СПОСОБ ХИРУРГИЧЕСКОГО ЛЕЧЕНИЯ РЕКТОВАГИНАЛЬНЫХ СВИЩЕЙ

Изобретение относится к хирургии, а именно к колопроктологии, и может быть использовано для лечения ректовагинальных свищей низкого, среднего и высокого уровней.

Ректовагинальный свищ представляет собой патологически возникшее соустье между просветами прямой кишки и влагалища. Данная патология является тяжелым заболеванием, приносящим длительные страдания пациенткам, значительно ухудшающим качество их жизни и вызывающим социальные проблемы. Ректовагинальный свищ приводит к возникновению расстройств, связанных с недержанием газов и кала, нередко является причиной развития гнойной инфекции (Мусаев Х.Н. Хирургическое лечение прямокишечно-влагалищных свищей // Хирургия, 2009. - №9. - С. 55-58).

У 25% больных обнаруживается сопутствующая недостаточность анального сфинктера, связанная с травматическими повреждениями и длительнотекущими гнойными процессами ректовагинальной перегородки (Краснопольский В.И., Буянова С.Н., Щукина Н.А. Этиология, диагностика и основные хирургические принципы лечения кишечно-генитальных свищей // Акуш. и гин. - 2001. - №9. - С. 21-23). При наличии постоянной инфекции в области влагалища происходит обострение воспалительных заболеваний со стороны мочевыводящих путей (Балиев Т.А. Ректовагинальные свищи: предоперационная подготовка и разработка новых методов оперативных вмешательств // Хирургия - 2012. - №9 - С. 31-37). Единственным способом радикального лечения ректовагинальных свищей является хирургический.

Несмотря на то что существует более 100 способов оперативного вмешательства при ректовагинальных свищах, еще не разработан «идеальный» способ хирургического лечения, поскольку удельный вес послеоперационных осложнений и рецидивов сохраняется на высоком уровне, достаточно часто наблюдаются нагноения послеоперационной раны, несостоятельность швов, удлинение сроков заживления и, как следствие, развитие рецидивов заболевания (Елисев Д.Э., Елисеев Э.Н., Аймамедова О.Н. И др. Хирургическое лечение ректовагинальных свищей. Опыт пластики лучевого ректовагинального свища лоскутом martius-symmonds // Онкогинекология. – 2015 - №2 - С. 59-69; Ommer A, Herold A., Berg Е. S3-Leitlinie: Rectovaginal Fisteln (ohne M. Crohn) // Coloproctology. - 2012. - Vol. 34. - P. 211-246).

Неудовлетворенность существующими способами хирургического лечения ректовагинальных свищей требует разработки новых высокоэффективных способов хирургического лечения данной категории больных.

Проведенным поиском по научной и патентной литературе найдены разные способы хирургического лечения ректовагинальных свищей.

Так, в работе Проценко В.М. (Хирургическое лечение прямокишечно-влагалищных свищей // Автореф. дисс. докт. мед. наук. - М.: 1991 г.) описан способ хирургического лечения ректовагинальных свищей, так называемый способ «лоскутного» метода Лаусон-Тайта. Поперечным разрезом отделяют заднюю стенку влагалища от передней стенки прямой кишки. Максимально мобилизуют переднюю стенку прямой кишки и заднюю стенку влагалища; иссекают рубцовую ткань, выделяют края раны. Ушивают дефект в стенке прямой кишки, выделяют из рубцов концы поврежденного анального сфинктера и выполняют сфинктеролеваторопластику. Иссекают клиновидный лоскут из стенки влагалища с остатками свища, восстанавливают дефект во влагалище, после чего рану наглухо ушивают узловыми швами.

Недостатками данного способа являются высокая вероятность развития рецидива заболевания из-за возможного натяжения сшиваемых краев раны передней стенки прямой кишки и, как следствие, несостоятельности швов.

Известен «Способ хирургического лечения прямокишечно-влагалищных свищей вследствие послеродового разрыва промежности», защищенный патентом РФ №2106810 (опубл. 20.03.1998 г.). Отделяют поперечным разрезом заднюю стенку влагалища от передней стенки прямой кишки. Максимально мобилизуют заднюю стенку влагалища и переднюю стенку прямой кишки. Пересекают свищевой ход. Ушивают отверстие в стенке прямой кишки и влагалища. В ректовагинальную перегородку помещают пористую пластину из никелида титана, пропитанную антибиотиком, и фиксируют его к окружающим тканям. Наглухо ушивают рану в поперечном направлении.

Недостатком данного способа является вероятность развития дисфункции мышечного аппарата промежности и тазового дна, диспареунии, обусловленные возможностью развития грубой рубцовой деформации промежности, связанной с наличием в ректовагинальной перегородке пористой пластины из никелида титана.

В патенте РФ №2467699 «Способ фиксации низведенного сегмента прямой кишки при лечении ректовагинальных свищей» (опубл. 27.11.2012) описан способ хирургического лечения ректовагинальных свищей. Иссекают ректовагинальный свищ вагинальным доступом, расщепляют ректовагинальную перегородку, мобилизуют заднюю стенку влагалища и переднюю стенку прямой кишки. Далее комбинированным доступом мобилизуют и формируют сегмент стенки прямой кишки по передней полуокружности. Затем при тракции мобилизованного сегмента по натяжению определяют места вплетения передних порций мышц леваторов в кишечную стенку. Производят мобилизацию передних порций мышц леваторов, которые «натягивают» стенку кишки в краниальном направлении с их частичным пересечением в месте крепления к лонной кости. Затем мобилизованные мышцы леваторов перемещают проксимально и фиксируют в поперечном направлении к анальному сфинктеру. Рану во влагалище ушивают. После этого трансанально низведенный сегмент фиксируют к перианальной коже.

Недостатком данного способа является возможность развития рецидива заболевания из-за избыточного натяжения краев раны низведенного сегмента прямой кишки, фиксированного к перианальной коже.

Наиболее близким к заявляемому способу, взятым за прототип, является «Способ хирургического лечения ректовагинальных свищей» низкого и среднего уровня, защищенный патентом РФ №2369337 (опубл. 10.10.2009).

Способ предусматривает рассечение свища в просвет кишки, иссечение патологически измененных тканей и свищевых отверстий, разрез задней стенки влагалища, формирование лоскута, гидропрепаровку и расщепление ректовагинальной перегородки, выделение передней стенки прямой кишки, передних порций мышц леваторов и концов анального сфинктера, выполнение передней сфинктеролеваторопластики, пластики передней стенки прямой кишки, формирование промежности и ушивание влагалища. Разрезом задней стенки влагалища выделяют и мобилизуют в каудальном направлении полнослойный сегмент задней стенки влагалища. Выделенный и мобилизованный сегмент задней стенки влагалища откидывают назад. Производят гидропрепаровку и расщепление ректовагинальной перегородки. Выделяют переднюю стенку прямой кишки, передние порции мышц леваторов и концы анального сфинктера. Выполняют переднюю сфинктеролеваторопластику. Для этого выделенные мышцы леваторов сводят отдельными швами с захватом передней стенки прямой кишки, после чего производят сведение выделенных концов анального сфинктера над дистальным отделом передней стенки прямой кишки. Сформированным лоскутом выполняют пластику передней стенки прямой кишки - анального канала, после чего формируют промежность путем подшивания лоскута отдельными швами к коже. Влагалище ушивают в продольном направлении.

Недостатком прототипа является его недостаточная эффективность: 1. Возможность развития рецидива заболевания, обусловленная избыточным натяжением лоскута, возможностью его ретракции, приводящей к развитию гнойно-септических осложнений. 2. Ограниченная функциональная возможность способа - способ не предусматривает лечение ректовагинальных свищей высокого уровня.

Задача изобретения - разработка высокоэффективного способа хирургического лечения ректовагинальных свищей.

Технический результат заявляемого способа - снижение количества гнойно-септических осложнений, рецидивов заболевания, а также расширение функциональных возможностей способа: лечение ректовагинальных свищей низкого, среднего и высокого уровней.

Технический результат достигается следующим образом.

Рассекают свищ в просвет кишки, иссекают патологически измененные ткани и свищевые отверстия. Проводят разрез задней стенки влагалища, который начинают на 1 см дистальнее края свищевого отверстия, продолжают выполнять над свищевым ходом по направлению к промежности с переходом на кожу промежности на 2 см. Из точки начала разреза под углом 90° к линии разреза в дистальном направлении выполняют послабляющий разрез по задней стенке влагалища с переходом на кожу большой половой губы на 3 см. Формирование лоскута осуществляют выделением и мобилизацией образовавшегося в результате разреза полнослойного сегмента задней стенки влагалища и кожи большой половой губы. Производят гидропрепаровку и расщепление ректовагинальной перегодки. Выделяют переднюю стенку прямой кишки, передние порции мышц леваторов и концы анального сфинктера. Выполняют переднюю сфинктеролеваторопластику, для чего на поверхностную порцию наружного анального сфинктера в поперечном направлении накладывают гофрирующие швы, после чего формируют промежность путем перемещения проксимально и подшивания кожной части сформированного лоскута к коже и/или слизистой преддверия влагалища. Ушивают влагалище. Для этого накладывают отдельные узловые швы между слизистой перемещенного сформированного лоскута и краями раневого дефекта стенки влагалища. Выполняют пластику передней стенки прямой кишки, для чего со стороны просвета прямой кишки, начиная от проксимального края свищевого отверстия, из стенки прямой кишки выкраивают в проксимальном направлении П-образный слизисто-подслизистый лоскут, который низводят в дистальном направлении и фиксируют к краям раны одиночными швами.

Подробное описание способа

В операционной под спинальной анестезией в горизонтальном положении больной на операционном столе и разведенными ногами производят обработку операционного поля растворами антисептиков и санируют полость прямой кишки. Скальпелем рассекают свищ в просвет кишки, иссекают патологически измененные ткани и свищевые отверстия. Далее скальпелем проводят разрез задней стенки влагалища, который начинают на 1 см дистальнее края свищевого отверстия, продолжают выполнять над свищевым ходом по направлению к промежности с переходом на кожу промежности на 2 см. Из точки начала разреза под углом 90° к линии разреза в дистальном направлении скальпелем выполняют послабляющий разрез по задней стенке влагалища с переходом на кожу большой половой губы на 3 см. Формирование лоскута осуществляют выделением и мобилизацией образовавшегося в результате разреза полнослойного сегмента задней стенки влагалища и кожи большой половой губы. Производят гидропрепаровку и расщепление ректовагинальной перегородки. Гидропрепаровку осуществляют путем введения с помощью шприца в перегородку 0,9% раствора натрия хлорида объемом до 30 мл. Расщепление производят с помощью ножниц. Выделяют переднюю стенку прямой кишки, передние порции мышц леваторов и концы анального сфинктера. Выполняют переднюю сфинктеролеваторопластику, для чего на поверхностную порцию наружного анального сфинктера в поперечном направлении накладывают гофрирующие швы нитью Викрил 2/0 на атравматичной игле, после чего формируют промежность путем перемещения проксимально и подшивания кожной части сформированного лоскута к коже и/или слизистой преддверия влагалища отдельными швами нитью Пролен 2/0 на атравматичной игле. Вкол и выкол иглы осуществляют на расстоянии не менее 5 мм от края раны. Расстояние между швами составляет 5-7 мм. Затем ушивают влагалище. Для этого накладывают отдельные узловые швы нитью Викрил 2/0 на атравматичной игле между слизистой перемещенного сформированного лоскута и краями раневого дефекта стенки влагалища. Вкол и выкол иглы осуществляют на расстоянии не менее 5 мм от края раны. Расстояние между швами составляет 10-12 мм. Выполняют пластику передней стенки прямой кишки, для чего со стороны просвета прямой кишки, начиная от проксимального края свищевого отверстия, из стенки прямой кишки острым путем выкраивают в проксимальном направлении П-образный слизисто-подслизистый лоскут. При этом размеры П-образного лоскута должны соответствовать размерам раны со стороны прямой кишки. Выполняют пластику передней стенки прямой кишки. Для этого выкроенный П-образный лоскут низводят в дистальном направлении и фиксируют к краям раны одиночными швами нитью Викрил 2/0 на атравматичной игле. Вкол и выкол иглы осуществляют на расстоянии не менее 3 мм от краев раны; расстояние между швами - 2-3 мм. Таким образом пластику передней стенки прямой кишки завершают.

Затем в просвет прямой кишки устанавливают марлевый тампон с мазью «Левомеколь» и накладывают асептическую повязку на рану со стороны просвета влагалища.

Реализуемость способа подтверждается следующими клиническими примерами.

Пример 1: больная Б., 32 года, находилась в хирургическом отделении клиники Ростовского государственного медицинского университета (РостГМУ) с диагнозом: ректовагинальный свищ низкого уровня. Больной было выполнено оперативное вмешательство согласно заявляемому способу.

В операционной под спинальной анестезией в горизонтальном положении больной на операционном столе и разведенными ногами произвели трехкратную обработку операционного поля 0,5% спиртовым раствором хлоргексидина. Марлевым тампоном, смоченным в растворе йодоперона, санировали полость прямой кишки. При ревизии прямой кишки на 12 часах условного циферблата на 3 см проксимальнее анокожной линии определялось свищевое отверстие до 0,4 см в диаметре с рубцовыми краями и участками грануляционной ткани. Ход свища прослежен с помощью зонда введенным через свищевое отверстие со стороны влагалища, диаметр которого составил 0,5 см. Скальпелем произвели рассечение свища в просвет кишки, иссекли патологически измененные ткани и свищевые отверстия. Далее скальпелем произвели разрез задней стенки влагалища, который начали на 1 см дистальнее края свищевого отверстия и продолжили выполнять над свищевым ходом по направлению к промежности с переходом на кожу промежности на 2 см. Из точки начала разреза под углом 90° к линии разреза в дистальном направлении скальпелем выполнили послабляющий разрез по задней стенке влагалища с переходом на кожу большой половой губы на 3 см. Формирование лоскута осуществили выделением и мобилизацией образовавшегося в результате разреза полнослойного сегмента задней стенки влагалища и кожи большой половой губы. Произвели гидропрепаровку и расщепление ректовагинальной перегородки. Гидропрепаровку осуществляли путем введения в перегородку с помощью шприца 20 мл 0,9% раствора натрия хлорида. Расщепление произвели с помощью ножниц. Выделили переднюю стенку прямой кишки, передние порции мышц леваторов и концы анального сфинктера. Выполнили переднюю сфинктеролеваторопластику, для чего на поверхностную порцию наружного анального сфинктера в поперечном направлении наложили гофрирующие швы нитью Викрил 2/0 на атравматичной игле, после чего сформировали промежность путем перемещения проксимально и подшивания кожной части сформированного лоскута отдельными швами нитью Пролен 2/0 на атравматичной игле к коже преддверия влагалища. Вкол и выкол иглы осуществляли на расстоянии 5 мм от края раны. Расстояние между швами составило 5 мм. Затем ушили влагалище. Для этого нитью Викрил 2/0 на атравматичной игле наложили 10 отдельных узловых швов между слизистой перемещенного сформированного лоскута и краями раневого дефекта стенки влагалища. Вкол и выкол иглы осуществляют на расстоянии 5 мм от края раны. Расстояние между швами составило 10 мм. Выполнили пластику передней стеки прямой кишки, для чего со стороны просвета прямой кишки, начиная от проксимального края свищевого отверстия, из стенки прямой кишки острым путем выкроили в проксимальном направлении П-образный слизисто-подслизистый лоскут размером 2×3 см. Размеры лоскута позволили без натяжения укрыть раневой дефект стенки прямой кишки размерами 2×3 см. Выкроенный П-образный лоскут низвели в дистальном направлении и зафиксировали к краям раны одиночными швами нитью Викрил 2/0 на атравматичной игле. Вкол и выкол иглы осуществили на расстоянии 3 мм от краев раны; расстояние между швами - 2 мм. Таким образом пластику передней стенки прямой кишки завершили.

Затем в просвет прямой кишки установили марлевый тампон с мазью «Левомеколь» и накложили асептическую повязку на рану со стороны просвета влагалища. Послеоперационный период у больной Б. протекал гладко, без осложнений. Выполнялись ежедневные перевязки. Раны зажили первичным натяжением. Больная Б. в удовлетворительном состоянии выписана на 9 сутки.

В отдаленном послеоперационном периоде у больной Б. гнойно-септические осложнения и рецидив заболевания зарегистрированы не были.

Пример 2: больная В., 34 лет, находилась в хирургическом отделении клиники Ростовского государственного медицинского университета (РостГМУ) с диагнозом: ректовагинальный свищ среднего уровня. Больной было выполнено оперативное вмешательство согласно заявляемому способу.

В операционной под спинальной анестезией в горизонтальном положении больной на операционном столе и разведенными ногами произвели трехкратную обработку операционного поля 0,5% спиртовым раствором хлоргексидина. Марлевым тампоном, смоченным в растворе йодоперона, санировали полость прямой кишки. При ревизии прямой кишки на 12 часах условного циферблата на 5 см проксимальнее анокожной линии определялось свищевое отверстие до 0,4 см в диаметре с рубцовыми краями и участками грануляционной ткани. Ход свища прослежен с помощью зонда введенным через свищевое отверстие со стороны влагалища, диаметр которого составил 0,4 см. Скальпелем произвели рассечение свища в просвет кишки, иссекли патологически измененные ткани и свищевые отверстия. Далее скальпелем произвели разрез задней стенки влагалища, который начали на 1 см дистальнее края свищевого отверстия и продолжили выполнять над свищевым ходом по направлению к промежности с переходом на кожу промежности на 2 см. Из точки начала разреза под углом 90° к линии разреза в дистальном направлении скальпелем выполнили послабляющий разрез по задней стенке влагалища с переходом на кожу большой половой губы на 3 см. Формирование лоскута осуществили выделением и мобилизацией образовавшегося в результате разреза полнослойного сегмента задней стенки влагалища и кожи большой половой губы. Произвели гидропрепаровку и расщепление ректовагинальной перегородки. Гидропрепаровку осуществляли путем введения в перегородку с помощью шприца 20 мл 0,9% раствора натрия хлорида. Расщепление произвели с помощью ножниц. Выделили переднюю стенку прямой кишки, передние порции мышц леваторов и концы анального сфинктера. Выполнили переднюю сфинктеролеваторопластику, для чего на поверхностную порцию наружного анального сфинктера в поперечном направлении наложили гофрирующие швы нитью Викрил 2/0 на атравматичной игле, после чего сформировали промежность путем перемещения проксимально и подшивания кожной части сформированного лоскута отдельными швами нитью Пролен 2/0 на атравматичной игле к коже и слизистой преддверия влагалища. Вкол и выкол иглы осуществляли на расстоянии 5 мм от края раны. Расстояние между швами составило 7 мм. Затем ушили влагалище. Для этого нитью Викрил 2/0 на атравматичной игле наложили 11 отдельных узловых швов между слизистой перемещенного сформированного лоскута и краями раневого дефекта стенки влагалища. Вкол и выкол иглы осуществляют на расстоянии 5 мм от края раны. Расстояние между швами составило 12 мм. Выполнили пластику передней стеки прямой кишки, для чего со стороны просвета прямой кишки, начиная от проксимального края свищевого отверстия, из стенки прямой кишки острым путем выкроили в проксимальном направлении П-образный слизисто-подслизистый лоскут размером 2×3 см. Размеры лоскута позволили без натяжения укрыть раневой дефект стенки прямой кишки размерами 2×3 см. Выкроенный П-образный лоскут низвели в дистальном направлении и зафиксировали к краям раны одиночными швами нитью Викрил 2/0 на атравматичной игле. Вкол и выкол иглы осуществили на расстоянии 3 мм от краев раны; расстояние между швами - 3 мм. Таким образом пластику передней стенки прямой кишки завершили.

Затем в просвет прямой кишки установили марлевый тампон с мазью «Левомеколь» и наложили асептическую повязку на рану со стороны просвета влагалища. Послеоперационный период у больной В. протекал гладко, без осложнений. Выполнялись ежедневные перевязки. Раны зажили первичным натяжением. Больная В. в удовлетворительном состоянии выписана на 9 сутки.

В отдаленном послеоперационном периоде у больной В. гнойно-септических осложнений и рецидив заболевания зарегистрированы не были.

Пример 3: больная Д., 28 лет, находилась в хирургическом отделении клиники Ростовского государственного медицинского университета (РостГМУ) с диагнозом: ректовагинальный свищ высокого уровня. Больной было выполнено оперативное вмешательство согласно заявляемому способу.

В операционной под спинальной анестезией в горизонтальном положении больной на операционном столе и разведенными ногами произвели трехкратную обработку операционного поля 0,5% спиртовым раствором хлоргексидина. Марлевым тампоном, смоченным в растворе йодоперона, санировали полость прямой кишки. При ревизии прямой кишки на 12 часах условного циферблата на 7 см проксимальнее анокожной линии определялось свищевое отверстие до 0,3 см в диаметре с рубцовыми краями и участками грануляционной ткани. Ход свища прослежен с помощью зонда введенным через свищевое отверстие со стороны влагалища, диаметр которого составил 0,4 см. Скальпелем произвели рассечение свища в просвет кишки, иссекли патологически измененные ткани и свищевые отверстия. Далее скальпелем произвели разрез задней стенки влагалища, который начали на 1 см дистальнее края свищевого отверстия и продолжили выполнять над свищевым ходом по направлению к промежности с переходом на кожу промежности на 2 см. Из точки начала разреза под углом 90° к линии разреза в дистальном направлении скальпелем выполнили послабляющий разрез по задней стенке влагалища с переходом на кожу большой половой губы на 3 см. Формирование лоскута осуществили выделением и мобилизацией образовавшегося в результате разреза полнослойного сегмента задней стенки влагалища и кожи большой половой губы. Произвели гидропрепаровку и расщепление ректовагинальной перегородки. Гидропрепаровку осуществляли путем введения в перегородку с помощью шприца 20 мл 0,9% раствора натрия хлорида. Расщепление произвели с помощью ножниц. Выделили переднюю стенку прямой кишки, передние порции мышц леваторов и концы анального сфинктера. Выполнили переднюю сфинктеролеваторопластику, для чего на поверхностную порцию наружного анального сфинктера в поперечном направлении наложили гофрирующие швы нитью Викрил 2/0 на атравматичной игле, после чего сформировали промежность путем перемещения проксимально и подшивания кожной части сформированного лоскута отдельными швами нитью Пролен 2/0 на атравматичной игле к слизистой преддверия влагалища. Вкол и выкол иглы осуществляли на расстоянии 5 мм от края раны. Расстояние между швами составило 5 мм. Затем ушили влагалище. Для этого нитью Викрил 2/0 на атравматичной игле наложили 12 отдельных узловых швов между слизистой перемещенного сформированного лоскута и краями раневого дефекта стенки влагалища. Вкол и выкол иглы осуществляют на расстоянии 5 мм от края раны. Расстояние между швами составило 11 мм. Выполнили пластику передней стеки прямой кишки, для чего со стороны просвета прямой кишки, начиная от проксимального края свищевого отверстия, из стенки прямой кишки острым путем выкроили в проксимальном направлении П-образный слизисто-подслизистый лоскут размером 4×2 см. Размеры лоскута позволили без натяжения укрыть раневой дефект стенки прямой кишки размерами 4×2 см. Выкроенный П-образный лоскут низвели в дистальном направлении и зафиксировали к краям раны одиночными швами нитью Викрил 2/0 на атравматичной игле. Вкол и выкол иглы осуществили на расстоянии 3 мм от краев раны; расстояние между швами - 3 мм. Таким образом пластику передней стенки прямой кишки завершили.

Затем в просвет прямой кишки установили марлевый тампон с мазью «Левомеколь» и накложили асептическую повязку на рану со стороны просвета влагалища. Послеоперационный период у больной Д. протекал гладко, без осложнений. Выполнялись ежедневные перевязки. Раны зажили первичным натяжением. Больная Д. в удовлетворительном состоянии выписана на 10 сутки.

В отдаленном послеоперационном периоде у больной Д. гнойно-септических осложнений и рецидив заболевания зарегистрированы не были.

С помощью заявляемого способа хирургического лечения ректовагинальных свищей нами в хирургическом отделении клиники РостГМУ было прооперировано 13 больных с низкими (6 человек - 46%), средними (4 человека - 31%) и высокими (3 человека - 23%) свищами. Ни у одной пациентки в отдаленном послеоперационном периоде не отмечалось развития гнойно-септических осложнений. Рецидивы заболевания также отсутствовали.

Проведенный ретроспективный анализ историй болезней 20 больных с низкими и средними свищами, оперативное лечение которым в хирургическом отделении клиники РостГМУ выполнялось согласно прототипу, показали, что у 4 больных (20%) имели место гнойно-септические осложнения, а у 7 больных (35%) имели место рецидивы заболевания.

Таким образом, заявляемый способ существенно снижает количество гнойно-септических осложнений и рецидивов заболевания, а также позволяет выполнять хирургическое лечение больных как с низкими, средними, так и с высокими свищами.