссечения прилежащего к дефекту слизистого края. На сформированную воспринимающую поверхность в области переднего отдела твердого неба и ротоносового соустья перемещают осевой деэпидермизированный кожно-фасциальный лучевой лоскут, проводят реваскуляризицию через лицевые сосуды.

Забор осевого кожно-фасциального лучевого лоскута осуществляют путем линейного разреза кожи и подкожно-жировой клетчатки сгибательной поверхности предплечья в соответствии с заданными параметрами кожно-фасциальной площадки лоскута.

Рассекают кожу, подкожно-жировую клетчатку, поверхностную фасцию сгибательной поверхности предплечья. Затем в блоке с подлежащими тканями кожно-фасциальную площадку лоскута отделяют от подлежащих мышц (лучевой сгибатель запястья, поверхностный сгибатель пальцев, длинная ладонная мышца). Выделяют сосудистый пучок - лучевую артерию и прилежащие вены до места впадения их в плечевые артерию и вену. Дистальные и проксимальные концы сосудов лигируют. Кожную площадку полученного осевого кожно-фасциального лучевого лоскута деэпидермизируют.

В соответствии с размерами субтотального сквозного дефекта переднего отдела твердого неба и ротоносового соустья формируют реваскуляризированный осевой кожно-фасциальный лучевой лоскут с реваскуляризацией через лицевые артерию и вену, фиксируют узловыми швами в области субтотального сквозного дефекта переднего отдела твердого неба и ротоносового соустья край в край.

Для закрытия донорского дефекта используют расщепленную кожу с бедра. [Е.В. Вербо, А.И. Неробеев; Реконструкция лица реваскуляризированными аутотрансплантатами - М.: ОАО «Издательство «Медицина», - 2008. - С. 46-50].

Недостатком данного способа является большая толщина реваскуляризированного осевого кожно-фасциального лучевого лоскута, в сравнении с реципиентной зоной и, как следствие этого, затруднения при жевании, глотании, речеобразовании.

Кроме того, к недостаткам данного способа со стороны донорской области относится ишемия верхней конечности на фоне развития дисфункции лучевой артерии, невозможность закрытия донорского дефекта местными тканями, необходимость использования свободного расщепленного кожного аутотрансплантата для закрытия дефекта донорской зоны.

Также после формирования лоскута повышается травматичность и создается дискомфорт для пациента из-за его расположения на видном месте.

Техническим результатом данного изобретения является повышение функционального и эстетического эффекта, снижение травматичности способа.

Технический результат достигается тем, что в способе устранения субтотального сквозного дефекта переднего отдела твердого неба и ротоносового соустья путем формирования воспринимающего ложа и закрытия дефекта мягкотканным осевым лоскутом, отличительной особенностью является то, что формирование воспринимающего ложа проводят мобилизацией путем диссекции прилежащей к дефекту и ротоносовому соустью слизистой полости рта, устранение ротоносового соустья сближением, инвагинацией и фиксацией свободных краев слизистой полости рта по средней линии субтотального сквозного дефекта переднего отдела твердого неба и ротоносового соустья с формированием внутренней выстилки воспринимающего ложа, а в качестве мягкотканного осевого лоскута используют щечные осевые слизисто-мышечные лоскуты на лицевых артериях с реверсивным направлением кровотока с двух сторон, которые ротируют в область сформированного воспринимающего ложа, сшивают их между собой и с краем воспринимающего ложа. Способ осуществляют следующим образом (Фиг. 1-4): Подготовку воспринимающего ложа (1) после предварительной гидропрепаровки мягких тканей раствором Убестезина 4% - 5,0 мл, проводят путем окаймляющего разреза (2), отступив 1,5-2 мм от края субтотального сквозного дефекта переднего отдела твердого неба и ротоносового соустья (3). Затем путем острой диссекции мобилизуют края слизистой оболочки на 1,0-2,0 см, инвагинируют свободные края слизистой оболочки и сближают их по средней линии (4) субтотального сквозного дефекта переднего отдела твердого неба и ротоносового соустья (3) и фиксируют их между собой с помощью погружных П-образных швов.

Размечают планируемый щечный осевой слизисто-мышечный лоскут (5) на лицевой артерии с реверсивным направлением кровотока, включающий прилежащую часть щечной мышцы (6) на слизистой оболочки щеки, обозначая границы щечного осевого слизисто-мышечного лоскута (5) на лицевой артерии, включающего прилежащую часть щечной мышцы в соответствии с формой и размерами дефекта. Границы лоскута: задне-верхняя граница (7), отступив 4,5-5 мм от выводного устья протока околоушной слюнной железы, задне-нижняя - в проекции крыловидно-нижнечелюстного шва (8), передняя - кзади на 1-0,8 см от комиссуры губ. Выкраивают щечный осевой слизисто-мышечный лоскут, ширина которого 2-2,5 см, длина 7-8 см. Выполняют разрез слизистой щеки и щечной мышцы. Под щечной мышцей идентифицируют питающую лоскут (5) лицевую артерию (9), проводят диссекцию между перфорантами лицевой артерии и щечно-глоточной фасцией по направлению к основанию сосудистой ножки, у основания сосудистой ножки лицевую артерию (9) лигируют.

Таким образом, получают щечный осевой слизисто-мышечный лоскут (5) на лицевой артерии (9) с реверсивным направлением кровотока, включающий слизистую оболочку щеки, прилежащую часть щечной мышцы (6) и питающую лицевую артерию (9) с реверсивным направлением кровотока (FAMM-лоскут). Гемостаз осуществляют с помощью биполярной электрокоагуляции по ходу операции.

Подобную манипуляцию осуществляют с противоположной стороны.

Сформированные FAMM-лоскуты ротируют в область воспринимающего ложа. Края FAMM-лоскутов узловыми швами фиксируют к краям дефекта (3) и между собой.

Сопоставленные FAMM-лоскуты в сочетании с ранее сформированной внутренней выстилкой воспринимающего ложа (1) надежно разобщают ротовую и носовую полость, устраняя субтотальный сквозной дефект переднего отдела твердого неба и ротоносовое соустье (3).

Пример

Пациент А. находился в отделении реконструктивной челюстно-лицевой хирургии, микрохирургии и эктопротезирования ФГБУ «ЦНИИС и ЧЛХ» с диагнозом: «Субтотальный сквозной дефект переднего отдела твердого неба, ротоносовое соустье.

При внешнем осмотре в полости рта: В области твердого неба в переднем отделе отмечается сквозной обширный дефект твердого неба, ротоносовое соустье, размерами - 25×55 мм. Края ровные, зондирование безболезненно. В области мягкого и твердого неба множественные нормотрофические рубцы.

В клинике после полного клинико-лабораторного обследования проведена операция предлагаемым способом.

После предварительной гидропрепаровки мягких тканей переднего отдела твердого неба и ротоносового соустья раствором Убестезина 4% - 5,0 мл, проведен окаймляющий разрез, отступив 1,5 мм от края субтотального сквозного дефекта переднего отдела твердого неба и ротоносового соустья. Далее путем острой диссекции края слизистой оболочки мобилизованы на 1,0 см, инвагинированы и сближены по средней линии субтотального сквозного дефекта переднего отдела твердого неба и ротоносового соустья с помощью погружных П-образных швов.

Проведена разметка планируемых щечных осевых слизисто-мышечных лоскутов на лицевой артерии с двух сторон в соответствии с формой и размерами дефекта. Границы лоскутов: задне-верхняя граница на 5 мм выше выводного устья протока околоушной слюнной железы, задне-нижняя - в проекции крыловидно-нижнечелюстного шва, передняя - кзади на 0,8 см от комиссуры губ. Выкроен лоскут, шириной - 2 см, длиной - 7 см Выполнен разрез слизистой щеки и щечной мышцы. Под щечной мышцей идентифицирована питающая лоскут лицевая артерия, диссекция проведена между перфорантами лицевой артерии и щечно-глоточной фасцией по направлению к основанию сосудистой ножки, у основания сосудистой ножки лицевая артерия лигирована.

Подобная манипуляция осуществлена с противоположной стороны. Таким образом получены щечные осевые слизисто-мышечные лоскуты на лицевых артериях с реверсивным направлением кровотока, включающие слизистую оболочку щеки, прилежащие части щечных мышц и питающие лицевые артерии - FAMM-лоскуты. Гемостаз осуществлен с помощью биполярной электрокоагуляции по ходу операции.

Сформированные FAMM-лоскуты ротированы в область воспринимающего ложа. Края FAMM-лоскутов узловыми швами зафиксированы к краям дефекта и между собой.

В послеоперационном периоде проведены инфузионная, антибактериальная, противовоспалительная, десенсибилизирующая анальгезирующая терапии; парентеральное питание, антисептическая обработка полости рта.

Послеоперационная реабилитация пациента в течение недели.

В результате проведенной операции устранен субтотальный сквозной дефект переднего отдела твердого неба и ротоносовое соустье, с использованием двух щечных осевых слизисто-мышечных лоскутов на лицевой артерии с реверсивным направлением кровотока FAMM-лоскутов. У пациента в результате проведенного оперативного лечения устранено сообщение между носовой и ротовой полостью.

Таким образом, предлагаемый способ может быть использован для устранения субтотальных сквозных дефектов переднего отдела твердого неба и ротоносового соустья у пациентов после ряда операций по поводу врожденных расщелин, резекций по поводу доброкачественных образований твердого неба, травматический повреждений, бисфосфонатных некрозов.

Предлагаемый способ имеет ряд преимуществ, таких как:

Возможность устранения субтотальных сквозных дефектов переднего отдела твердого неба и ротоносового соустья максимально анатомически и физиологически близкой тканью - щечных осевых слизисто-мышечных лоскутов на лицевой артерии с реверсивным направлением кровотока FAMM-лоскутов, которая обладает необходимой слизистой оболочкой.

Возможность устранения субтотальных сквозных дефектов переднего отдела твердого неба с относительно небольшим донорским ущербом, в связи с чем снижается травматичность способа и вероятность осложнений со стороны донорской зоны.

Использование прилежащих к дефекту мягких тканей позволяет создать внутреннюю выстилку носовой полости, а ткани FAMM-лоскута привнести достаточное кровоснабжение в данную область, тем самым обеспечивая безопасность и надежность данного способа.

Анатомическая близость донорской зоны по отношению к реципиентной позволяет создать оптимально гладкую и ровную поверхность, не создавая избытка реплантированных тканей, таким образом не затрудняя дыхание и прохождение твердой и жидкой пищи.

Способ устранения субтотального сквозного дефекта переднего отдела твердого неба и ротоносового соустья путем формирования воспринимающего ложа и закрытия дефекта мягкотканным осевым лоскутом, отличающийся тем, что формирование воспринимающего ложа проводят мобилизацией путем диссекции прилежащей к дефекту и ротоносовому соустью слизистой полости рта, устранение ротоносового соустья сближением, инвагинацией и фиксацией, с помощью погружных П-образных швов, свободных краев слизистой полости рта по средней линии субтотального сквозного дефекта переднего отдела твердого неба и ротоносового соустья с формированием внутренней выстилки воспринимающего ложа, а в качестве мягкотканного осевого лоскута используют щечные осевые слизисто-мышечные лоскуты на лицевых артериях с реверсивным направлением кровотока с двух сторон, которые ротируют в область сформированного воспринимающего ложа, сшивают их между собой и с краем воспринимающего ложа.
Способ устранения субтотального сквозного дефекта переднего отдела твёрдого нёба и ротоносового соустья
Способ устранения субтотального сквозного дефекта переднего отдела твёрдого нёба и ротоносового соустья
Способ устранения субтотального сквозного дефекта переднего отдела твёрдого нёба и ротоносового соустья
Способ устранения субтотального сквозного дефекта переднего отдела твёрдого нёба и ротоносового соустья
Источник поступления информации: Роспатент

Showing 1-10 of 60 items.
10.06.2014
№216.012.d18a

Способ определения устья дополнительного корневого канала зуба

Данное изобретение относится к стоматологии, а именно к эндодонтии, и предназначено для использования при определении устья дополнительного корневого канала зуба. Проводят компьютерную томографию исследуемого зуба, раскрытие его полости, снятие слепка, отливку модели и сканирование коронковой...
Тип: Изобретение
Номер охранного документа: 0002519413
Дата охранного документа: 10.06.2014
10.08.2014
№216.012.e758

Способ устранения сквозного дефекта носо-лобно-орбитальной области

Изобретение относится к медицине, а именно к челюстно-лицевой хирургии, и может быть использовано для устранения сквозного дефекта носо-лобно-орбитальной области. Проводят разрез по границе дефекта медиального края орбиты, надбровной области, затем по направлению к волосистой части головы и по...
Тип: Изобретение
Номер охранного документа: 0002525017
Дата охранного документа: 10.08.2014
27.09.2014
№216.012.f858

Стоматологический ретрактор для дистальных участков зубных рядов

Данное изобретение относится к стоматологии, и может быть использовано для облегчения доступа к препарируемой области дистальных участков зубных рядов. Cтоматологический ретрактор для дистальных участков зубных рядов представляет собой две вертикальные параллельные между собой пластинки...
Тип: Изобретение
Номер охранного документа: 0002529413
Дата охранного документа: 27.09.2014
20.12.2014
№216.013.118a

Способ костной пластики при атрофии альвеолярной костной ткани челюстей

Изобретение относится к медицине, а именно к челюстно-лицевой хирургии, и предназначено для использования при реконструкции атрофированного отростка челюсти с последующей дентальной имплантацией. Отслаивают слизисто-надкостничный лоскут. Определяют площадь реципиентного ложа края кости...
Тип: Изобретение
Номер охранного документа: 0002535913
Дата охранного документа: 20.12.2014
27.12.2014
№216.013.16bf

Способ получения гидроксилапатитной керамики в качестве модели твердых тканей зуба

Изобретение относится к медицине, а именно к стоматологии, и касается способа получения гидроксилапатитной керамики в качестве модели твердых тканей зуба для лабораторных испытаний стоматологических материалов in vitro. Для осуществления способа проводят прессование гидроксилапатита при...
Тип: Изобретение
Номер охранного документа: 0002537247
Дата охранного документа: 27.12.2014
10.04.2015
№216.013.3fad

Аппарат для лечения гнатической формы мезиальной окклюзии у подростков

Изобретение относится к ортодонтии. Аппарат состоит из базисов для верхней и нижней челюстей. Базис для верхней челюсти имеет два распила. Распилы начинаются на уровне дистальной поверхности клыков и делят базис для верхней челюсти на передний и боковые секторы, соединенные ортодонтическими...
Тип: Изобретение
Номер охранного документа: 0002547789
Дата охранного документа: 10.04.2015
10.04.2015
№216.013.3fb2

Аппарат для лечения гнатической формы мезиальной окклюзии у подростков

Изобретение относится к ортодонтии. Аппарат состоит из базисов для верхней и нижней челюстей. Базис для верхней челюсти имеет распил, разделяющий базис на передний и задний секторы, которые соединены ортодонтическим секторальным винтом. Базисы имеют окклюзионные накладки на боковые зубы, в...
Тип: Изобретение
Номер охранного документа: 0002547794
Дата охранного документа: 10.04.2015
10.05.2015
№216.013.48a2

Способ устранения дефекта мягких тканей приротовой области

Изобретение относится к медицине, а именно к челюстно-лицевой хирургии, и предназначено для использования при устранении дефекта мягких тканей приротовой области. Перед операцией по данным ультразвукового исследования области шеи оценивают диаметр и расположение перфорантного сосуда, идущего...
Тип: Изобретение
Номер охранного документа: 0002550101
Дата охранного документа: 10.05.2015
20.10.2015
№216.013.8734

Способ устранения паралича мимических мышц

Данное изобретение относится к медицине, а именно к челюстно-лицевой хирургии. Выделяют щечную ветвь лицевого нерва со здоровой стороны. В качестве аутотрансплантата используют икроножный нерв длиной 27-30 см. Большую часть аутотрансплантата длиной 20-22 см дистальным отделом к зоне роста...
Тип: Изобретение
Номер охранного документа: 0002566215
Дата охранного документа: 20.10.2015
20.06.2016
№217.015.031c

Аппарат для лечения гнатической формы дистальной окклюзии у подростков

Изобретение относится к области медицины и медицинской технике, а именно к ортодонтическому разделу стоматологии, и может быть использовано для лечения гнатической формы дистальной окклюзии, обусловленной недоразвитием и/или ретроположением нижней челюсти у подростков в возрастном периоде...
Тип: Изобретение
Номер охранного документа: 0002587303
Дата охранного документа: 20.06.2016
Showing 1-10 of 12 items.
10.05.2015
№216.013.48a2

Способ устранения дефекта мягких тканей приротовой области

Изобретение относится к медицине, а именно к челюстно-лицевой хирургии, и предназначено для использования при устранении дефекта мягких тканей приротовой области. Перед операцией по данным ультразвукового исследования области шеи оценивают диаметр и расположение перфорантного сосуда, идущего...
Тип: Изобретение
Номер охранного документа: 0002550101
Дата охранного документа: 10.05.2015
18.05.2018
№218.016.522b

Способ импульсно-периодического лазерно-ультразвукового контроля твердых материалов и устройство для его осуществления

Использование: для неразрушающего контроля материалов ультразвуковыми методами. Сущность изобретения заключается в том, что выполняют генерацию серии оптических импульсов, преобразование их в акустические сигналы, излучение полученных сигналов в исследуемый материал, возбуждение продольных и...
Тип: Изобретение
Номер охранного документа: 0002653123
Дата охранного документа: 07.05.2018
28.08.2018
№218.016.7fc4

Способ определения макрорельефа поверхности и внутренних включений объекта и устройство для его реализации

Изобретение относится к неразрушающим методам исследования твердых материалов и может быть использовано для контроля заданных параметров объектов и определения их физических характеристик. Предлагается способ определения макрорельефа поверхности и внутренних включений, дефектов объекта, и...
Тип: Изобретение
Номер охранного документа: 0002664933
Дата охранного документа: 23.08.2018
04.10.2018
№218.016.8e26

Способ устранения расщелины альвеолярного отростка верхней челюсти

Изобретение относится к медицине, а именно к челюстно-лицевой хирургии, и предназначено для использования при устранении расщелины альвеолярного отростка верхней челюсти у пациентов с врожденной расщелиной губы и неба. Подготавливают воспринимающее ложе. После проведения окаймляющего разреза...
Тип: Изобретение
Номер охранного документа: 0002668807
Дата охранного документа: 02.10.2018
27.10.2018
№218.016.9771

Способ устранения дефекта нижней челюсти

Данное изобретение относится к медицине, а именно к челюстно-лицевой хирургии, и предназначено для использования при устранении дефектов тела нижней челюсти различного происхождения, с возможностью дальнейшей дентальной имплантации в эту область. Перед операцией оценивают размеры дефекта тела...
Тип: Изобретение
Номер охранного документа: 0002670911
Дата охранного документа: 25.10.2018
22.01.2019
№219.016.b29a

Способ устранения выраженной атрофии тела нижней челюсти

Изобретение относится к медицине, а именно к челюстно-лицевой хирургии, и предназначено для устранения выраженной атрофии тела нижней челюсти с возможностью последующей установки дентальных имплантатов и изготовления ортопедических конструкций с опорой на дентальные имплантаты. Подготавливают...
Тип: Изобретение
Номер охранного документа: 0002677791
Дата охранного документа: 21.01.2019
22.01.2019
№219.016.b2c7

Способ одномоментного устранения дефектов дна полости рта и поверхности языка

Изобретение относится к медицине, а именно к челюстно-лицевой хирургии, и может быть использовано для одномоментного устранения дефектов дна полости рта и поверхности языка. Подготавливают воспринимающее ложе с использованием разреза мягких тканей в области челюстно-язычного желобка с...
Тип: Изобретение
Номер охранного документа: 0002677793
Дата охранного документа: 21.01.2019
25.01.2019
№219.016.b40f

Способ реваскуляризации аутотрансплантата в челюстно-лицевой области

Изобретение относится к медицине, а именно к челюстно-лицевой хирургии, и может быть использовано для реваскуляризации аутотрансплантата в челюстно-лицевой области. Доступ к лицевым артерии и вене осуществляют со стороны полости рта с проведением L-образного разреза слизистой щеки, отступив...
Тип: Изобретение
Номер охранного документа: 0002678040
Дата охранного документа: 22.01.2019
26.05.2019
№219.017.618b

Способ одномоментного устранения дефектов тела и ветви нижней челюсти

Изобретение относится к медицине, а именно к челюстно-лицевой хирургии, и может быть использовано при устранении дефектов тела и ветви нижней челюсти, возникших в результате блоковых резекций опухолей, тяжелых механических травм и огнестрельных ранений. Осуществляют одномоментное устранение...
Тип: Изобретение
Номер охранного документа: 0002689195
Дата охранного документа: 24.05.2019
24.10.2019
№219.017.d952

Способ устранения мягкотканного дефекта средней зоны лица

Изобретение относится к медицине, а именно к челюстно-лицевой хирургии. Устраняют мягкотканный дефект средней зоны лица путем формирования воспринимающего ложа в области дефекта проведением разреза кожи и подкожно-жировой клетчатки и закрывают его васкуляризированным осевым кожно-мышечным...
Тип: Изобретение
Номер охранного документа: 0002703916
Дата охранного документа: 22.10.2019
+ добавить свой РИД