Способ оценки кровообращения покровных тканей медиальной поверхности дистальной части голени у больных с варикозной болезнью вен нижних конечностей

Изобретение относится к области медицины, а именно к сосудистой хирургии, и может быть использовано для оценки микроциркуляции покровных тканей нижних конечностей.

Известны способы диагностики состояния кровообращения покровных тканей с помощью витальной капилляроскопии, чрезкожной оксиметрии, термографии, лазерной допплерографии, однако они не нашли применения в клинической практике, так как требуют дополнительного оборудования для диагностики, кроме того показатели в основном снимаются с кожных покровов пальцев стоп и передней поверхности нижней трети голени [1].

В клинической практике, у пациентов с хроническими заболеваниями вен нижних конечностей в первую очередь необходимо оценить состояние кровообращения в дистальной части медиальной поверхности голени, потому что данная область является типичным местом образования трофических расстройств на фоне хронической венозной недостаточности [2-5]. И при нарушении микроциркуляции в данной области, больным, наряду с венопротекторными средствами, целесообразно назначение фармакотерапии, нормализующие микроциркуляторное русло. Недоучёт этих нарушений является одной из причин малой эффективности лечения тяжелых форм хронических заболеваний вен нижних конечностей [10].

Согласно данным анатомии перфорантные вены медиальной поверхности дистальной части голени, так называемые перфоратные вены группы Коккетта (перфоранты Коккетт III, II, I), являются главными дренирующими сосудами покровных тканей данной области [6-10]. При этом рядом с ними на субфасциальном уровне идёт артериальная веточка (~1,5 мм.) из заднебольшеберцовой артерии [6-9]. После прободения фасции, артерия в гиподерме разветвляется на мелкие «дерево-подобные» ветви [11]. Эти мелкие артерии, вступив в дерму, ещё более разветвляясь, образуют глубокую (субдермальную) и поверхностную (на границе между дермой и эпидермисом) параллельные сети. От первой отходят терминальные артериолы, идущие к кожным сосочкам. В сосочке имеется капилляр в форме дамской шпильки, поднимающийся к вершине сосочка артериальным коленом и переходящий в более широкое венозное колено. Из капиллярных петель кровь оттекает в венулы, образующие поверхностную сеть сразу под сосочками. Несколько глубже располагается вторая субкапиллярная сеть венул, параллельная первой. Третья венозная сеть находится в сетчатом слое дермы. В гиподерме расположена крупноячеистая венозная сеть. Таким образом, венозный отток от покровных тканей осуществляется в порядке: сосочковый капилляр – подсосочковая сеть – кожное сплетение – поверхностная вена – перфорантная вена – глубокая вена [12]. Сосуды на макро- и микро- уровнях функционально связаны между собой и испытывают взаимное влияние [10]. Поэтому нарушение гемодинамики в микроциркуляторном русле отражается на более крупных сосудах их формирующих. Кроме того существует теснейшая связь всех звеньев на уровне микроциркуляторного русла, в том числе на «входе» и «выходе». Изменения в венозном отделе микроциркуляторного русла - на «выходе», найдут своё отражение и на «входе» – артериальном конце [10]. Следовательно, расчёт гемодинамических параметров в перфорантных артериях медиальной поверхности дистальной части голени даст информацию о состоянии кровоснабжения покровных тканей нижних конечностей.

По стандартам обследования больных с хроническими заболеваниями вен нижних конечностей проводят исследование венозной системы нижних конечностей (поверхностных, глубоких, перфорантных вен), но не проводят исследование перфорантных артерий [14]. Стандартное обследование артерий нижних конечностей, также не предусматривает исследование перофрантных артерий [13,15].

Техническим результатом изобретения является разработка простого, доступного, объективного и экономически выгодного способа оценки кровообращения покровных тканей медиальной поверхности дистальной части голени у больных с варикозной болезнью вен нижних конечностей.

Для этого с помощью ультразвукового исследования (режимы цветового допплеровского картирования и допплерографии) рассчитывается индекс периферического сопротивления по перфоратным артериям.

Ведущим патогенетическим механизмом нарушения микроциркуляции покровных тканей у пациентов с хроническими заболеваниями вен нижних конечностей является динамическая флебогипертензия. Сокращение икроножных мышц вызывает повышение венозной давления в дистальных отделах конечностей, при этом в зоне несостоятельных перфорантных вен группы Коккетта давление может достигать 180 мм.рт.ст. [10]. Это приводит к росту посткапиллярного сопротивления и увеличения капиллярного давления. При повышении посткапиллярного сопротивления, прекапилляры сокращаются (венулярно-артериолярный рефлекс) и включаются артериоло-венулярные шунты, осуществляющие «гемодинамическое бужирование» венозного коллектора, тем самым мобилизуя кровь, депонированную в венозном отделе [10]. Кровь напрямую идёт из артериального русла в венозное, минуя капилляры. Однако, это приводит к нарушению транскапиллярного обмена, усугубляя микроциркуляторные расстройства с последующим развитием трофических нарушений. Таким образом, наличие признаков артериоло-венулярного шунтирования свидетельствует о нарушении микроциркуляции в соответствующей области [10].

Согласно ультразвуковым стандартам признаками артериоло-венулярного шунтирования являются снижение показателей периферического сопротивления на артериальном конце сосудистой системы при наличии магистрального типа кровотока [13].

Осуществление изобретения.

В исследование вошли 205 человек с варикозной болезнью вен нижних конечностей. без сопутствующей артериальной патологии: 15 пациентов - класс С1, 78 - класс С2, 39 – класс С3, 52 – класс С4, 26 – класс С5,6 - и 15 здоровых добровольцев. Диагноз устанавливался с помощью базовой классификации CEAP [14] (CEAP – аббревиатура, состоящая из первых букв названий разделов классификации. C – клинический класс заболевания, Е – этиология заболевания, А – анатомическая локализация заболевания, P – патофизиология, обозначает тип расстройства.  В клинической практике используется базовая классификация, включающая только клинический класс заболевания.) УЗИ исследование проводилось на аппаратах Medison Sonoace X8 и Sonoscape S20 Pro. Главным признаком несостоятельности клапанов перфорантных вен являлся ретроградный поток крови более 0,5 с (использовались функциональная проба с проксимальной компрессией) [14]. Также анализировался кровоток по артериям, сопровождающим перфорантные вены: вычислялся индекс периферического сопротивления (RI). Определялся индекс периферического сопротивления в заднебольшеберцовых артериях (RI).

Полученные данные подвергали статистической обработке на ПК в программе MS Excel 2003. Производилось определение средних значений, среднего квадратичного отклонения и ошибки средней арифметической. Для сравнения значений в группах использовался критерий (t) Стьюдента. За уровень достоверности была принята вероятность различия 95% (р<0,05).

Результаты УЗИ исследования

1. Здоровые добровольцы (пациенты без хронических заболеваний вен нижних конечностей (15 человек)). Средний возраст составил 55,7±11 лет.

2. Пациенты с ретикулярным варикозом класс клинических проявлений С1 (15 человек). Средний возраст составил 51,3±14 лет. Продолжительность заболевания составила 25±10 лет.

3. Пациенты с варикозной болезнью класс клинических проявлений С2 (78 человека). Средний возраст в этой группе составил 51,3±13,5 лет. Продолжительность заболевания составила 15,1±10,3 лет. Несостоятельные перфоранты группы Коккетта 35.

4. Пациенты с варикозной болезнью класс клинических проявлений С3 (39 человек). Средний возраст в этой группе составил 60,4±12,3 лет. Продолжительность заболевания составила 19,9±10,9 лет. Несостоятельные перфоранты группы Коккетта 34.

5. Пациенты с варикозной болезнью класс клинических проявлений С4 (52 человека). Средний возраст в этой группе составил 56,2±14,9 лет. Продолжительность заболевания составила 18,6±9,8 лет. Несостоятельные перфоранты группы Коккетта 53.

6. Пациенты с варикозной болезнью класс клинических проявлений С5,6 (36 человек). Средний возраст в этой группе составил 55,4±14 лет. Продолжительность заболевания составила 18,9±10 лет. Несостоятельные перфоранты группы Коккетта 36.

Артерии около перфорантных вен визуализировались 100% у здоровых добровольцев и пациентов с классом С1, С2, С3, С4 и только у одного пациента с классом С6 рядом с перфорантной веной (ПВ) диаметром 6,5мм не удалось визуализировать кровоток по артерии.

Таблица

Основные характеристики кровотока по артериям, сопровождающим перфорантные вены.

При анализе кровотока по артериям, сопровождающим перфорантные вены, у больных с варикозной болезнью с классами С 3,4,5,6 обращают на себя внимание низкие цифры RI (менее 1) при наличии магистрального типа кровотока. Индексы периферического сопротивления уменьшались строго с ростом клинического класса варикозной болезни. Согласно существующим ультразвуковым критериям это прямые признаки артериоло-венулярного шунтирования [13], т.е нарушения кровотока на уровне микрососудов покровных тканей. Статистический анализ показал значимые различия по этому признаку между здоровыми добровольцами и классами С3, С4, С5,6 (P<0,05).

При этом в заднебольшеберцовых артериях (в том числе и на уровне выше места впадения перфорантной артерии с признаками артериоло-венулярного шунтирования) у пациентов с классами С3, С4, С5,6 индексы периферического сопротивления остаются неизменёнными (показатели были как у здоровых добровольцев), поэтому стандартное обследование артерий нижних конечностей, без дополнительного осмотра перфорантных артерий будет неинформативным.

Клинический пример №1.

Пациентка К. 36 лет (здоровый доброволец).

При осмотре: Пульс на нижних конечностях периферический, кровообращение компенсировано. Объём правой голени соответствует левой, симптомы тромбоза глубоких вен нижних конечностей отрицательны, данных за наличие хронических заболеваний вен нижних конечностей не получено.

По данным УЗИ: Поверхностные и глубокие вены с обеих сторон проходимы, компрессия полная, клапаны состоятельны. Артерии нижних конечностей с обеих сторон проходимы, кровоток магистрального типа. Индекс периферического сопротивления по заднебольшеберцовым артериям – 1,0. Индекс периферического сопротивления по перфорантным артериям, сопровождающим перфорантные вены группы Коккетта – 1,0.

Уровень оксигенации крови по данным пульс оксиметра: на уровне ногтевой фаланги первого пальца стопы - 99%, в дистальной части медиальной поверхности голени – 99%.

Клинический пример №2.

Пациент С. 30 лет (здоровый доброволец).

При осмотре: Пульс на нижних конечностях периферический, кровообращение компенсировано. Объём правой голени соответствует левой, симптомы тромбоза глубоких вен нижних конечностей отрицательны, данных за наличие хронических заболеваний вен нижних конечностей не получено.

По данным УЗИ: Поверхностные и глубокие вены с обеих сторон проходимы, компрессия полная, клапаны состоятельны. Артерии нижних конечностей с обеих сторон проходимы, кровоток магистрального типа. Индекс периферического сопротивления по заднебольшеберцовым артериям – 1,0. Индекс периферического сопротивления по перфорантным артериям, сопровождающим перфорантные вены группы Коккетта – 1,0.

Уровень оксигенации крови по данным пульс оксиметра: на уровне ногтевой фаланги первого пальца стопы - 97%, в дистальной части медиальной поверхности голени – 98%.

Таким образом, у здоровых добровольцев и по данным оксигенометрии, и по данным УЗИ перфорантных артерий нарушения микроциркуляции покровных тканей медиальной поверхности дистальной части голени отсутствуют.

Клинический пример № 3.

Пациентка А. 32 г. Жалобы на отек, наличие варикозно-изменённых подкожных вен на правой нижней конечности.

D.S. Варикозная болезнь вен правой нижней конечности, С3 (по классификации CEAP).

Варикозная болезнь в анамнезе более 10 лет.

При осмотре: Пульс на нижних конечностях периферический, кровообращение компенсировано. Определяется

наличие варикозно-изменённых подкожных вен по переднемедиальной поверхности бедра, единичные расширенные подкожные вены на голени.

По УЗИ: Справа поверхностные и глубокие вены проходимы, компрессия полная. Несостоятельно сафенофеморальное соустье, большая подкожная вена, часть её притоков на голени. Глубокие вены, малая подкожная вена состоятельна. Несостоятельна перфорантная вена Коккетт III. В артерии, сопровождающей перфорантную вену Коккетт III RI – 0,9, кровоток магистрального типа.

Артерии нижних конечностей проходимы, кровоток магистрального типа. Индекс периферического сопротивления по заднебольшеберцовым артериям – 1,0.

Уровень оксигенации крови по данным пульс оксиметра: на уровне ногтевой фаланги первого пальца стопы - 97%, в дистальной части медиальной поверхности голени – 92%.

Клинический пример № 4.

Пациентка Б. 47 г. Жалобы на отеки, наличие варикозно-изменённых подкожных вен, трофических расстройств на левой нижней конечности.

D.S. Варикозная болезнь вен левой нижней конечности, С4 (по классификации CEAP).

Варикозная болезнь в анамнезе более 20 лет.

При осмотре: Пульс на нижних конечностях периферический, кровообращение компенсировано. Определяется

наличие варикозно-изменённых подкожных вен по медиальной поверхности бедра, голени. В дистальной части медиальной поверхности голени определяется наличие индуративного воспаления.

По УЗИ: Слева поверхностные и глубокие вены проходимы, компрессия полная. Несостоятельно сафенофеморальное соустье, большая подкожная вена, часть её притоков на голени. Глубокие вены, малая подкожная вена состоятельна. Несостоятельна перфорантная вена Коккетт III. В артерии, сопровождающей перфорантную вену Коккетт III RI – 0,84, кровоток магистрального типа.

Артерии нижних конечностей проходимы, кровоток магистрального типа. Индекс периферического сопротивления по заднебольшеберцовым артериям – 1,0.

Уровень оксигенации крови по данным пульс оксиметра: на уровне ногтевой фаланги первого пальца стопы - 97%, в дистальной части медиальной поверхности голени – 84%.

Клинический пример №5.

Пациент Л. 50 г. Жалобы на отеки, наличие варикозно-изменённых подкожных вен, зажившей язвы на левой нижней конечности, в области медиальной лодыжки.

D.S. Варикозная болезнь вен левой нижней конечности, С5 (по классификации CEAP).

Варикозная болезнь в анамнезе более 15 лет.

При осмотре: Пульс на нижних конечностях периферический, кровообращение компенсировано. Определяется

наличие варикозно-изменённых подкожных вен по медиальной поверхности бедра, голени. В области медиальной лодыжки локализуется язва размерами 1,5 * 2 мм.

По УЗИ: Слева поверхностные и глубокие вены проходимы, компрессия полная. Несостоятельно сафенофеморальное соустье, большая подкожная вена, часть её притоков на голени. Глубокие вены, малая подкожная вена состоятельна. Несостоятельна перфорантная вена Коккетт III. В артерии, сопровождающей перфорантную вену Коккетт III RI – 0,74, кровоток магистрального типа.

Артерии нижних конечностей проходимы, кровоток магистрального типа. Индекс периферического сопротивления по заднебольшеберцовым артериям – 1,0.

Уровень оксигенации крови по данным пульс оксиметра: на уровне ногтевой фаланги первого пальца стопы – 96 %, в дистальной части медиальной поверхности голени – 76 %.

Описанные выше клинические примеры свидетельствуют, что у больных с варикозной болезнью вен нижних конечностей присутствуют нарушения микроциркуляции покровных тканей медиальной поверхности дистальной части голени, выявленные по данным УЗИ перфорантных артерий и подтвержденные результатами оксигенометрии.

Таким образом, предложенный способ оценки кровообращения покровных тканей дистальной части медиальной поверхности голени является простым, доступным, объективным и экономически выгодным, поскольку может быть выполнен на любом аппарате УЗИ.