СПОСОБ ИНФУЗИОННОЙ ТЕРАПИИ ПРИ БРАХИТЕРАПИИ РАКА ПРЕДСТАТЕЛЬНОЙ ЖЕЛЕЗЫ, ВЫПОЛНЯЕМОЙ ПОД СПИНАЛЬНОЙ АНЕСТЕЗИЕЙ

Изобретение относится к медицине, а именно к анестезиологии, и может быть использовано для профилактики снижения артериального давления (АД), индуцированного спинальной анестезией (СА), при проведении брахитерапии рака предстательной железы.

Основным побочным эффектом СА являются колебания гемодинамики, обусловленные сегментарной десимпатизацией в зоне анестезии, снижением общего периферического сопротивления и развитием относительной гиповолемии, что клинически может проявляться значительным снижением АД (Корячкин В.А. Нейроаксиальные блокады. - СПб: Элби-СПб, 2013. - 544 с.). У пожилых пациентов указанные явления могут быть выражены в более значительной мере из-за сниженных функциональных резервов сердечнососудистой системы, а также структурных особенностей позвоночника и спинного мозга - уменьшения числа нейронов, дегенерации миелиновых оболочек, фиброза межпозвоночных отверстий (Sivevski A.G., Karadjova D., Ivanov E., Kartalov A. Neuraxial Anesthesia in the Geriatric Patient // Front Med (Lausanne). 2018. Vol. (5):254).

Брахитерапия является важной лечебной опцией у пациентов раком предстательной железы. Данный вид лечения относится к малоинвазивным, но правильное позиционирование интродьюсеров требует иммобилизации пациента и адекватного контроля боли в течение длительного времени - до 120 минут и более. Для решения этих задач наиболее приемлемым методом обезболивания является СА. Брахитерапия в настоящее время рассматривается как адекватная альтернатива хирургическому лечению, поэтому является методом выбора для пациентов пожилого и старческого возраста со сниженным функциональным статусом (Брахитерапия. Под ред. Ю.С. Мардынского, А.Д. Каприна. - Обнинск: МРНЦ им. А.Ф. Цыба, 2017. - 245 с.). Подавляющее большинство таких пациентов имеют выраженный атеросклероз коронарных и мозговых сосудов, что делает их уязвимыми к снижению АД с точки зрения развития острого коронарного синдрома, нарушений сердечного ритма и инсульта.

В настоящее время предложен ряд способов профилактики неблагоприятных гемодинамических реакций при СА, основанных на внутривенном введении различных плазмозаменителей и их комбинаций - желатиноля и реамберина (RU 2350349), 6% р-ра гидроксиэтилкрахмала (ГЭК) и 6% р-ра натрия хлорида (RU 2243003), «Стерофундина изотонического» и «Тетраспана» (RU 2523555), полиоксифумарина (RU 2600668).

Основным недостатком предлагаемых способов является потребность во внутривенном введении дополнительного количества плазмозаменителей, что у пожилого пациента может быть небезопасно из-за риска волемической перегрузки, увеличения преднагрузки, поступления дополнительного количества натрия. Перечисленные факторы могут стать причиной усугубления сердечной недостаточности вплоть до развития отека легких. Кроме того, препараты ГЭК в настоящее время не рекомендованы к рутинному применению из-за негативного влияния на систему гемостаза и риска развития почечного повреждения (Письмо Министерства здравоохранения РФ от 6 августа 2013 г. №20-2-2079227-О «О необходимости внесения изменений в инструкции по применению зарегистрированных в РФ лекарственных препаратов для медицинского применения, содержащих в качестве действующего вещества гидроксиэтилкрахмал»).

В качестве прототипа нами выбран известный способ инфузионной поддержки при кесаревом сечении под СА, включающий введение плазмозаменителя «Полиоксифумарин» со скоростью 40 мл/мин в течение 5 минут непосредственно перед выполнением анестезии и последующее его введение со скоростью 12-18 мл/мин до окончания операции (RU 2600668).

Однако в известном способе необходим большой объем инфузии полиоксифумарина - 1640-2160 мл за 120 минут операции, что у пожилого пациента может вызвать объемную перегрузку системы кровообращения и спровоцировать отек легких. Препарат не является сбалансированным по ионному составу, в частности концентрация натрия и хлора не является физиологической, что может стать причиной водно-электролитных нарушений. Содержащийся в препарате макрогол-20000 на 95% выводится через почки, что может стать причиной его задержки в организме при нарушении их функции. Содержащийся в препарате калия йодид является гистаминолибератором, что может стать причиной развития аллергических реакций, особенно у пациентов с непереносимостью препаратов йода в анамнезе (инструкция к препарату «Полиоксифумарин»).

Техническим результатом предлагаемого изобретения является создание способа инфузионнной терапии при брахитерапии рака предстательной железы, выполняемой под СА, позволяющего избежать снижения АД и лишенного указанных выше недостатков.

Технический результат достигается тем, что перед выполнением спинальной анестезии в течение 15 минут вводят 2 грамма фосфокреатина, растворенных в 200 мл физиологического раствора натрия хлорида, и осуществляют постоянную инфузию стерофундина изотонического со скоростью 4 мл на кг массы тела пациента в час.

Новизна предлагаемого способа заключается во введении перед выполнением спинальной анестезии в течение 15 минут вводят 2 грамма фосфокреатина, растворенных в 200 мл физиологического раствора натрия хлорида, затем, в течение всей операции, продолжают постоянную инфузию стерофундина изотонического со скоростью 4 мл на кг массы тела пациента в час.

В настоящее время известен препарат фосфокреатин («Фосфокреатин», ООО «Алвис», Россия, регистрационное удостоверение ЛП-004179), который за счет улучшения энергоснабжения миокарда оказывает антиаритмическое, мембраностабилизирующее, кардиопротективное и метаболическое действие. Препарат рекомендован к применению при остром инфаркте миокарда, хронической сердечной недостаточности, интраоперационной ишемии миокарда, остром нарушении мозгового кровообращения, а также для профилактики развития синдрома физического перенапряжения и улучшения адаптации к экстремальным физическим нагрузкам (инструкция к препарату «Фосфокреатин»). Показано, что при заболеваниях сердца препарат обладает положительным инотропным действием и способствует увеличению сократительной способности миокарда левого желудочка (Козлов И.А., Яворовский А.Г. Экзогенный фосфокреатин как кардиопротектор в хирургии и интенсивной терапии. Аналитический обзор // Медицинский алфавит. 2018. №9. С. 18-27). Кристаллоидный раствор «Стерофундин изотонический» (ООО Тематек", Россия, регистрационный номер ЛС-001825) является сбалансированным по электролитному составу, в частности концентрация натрия и хлора максимально приближена к физиологической (инструкция к препарату «Стерофундин изотонический»).

Технический результат заключается в повышении качества и безопасности анестезиологического пособия при брахитерапии рака предстательной железы, в снижении риска неблагоприятных кардиальных событий (снижение АД, ишемия/инфаркт миокарда, нарушение ритма сердца, отек легких), экономии финансовых средств медицинского учреждения за счет применения эффективного препарата российского производства «Фосфокреатин», уменьшения применения растворов для инфузии и вазопрессоров, а также снижения числа осложнений.

Изобретение поясняется подробным описанием, таблицами и клиническим примером.

Способ осуществляется следующим образом.Пациента доставляют в операционную, устанавливают периферический венозный катетер. 2 грамма фосфокреатина («Фосфокреатин», ООО «Алвис», Россия) растворяют в 200 мл физиологического раствора натрия хлорида и вводят внутривенно в течение 15 минут при помощи инфузионного насоса. По окончании введения препарата начинают постоянную инфузию стерофундина изотонического со скоростью 4 мл на кг массы тела пациента в час, которую продолжают в течение всей операции. СА выполняют в положении сидя с введением субарахноидально на уровне L_III-L_IV 17,5-20 мг (3,5-4 мл) гипербарического раствора бупивакаина гидрохлорида. Затем пациента переводят в положение для операции. В течение анестезии и операции проводят неинвазивный мониторинг гемодинамики (АД, ЧСС) и газообмена (SaO₂), в конце операции в венозной крови определяют уровень лактата и кардиоспецифических ферментов.

По заявляемому способу инфузионной поддержки выполнено 13 операций брахитерапии рака предстательной железы у пациентов в возрасте 58-78 (67,6±1,8) лет.

Изменения гемодинамики на этапах СА представлены в таблице 1. В таблице указаны: 1 этап - до операции, 2 этап - через 1 час после выполнения СА, 3 этап - через 2 часа, 4 этап - конец операции, АДс - АД систолическое, АДд - АД диастолическое, САД - среднее АД, ЧСС - частота сердечных сокращений, SaO₂ - насыщение гемоглобина капиллярной крови кислородом.

В таблице 2 указаны маркеры доставки кислорода к тканям (лактат центральной венозной крови) и повреждения миокарда (МВ-фракция креатинфосфокиназы - КФК-МВ, тропонин I) в конце операции.

Как видно из приведенных таблиц, показатели гемодинамики существенно не изменялись на всех этапах СА, что свидетельствует о стабильной работе сердечнососудистой системы, достаточном снабжении периферических тканей кислородом, отсутствии признаков повреждения миокарда. Это позволило полностью отказаться от применения вазопрессоров и сократить объем применяемых во время операции плазмозаменителей более чем в 2 раза по сравнению со способом прототипом.

Указанные эффекты можно объяснить следующим образом.

Стабильные показатели гемодинамики на всех этапах СА обусловлены повышением содержания внутриклеточных макроэргических соединений в кардиомиоцитах и улучшением переноса энергии от митохондрий к сократительным элементам клетки. В результате улучшается энергоснабжение миокарда, возрастает сила мышечного сокращения кардиомиоцитов и показатели производительности сердца. Ранее исследования эффективности фосфокреатина проводились в кардио- и общей хирургии, интенсивной терапии острого инфаркта миокарда, лечении хронической недостаточности кровообращения. Показано его положительное влияние на фракцию выброса левого желудочка сердца, уменьшение потребности в инотропной поддержке, сроки нахождения пациентов в отделении реанимации и интенсивной терапии, снижение общего числа осложнений (Козлов И.А., Яворовский А.Г. Экзогенный фосфокреатин как кардиопротектор в хирургии и интенсивной терапии. Аналитический обзор // Медицинский алфавит. 2018. №9. С. 18-27). Исследований, посвященных влиянию фосфокреатина на гемодинамические эффекты СА при брахитерапии рака предстательной железы, до настоящего времени не проводилось.

Перечисленные эффекты фосфокреатина позволяют в достаточной мере стабилизировать показатели гемодинамики у пациентов раком предстательной железы, которым проводится брахитерапия под СА.

Предлагаемый способ стойко стабилизирует показатели гемодинамики, позволяет обеспечить адекватное снабжение тканей кислородом, предотвращает развитие интраоперационного повреждения миокарда, позволяет снизить объем переливаемых плазмозаменителей, безопасен для пациентов, экономически доступен для любых учреждений онкологического профиля.

Клинические примеры.

Пример 1.

Пациент Л., 73 года, масса тела - 62 кг, поступил в отделение лучевого и хирургического лечения урологических заболеваний с группой брахитерапии рака предстательной железы 22.07.2019 с диагнозом: Рак предстательной железы, cT2cN0M0, стадия II, II кл. группа. Атеросклероз аорты, коронарных артерий, дислипидемия. НК 1 (ФК 1). На 23.07.2019 запланирован сеанс высокомощностной брахитерапии (Ir-192) рака предстательной железы (15 Гр). Перед проведением СА в течение 15 минут выполнено в/в введение 2 граммов фосфокреатина, растворенных в 200 мл физиологического раствора натрия хлорида, затем начата постоянная инфузия стерофундина изотонического со скоростью 4 мл/кг/час (4,1 мл/мин). В положении сидя на уровне на уровне L_III-L_IV иглой 22G выполнена СА с введением 3,5 мг гипербарического раствора бупивакаина гидрохлорида. В течение анестезии показатели гемодинамики и газообмена оставались стабильными (таблица 3), в конце уровень лактата и маркеры повреждения миокарда оставались в пределах референтных значений (таблица 4).

Вазопрессоры не применялись. Течение послеоперационного периода без осложнений. На вторые сутки после операции пациент в удовлетворительном состоянии выписан из стационара.

Пример 2.

Пациент Р., 78 лет, масса тела - 85 кг, поступил в отделение лучевого и хирургического лечения урологических заболеваний с группой брахитерапии рака предстательной железы 23.07.2019 с диагнозом: Рак предстательной железы, cT1cN0M0, стадия I, II кл. группа. ИБС, безболевая форма. Аортальный стеноз умеренной степени с АР до 1 ст.Дислипидемия. Гипертоническая болезнь 2 стадии, артериальная гипертензия 2 степени, риск сердечнососудистых осложнений 4, НК 2А (ФК 2). На 24.07.2019 запланирован сеанс высокомощностной брахитерапии (Ir-192) рака предстательной железы (15 Гр). Перед проведением СА в течение 15 минут выполнено в/в введение 2 граммов фосфокреатина, растворенных в 200 мл физиологического раствора натрия хлорида, затем начата постоянная инфузия стерофундина изотонического со скоростью 4 мл/кг/час (5,7 мл/мин). В положении сидя на уровне на уровне L_III-L_IV иглой 22G выполнена СА с введением 4 мг гипербарического раствора бупивакаина гидрохлорида. В течение анестезии показатели гемодинамики и газообмена оставались стабильными (таблица 5), в конце уровень лактата и маркеры повреждения миокарда оставались в пределах референтных значений (таблица 6).

Вазопрессоры не применялись. Течение послеоперационного периода без. осложнений. На вторые сутки после операции пациент в удовлетворительном состоянии выписан из стационара.

Предлагаемое изобретение отвечает критериям «новизна», «изобретательский уровень», так как в процессе проведения патентно-информационных исследований не выявлено источников научно-технической и патентной информации, порочащих новизну предлагаемого изобретения, равно как технических решений, содержащих существенные признаки предлагаемого способа.

Использование изобретения в клинике позволит:

- создать оптимальные условия для работы сердечно-сосудистой системы пациента за счет антиаритмического, мембраностабилизирующего, кардиопротективного и метаболического действия;

- значительно снизить потребность в дополнительной инфузии плазмозамещающих растворов, тем самым снизить риск объемной перегрузки и гипергидратации пациента;

- снизить риск развития водно-электролитных нарушений, за счет использования кристаллоидного плазмозаменителя, сбалансированного по электролитному составу;

- снизить потребность в применении вазопрессоров (например, норадреналин, мезатон);

- начать реабилитационный процесс в раннем сроке после операции и сократить время пребывания пациентов в стационаре.