СПОСОБ ВНУТРИПОРТАЛЬНОЙ ОЗОНОТЕРАПИИ ПРИ РАСПРОСТРАНЕННОМ ПЕРИТОНИТЕ

Изобретение относится к брюшной хирургии и может быть использовано для лечения больных с острой патологией органов брюшной полости, осложнившейся развитием распространенного перитонита как метод коррекции функциональной недостаточности печени в комплексном лечении.

В настоящее время считается общепризнанным, что в механизме сложных общепатофизиологических реакций при распространенном перитоните ведущая роль отводится эндогенной интоксикации. Несмотря на системный характер нарушений, их многогранность и взаимосвязанность, главными источниками эндотоксикоза при перитоните являются брюшная полость и кишечник, находящийся в состоянии стойкого пареза в условиях нарушения его защитно-барьерной функции [1, 2].

Печень является одной из главных детоксицирующих систем организма. Решающая роль в патогенезе повреждения высокоспециализированных гепатоцитов принадлежит нарушениям внутрипеченочного кровообращения и гипоксии, тогда как поражение печеночных макрофагов в наибольшей степени связано с массивным поступлением в печень по портальному руслу инфекционно-токсических агентов из гастроинтестинального тракта [3].

Повреждение гепатоцитов и развитие печеночно-клеточной недостаточности приводит, главным образом, к нарушению метаболической функции печени, что характеризуется уменьшением синтеза белка (прежде всего альбуминов), повышением продукции белков острой фазы, угнетением окисления энергетических субстратов, сопровождающееся активацией глюконеогенеза и накоплением недоокисленных токсических метаболитов [4]. Поражение значительной части звездчатых ретикулоэндотелиоцитовцитов в условиях портальной бактериемии и токсинемии приводит к формированию макрофагальной печеночной недостаточности, характеризующейся нарушением ретикулоэндотелиального барьера печени, «прорывом» инфекционно-токсических агентов в системную гемоциркуляцию, что предопределяет развитие токсико-септического шока, прогрессирование эндотоксикоза и органных повреждений. В этом случае нарушение барьерной (макрофагальной) функции печени в условиях истощения резервов ее ретикулоэндотелиальной системы в настоящее время расценивается как более опасная форма печеночной недостаточности и рассматривается в качестве одного из главных критериев в оценке прогноза течения и исхода распространенного перитонита [5].

В настоящее время патогенетическую основу программы реабилитации детоксицирующей системы печени при распространенном перитоните составляют методы внутрипортальной (трансумбиликальной) терапии. При этом осуществляется целенаправленное внутрипортальное введение различных лекарственных препаратов (антибиотиков, антикоагулянтов, дезагрегантов, антиоксидантов, антигипоксантов, аминокислот и пр.), воздействующих на различные патогенетические механизмы повреждения печени [6, 7].

Одним из перспективных направлений в комплексном лечении распространенного перитонита является применение лекарственных средств, воздействующих одновременно на несколько наиболее значимых звеньев патогенеза развития функциональной недостаточности печени, среди которых важнейшими являются гипоксия, нарушения внутрипеченочного кровотока, портальная бактериемия и эндотоксинемия. К таким лекарственным средствам относится отечественный препарат на основе перфторуглеродных эмульсий - перфторан.

Перфторуглеродные препараты первоначально разрабатывались для использования в качестве кровезаменителей с газотранспортными функциями. В дальнейшем у этих препаратов обнаружились дополнительные биологические свойства, позволяющие расширить сферу применения этих лекарственных средств. Одним из дополнительных их свойств явилась способность оказывать лечебное воздействие на течение инфекционно-воспалительных процессов при регионарном применении. Большое количество экспериментально-клинических исследований свидетельствует о высокой эффективности внутрибрюшинного введения перфторана в комплексном лечении распространенного перитонита [8-14]. Имеются также указания на возможность коррекции интестинальных нарушений при энтеральном применении перфторана у больных с распространенным перитонитом [15]. По мнению большинства исследователей, перфторан в комплексной терапии распространенного перитонита оказывает многоплановое воздействие: осуществляет транспортировку кислорода и углекислого газа, улучшает периферический кровоток и микроциркуляцию в органах, уменьшает тканевую гипоксию, а также активирует систему мононуклеарных фагоцитов и факторы неспецифического гуморального иммунитета [16].

В настоящее время появились исследования, указывающие на возможность повышения лечебной эффективности перфторана путем насыщения его медицинским озоном. Как известно, воздействие озона на организм заключается в улучшении транспортных механизмов кислорода и повышении его утилизации, уменьшении тканевой гипоксии, активации мононуклеарных клеток и стимуляции фагоцитоза, усилении специфического и неспецифического иммунного ответа, а также в дезинтоксикационном, бактерицидном и противовоспалительном эффектах [17]. При этом проведен ряд исследований, свидетельствующих о высокой растворимости и физико-химической стабильности озона в перфторорганических соединениях [18, 19]. В этом случае перфторан, насыщенный озоном, за счет суммарного синергического эффекта обеих лекарственных средств оказывает более продолжительное и активное воздействие на биологические субстраты. По данным многочисленных исследователей, перфузия брюшной полости озонированным перфтораном при распространенном гнойном перитоните оказывает выраженный санирующий, дезинтоксикационный и противовоспалительный эффект, сопровождается активацией перитонеальных макрофагов и факторов неспецифической резистентности [20-24].

Учитывая многостороннее и выраженное воздействие озонированных растворов, в большей степени перфторана, на различные звенья метаболизма и патогенетические механизмы при инфекционно-воспалительной патологии, представляется вполне обоснованным и целесообразным применение этих лекарственных средств путем их внутрипортального введения с целью детоксикации и коррекции функциональной недостаточности печени при проведении комплексной интенсивной терапии у больных с распространенным перитонитом. Несмотря на логичность такого предположения, сведения о применении озонированных растворов и перфторана посредством его введения непосредственно в портальное русло печени при лечении больных с распространенным перитонитом в литературе отсутствуют.

Из патентной литературы, известен способ озонотерапии при перитоните. Согласно данному способу, во время операции вводят в брюшную полость физиологический раствор. Барботируют раствор озоном непосредственно в брюшной полости до достижения терапевтической концентрации. В послеоперационном периоде вводят озонированный физиологический раствор через дренажную трубку, расположенную в полости малого таза, 2-4 раза в сутки и внутривенно в терапевтических концентрациях на протяжении 8-10 дней (см. патент России №2122835, опубл. 10.12.1998, кл. А61В 17/00).

На наш взгляд, основным недостатком данного способа является то, что озонированные растворы вводят интраоперационно в брюшную полость с дальнейшим использованием озонированных растворов внутривенно, так как доказано, что наибольшее значение в регуляции активности ретикулоэндотелиальной системы печени при распространенном перитоните принадлежит синдрому портальной бактериотоксемии [25].

Печень является первым барьером и органом-мишенью на пути различных токсических продуктов, поступающих из брюшной полости и просвета кишечника в системный кровоток. Нарастающее токсическое воздействие на печень при прогрессировании абдоминального инфекционно-воспалительного процесса приводит к развитию печеночной недостаточности и сопровождается значительным снижением антитоксической функции этого органа. В связи с чем, предложенный нами способ внутрипортального введения озонированных физиологических растворов и перфторана является патогенетически обоснованным.

Преимущества внутрипортального введения препаратов обусловлены следующим: препараты подводятся к паренхиме печени в химически неизмененном виде в достаточно высокой концентрации; достигается непосредственный контакт лекарственных препаратов с печеночными клетками; на уровне паренхимы печени происходит связывание токсических продуктов как образующихся в печени, так и поступающих из просвета кишечника.

Задача изобретения: улучшение эффективности лечения больных с распространенным перитонитом путем интрапортального введения озонированного перфторана и физраствора.

Техническим результатом изобретения является улучшение спланхнической гемодинамики и оксигенации портальной крови, а также снижение эндогенной интоксикации у больных с распространенным перитонитом.

Поставленная задача решается тем, что способ внутрипортальной озонотерапии при распространенном перитоните, включающий комплексное лечение, характеризуется интрапортальным введением озонированного перфторана и физиологического раствора.

При этом озонирование проводят посредством медицинского озонатора, с концентрацией озона в озоно-кислородной смеси не менее 1000 мкг/л. После устранения источника перитонита, проведения назоинтестинальной интубации, лаважа и дренирования брюшной полости перед ушиванием срединной раны выполняют реканализацию и катетеризацию пупочной вены с ее канюлированием для проведения внутрипортальной инфузии озонированным перфтораном в 1-2 сутки после операции капельным способом по 40 капель в 1 мин. После этого проводят мониторинг портальной крови с целью оценки функционального состояния печени: билирубина, белка, альбуминов, активности АлТ и АсТ. Также проводят насыщение кислородом портальной крови и УЗ-контроль с оценкой скорости печеночного кровотока. Далее на 3-5 сутки проводят внутрипортальную инфузию озонированным физиологическим раствором, с вышеуказанной схемой мониторинга.

Использование интрапортального введения озонированного перфторана в раннем послеоперационном периоде у пациентов с распространенным гнойным перитонитом, приводит к улучшению спланхнической гемодинамики и оксигенации портальной крови в большей степени, чем введение обычных озононасыщенных растворов в систему верхней полой вены и системный кровоток, а также ведет к нивелированию клинико-лабораторных проявлений эндотоксикоза, что способствует реабилитации функциональной недостаточности печени и позволяет улучшить непосредственные результаты хирургического лечения.

Заявляемое изобретение иллюстрируется следующими чертежами, где:

На фиг. 1 изображена мобилизация пупочной вены.

На фиг. 2 - реканализация пупочной вены.

На фиг. 3 - пупочный катетер.

На фиг. 4 - окончательный вид послеоперационной раны с фиксированным катетером к передней брюшной стенке.

На фиг. 5 - способ озонирования физиологического раствора и перфторана.

Подробное описание способа и пример его клинического применения

Оперативное пособие проводят под эндотрахеальным наркозом. После выполнения широкой срединной или поперечной лапаротомии производят тщательную ревизию брюшинной полости и забрюшинного пространства со стороны живота.

После устранения источника перитонита, проведения назоинтестинальной интубации, лаважа и дренирования брюшной полости перед ушиванием срединной раны из круглой связки печени выделяют пупочную вену, идущей к воротам печени. После рассечения брюшины выполняется мобилизация пупочной вены на протяжении не менее 3 см (фиг. 1). Под вену подводят две капроновые нити, между которыми, в поперечном направлении на диаметра пересекают пупочную вену. Края вены берут сосудистыми зажимами. Удерживая зажимы, в просвет вены вращательно-поступательными движениями вводят увлажненный маточный зонд диаметром 3 мм по направлению к воротам печени, до ощущения "провала" (фиг. 2). Затем, в просвет вены вводят специальный катетер №8 или №10 с заглушкой, вытянутым дистальным концом и тремя боковыми отверстиями (фиг. 3). Шприцем из воротной вены забирают для бактериологического исследования 2 мл портальной крови и немедленно отправляют в лабораторию. В катетер медленно вводят 20 мл 0,25% раствора новокаина, одновременно завязывая дистальную держалку, концы которой не срезают, так как в последующем они выводятся и фиксируются на передней брюшной стенке. Проксимальную держалку также завязывают, а свободные концы срезают. До катетера, отдельными швами, ушивают рассеченную брюшину круглой связки печени. Катетер выводят через лапаротомную рану на переднюю брюшную стенку и фиксируют к ней отдельными швами. Свободные концы дистальной держалки фиксируют на марлевом шарике и оставляют на передней брюшной стенке (фиг. 4).

Далее в раннем послеоперационном периоде (1-3 сутки), нами выполнялась инфузия озонированных растворов и перфторана по следующей методике.

Озонирование физиологического раствора и перфторана осуществляют путем барботирования его озоно-кислородной смесью (т.е. озоно-кислородная смесь пропускается через физиологический раствор и перфторан по полихлорвиниловой трубке, фиг. 5-2) в течение 15-20 минут со скоростью 0,5 л/мин с концентрацией озона 800-1000 мкг/л. Для данной процедуры использованы заводские флаконы с перфтораном и физиологическим раствором (фиг. 5-3), еще один стерильный пустой флакон (фиг. 5-5) емкостью 400 мл, укупоренный резиновой крышкой и обжатый алюминиевым колпачком. Для этого использовался обычный флакон с физиологическим раствором, предварительно опорожнив его стерильным шприцем. Флакон с перфтораном соединялся с пустым стерильным флаконом с помощью полихлорвиниловой трубки с двумя иглами на концах (фиг. 5-4), вводя иглы: одну во флакон с перфтораном, а другую - в пустой, стерильный флакон. В этом случае трубка для отведения в деструктор озона использованной газовой смеси выходит не из флакона с раствором, а из другого, соединенного с ним пустого флакона, как показано на фиг. 5 (фиг. 5-4 и 5-5), что предотвращает попадание озонированного раствора и перфторана в деструктор (фиг. 5-6). Для получения озонированного раствора и перфторана использован озонатор «Медозонс-БМ» фирмы ОАО «Арзамасский приборостроительный завод».

При подсчете дозы введенного пациенту озона учитывалось, что концентрация растворенного в физиологическом растворе озона в среднем составляет 20% от концентрации озона в барботирующей раствор газовой смеси, то есть коэффициент пересчета равен 0,2. Это означает, что, например, при концентрации озона в озоно-кислородной смеси 1000 мкг/л в 1 литре физиологического раствора растворится 0,2×1000=200 мкг О3 (ошибка подсчета не более 10%).

Внутрипортальная инфузия озонированным перфтораном проводилась в 1-2 сутки после операции капельным способом по 40 капель в 1 мин. Соответственно проводился мониторинг портальной крови с целью оценки функционального состояния печени: билирубина, белка, альбуминов, активности АлТ и АсТ, насыщение кислородом портальной крови, а также УЗ-контроль с оценкой скорости печеночного кровотока. Далее на 3-5 сутки проводилась внутрипортальная инфузия озонированным физиологическим раствором, с вышеуказанной схемой мониторинга. При улучшении общего состояния пациента, отрицательном результате бактериологического исследования крови из портальной системы на анаэробные микроорганизмы (через 5-6 дней после операции) введение озонированных растворов прекращалось. Катетер в пупочной вене сохранялся для введения глюкозо-электролитных растворов, витаминов, кровезаменителей, а затем извлекали с соблюдением правил асептики и мер, предупреждающих кровотечение из реканализированной пупочной вены.

Оценка эндотоксикоза проводилась на основе клинических параметров и лабораторных критериев (ЛИИ, СМП, миоглобин, содержание мочевины и креатинина). Выраженность системной воспалительной реакции оценивалась по уровню содержания белков острой фазы воспаления (СРБ, фибриноген). Оценка функционального состояния печени проводилась по показателям уровня общего билирубина, белка, альбуминов, активности АлТ и АсТ.

Как видно из таблицы 1, исходные проявления эндогенной интоксикации в исследуемых группах были максимальными, что соответствовало выраженным явлениям эндотоксикоза и печеночной недостаточности. На фоне проведения патогенетически направленных лечебных мероприятий, включающих интрапортальную инфузию озонированного физиологического раствора, отмечается отчетливая положительная динамика, начиная с первых послеоперационных суток и достигающая максимума к пятым суткам. Так, С-реактивный белок у пациентов I группы к 5 суткам достигал 164,9±3,1 мг/л, а во II исследуемой группе, составлял 123,5±2,9 мг/л.

Судя по результатам, представленным в таблице 2, на фоне проведения патогенетически направленной терапии макрофагальной печеночной недостаточности, имело место выраженное снижение уровня «шлаков» крови у пациентов II группы, по сравнению с контрольной исследуемой группой. Так, на 5 сутки послеоперационного течения, уровень креатинина у больных I группы достигал в среднем 121,2±4,0 мкмоль/л, тогда как у пациентов II группы данный показатель снизился до 98,9±3,1 мкмоль/л. Мочевина у больных I группе на 3 сутки послеоперационного периода достигала 16,4±0,3 мкмоль/л, а во II-ой, исследуемой группе снижалась до 11,2±0,1 мкмоль/л.

Из данных, представленных в таблице 3, следует, что на фоне введения озонированного физиологического раствора, имело место отчетливое снижение показателей эндогенной интоксикации, в контрольной группе более чем в 2 раза к пятым послеоперационным суткам.

Клинический пример. Больной А., 75 лет, поступил в клинику на 8-е сутки от начала заболевания с диагнозом: Острый деструктивный аппендицит? перитонит? ОКН?, эндотоксикоз II степени, с-г мочевого пузыря T1N0M0, состояние после ТУР. ХИБС, коронарокардиосклероз. При поступлении состояние больного тяжелое (по шкале SAPS 5-9 баллов, прогностическая летальность 7,9%, оценка тяжести по шкале Глазго - 14), больной вял, кожные покровы бледно-розовой окраски, покрыты холодным потом. В легких с обеих сторон жесткое, дыхание, хрипов нет. ЧДД 19 в минуту. Артериальное давление 130/90 мм рт. ст., ЧСС 90 в минуту. Язык сухой, обложен серым налетом, живот равномерно вздут. При пальпации живот резко болезненный во всех отделах, преимущественно в нижних отделах (левая и правая подвздошные области), напряжен. Определяются положительные симптомы раздражения брюшины. Перкуторно над всей поверхностью живота определяется тимпанит, аускультативно - перистальтика резко ослаблена. В общем анализе крови лейкоцитоз 15,2×10%, ЛИИ=10,1 расч. ед., мочевина 12,5 ммоль/л, креатинин 224 мкмоль/л, билирубин 34,1 мкмоль/л. При лапаротомии в брюшинной полости до 2000 мл гнойно-фибринозного выпота, обращают на себя внимание спаянные между собой рыхлыми спайками, расширенные до 6 см, петли тонкой кишки, в просвете отмечается наличие секвестрированной жидкости, перистальтика отсутствует. В правой подвздошной ямке визуализирован червеобразный отросток, увеличен в размерах, напряжен, у основания перфорация до 0,2 см. Выполнена аппендэктомия. После блокады корня брыжейки тонкой кишки 0,25% раствором новокаина в количестве 100 мл выполнена тотальная назоинтестинальная интубация с интраоперационной энтеросорбцией. Проведена реканализация и катетеризация пупочной вены с ее канюлированием. На вторые сутки после операции проведена внутрипортальная инфузия озонированным перфтораном капельным способом по 40 капель в 1 мин. Соответственно проводился мониторинг портальной крови с целью оценки функционального состояния печени: билирубина, белка, альбуминов, активности АлТ и АсТ, насыщение кислородом портальной крови, а также УЗ-контроль с оценкой скорости печеночного кровотока. Далее на третьи сутки провели внутрипортальную инфузию озонированным физиологическим раствором, с вышеуказанной схемой мониторинга.

Больной переведен в отделение реанимации для проведения интенсивной инфузионной, антибактериальной, дезинтоксикационной терапии, лаваж кишечника с энтеросорбентами, раннее энтеральное зондовое питание. К 4-м суткам состояние больного стабилизировалось, значительно уменьшились признаки эндогенной интоксикации (АД 131/89 мм рт. ст., ЧСС 91 в минуту, ЧДД 22 в минуту, ЛИИ 5,25 расч. ед., мочевина 11,1 ммоль/л., креатинин 97 мкмоль/л, билирубин 7,5 мкмоль), парез кишечника сохранялся. К 6-м суткам состояние больного значительно улучшилось (АД 130/80 мм рт. ст., ЧСС 80 в минуту, ЧДД 16 в минуту, ЛИИ 5,0 расч. ед., мочевина 10,0 ммоль/л., креатинин 121 мкмоль/л), перистальтика активная, газы отходят. Количество отделяемого по назоинтестинальному зонду значительно уменьшилось. Зонд удален. Дренажные трубки удалены на 5 сутки от момента операции. Больной выписан на 15 сутки после операции. Исход - выздоровление.

Предлагаемый способ лечения апробирован нами на 17 больных с распространенным перитонитом, семи из которых в 1-2 послеоперационные сутки вводился озонированный перфторан, при этом летальность в данной группе составила всего лишь 12,5%, что значительно превышает среднестатистические показатели при данной патологии.

Предложенный способ позволяет улучшить результаты лечения больных с распространенным перитонитом.

Заявляемый способ лечения в комплексной терапии у больных с распространенным перитонитом апробирован на достаточном клиническом материале, показал эффективность применения и может быть рекомендован к использованию в специализированных хирургических стационарах.

Список использованной литературы

1. Ерюхин И.А., Петров В.П., Ханевич М.Д. Кишечная непроходимость: руководство для врачей, 1999.

2. Авдовенко А.Л., Гостищев В.К., Сажин В.П. Перитонит: Монография, 2002.

3. Жадкевич М.М., Матвеев Д.В., Мишнев О.Д. и др. Печеночная недостаточность у больных перитонитом // Вестник хирургии, 1989.

4. Гологорский В.А., Гельфанд Б.Р., Багдатьев В.Е., Топазова Е.Н. Синдром полиорганной недостаточности у больных с перитонитом // Хирургия. 1988. №2.

5. Жадкевич М.М., Бурневич С.З. Ретикулоэндотелиальная система печени у больных перитонитом // Вестник хирургии, 1989.

6. Беляев С.А. Применение озона для коррекции функциональной активности печени и системы гемостаза при внепеченочном холестазе. - Саранск, 2004.

7. Исследование гепатопротекторного действия озонотерапии при остром панкреатите / Ю.С. Винник и др. // Анналы хирургической гепатологии. - 2003. Т. 8. №2.

8. Г.Р. Аскерханов, А.М. Голубев, А.Г. Гусейнов и др. // Хирургия, 2000.

9. В.В. Мороз // Хирургия, 2000.

10. В.В. Мороз, Г.Р. Аскерханов, А.Г. Гусейнов // Пущино, 2001.

11. И.В. Ярема, М.А. Магомедов // Бюлл. экспер. биологии и медицины, 2003.

12. Р.Д. Мустафин, Ю.В. Кучин, А.А. Анферов // Мат. Всеросс. научн. конф. // СПб., 2004.

13. А.М. Лабазанова, Б.И. Шипиев // Известия Дагестан, гос. пед. ун-та. - 2011.

14. А.А. Белогривцев, Р.Д. Мустафин, И.З. Китиашвили, Кучин Ю.В. // Общая реаниматология. - 2009.

15. Иваницкий Г.Р. Как перфторан обеспечивает газотранспорт // Перфторорганические соединения в биологии и медицине. Пущино, 1999.

16. С.П. Алехина, Т.Г. Щербатюк // Н. Новгород: изд-во «Литтера», - 2003.

17. С.Д. Разумовский, В.В.Подмастерьев // Мат. IV науч.-практ. конф. - Н. Новгород, 2000.

18. Е.И. Мохов, С.И. Воробьев, А.Р. Армасов // Вестн. экспер. и клин. хирургии. - 2012.

19. Р.М. Рагимов, Т.С. Гусейнов, Ш.К. Таймазова и др. // Мат. Всеросс. науч. конф. -СПб., 2004.

20. А.М. Голубев, Р.М.Рагимов, З.Ш. Манасова, М.З. Саидов // Общая реаниматология. - 2008.

21. З.Ш. Манасова // Автореф. дисс. канд. мед. наук. - Ростов-на-Дону, 2009.

22. Р.М. Рагимов, А.М.Голубев, А О.Османов, Б.К.Омаров // Астраханский мед. журнал.- 2010; З.Ш. Манасова, Е.А.Цадкин // Электронный научн.-образоват. вестн. «Здоровье и образование в XXI веке». - 2010.

23. Р.М. Рагимов // Автореф. дисс. докт. мед. наук. - Махачкала, 2010.

24. А.О. Османов, Р.М. Рагимов, А.М. Голубев и др. // Вестн. Дагестан. госуд. мед. академии. - 2012.

25. Н.А. Локтев и соавтор., 2005; J.W.B. Bradfield, 1974; M. Prytz et al., 1976; K.S. Bermion et al., 1984.