Способ лечения гнойного холангита при остром билиарном панкреатите

Изобретение относится к области медицины, а именно хирургии, и найдет применение в лечении у больных с гнойным холангитом при остром билиарном панкреатите.

По данным ведущих клиник, острый панкреатит твердо занял второе место в структуре ургентной патологии, обойдя в последние годы острый холецистит и уступая только острому аппендициту. Высокая летальность, достигающая при деструктивных формах 40-60%, большое количество осложнений и длительные сроки госпитализации являются важнейшими медико-социальными проблемами в лечении острого панкреатита [Борисов А.Е, Кубачев К.Г.. Сергеев П.В. и др. // Анналы хир. гепатол. - 2009. - Т. 14, №1. - С. 80-84.; van Geenen Е.J., van der Peel D.L.. Bhagirath P. et al: // Nat. Rev. Gastroenterol. Hepatol. - 2010. - Vol. 7. N 9. - P. 495-502.].

Основным этиологическим фактором в развитии острого панкреатита являются заболевания внепеченочных желчных путей. На их долю приходится до 37-45% наблюдений. В этих условиях формируется острый билиарный панкреатит, ведущим фактором патогенеза которого служит нарушение оттока панкреатического секрета по протоковой системе поджелудочной железы в результате обструкции большого сосочка двенадцатиперстной кишки (БСДК) конкрементом [Шаповалъянц С.Г.. Мыльников А.Г., Орлов С.Ю. и др. // Анналы хир. гепатол. - 2009. - Т. 14, №1. - С. 29-33.].

Острый билиарный панкреатит вызывается многими этиологичскими факторами и в дальнейшем может вызвать осложнения со стороны многих органов и систем организма. Одним из часто встречающихся осложнений является гнойный холангит.

Обструкция желчных протоков, повышенное внутрипросветное давление и инфицированная желчь важные компоненты в патогенезе холангита. Сообщается, что уровень смертности составляет от 17% до 40% при наличии сопутствующих заболеваний и пожилого возраста. Смертность значительно снижается при своевременном выполнении транспапилярных вмешательств и, проводимых консервативных процедур после малоинвазивных вмешательств [an Erpecum KJ. Complications of bile-duct stones: acute cholangitis and pancreatitis. Best Practice and Research: Clinical Gastroenterology. 2006; 20(6):1139-1152.; Wada K, Takada T, Kawarada Y, et al. Diagnostic criteria and severity assessment of acute cholangitis: Tokyo Guidelines. Journal of Hepato-Biliary-Pancreatic Surgery. 2007; 14(1):52-58.].

Несмотря на большое количество исследований, до настоящего времени еще не решены все проблемы, связанные с диагностикой и лечением острого бил парного панкреатита осложненного гнойным холангитом.

В тоже время, активное внедрение эндоскопической хирургии способствовало более успешному консервативному и малоинвазивному лечению гнойного холангита. Это обусловлено меньшей травматичностыо эндоскопических вмешательств и возможностью их применения у тяжелых больных. Однако следует согласиться, что к настоящему времени не разработаны все подходы к лечению в различных ситуациях с учетом особенностей клинического течения осложненных форм острого билиарного панкреатита.

Основным пусковым механизмом при гнойном холангите развивающимся при осложненных формах острого билиарного панкреатита является нарушение оттока желчи, первичное повреждение слизистой желчных путей вследствии травматизации конкрементами, также повреждающее действие оказывают активированные ферменты поджелудочной железы, и в дальнейшем присоединение бактериальной инфекции. Все эти вышеуказанные компоненты патогенеза развития гнойного холангита в дальнейшем приводят к выраженным местным воспалительным изменениям со стороны слизистой холедоха, отеку, что, в свою очередь, ведет к формированию сужения просвета холедоха и еще большему нарушению оттока желчи.

Исходя из вышеописанного своевременное и адекватное дренирование желчевыводящих путей и борьба с основными компонентами патогенеза имеет важное значение в лечении больных с острым гнойным холангитом.

Известен способ лечения холангита, включающий проведение холецистэктомии, холедохотомию, дренирование общего желчного протока, подведение лекарственного препарата к зоне воспаления, отличающийся тем, что в качестве препарата используют озонированный изотонический раствор хлорида натрия, который вводят в общий желчный проток в процессе холедохоскопии во время операции и дополнительно такой же раствор вводят в просвет общего желчного протока по Т-образной дренажной трубке после операции до нормализации цвета и прозрачности желчи.

Способ по п. 1, отличающийся тем, что используют раствор с концентрацией озона 5 мг/л.

Способ по п. 1, отличающийся тем, что в послеоперационном периоде раствор вводят в количестве 40 мл (патент РФ №2157660, опуб. 20.10.2000).

Данный способ выбран нами за прототип.

Недостатками данного метода является то, что выполняется травматичная операция, это лапаротомия с холецистэктомией, с холедохотомией с установкой дренажа в холедох, для последующих санаций. Установка и длительное применение наружного дренажа через разрезы на передней брюшной стенке приводит к инфицированию самой послеоперационной раны. Также объемные оперативные пособия на органах брюшной полости в дальнейшем ведут к формированию мощного спаечного процесса, который влияет на качество жизни пациентов. В дальнейшем спаечный процесс может осложниться диспепттическими расстройствами, острой кишечной непроходимостью, гангреной кишечника, бесплодностью у женщин.

Известен способ хирургического лечения острого гнойного холангита, включающий выполнение лапаротомии под общим обезболиванием, ревизию органов брюшной полости, холецистэктомию, супрадуоденальную холедохотомию, ревизию желчных путей, удаление конкрементов из желчных путей, дренирование желчных путей с установкой дренажа в общий печеночный проток, фиксацию дренажа в общем печеночном протоке, фиксацию дренажа к передней брюшной стенке, дренирование брюшной полости, ушивание лапаротомной раны с последующим удалением дренажа после курса лечения, отличающийся тем, что измеряют интраоперационно длину дренажа общего печеночного протока и оплавляют край проксимального его конца пламенем, проводят в послеоперационном периоде сеансы лечебных воздействий в желчных путях, при этом вводят в желчные пути по 1800,0 мл свежеприготовленного озонированного раствора Рингера с концентрацией озона 2,5-3,0 мг/л и свежеприготовленную ионизированную активированную электрохимическим методом водопроводную питьевую воду в виде анолита с рН 2,4-2,6 со скоростью 10,0 мл в минуту, вводят перед введением последней в полость дренажа полимерный моноволоконный световод диаметром 0,5 мм и проводят его в проксимальные отделы желчных путей, при этом применяют полимерный моноволоконный световод, проксимальный конец которого оплавляют пламенем и превращают его торец в полушарообразную форму с гладкой поверхностью без увеличения ширины световода на торце, устанавливают край проксимального конца световода в желчных путях на расстоянии не менее 0,3 см от края проксимального конца дренажа, осуществляют через световод облучение желчных путей низкоинтенсивным лазерным излучением с длиной волны 0,63 мкм и мощностью 1,7-2,0 мВт в течение 25-30 мин, извлекают световод из желчных путей, проводят сеансы лечебных воздействий ежедневно 2 раза в сутки на протяжении 4-12 дней (патент РФ №2210322, опуб. 10.03.2003).

Недостатками данного метода является то, что выполняется травматичная операция, это лапаротомия с холецистэктомией, с холедохотомией с извлечением конкремента из холедоха, с дальнейшим наружным дренированием холедоха для последующих санаций. Использование больших разрезов для пациента раннем послеоперационном периоде, вызывают у пациента выраженный болевой синдром, снижение реактивности организма, и долгий восстановительный период. К отдаленным последствиям можно отнести формирование спаечной болезни органов брюшной полости, что безусловно вызывает у больного выраженный дискомфорт в дальнейшей жизни. Извлечение конкрементов посредством холедохотомии может приводить к рубцовому стенозу в месте разреза, что в свою очередь нарушает отток желчи, и как следствие приводить к формированию конкрементов, и механической желтухе и в последующем к печеночной недостаточности.

Известен способ лечения гнойного холангита, включающий наружную регулируемую декомпрессию желчных протоков назобилиарным зондом, удаление желчного пузыря, установку дренажа в холедох, промывание в послеоперационном периоде желчных протоков через назобилиарный зонд лекарственной смесью с антибиотиком, отличающийся тем, что больному после установки дренажа в холедох выполняют реканализацию пупочной вены, в ее просвет вводят пупочный катетер, через который ежедневно в послеоперационном периоде в течение 6-8 дней одновременно с промыванием желчных протоков осуществляют внутрипортальное введение со скоростью 20 капель в 1 мин растворенного в 250 мл 0,9%-ного раствора хлорида натрия и выбранного в соответствии с чувствительностью микрофлоры желчи антибиотика в дозе 1,0 г. (патент РФ №2470600, опуб. 27.12.2012).

Недостатками данного метода является то, что после установки назобилиарного зонда создается искусственное повышенное давление в протоках, что может увеличить воспалительные изменения в холедохе и поджелудочной железе. Также в данной методе устанавливется дополнительный дренаж после удаления желчного пузыря, что формирует искусственный свищ, которая в дальнейшем даже после удаления наружного дренажа может сохранятся, вызывая дискомфорт у пациента. Также к минусам данной методики лечения является осуществление санации холедоха на 4-е сутки после холецистэктомии и установки наружного дренажа, что затягивает воспалительный процесс в холедохе.

Известен способ хирургического лечения холангита, включающий воздействие лазерным излучением, отличающийся тем, что предварительно накануне лечебной процедуры в правом подреберье по среднеключичной линии выполняют разрез кожи длиной 3 мм, под контролем ультразвукового исследования и рентгентелевидения выполняют чрескожное и чреспеченочное введение дренажа диаметром 9 Fr и его установку в одном из долевых протоков печени таким образом, что рабочий конец дренажа находится на уровне общего печеночного протока, на следующий день выполняют лечебную процедуру под контролем ультразвукового исследования и рентгентелевидения, в предварительно установленный транспеченочный дренаж вводят лазерный световод, рабочую часть которого выводят в полость холедоха и продвигают до его терминальной части, после чего осуществляют воздействие лазерным излучением с длиной волны 760 нм в импульсно-периодическом режиме с продолжительностью импульса 50 мс и интервалом 100 мс при мощности излучения 0,25 Вт и временем экспозиции 5 мин, после проведения процедуры лазерный световод удаляют из дренажа, процедуры проводят через день в количестве по меньшей мере трех на курс лечения, после окончания курса лечения транспеченочный дренаж извлекают, рану ушивают (патент РФ №2491968, опуб. 10.09.2013).

Недостатками данного метода является то, что при билиарном панкреатите осложненной гнойным холангитом этиологическими причинами вызвавшую данное состояние чаще всего поражение дистальной части холедоха, к примеру вклинение конкремента в БДС, стенозирующий папиллит. И в данной ситуации логично выполнять не антеградную декомпрессию как указывается в вышеизложенном патенте, а ретроградную декомпрессию, так как причина вызвавшая развитие холангита находится дистальнее. Поэтому данный метод при поражении дистальной части холедоха, что чаще всего возникает при осложнении желчекаменной болезни, не устраняет главный этиологический фактор и именно поэтому является симптоматическим лечением в данной ситуации.

Недостатки способа-прототипа (патент РФ №2157660, 2000 г.) устраняются в заявленном техническом решении.

Задачей, на решение которой направлено заявляемое изобретение является повышение эффективности лечения больных с гнойным холангитом при остром билиарном панкреатите.

Данная задача решается за счет того, что способ лечения гнойного холангита при остром билиарном панкреатите, включающий дренирование общего желчного протока, подведение лекарственного препарата к зоне воспаления отличается тем, что выполняют эндоскопическую папилосфинктеротомию (ЭПСТ), ретроградную холангиопанкреатографию (РХПГ), устанавливают назобилиарный дренаж, дистальный конец которого дистальный конец которого выводят через один носовой ход, присоединяют к аппарату активной аспирации и создают отрицательное давление 7-14 мм ртутного столба; в первые сутки после операции, через назобилиарный дренаж производят введение химотрипсина 10 мг + дексаметазона 8 мг разведенного в 40 мл физиологического растра NaCl 0,9% 2 раза с интервалом 3 часа, через 30 мин после каждого введения, пациента повторно подключают к аппарату активной аспирации с прежними значениями отрицательного давления; после восстановления оттока желчи в двенадцатиперстную кишку и снижения внутрипротокового давления до 140 мм. вод. столба и ниже через назобилиарный дренаж выполняют капельное введение 60-100 капель/минуту озонированного физиологического раствора NaCl 0,9% 500 мл 2 раза в сутки, в течении 5 дней.

Технический результат, получаемый при клиническом использовании заявленного способа, состоит в быстром восстановлении клинико-лабораторных показателей гнойного холангита при остром билиарном панкреатите, снижении осложнений и рецидивов.

Причинно-следственная связь-

Этот результат достигается за счет того, что выполняют малоинвазивное вмешательство на желчевыводящих путях в объеме папилосфинктеротомии, если есть необходимость, то выполнение холедохолитоэкстракции, и устанавливают назобилиарный дренаж. Данное вмешательство устраняет этиологический фактор развития гнойного холангита путем наименьшей травматизации и является более физиологическим. Основным патогенетическим звеном развития гнойного холангита при острых билиарных панкреатитах является формирование внутрипротоковой гипертензии, которая продолжает сохраняться даже после рассечения большого дуоденального сосочка (БДС) и извлечения конкремента. Это связано с тем, что в дистальных отделах холедоха за счет травматизации конкрементом, формируется выраженные воспалительные изменения с отеком и отложением фибринозных наложений. Фибрин и выаженный отек ликвидируются при введении химотрипсина 10 мг + дексаметазона 8 мг разведенного в 40 мл физиологического растра NaCl 0,9%. Учитывая нарушение адекватного оттока в двенадцатиперстную кишку, объем лекарственных препаратов не превышает 40 мл, чтобы не вызвать резкое увеличение внутрипротокового давление и как следствие не вызвать более тяжелый панкреатит, приводящие к воспалительному стенозированию просвета холедоха. И именно по этой причине наиболее важным является создание отрицательного давления в желчном дереве, что достигается за счет подключения дистального конца НБД к аппарату активной аспирации и создания отрицательного давления в диапазоне 7-14 мм. рт. ст. Режим капельного введения по 60-100 капель/минуту озонированного физиологического раствора NaCl 0,9% 500 мл 2 раза в сутки, в течении 5 дней, является наиболее оптимальным, так как не вызывает внутрипротоковую гиперензию и наиболее эффективен в отношении инфицирования, что подтверждается контрольной хромато-масс-спектрометрией.

Подробное описание способа и примеры его клинического выполнения

Под внутривенным наркозом с помощью видеодуоденоскопа, марки «Pentax» (Япония), визуализируют большой дуоденальный сосочек (БДС), выполняют эндоскопическую папилосфинктеротомию (ЭПСТ). Далее выполняют ретроградную холангиопанкреатографию (РХПГ), и если визуализируются конкременты, то выполняют холедохолитоэктракцию (ХЛЭ) с дальнейшей установкой назобилиарного дренажа (НБД) диаметром 2 мм до общего печеночного протока, дистальный конец которого выводят через один носовой ход. После установки НБД производят забор первой порции желчи на биомикроскопическое, хромато-масс-спектрометрию и биохимическое исследование и определяют внутрипротоковое давление с помощью аппарата Вальдмана, для контроля за эффективностью и динамикой лечения.

Дистальный конец НБД присоединяют к аппарату активной аспирации (Venturi) и создают отрицательное давление в минимальных значениях 7-14 мм ртутного столба.

В первые сутки после операции, через 1 час и через 4 часа после операции, через НБД производят введение химотрипсина 10 мг + дексаметазона 8 мг разведенного в 40 мл физиологического растра NaCl 0,9% (2 раза с интервалом 3 часа). Через 30 мин после каждого введения лекарственных препаратов пациента повторно подключают к аппарату активной аспирации с прежними значениями давления.

На вторые сутки выполняют повторное измерение внутрипротокового давления с помощью аппарата Вальдмана и выполнение фистулографии. Если восстановления оттока желчи в двенадцатиперстную кишки не произошло, продолжают консервативную терапию. При восстановлении оттока желчи в двенадцатиперстную кишку и снижении внутрипротокового давления до 140 мм. вод. столба и ниже выполняют санацию желчного дерева путем капельного введения (60-100 капель в минуту) через НБД озонированного физиологического раствора NaCl 0,9% 500 мл 2 раза в сутки, в течении 5 дней. На шестые сутки повторно берется порция желчи из НБД для выполнения контрольной биомикроскопии, биохимии и хромато-масс-спектрометрического исследования для контроля эффективностью и динамикой лечения.

Работоспособность заявляемого способа подтверждается следующими клиническими примерами:

Пример 1

Больной По-ко В.И 71 год, поступил по скорой помощи в хирургическое отделение с диагнозом: основной: острый калькулезный холецистит осложнение: Холедохолитиаз. Острый билиарный панкреатит. Гнойный холангит. При поступлении состояние больного средней степени тяжести, кожные покровы физиологической окраски, покрыты холодным липким потом. В легких с обеих сторон жесткое дыхание, хрипов нет. ЧДД -22 в минуту. Артериальное давление 110/70 мм рт ст, ЧСС-92 в минуту. Язык сухой, обложен белым налетом, живот не вздут.Температура тела 38,0°С. При пальпации живот напряжен в эпигастральной области, симптомы раздражения брюшины отрицательные. Перкуторно в отлогих местах живота определяется притупления, аускультативно перистальтика ослаблена. В биохимическом анализе крови отмечается гиперамилаземия - 456,8 ммоль/л. По данным УЗИ ОБП имеется наличие диффузных изменений в паренхиме поджелудочной железе, увеличение размеров поджелудочной железы, признаки острого калькулезного холецистита (конкременты 0,5-1,0 см в диаметре), холедох расширен до 1,1 см в диаметре, в просвете в дистальной части визуализируется конкремент до 0,8 см в диаметре.

Больному было проведено лечение согласно заявляемому способу. При поступлении выполнялось оперативное пособие в объеме: Эндоскопическая атипичная папилосфинктеротомия, ретроградная холангиопанкреатография (РХПГ), холедохолитоэктракция (ХЛЭ), установка назобилиарного дренажа дистальный конец которого выводят через один носовой ход. Первая порция желчи был взята на биомикроскопическое, хромато-масс-спектрометрометрическое и биохимическое исследование. С помощью аппарата Вальдмана определено внутрипротоковое давление, которое было равно 290 мм. вод. ст. После операции дистальный конец НБД присоединили к аппарату активной аспирации (Venturi) с формированием отрицательного давления 7 мм ртутного столба. Через 1 час и через 4 часа после операции, через НБД произвели введение химотрипсина 10 мг + дексаметазона 8 мг разведенного в 40 мл физиологического растра NaCl 0,9% (2 раза с интервалом 3 часа). Через 30 мин после введения лекарственных препаратов дистальный конец НБД повторно подключили к аппарату активной аспирации с прежним значением давления: отрицательное давление 7 мм ртутного столба.

На вторые сутки выполнено измерение внутрипротокового давления с помощью аппарата Вальдмана, что показало снижение давления до 120 мм. вод. ст. Также выполнялась контрольная фистулография, по результатам которой имеется активный отток контраста в двенадцатиперстную кишку, тени конкрементов не визуализируются. Выполнена санация желчного дерева путем капельного введения (60-100 капель в минуту) через НБД озонированного физиологического раствора NaCl 0,9% 500 мл 2 раза в сутки, в течении 5 дней. На 3-е сутки дистальный конец НБД отключен от аппарата активной аспирации и оставлен на пассивный отток.

На шестые сутки повторно взята порция желчи из НБД для выполнения контрольной биомикроскопии, биохимии и хромато-масс-спектрометрического исследования.

На фоне проводимого лечения уже на вторые сутки у пациента отмечалось снижение темпераруты тела до 37,6°С, уменьшении симптомов интоксикации, улучшении общего состояния. В динамике при биохимическом исследовании на 1-е сутки и на 6-е сути отмечается снижение амилазы желчи от 456,8 ммоль/л до 75 ммоль/л. Аналогичная положительная динамика при хромато-масс-спектрометрии: отмечается резкое снижение количества патогенных бактерий, вирусов и грибов.

Пациенту на седьмые сутки выполнена лапароскопическая холецистэктомия.

На двенадцатые сутки в удовлетворительном состоянии выписан.

Исход заболевания - выздоровление.

Пример 2

Больной Кр-ий С.В., 45 лет, поступил по скорой помощи в хирургическое отделение с диагнозом: основной: острый калькулезный холецистит осложнение: Холедохолитиаз. Острый билиарный панкреатит. Гнойный холангит. При поступлении состояние больного средней степени тяжести, кожные покровы физиологической окраски, склеры иктеричные, покрыты холодным липким потом. В легких с обеих сторон жесткое дыхание, хрипов нет. ЧДД -21 в минуту. Артериальное давление 100/70 мм рт ст, ЧСС-96 в минуту. Язык сухой, обложен белым налетом, живот не вздут.Температура тела 38,4°С. При пальпации живот напряжен в эпигастральной области, симптомы раздражения брюшины отрицательные. Перкуторно в отлогих местах живота определяется притупления, аускультативно перистальтика ослаблена. В биохимическом анализе крови отмечается гиперамилаземия - 564,4 ммоль/л. По данным УЗИ ОБП имеется наличие диффузных изменений в паренхиме поджелудочной железе, увеличение размеров поджелудочной железы, признаки острого калькулезного холецистита (конкременты 0,4-1,0 см в диаметре), холедох расширен до 1,0 см в диаметре, в просвете в дистальной части визуализируется конкремент до 1,0 см в диаметре.

Больному было проведено лечение согласно заявляемому способу. При поступлении выполнялось оперативное пособие в объеме: Эндоскопическая атипичная папилосфинктеротомия, ретроградная холангиопанкреатография (РХПГ), холедохолитоэктракция (ХЛЭ), установка назобилиарного дренажа дистальный конец которого выводят через один носовой ход. Первая порция желчи был взят на биомикроскопическое, хромато-масс-спектрометрометрическое и биохимическое исследование и определено внутрипротокое давление с помощью аппарата Вальдмана, которое было равно 350 мм. вод. ст. После операции дистальный конец НБД присоединяется к аппарату активной аспирации (Venturi) с формированием отрицательного давления 14 мм ртутного столба. Через 1 час и через 4 часа после операции, через НБД произведено введение химотрипсина 10 мг + дексаметазона 8 мг разведенного в 40 мл физиологического растра NaCl 0,9% (2 раза с интервалом 3 часа). Через 30 мин введения лекарственных препаратов дистальный конец НБД повторно подключили к аппарату активной аспирации с отрицательным давлением 14 мм. рт. ст.

На вторые сутки выполнено измерение внутрипротокового давления с помощью аппарата Вальдмана, что показало снижение давления до 140 мм. вод. ст. Также выполнялась контрольная фистулография, по результатам которой имеется активный отток контраста в двенадцатиперстную кишку, тени конкрементов не визуализируются. Выполнено санация желчного дерева путем капельного введения (60-100 капель в минуту) через НБД озонированного физиологического раствора NaCl 0,9% 500 мл 2 раза в сутки, в течении 5 дней. На 3-е сутки дистальный конец НБД отключен от аппарата активной аспирации и оставлен на пассивный отток.

На шестые сутки повторно взята порция желчи из НБД для выполнения контрольной биомикроскопии, биохимии и хромато-масс-спектрометрического исследования.

На фоне проводимого лечения уже на вторые сутки у пациента отмечалось снижение темпераруты тела до 37,0°С, уменьшении симптомов интоксикации, улучшении общего состояния. В динамике при биохимическом исследовании на 1-е сутки и на 6-е сути отмечается снижение амилазы желчи от 754,5 ммоль/л до 89 ммоль/л. Аналогичная положительная динамика при хромато-масс-спектрометрии: отмечается резкое снижение количества патогенных бактерий, вирусов и грибов. Пациенту на седьмые сутки выполнена лапароскопическая холецистэктомия. На одинадцатые сутки в удовлетворительном состоянии выписан. Исход заболевания - выздоровление.

Таким образом, заявляемый способ лечения гнойного холангита при остром билиарном панкреатите, позволил достигнуть быстрого улучшения клинико-лабораторных показателей пациентов, снизить осложнения и рецидивы.

Заявляемый способ лечения гнойного холангита при остром билиарном панкреатите, апробирован нами на 20 больных. Полученные результаты использования методики в клинической практике показали уже на вторые сутки улучшении общего состояния пациента: отмечалось снижение температуры тела, уменьшение симптомов интоксикации. В целом достигнуто сокращение сроков госпитализации, снижение количества осложнений на 32,5% и общей летальности на 4,6%.

Заявленный способ обладает следующими преимуществами:

1. Позволяет улучшить результаты лечения больных при остром билиарном панкреатите осложненной гнойным холангитом, снизить число осложнений и летальность за счет за счет своевременной и патогенетической тактики лечения.

2. Ретроградное дренирование желчевыводящих путей является более физиологичным и малотравматичным, что предотвращает спаечный процесс брюшной полости.

3. Активное патогенетическое лечение с формированием отрицательного давления в желчевыводящих путях и использование ферментов и озонированного физиологического раствора резко снижает формирование стеноза желчевыводящих путей в послеоперационном периоде.

Заявленный способ лечения гнойного холангита при остром билиарном панкреатите, апробирован на достаточном клиническом материале, показал эффективность применения и может быть рекомендован к использованию в специализированных хирургических стационарах.