Способ лечения пациентов с рубцовыми поражениями кожи

Изобретение относится к медицине, а именно к пластической, челюстно-лицевой, реконструктивной и общей хирургии и может быть использовано для лечения пациентов с рубцовыми поражениями кожи, в том числе и после ожогов.

Известен способ лечения послеоперационных, посттравматических и других ран (резанных, колотых, огнестрельных) с использованием для заживления мази «Звар», при этом заявляемая мазь накладывается на рану 2 раза в сутки и на ночь в виде мазевой повязки (Патент РФ 2526152, МПК А61К 9/06, публ. 2014).

Недостатком этого способа является возможность применения мази только наружно. При этом известно, что в большинстве случаев рубцовое поражение распространяется не только на верхние, но и на более глубокие слои кожи и подкожно-жировой клетчатки. Также применение мази не учитывает индивидуальные особенности течения воспалительного процесса и особенностей регенерации в области послеоперационной раны. Именно поэтому использование данной мази ограничивает возможности комплексного воздействия на все слои рубцовой ткани, что не способствует эффективности лечения у таких пациентов.

Известен способ профилактики гипертрофических рубцов при лечении флегмон мягких тканей (Патент РФ 2587972, МПК A61N 1/30, публ. 2016), включающий комплекс консервативной терапии с введением Лонгидазы по 1,0 мл внутримышечно 1 раз в 3 дня в количестве 10 инъекций, местное нанесение мази Эгаллохит в течение 10 дней, а при выявлении Ш фазы раневого процесса - ультрафонофорез геля Контрактубекс в течение 10 дней, затем электрофорез Карипазима 350 ПЕ в течение 10 дней, лазеротерапия по 10 минут в течение 5 дней.

Недостатком этого способа является его недостаточная эффективность, поскольку возможно его использование только при лечении флегмон мягких тканей. Процесс лечение затруднен необходимостью постоянно проводить диагностические процедуры, что затягивает процесс лечения, удорожает его, кроме того, способ инвазивный, вызывающий постоянное травмирование области раны. Необходимо наличие физиотерапевтического оборудования, что не всегда является возможным.

Наиболее близким является способ лечения пациентов с рубцовыми поражениями кожи (Клинический протокол по диагностике и лечению пациентов с рубцовыми поражениями кожи, утвержденный на заседании Секции СтАр «Ассоциация челюстно-лицевых хирургов и хирургов-стоматологов» 21 апреля 2014 года), включающий хирургическое иссечение рубца с последующим сближением краев раны непрерывным удаляемым швом, накладывание шва в подкожно-жировом слое с иммобилизацией тканей раны, наложение на рану полоски пластыря Steri-strip. Способ предусматривает при хирургической коррекции келоидных рубцов рассечение ткани максимально острым скальпелем до подкожного слоя на всю глубину, не прикасаясь инструментами до дермального слоя кожи, далее края раны сближают непрерывным удаляемым швом, накладываемым в подкожно-жировом слое, а при натяжении кожной раны, дефект закрывают тонким кожным трансплантатом, края которого выходят за пределы кожной раны.

Недостатком данного способа является высокая степень травматизма, риск развития послеоперационных осложнений, вероятность повторного развития грубого рубцевания, требует проведения выкраивания дополнительного кожного трансплантата. Кроме того, предлагаемый авторами способ хирургического лечения рубцов направлен только на 1-ую фазу раневого процесса. Не предусмотрены меры активизации регенерации во 2-ой и 3-ей фазе регенерации, что может привести к рецидиву и формированию более глубоких рубцов.

Задачей предлагаемого изобретения является устранение указанных недостатков, повышение эффективности операции, снижение травматизма за счет хирургического лечения местными тканями и отсутствия необходимости выкраивать свободный кожный лоскут.

Для решения поставленной задачи, при лечении пациентов с рубцовыми поражениями кожи, включающем хирургическое иссечение рубца с последующим сближением краев раны непрерывным удаляемым швом, накладывание шва в подкожно-жировом слое с иммобилизацией тканей раны, наложение на рану полоски пластыря Steri-strip, предложено после иммобилизации тканей и наложения шва, туннельно по всей длине шва вводят плазму, обогащенную факторами роста из расчета 0,1-0,2 мл на 1 см шва. После этого на область раны наносят гель «Цероксин» тонким слоем, в послеоперационном периоде аналогичное введение плазмы осуществляют на 6-8 и 18-21 сутки после операции, при этом гель «Цероксин» наносят на рану в течение 3-6 недель дважды в день.

Использование геля «Цероксин» позволяет размягчить послеоперационную рану и ее рубцовый компонент, что дополнительно способствует лечебному эффекту, ускоренному заживлению, а общая совокупность методов хирургического воздействия на рубцовую ткань и дополнительных: введение плазмы и наружного нанесения геля «Цероксин» не только препятствуют образованию шрамов, но полностью восстанавливают кожный покров. Кроме того, данный гель обладает возможностью склеивания раны, что позволяет накладывать швы только для сближения краев раны и не требует наложения швов на кожу, а это в свою очередь также уменьшает травмирование кожных покровов, и в последствие делает результат лечения эстетическим.

Заявляемое сочетание подобранных методов в оптимальном количестве, обеспечивает получение заявляемого лечебного противорубцового эффекта. Другие комбинации различных методов не позволяют в короткие сроки достичь необходимого противорубцового результата в достаточно быстрые сроки и не позволит так эффективно провести реабилитацию пациентов, как с гипертрофическими, так и с келоидными и атрофическими рубцами.

Способ осуществляется следующим образом

После обследования и отсутствия противопоказаний к оперативному лечению пациенту обрабатывают операционную область с рубцовым поражением кожи раствором антисептика. Способ осуществляется под местной инфильтративной анестезией, в редких случаях при больших объемах рубцовых поражений кожи под наркозом. Далее по ранее намеченной разметке с помощью стерильного маркера проводится инфильтративная анестезия соответствующим раствором (50 мл физиологического раствора, 1 мл 1% адреналина, 10 мл ропивакаина 100 мг/мл), объем вводимой анестезии рассчитывается исходя из размера рубца.

Необходимо учитывать, что вкол иглы при инфильтрации должен быть расположен только на участках рубцовой ткани, которая подлежит удалению. Далее скальпелем, преимущественно размера 15-с, проводят иссечение рубца до подкожного слоя на всю глубину, не прикасаясь инструментами до дермального слоя кожи. Если рубцовая деформация затрагивает послойно несколько отделов кожи, включая подкожно-жировую клетчатку проводили рассечение до подкожного слоя на всю глубину. Далее края раны иммобилизуют отступя на 1,0-1,5 см от рубца и их сближают непрерывным удаляемым швом, накладываемым в подкожно-жировом слое.

Забор крови проводят из периферической вены пациента в вакуумные пробирки объемом 3-9 мл (в зависимости от необходимого объема плазмы). Кровь смешивают с антикоагулянтом, в качестве которого используют 3,8% раствор цитрата натрия. Для смешивания крови с цитратом пробирки переворачивают 4-5 раз.

Затем кровь центрифугируют в течение 4-6 мин со скоростью вращения центрифуги 3000 об/мин. При вращении кровь в пробирках разделяется на три слоя: нижний - эритроциты, средний - тонкая прослойка лейкоцитов, верхний - плазма, обогащенная тромбоцитами.

С помощью лабораторного дозатора извлекают верхний слой плазмы, обогащенной факторами роста в отдельную пробирку. После этого активируют плазму ионами кальция: на 1 мл плазмы - 50 мкл глюконата кальция.

Жидкость смешивают, осторожно переворачивая пробирки. Таким образом, плазма готова к применению и должна быть использована в течение 5-10 мин. Объем плазмы, необходимый для проведения процедуры, зависит от размера рубцов кожи.

Всю полученную плазму, обогащенную факторами роста набирают в шприцы требуемого объема и инъецируют под шов туннельно по всей его длине. Введение плазмы, обогащенной факторами роста, производят из расчета 0,1-0,2 мл на 1 см рубца. После этого на область раны наносят гель «Цероксин» тонким слоем.

Гель «Цероксин» содержит оксида церия, водорастворимые производные целлюлозы, водорастворимый полисахарид пектин, водорастворимый полисахарид фукоидин, водорастворимый полисахарид альгинат, целевая добавка, остальное - вода (Патент РФ 2699362):

Операция заканчивается наложением на рану полоски пластыря Steri-strip.

В послеоперационном периоде назначают периоперационную противовоспалительную, обезболивающую терапию и охранительный режим. В течение 5-8 дней, как правило, наблюдается умеренная отечность в послеоперационной зоне, после чего отеки уменьшаются, обычно жалобы пациенты не предъявляют.

Повязки меняют каждый день дважды в сутки.

Через 6-8, а затем через 18-21 день после операции процедуру по введению плазмы повторяют аналогично вышеописанному.

В течение 3-6 недель после операции по 2 раза в день: сначала в стационаре, а потом самостоятельно пациент проводит обработку послеоперационной области гелем «Цероксин».

Работоспособность у таких пациентов восстанавливается в зависимости от проведенного объема от 1 суток до 3-5. В течение 7 дней пациент восстанавливается в свой обычный рабочий режим.

Пример 1.

Пациентка О. 36 лет обратилась с диагнозом: Посттравматическая рубцовая деформация щечной области справа. Состояние после ожога 2 степени. Из анамнеза: пострадала в результате травмы в быту за счет ожога кипятком при неосторожном использовании чайника 1 год назад. Жалобы: на наличие западения и грубых рубцов в щечной области слева, болезненность и чувство стянутости в области рубцов, по поводу чего пациентка испытывает психологический дискомфорт. При внешнем осмотре конфигурация лица изменена за счет наличия рубца в левой щечной области длиной 5 см с шириной 2 см и высотой над поверхностью кожи 0,4 мм, ярко-розового цвета, плотный с деформацией окружающих тканей, при пальпации умеренно болезненный. После проведенного клинико-лабораторного обследования и сбора анамнестических данных противопоказаний к операции у пациентки не выявлено.

В условиях операционной под местной анестезией проведена операция аналогично вышеописанному.

Далее из периферической крови произведено взятие 3 мл крови (в 2 вакуумную пробирку объемом 3 мл). В качестве антикоагулянта использовали 3,8% р-р цитрата натрия. Далее кровь центрифугировали в течение 5 мин со скоростью вращения центрифуги 3000 об/мин. Получали 3 мл плазмы. Всю полученную плазму, обогащенную факторами роста набирали в инсулиновые шприцы.

Сразу после завершения центрифугирования чрезкожно под шов туннельно по всей его длине вводили плазму, обогащенную факторами роста из расчета 0,2 мл на 1 см, в общем объеме 1 мл, а после этого на область раны наносили гель «Цероксин» тонким слоем непосредственно на линию шва. Операция заканчивалась наложением на рану полоски пластыря Steri-strip.

В послеоперационном периоде аналогичное введение плазмы осуществляли на 8-е и 18-е сутки после операции.

В послеоперационном периоде назначается периоперационная противовоспалительная, обезболивающая терапия и охранительный режим. Повязки меняли каждый день дважды в сутки. После смены повязки пациентка самостоятельно обрабатывала операционную область раны гелем «Цероксин» в течение 3 недель.

Через 2 недели после операции пациент была эстетически удовлетворена рубцом. При наблюдении на 1-ый, 3-ий, 6-ой месяцы после операции и через год - сформировался нормотрофический рубец, абсолютно устраивающий больную косметически. Пациентка результатом лечения удовлетворительна.

Пример 2.

Пациент Ж., 29 лет обратился с диагнозом: Келоидный рубец передней грудной стенки. Из анамнеза: пострадал в результате удаления невуса вышеуказанной области 3 месяца назад. Жалобы: на наличие грубого рубца, ярко красного цвета, болезненность и чувство жжения, по поводу чего пациент испытывает психологический и функциональный дискомфорт. При внешнем осмотре на коже передней грудной стенки имеется келоидный рубец с размерами: 4,0×2,0×0,5 см, ярко-розового цвета, плотный, при пальпации умеренно болезненный. После проведенного клинико-лабораторного обследования и сбора анамнестических данных противопоказаний к операции у пациента не выявлено.

В условиях операционной под местной анестезией проведена инфильтрация кожно-подкожно-жирового слоя по ранее нанесенной разметке в щечной области слева с объемом вводимой анестезии и осуществлена операция и послеоперационное лечение согласно предлагаемому способу.

Для получения плазмы из периферической крови было произведено взятие 1 мл крови (в 1 вакуумную пробирку). В качестве антикоагулянта использовали 3,8% р-р цитрата натрия. Далее кровь центрифугировали в течение 5 мин со скоростью вращения центрифуги 3000 об/мин. Далее с помощью лабораторного дозатора извлекали верхний слой плазмы в отдельную пробирку. Получали 0,5 мл плазмы.

Сразу после завершения центрифугирования чрезкожнопод шов туннельно по всей его длине вводили плазму, обогащенную факторами роста из расчета 0,1 мл на 1 см, в общем объеме 0,4 мл (с учетом длины рубца, равной 4 см), а после этого на область раны наносили гель «Цероксин» тонким слоем непосредственно на область раны. Операция заканчивалась наложением на рану полоски пластыря Steri-strip, при этом размер пластыря выбрали с превышением размеров раны на 1 см с каждой стороны.

В послеоперационном периоде аналогичное введение плазмы осуществляли на 6-е и 21-е сутки после операции.

В послеоперационном периоде была назначена периоперационная противовоспалительная, обезболивающая терапия и охранительный режим. В течение 7 дней наблюдали умеренную отечность в послеоперационной зоне, после чего отеки уменьшились.

Повязки меняли каждый день дважды в сутки. После смены повязки пациент самостоятельно обрабатывал операционную область раны и шва гелем «Цероксин» в течение 6 недель.

Через 2 недели после операции пациент был эстетически удовлетворен рубцом.

Через 6 и 12 месяцев на контрольном осмотре сформировался нормотрофический рубец, абсолютно устраивающий больного косметически. Пациент считает результат лечения удовлетворительным.

Способ лечения пациентов с различными видами рубцовых поражений кожи, включающий комбинированные методы хирургического лечения с последующим введением плазмы, обогащенной факторами роста и использованием геля «Цероксин» во всех 100% случаях проходило с положительным результатом при лечении 28 пациентов с келоидными рубцами, 32 гипертрофическими рубцами и 20 пациентов с ожогами, без осложнений и побочных реакций.

Применение способа показало его активизирующее влияние на регенеративные процессы соединительной ткани и эпителия, что свидетельствует о биостимулирующем эффекте плазмы и геля в послеоперационном периоде и подтверждалось сокращением сроков заживления ран без образования шрамов по окончании лечения, при хорошем и равномерном распределении на кожных поверхностях и удобстве в применении данного метода.