СПОСОБ ОЦЕНКИ ТЕЧЕНИЯ ЧАСТИЧНОЙ АТРОФИИ ЗРИТЕЛЬНОГО НЕРВА

Предлагаемое изобретение относится к области медицины, а именно к офтальмологии, и может быть использовано для оценки течения частичной атрофии зрительного нерва неглаукоматозной этиологии.

Атрофия зрительного нерва - дегенеративный процесс в аксонах третьего нейрона зрительного пути: от ганглиозных клеток сетчатки до латерального коленчатого тела, приводящий к необратимому угнетению зрительных функций вплоть до слепоты (Офтальмология: национальное руководство/под ред. Аветисова С.Э., Егорова Е.А., Мошетовой Л.К., Нероева В.В., Тахчиди Х.П. - М: ГЭОТАР-Медиа, 2018. - с. 679).

В Российской Федерации к 2014 году по данным федеральной статистики с поставленным диагнозом «атрофия зрительного нерва» было зарегистрировано 50852 пациента (Офтальмология: национальное руководство/под ред. Аветисова С.Э., Егорова Е.А., Мошетовой Л.К., Нероева В.В., Тахчиди Х.П. - М.: ГЭОТАР-Медиа, 2018. - с. 679).

В национальном руководстве по офтальмологии 2018 года издания (Офтальмология: национальное руководство/под ред. Аветисова С.Э., Егорова Е.А., Мошетовой Л.К., Нероева В.В., Тахчиди Х.П. - М.: ГЭОТАР-Медиа, 2018. - с. 679) приведена классификация атрофии зрительного нерва. Атрофию зрительного нерва подразделяют на врожденную и приобретенную. По этиологии процесса - разделяют на первичную, вторичную и глаукоматозную атрофии зрительного нерва. По степени повреждения нервных волокон атрофию зрительного нерва разделяют на частичную (неполную) и полную. В зависимости от характера течения выделяют стационарную и прогрессирующую атрофию зрительного нерва.

Прогрессирующий характер течения частичной атрофии зрительного нерва может приводить к слепоте, утрате трудоспособности, ограничению жизнедеятельности, социальной дезадаптации и инвалидизации (Либман Е.С., Шахова Е.В. Состояние и динамика слепоты и инвалидности вследствие патологии органа зрения в России // 7-й съезд офтальмологов России: тез. докл.- М., 200. - С. 209-214), поэтому своевременная оценка течения частичной атрофии зрительного нерва поможет выработать план оптимальных реабилитационных мероприятий медицинского, социального и профессионального характера.

Существующие клинико-лабораторные способы прогнозирования и оценки течения частичной атрофии зрительного нерва обладают рядом недостатков, таких как инвазивность, недостаточная достоверность, предусматривают использование дорогостоящего оборудования, что не всегда доступно основной массе офтальмологов (В.И. Баранов, А.И. Березников, О.Ю. Прусакова. Динамичное наблюдение за состоянием зрительных функций при лечении частичной атрофии зрительного нерва методом прямой фармакостимуляции// Сб. науч. ст. VII науч.-практ. конф. с междунар. участием. - М., 2008. - С. 253-255), поэтому разработка новых достоверных способов оценки течения частичной атрофии зрительного нерва является актуальной задачей современной офтальмологии.

Проведенным поиском по патентной и научно-медицинской литературе найдены различные способы оценки течения частичной атрофии зрительного нерва (ЧАЗН).

В статье Березников А.И., Филиппенко Н.Г. Дифференцированная терапия частичной атрофии зрительного нерва на основе этиопатогенетического подхода с использованием новой классификации // Научные ведомости. Серия медицина. Фармация. 2012. №4 (123). Выпуск 17/1, стр. 33) описан способ оценки течения ЧАЗН, включающий определение остроты и поля зрения пациента. Стационарный характер течения ЧАЗН оценивают, когда острота зрения пациента составляет от 0,4-1,0, а поле зрения сужено на 15-20° и может быть центральная относительная скотома. Прогрессирующий характер течения ЧАЗН - когда острота зрения пациента составляет от 0,1 до 0,4, сужение полей зрения на 20-30° с возможным сочетанием центральной и периферической скотомами; при остроте зрения от 0,01 до 0,1 в сочетании с концентрическим сужением полей зрения до 10°; при остроте зрения менее 0,01 с наличием остаточных полей зрения в виде фрагментов.

Недостатком данного способа является недостаточная достоверность, так как он основан на субъективных методах исследования, таких как определение остроты зрения и полей зрения, на результаты которых влияют различные факторы (Березников А.И., Зыбина И.А., Полякова Е.Ю. Изменения состояния зрительного нерва при его атрофии под влиянием различных схем лечения // Медицинский вестник Башкортостана. 2016. №1 (61). Том 11, стр. 44).

Патентом РФ №2098058 (опубл. 10.12.1997) защищен «Способ диагностики прогрессирования неглаукоматозной частичной атрофии зрительного нерва», предусматривающий определение топографических показателей головки зрительного нерва: диапазона глубины и объема головки зрительного нерва. При уменьшении диапазона глубины более, чем на 15%, а объема головки зрительного нерва более, чем на 18% от исходного уровня диагностируют прогрессирование атрофических процессов нервных волокон в зрительном нерве, т.е. прогрессирующий характер течения ЧАЗН.

Недостатками предложенного способа являются трудоемкость методики и длительность проведения исследования, которая составляет порядка 80-85 минут, что доставляет значительные неудобства пациенту.

Наиболее близким техническим решением, принятым за прототип является «Способ прогнозирования течения атрофии зрительного нерва у детей», защищенный патентом РФ №2327167 (опубл. 20.06.2008).

Способ предусматривает обследование больного, при котором исследуют его кровь и подсчитывают число поврежденных нейтрофильных лейкоцитов в мазках, приготовленных из крови, инкубированной с антигеном зрительного нерва. При количестве поврежденных нейтрофильных лейкоцитов от 0 до 13 прогнозируют стационарный характер атрофии зрительного нерва, когда острота зрения в месяц не понижается. При количестве поврежденных нейтрофильных лейкоцитов от 14 и более прогнозируют прогрессирующее течение атрофии зрительного нерва.

Недостатками прототипа являются его сложность, инвазивность, а также ограниченные функциональные возможности способа по возрастному признаку.

Задачей изобретения является разработка неинвазивного, достоверного способа оценки течения частичной атрофии зрительного нерва.

Техническим результатом, проявляющимся при реализации предлагаемого способа является устранение инвазивности и расширение функциональных возможностей способа по возрастному признаку.

Технический результат достигается тем, что выполняют обследование больного, при котором в пораженном глазу определяют электрическую лабильность зрительного нерва (ЭЛ), пиковую систолическую V_ГС и максимальную конечную диастолическую V_ГД скорости кровотока в глазничной артерии, а так же пиковую систолическую V_ЦС и максимальную конечную диастолическую V_ЦД скорости кровотока в латеральной задней короткой цилиарной артерии. При одновременном выполнении условий ЭЛ≤28 Гц, V_ГС≤30,0 см/с, V_ГД≤8,0 см/с, V_ЦС≤10,0 см/с и V_ЦД≤2,0 см/с характер течения частичной атрофии зрительного нерва оценивают как прогрессирующий.

Для разработки способа оценки течения частичной атрофии зрительного нерва нами в Муниципальном бюджетном учреждении здравоохранения Клинико-диагностический центр «Здоровье» города Ростова-на-Дону (далее - МБУЗ КДЦ «Здоровье») были сформированы 3 группы пациентов в возрасте от 27 до 63 лет: 2 основные группы, в которые вошли 32 больных со стационарным характером течения ЧАЗН (18 мужчин, 14 женщин), 33 больных с прогрессирующим течением ЧАЗН (20 мужчин, 13 женщин), и контрольная группа - 30 человек (15 мужчин и 15 женщин) без нейроофтальмопатологии.

Всем обследуемым в трех группах определяли остроту зрения, поля зрения с помощью компьютерной периметрии, проводили офтальмоскопию, нейрофизиологические исследования органа зрения и допплерографические исследования сосудов глаза и орбиты в здоровых и пораженных глазах. У всех обследуемых регистрировали порог электрической чувствительности сетчатки, электрическую лабильность зрительного нерва и определяли гемодинамические характеристики - пиковую систолическую и максимальную конечную диастолическую скорости кровотока в следующих сосудах: в глазничной артерии, в латеральной задней короткой цилиарной артерии, в центральной артерии сетчатки и в задних длинных цилиарных артериях.

Статистическую обработку результатов исследования проводили с помощью компьютерной программы Statistica 10.0 (StatSoftlnc, США). Статистический анализ результатов исследования позволил определить статистически достоверные (р<0,05) для оценки прогрессирующего характера течения частичной атрофии зрительного нерва величины: электрическую лабильность зрительного нерва - ЭЛ, пиковую систолическую - V_ГC и максимальную конечную диастолическую - V_ГД скорости кровотока в глазничной артерии, пиковую систолическую - V_ЦС и максимальную конечную диастолическую - V_ЦД скорости кровотока в латеральной задней короткой цилиарной артериях, а также пределы и диапазон статистически достоверных (р<0,05) значений этих величин, которые были приведены выше.

Подробное описание способа.

Выполняют обследование больного с ЧАЗН, при котором в пораженном глазу определяют электрическую лабильность зрительного нерва (ЭЛ), Гц с помощью, например, с помощью микропроцессорного электростимулятора модели ЭСОМ - «КОМЕТ» производства фирмы ООО МНПП «НЕЙРОН» (Россия), по методике, изложенной в работе Аветисов Э.С., Ковалевский Е.И., Хватова А.В. Руководство по детской офтальмологии. - М.: Медицина. - 1987. C. 145-146). Определяют в см/с пиковую систолическую V_ГC и максимальную конечную диастолическую V_ГД скорости кровотока в глазничной артерии, а так же пиковую систолическую V_ЦС и максимальную конечную диастолическую V_ЦД скорости кровотока в латеральной задней короткой цилиарной артерии с помощью, например, ультразвуковой диагностической системы Philips EPIQ 5С (Philips, США), по методике, изложенной в работе Насникова И.Ю., Харлап С.И., Круглова Е.В. Пространственная ультразвуковая диагностика заболеваний глаза и орбиты - М.: РАМН, 2004. - С. 56-70.

При одновременном выполнении условий ЭЛ≤28 Гц, V_ГC≤30,0 см/с, V_ГД≤8,0 см/с, V_ЦС≤10,0 см/с и V_ЦД≤2,0 см/с характер течения частичной атрофии зрительного нерва оценивают как прогрессирующий.

Реализуемость предложенного способа иллюстрируется примерами из клинической практики.

Пример 1: больной М., 50 лет, поступил в МБУЗ КДЦ «Здоровье» с диагнозом частичная атрофия зрительного нерва (ЧАЗН) справа для уточнения диагноза и лечения.

Из анамнеза заболевания: больной М. перенес черепно-мозговую травму 5 лет назад. Острота зрения резко снизилась после травмы.

При амбулаторном осмотре установлено: острота зрения правого глаза - 0,5, острота зрения левого глаза - 1,0. Компьютерная периметрия: на правом глазу выявила относительные скотомы в центральном поле зрения; на левом глазу - вариант нормы полей зрения. При офтальмоскопии: диск зрительного нерва правого глаза бледный с височной стороны, границы четкие, экскавация 0,7. Диск зрительного нерва левого глаза бледно-розовый, границы четкие, экскавация - 0,2.

Для оценки характера течения ЧАЗН больному М. было проведено обследование согласно заявляемому способу.

В правом пораженном глазу больного М. определили электрическую лабильность зрительного нерва (ЭЛ), Гц с помощью микропроцессорного электростимулятора модели ЭСОМ - «КОМЕТ» производства фирмы ООО МНПП «НЕЙРОН» (Россия), по методике, изложенной в работе Аветисов Э.С., Ковалевский Е.И., Хватова А.В. Руководство по детской офтальмологии. - М.: Медицина. - 1987. с. 145-146).

Было получено: ЭЛ=27 Гц.

Также в правом пораженном глазу больной М. определили в см/с пиковую систолическую V_ГC и максимальную конечную диастолическую V_ГД скорости кровотока в глазничной артерии, а так же пиковую систолическую V_ЦС и максимальную конечную диастолическую V_ЦД скорости кровотока в латеральной задней короткой цилиарной артерии с помощью ультразвуковой диагностической системы Philips EPIQ 5С (Philips, США), по методике, изложенной в работе Насникова И.Ю., Харлап С.И., Круглова Е.В. Пространственная ультразвуковая диагностика заболеваний глаза и орбиты - М.: РАМН, 2004. - С. 56-70.

Было получено: V_ГC=29,5 см/с, V_ГД=7,3 см/с, V_ЦС=9,1 см/с и V_ЦД=1,8 см/с.

Поскольку одновременно были выполнены условия ЭЛ=27<28 Гц, V_ГC=29,5<30,0 см/с, V_ГД=7,3<8,0 см/с, V_ЦС=9,1<10,0 см/с и V_ЦД=1,8<2,0 см/с, характер течения частичной атрофии зрительного нерва правого глаза больного М. оценили как прогрессирующий.

Больному М. был назначен курс нейропротекторного лечения по стандартным рекомендациям (Офтальмология: национальное руководство/под ред. Аветисова С.Э., Егорова Е.А., Мошетовой Л.К., Нероева В.В., Тахчиди Х.П. - М.: ГЭОТАР-Медиа, 2018. - с. 682-683).

При повторном обследовании больного М. через 6 месяцев, было - констатировано прогрессирующее снижение зрительных функций: острота зрения правого глаза снизилась с 0,5 до 0,3. При компьютерной периметрии на правом глазу определялась абсолютная скотома в центральном поле зрения и сужение периферического поля зрения с височной стороны на 35°. При офтальмоскопии: диск зрительного нерва правого глаза бледный с височной стороны, границы четкие, экскавация - 0,75. Диск зрительного нерва левого глаза - бледно-розовый, границы четкие, экскавация - 0,2.

Полученные данные в ходе динамического наблюдения за больным М. подтвердили прогрессирующий характер течения ЧАЗН, значит и достоверность заявляемого способа. Больному М. было рекомендовано проведение лечения в условиях специализированного стационара и представлена подробная информация о возможности социальной и профессиональной реабилитации.

Пример 2: больной Б., 60 лет, поступил в МБУЗ КДЦ «Здоровье» с диагнозом посттравматическая частичная атрофия зрительного нерва справа.

Из анамнеза заболевания: больной Б. перенес черепно-мозговую травму 2 года назад, острота зрения резко упала сразу после травмы.

При амбулаторном осмотре установлено: острота зрения правого глаза -0,3; острота зрения левого глаза -1,0. Компьютерная периметрия: на правом глазу выявила абсолютную скотому в центральном поле зрения и сужение периферического поля зрения с височной стороны на 25°; на левом глазу - вариант нормы полей зрения. При офтальмоскопии: диск зрительного нерва правого глаза равномерно бледный, границы четкие, экскавация - 0,8. Диск зрительного нерва левого глаза бледно-розовый, границы четкие, экскавация - 0,2.

Для оценки характера течения ЧАЗН больному Б. было проведено обследование согласно заявляемому способу.

В правом пораженном глазу больному Б. определили электрическую лабильность зрительного нерва (ЭЛ), Гц с помощью микропроцессорного электростимулятора модели ЭСОМ - «КОМЕТ» производства фирмы ООО МНПП «НЕЙРОН» (Россия), по методике, изложенной в работе Аветисов Э.С., Ковалевский Е.И., Хватова А.В. Руководство по детской офтальмологии. - М.: Медицина. - 1987. с. 145-146).

Было получено: ЭЛ=23 Гц.

Также в правом пораженном глазу больного Б. определили в см/с пиковую систолическую V_ГC и максимальную конечную диастолическую V_ГД скорости кровотока в глазничной артерии, а так же пиковую систолическую V_ЦС и максимальную конечную диастолическую V_ЦД скорости кровотока в латеральной задней короткой цилиарной артерии с помощью ультразвуковой диагностической системы Philips EPIQ 5С (Philips, США), по методике, изложенной в работе Насникова И.Ю., Харлап С.И., Круглова Е.В. Пространственная ультразвуковая диагностика заболеваний глаза и орбиты - М.: РАМН, 2004. - С. 56-70.

Было получено: V_ГC=25,5 см/с, V_ГД=5,1 см/с, V_ЦС=6,0 см/с и V_ЦД=1,0 см/с.

Поскольку одновременно были выполнены условия ЭЛ=23<28 Гц, V_ГC=25,5<30,0 см/с, V_ГД=5,1<8,0 см/с, V_ЦС=6,0<10,0 см/с и V_ЦД=1,0<2,0 см/с, характер течения частичной атрофии зрительного нерва правого глаза больного Б. оценили как прогрессирующий.

Больному Б. был назначен курс нейропротекторного лечения по стандартным рекомендациям (Офтальмология: национальное руководство/под ред. Аветисова С.Э., Егорова Е.А., Мошетовой Л.К., Нероева В.В., Тахчиди Х.П. - М.: ГЭОТАР-Медиа, 2018. - с. 682-683).

При повторном обследовании больного Б. через 6 месяцев, было констатировано прогрессирующее снижение зрительных функций: острота зрения правого глаза снизилась с 0,3 до 0,1. При компьютерной периметрии на правом глазу определялась абсолютная скотома в центральном поле зрения и сужение периферического поля зрения с височной стороны на 45°. При офтальмоскопии: диск зрительного нерва правого глаза был бледным, границы четкие, экскавация - 0,8. Диск зрительного нерва левого глаза - бледно-розовый, границы четкие, экскавация - 0,2.

Полученные данные в ходе динамического наблюдения за больным М. подтвердили прогрессирующий характер течения ЧАЗН, а значит достоверность заявляемого способа. Больному Б. было рекомендовано проведение лечения в условиях специализированного стационара и представлена подробная информация о возможности социальной и профессиональной реабилитации.

С помощью заявляемого способа в МБУЗ КДЦ «Здоровье» города Ростова-на-Дону было проведено обследование 72 больных в возрасте от 29 до 73 лет с частичной атрофией зрительного нерва.

У всех больных в пораженном глазу определяли электрическую лабильность зрительного нерва (ЭЛ), Гц с помощью микропроцессорного электростимулятора модели ЭСОМ - «КОМЕТ» производства фирмы ООО МНПП «НЕЙРОН» (Россия), по методике, изложенной в работе Аветисов Э.С., Ковалевский Е.И., Хватова А.В. Руководство по детской офтальмологии. - М.: Медицина. - 1987. с. 145-146).

Также у всех больных в пораженном глазу определяли в см/с пиковую систолическую V_ГC и максимальную конечную диастолическую V_ГД скорости кровотока в глазничной артерии, а так же пиковую систолическую V_ЦС и максимальную конечную диастолическую V_ЦД скорости кровотока в латеральной задней короткой цилиарной артерии с помощью ультразвуковой диагностической системы Philips EPIQ 5С (Philips, США), по методике, изложенной в работе Насникова И.Ю., Харлап С.И., Круглова Е.В. Пространственная ультразвуковая диагностика заболеваний глаза и орбиты - М.: РАМН, 2004. - С. 56-70.

У 45 больных значение ЭЛ находилось в пределах от 28 до 15 Гц, значение V_ГC - в пределах от 30,0 до 23,6 см/с, значение V_ГД - в пределах от 8,0 до 5,8 см/с, значение V_ЦС- в пределах от 10,0 до 3,5 см/с и значение V_ЦД находилось в пределах от 2,0 до 0,1 см/с.

Поскольку по результатам исследований у этих 45 больных были одновременно выполнены условия: ЭЛ≤28 Гц, V_ГC≤30,0 см/с, V_ГД≤8,0 см/с, V_ЦС≤10,0 см/с и V_ЦД≤2,0 см/с характер течения частичной атрофии зрительного нерва у этих 45 больных оценили как прогрессирующий. Полученные в ходе динамического наблюдения за этими 45 больными данные - подтвердили достоверность заявляемого способа.

Таким образом, предлагаемый способ оценки течения частичной атрофии зрительного нерва неинвазивный, достоверный и может быть использован для обследования больных различных возрастных групп с ЧАЗН неглаукоматозной этиологии.