СПОСОБ ТРАНСФОРАМИНАЛЬНОГО МЕЖТЕЛОВОГО СПОНДИЛОДЕЗА И РОТИРУЕМЫЙ ТОЛКАТЕЛЬ

Группа изобретений относится к медицине, а именно к вертебрологии, и может найти применение при нейрохирургических и ортопедических вмешательствах по поводу дегенеративных поражений позвоночника.

Спондилодез представляет собой наиболее широко распространенный способ лечения заболеваний позвоночника, при которых требуется стабилизация поврежденного участка позвоночника. Применяется при травмах, дегенеративных изменениях, аномалиях развития, опухолях. На сегодняшний день существует множество видов и способов спондилодеза, интенсивно внедряются новые способы с применением самых современных материалов и методик. Спондилодез - это одна из самых интенсивно развивающихся операций. Чаще всего проводится передний или задний спондилодез.

При переднем спондилодезе доступ к позвонкам осуществляется спереди и производится скрепление тел позвонков. Этот метод более надежен, но и более травматичен.

При заднем спондилодезе доступ осуществляется со стороны спины и работа по скреплению позвонков проводится в области отростков и дужек. Метод более прост и доступен, менее травматичен для пациента.

Известен способ заднего спондилодеза, выполняемый при установке имплантата по патенту США №4834757 (МПК A61F 2/44, опубл. 30.05.1989). В положении на животе выполняют линейный разрез мягких тканей по линии остистых отростков. Выделяют полудужки и междужковый промежуток с обеих сторон. Выполняют интерляминэктомию (т.е. резекцию желтой связки и смежных отделов дуг) и резекцию суставных отростков дугоотросчатого сустава с «больной» стороны. Дуральный мешок и корешок с «больной» стороны смещают к средней линии. Открывшееся фиброзное кольцо диска на «больной» стороне рассекают, осуществляют кюрретаж диска. Подбор высоты имплантата осуществляют шаблонами. Имплантат нужной высоты набивают костной крошкой, фиксируют в толкатель. Ударами молотка по рукоятке толкателя имплантат забивают в диск на «больной» стороне. После этого, все те же действия производят на противоположной «здоровой» стороне.

Данный способ обеспечивает возможность установки двух межтеловых имплантатов с большой суммарной площадью контакта имплантат-кость, уменьшение давления на границе имплантат-кость, уменьшение вероятности развития проседания имплантата, несращения, развития псевдоартроза.

К недостаткам способа следует отнести необходимость резекции задних опорных (костных) структур позвоночника с двух сторон, при этом сильно ослабляется стабильность в оперируемом сегменте.

Кроме того, двусторонняя резекция желтой связки (задней стенки позвоночного канала) приводит к образованию обширного рубцово-спаечного процесса и на «больной» и на «здоровой» стороне, поскольку твердая мозговая оболочка и корешки (содержимое позвоночного канала) контактируют с паравертебральными мышцами с двух сторон.

Тракцию корешков и дурального мешка осуществляют также с двух сторон, вследствие чего возможна травматизация корешков и появление неврологической симптоматики на «здоровой» стороне.

Забивание имплантата ударами молотка по рукоятке импактора приводит к риску неконтролируемого повреждения костных балок.

Известен способ заднего межтелового спондилодеза (патент РФ №2555118, МПК A61F 2/44, опубл. 10.07.2015), при котором производят односторонний интерламинарный доступ к межпозвонковому пространству. После декомпрессии и медиального смещения корешков и дурального мешка для их защиты устанавливают ограничитель. Уточняют направление и высоту межтелового промежутка с помощью торцовой фрезы. В подготовленное пространство в косопоперечном направлении ввинчивают межпозвонковый имплантат.

Односторонний интерламинарный доступ уменьшает травматичность и снижает вероятность возникновения послеоперационных осложнений.

К недостаткам данного способа следует отнести высокую вероятность развития проседания имплантата, обусловленную малой площадью контакта имплантат-кость и травмированием тела позвонка при ввинчивании имплантата.

Наиболее близким к предлагаемому является способ трансфораминального межтелового спондилодеза, описанный в пошаговом руководстве ассоциации остеосинтеза AOSPINE «Step-by-Step Guide: Key Steps in a MIS TLIF procedure» (https://aospine.aofoundation.org/Structure/education/online-education/mis-material/Documents/Step-by-Step%20Guide%20-%20Key%20Steps%20in%20a%20MIS%20TLIF%20Procedure.pdf), заключающийся в том, что выполняют доступ к оперируемому позвоночному сегменту, со стороны компремированного нерва выделяют полудужки и междужковый промежуток между ними, одностороннюю резекцию гипертрофированных суставных отростков дугоотросчатого сустава, осуществляет вход в позвоночный канал и частичную декомпрессию корешков спинного мозга, резецированную костную ткань сохраняют и измельчают, компремированный корешок сдвигают в медиальном направлении, резецируют грыжу диска и костно-хрящевые разрастания, в открывшемся после смещения корешка фиброзном кольце межпозвонкового диска скальпелем вырезают окно, через которое осуществляют дисэктомию и корретаж диска, замыкательные костные пластинки смежных позвонков зачищают до появления «кровяной росы», осуществляют растяжение межтелового промежутка, кейдж набивают аутокостной крошкой и устанавливают полученный имплантат в межтеловое пространство в косопоперечном направлении.

В данном способе резекцию задних опорных (костных) структур осуществляют только с одной «больной» стороны, т.е. со стороны компримированного нерва, стабильность в оперируемом сегменте страдает в меньшей степени. Резекцию желтой связки (задней стенки позвоночного канала) осуществляют также с одной стороны, твердая мозговая оболочка и корешки (содержимое позвоночного канала) контактируют с паравертебральными мышцами только со стороны компримированного нерва, рубцово-спаечный процесс только на «больной» стороне. Выполнение тракции корешка и дурального мешка с больной стороны исключает риск травматизации корешков и появления неврологической симптоматики на «здоровой» стороне.

К недостаткам данного способа следует отнести высокую вероятность развития проседания имплантата, обусловленную малой площадью контакта имплантат-кость из-за установки в межтеловое пространство одного имплантата. Кроме того, данный способ не обеспечивает возможность установки лордотических кейждев, обеспечивающих возможность коррекции строго в сагиттальной плоскости.

Известен толкатель для установки имплантата по патенту США №8608804 (МПК A61F 2/44, опубл. 17.12.2003). Данный толкатель включает продольный стержень, на одном конце которого размещены захваты для имплантата, а на противоположном конце замок для управления захватом и высвобождением из захвата имплантата.

К недостаткам толкателя для установки имплантата по патенту США №9608804 следует отнести невозможность перемещения имплантата в направлении, перпендикулярном оси толкателя.

Наиболее близким к предлагаемому является инструмент, использующийся для проталкивания имплантата по патенту США №6443987 (МПК A61F 2/44, опубл. 03.09.2002). Данный инструмент включает направитель с плоским торцом и толкающую часть, на торце которой выполнены шипы, гофры или канавки для захвата имплантата.

Толкатель, описанный в патенте США №6443987, предназначен для установки имплантата путем нанесения ударов по плоскому торцу рукоятки. При этом ударное усилие прикладывают по оси толкателя. Переместить имплантат в перпендикулярном оси толкателя направлении в сторону средней линии с его помощью невозможно.

Задача (технический результат) предлагаемого изобретения заключается в создании способа трансфораминального межтелового спондилодеза и ротируемого толкателя, свободных от описанных выше недостатков.

Поставленная задача решается тем, что выполняют доступ к оперируемому позвоночному сегменту, со стороны компремированного нерва, выделяют полудужки и междужковый промежуток между ними. Выполняют одностороннюю резекцию гипертрофированных суставных отростков дугоотросчатого сустава, осуществляют вход в позвоночный канал и частичную декомпрессию корешков спинного мозга. Резецированную костную ткань сохраняют и измельчают. Компремированный корешок сдвигают в медиальном направлении, резецируют грыжу диска и костно-хрящевые разрастания, в открывшемся после смещения корешка фиброзном кольце межпозвонкового диска скальпелем вырезают окно, через которое осуществляют дисэктомию и корретаж диска. Замыкательные костные пластинки смежных позвонков зачищают до появления «кровяной росы», осуществляют растяжение межтелового промежутка. Кейдж набивают аутокостной крошкой и устанавливают полученный имплантат в межтеловое пространство. Согласно предлагаемому изобретению имплантат устанавливают в сагиттальной плоскости и сдвигают во фронтальной плоскости в полости диска на противоположную «здоровую» сторону, сохраняя при этом его положение строго в сагиттальной плоскости. Для этого в зазор между латеральным краем имплантата и латеральным краем отверстия в фиброзном кольце устанавливают «ротируемый толкатель» (РТ), ориентируя лопатку РТ в сагиттальной плоскости. Закругленный клиновидный торец в передней части лопатки облегчает установку лопатки в узкую щель между латеральной поверхностью кейджа и латеральным краем отверстия в фиброзном кольце.

Поворотом РТ на 90 градусов его лопатку переводят в горизонтальную плоскость, отодвигая имплантат в сторону средней линии. Закругленная кромка лопатки в боковых торцах позволяет минимизировать усилие при повороте РТ и свободно проскальзывать краем лопатки как по латеральной опоре так и по сдвигаемому кейджу. РТ снова переводят в сагитальную плоскость, в образовавшийся между РТ и имплантатом зазор устанавливают РТ большего размера. Закругленный клиновидный торец в передней части лопатки позволяет установить ее в узкие щели между латеральной поверхностью кейджа и медиальной поверхностью латеральной опоры. Поворачивают РТ большего размера на 90 градусов для перевода лопатки в горизонтальную плоскость, отодвигая имплантат еще дальше в сторону средней линии. Г-образная форма ручки, один конец которой заканчивается на направителе, а другой свободно висит, позволяет при повороте одного РТ на угол 90° для перемещения имплантата в перпендикулярном оси толкателя направлении не задевать его ручкой ручку другого РТ. РТ большего размера переводят в сагиттальную плоскость и извлекают оба РД. На место РТ меньшего размера устанавливают РТ большего размера в горизонтальной плоскости с последующим разворотом в сагиттальную. В зазор между РТ большего размера и имплантатом в сагиттальной плоскости устанавливают РТ еще большего размера и поворачивают его на 90 градусов, отодвигая имплантат еще дальше. Последовательно увеличивая размер РТ проводят аналогичные манипуляции до установки имплантата в необходимое положение. После чего извлекают РТ, аутокостной крошкой набивают второй кейдж и устанавливают полученный имплантат в межтеловое пространство параллельно первому имплантату. Удаляют межостистый дистрактор, устраняют растяжение межтелового промежутка, накладывают послойно швы на рану.

Поставленная задача решается тем, что ротируемый толкатель включает направитель и толкающую часть. Согласно предлагаемому изобретению направитель выполнен в виде стержня и снабжен установленной на конце стержня Г-образной ручкой, толкающая часть размещена на противоположном от ручки конце стержня и выполнена в виде плоской лопатки с закругленной кромкой на боковых торцах и с закругленным клиновидным торцом в передней части.

Такая конструкция ротируемого толкателя обеспечивает возможность перемещения имплантата в перпендикулярном оси толкателя направлении в сторону средней линии и коррекцию строго в сагиттальной плоскости.

Предлагаемая последовательность операций обеспечивает возможность установки двух межтеловых лордотических кейждев, обеспечивающих возможность коррекции строго в сагиттальной плоскости, с большой суммарной площадью контакта имплантат-кость, что приводит к уменьшению давления на границе имплантат-кость, уменьшению вероятности развития проседания имплантата, несращения, псевдоартроза и, таким образом, способствует улучшению клинических и рентгенологических исходов.

Установка кейджев в сагиттальной плоскости по обе стороны от средней линии параллельно друг другу позволяет дозированно и предсказуемо осуществлять угловую коррекцию в сегменте именно в сагиттальной плоскости, т.е. устранять кифотическую деформацию и создавать сегментарный лордоз. Это достигается применением лордотических кейджев с четко известной клиновидностью или прямоугольных кейджев за счет установки в передние отделы диска. Кейджи установлены с двух сторон от средней линии симметрично: параллельно, на одинаковую глубину, клиновидность у обоих кейджев одинаковая, поэтому не возникает побочного «перекоса» или неожиданного изменения взаимоотношений в оперируемом сегменте во фронтальной плоскости и/или других плоскостях.

При этом резекция задних опорных (костных) структур осуществляется только с одной «больной» стороны, т.е. со стороны компримированного нерва, поэтому стабильность в оперируемом сегменте страдает в меньшей степени. Резекция желтой связки (задней стенки позвоночного канала) осуществляется также только с одной («больной») стороны, в связи с этим твердая мозговая оболочка и корешки (содержимое позвоночного канала) контактируют с паравертебральными мышцами только со стороны компримированного нерва. Поэтому развитие рубцово-спаечного процесса возможно только на «больной» стороне. «Здоровая» сторона при этом не компрометируется. Тракция корешка и дурального мешка осуществляется только с «больной» стороны, поэтому исключен риск травматизация корешков и появления неврологической симптоматики на «здоровой» стороне.

Предлагаемое изобретение поясняется изображениями, где на фиг. 1 представлен заявляемый ротируемый толкатель, вид спереди; на фиг. 2 - вид сбоку; на фиг. 3-8 - последовательность перемещения имплантата с больной стороны на здоровую. На фиг. 9 представлена магнитно-резонансная томография до операции, поясняющая клинический пример. На фиг. 10-15 - контрольная мультиспиральная компьютерная томография (МСКТ) через 3 месяца после операции, причем на фиг. 10-11 представлены сагиттальные срезы соответственно через первый и второй имплантаты.

Предлагаемый способ осуществляют, а ротируемый толкатель работает следующим образом.

Пациента укладывают на операционном столе на живот. Выполняют линейный разрез мягких тканей по линии остистых отростков или парасагиттально (по Wiltse). Выделяют полудужки и искомый междужковый промежуток между ними со стороны компрессии нерва, т.е. с «больной» стороны. Выполняют одностороннюю фасетэктомию, т.е. одностороннюю резекцию гипертрофированных суставных отростков дугоотросчатого сустава. За счет этого осуществляют вход в позвоночный канал, а также, частичную декомпрессию корешков спинного мозга. Резецированную кость сохраняют и измельчают. В дальнейшем она используется для наполнения кейджей, т.к. является хорошим остеоиндуктивным материалом.

Далее компримированный корешок и дуральный мешок 1 сдвигают в медиальном направлении, т.е. в сторону средней линии. Обнаруженные под ним грыжу диска, костно-хрящевые разрастания резецируют. Таким образом, осуществляют окончательную декомпрессию сдавленного корешка. В открывшемся после смещения корешка фиброзном кольце межпозвонкового диска скальпелем вырезают окно, через которое осуществляют дисэктомию и корретаж диска. При этом замыкательные костные пластинки смежных позвонков зачищают до появления «кровяной росы», т.е. полностью освобождают от остатков межпозвонкового хряща. При хирургических (далеко зашедших) стадиях остеохондроза высота межпозвонкового диска всегда снижена и при выполнении спондилодеза требуется восстановить высоту диска при помощи установки кейджев максимально возможной высоты. Учитывая, что ограничивающие диск сверху и снизу замыкательные пластинки имеют вид вогнутой линзы, верхне-нижний размер входа в диск (в области вырезанного в фиброзном кольце отверстия) существенно меньше, чем этот же размер в средних отделах диска. Поэтому для установки имплантата максимально возможного (для средних отделов диска) размера осуществляют растяжение задних отделов межтелового промежутка, например, путем сгибания пациента в сагиттальной плоскости при помощи операционного стола и дополнительно растягивания задних отделов позвоночника специальным дистрактором. После того, как высота диска в задних отделах сравняется с высотой диска в средних отделах становится возможной установка имплантата. Благодаря этим приемам, в межпозвонковый промежуток удается ввести кейдж максимально возможного по высоте размера. Выбранный с помощью шаблонов кейдж набивают аутокостной крошкой, навинчивают на штифт импактора и устанавливают полученный имплантат 2 в межтеловое пространство через вырезанное в фиброзном кольце отверстие. Правильно подобранный по высоте имплантат 2 устанавливают мягко, но с усилием. Импактор извлекают. Методически правильно установленный имплантат 2 на этом этапе плотно заклинивается в межтеловом промежутке между телами смежных позвонков. При этом он располагается строго в сагиттальной плоскости на «больной» стороне, т.е. на стороне доступа.

Далее имплантат 2 сдвигают толкателем в полости диска на противоположную «здоровую» сторону, сохраняя при этом его положение строго в сагиттальной плоскости. Протолкнуть плотно установленный в диск имплантат 2 в сторону средней линии сложно. Во-первых, за счет большого трения, во-вторых, из-за того, что усилие необходимо прикладывать не по оси толкателя, а перпендикулярно ей. Кроме того, движение толкателя в перпендикулярном его оси направлении в сторону средней линии ограничено пределами эластической деформации медиального края отверстия вырезанного в фиброзном кольце, т.е. тканью фиброзного кольца. Это не более 1-2 мм.

Малые размеры хирургического коридора, ограниченного проксимально стенками операционной раны, а дистально краями вырезанного в фиброзном кольце отверстия, не позволяют сдвигать имплантат известными инструментами шарнирного или рычагового типа: 1) из-за стесненности; 2) из-за невозможности сохранить сагиттальное положение имплантата при его сдвигании.

Для того, чтобы сдвинуть имплантат 2, в зазор между латеральным краем имплантата 2 и латеральным краем отверстия в фиброзном кольце (на фиг. не показано) устанавливают специальный ротируемый толкатель 3 (РТ), представленный на фиг. 1, 2, ширина лопатки 4 которого составляет 8 мм, при этом лопатку 4 РТ 3 ориентируют в сагиттальной плоскости (фиг. 3). Ручкой 5 осуществляют поворот РТ 3 на 90 градусов и переводят лопатку 4 РТ 3 в горизонтальную плоскость, отодвигая тем самым имплантат 2 в сторону средней линии (фиг. 4). Поворотом ручки 5 в обратную сторону РТ 3 после этого снова переводят в сагиттальную плоскость. Между РТ 3 и имплантатом 2 появляется зазор. В этот зазор тоже в сагиттальной плоскости устанавливают РТ 6 (ширина лопатки которого 9 мм) (фиг. 5), поворачивают его на 90 градусов для перевода лопатки 4 в горизонтальную плоскость. При этом латеральный край РТ 6 упирается в установленный латерально РТ 3, а медиальный край упирается в имплантат 2. Учитывая, что установленный латерально РТ 3 по всей плоскости опирается на прочное фиброзное кольцо, то он является несдвигаемой опорой. Поэтому, при приложении дистрагирующего усилия между РТ 3 и имплантатом 2, имплантат 2 еще дальше отодвигается в сторону средней линии (фиг. 6). Затем, РТ 6 переводят в сагиттальную плоскость и оба РТ легко извлекают. После этого, на место РТ 3 устанавливают РТ 6 в горизонтальной плоскости с последующим разворотом в сагиттальную (на фиг. не показано). Теперь он является латеральной опорой. Этим достигается решение двух задач.

Во-первых, в связи с тем, что диск имеет форму двояковыпуклой линзы, его высота неравномерна, и уменьшается от центра к латеральным отделам. Поэтому РТ, имеющий большую ширину, при установке встанет ближе к центру и, соответственно, к сдвигаемому имплантату. Это дает возможность дальше сдвинуть имплантат при развороте РТ даже одного и того же размера, т.к. «опора» находится ближе к сдвигаемому имплантату.

Во-вторых, использование все увеличивающегося размера РТ в качестве латеральной опоры позволяет поэтапно увеличивать высоту межтелового промежутка. Это важно, когда сдвигаемый имплантат 2 начинает приближаться к противоположному «здоровому» краю межтелового промежутка, где высота ниже, чем в срединных отделах.

Далее в зазор между РТ 6 и имплантатом 2 в сагиттальной плоскости устанавливают РТ (ширина лопатки которого 10 мм), поворачивают его на 90 градусов. Имплантат 2 еще дальше отодвигается на «здоровую» сторону. Как правило, уже на этом этапе имплантат 2 оказывается за средней линией, т.е. на «здоровой стороне», и можно приступать к установке второго имплантата. Однако, если позволяют конкретные анатомические взаимоотношения, необходимо стремиться протолкнуть имплантат 2 как можно дальше, т.е. к латеральному краю на «здоровой» части диска (фиг. 7). Для этого, последовательно, повторяют дистрагирующий маневр с парой РТ с шириной лопатки соответственно 10 и 11 мм, 11 и 12 мм, 12 и 13 мм, 13 и 14 мм. На каком этапе остановить дальнейшее продвижение имплантата 2 хирург определяет на основании своего опыта, тактильных ощущений и данных рентгенологического контроля. После придания имплантату 2 необходимого положения в диске оба РТ извлекают. Схематическое изображение передвижения имплантата 2 в межтеловом промежутке представлено на фиг. 7. Второй кейдж набивают аутокостной крошкой, навинчивают на штифт импактора и устанавливают полученный имплантат 7 в межтеловое пространство в сформированное ранее отверстие в фиброзном кольце, т.е. на место сдвинутого кейджа (фиг. 8).

Удаляют межостистый дистрактор, устраняют сгибание операционного стола, пациента на столе переводят в нейтральное положение. Оба имплантата 2 и 7 очень сильно заклиниваются в межпозвонком промежутке. Учитывая хорошую первичную стабильность выполненного спондилодеза, основной этап операции может быть на этом завершен или, чаще всего, может дополняться рутинной транспедикулярной фиксацией смежных позвонков.

Проводят интраоперационный рентгенологический контроль. Гемостаз. Накладывают послойно швы на рану.

Клинический пример.

Пациентка X., 1976 года рождения. Поступила в ФГБУ "ННИИТО им. Я.Л. Цивьяна" Минздрава России в августе 2017 г со следующими жалобами: 1) на боли в поясничном отделе позвоночника, 2) на боли по задней поверхности правых бедра и голени, 3) на онемение в промежности и нарушение мочеиспускание, 4) на слабость в стопах.

После проведенного комплексного клинико-рентгенологического обследования, включавшего осмотр специалистов и магнитно-резонансная томография (МРТ) (фиг. 9) установлен клинический диагноз: Остеохондроз поясничного отдела позвоночника, грыжа диска L5-S1, дегенеративный стеноз позвоночного канала на уровне L5-S1, кауда-синдром, нижний вялый дистальный парапарез, нарушение функции тазовых органов (ФТО).

Проведено декомпрессионно-стабилизирующее вмешательство: удаление грыжи диска L5-S1, декомпрессия корешков спинного мозга, транспедикулярная фиксация L5-S1 позвонков, трансфораминальный межтеловой спондилодез L5-S1.

Положение пациента на операционном столе лежа на животе на специальной подставке. Линейный разрез кожи, подкожной клетчатки и апоневроза по средней линии в проекции остистых отростков L4-L5-S1. Выделены дужки и поперечные отростки L5-S1. Под контролем хирургического микроскопа выполнена резекция смежных отделов полудужек (интерляминэктомия) L5-S1 справа. Выполнена резекция гипертрофированного нижнего суставного отростка (фасетэктомия) L5 позвонка справа и резекция верхнего суставного отростка (фасетэктомия) S1 позвонка справа. Таким образом, осуществлена фораминотомия L5-S1 справа. При выполнении интерляминэктомии и фасетэктомии отмечена компрессия дурального мешка гипертрофированными суставными отростками и желтой связкой. Произведена резекция желтой связки со стороны доступа. После этого визуальному осмотру доступны дуральный мешок и корешок S1 справа. Они компримированы и натянуты. При пальпации нейрохирургическим крючком под корешком определяется плотно-эластическое образование. Корешок S1 справа смещен медиально, под ним обнаружена транслигаментарная грыжа диска. Грыжа удалена в виде нескольких секвестрированных фрагментов. Достигнута полная декомпрессия корешка и дурального мешка. В фиброзном кольце диска L5-S1 справа выявлен разрыв 3×3 мм. Скальпелем в месте разрыва вырезано отверстие квадратной формы 7×7 мм. Через сформированное отверстие осуществлен кюрретаж диска L5-S1 и его дискэктомия, т.е. максимально полное удаление пульпозного ядра. При этом замыкательные пластинки смежных отделов тел L5 и S1 зачищены от гиалиновых пластинок до кровяной росы. Произведено сгибание операционного стола и, за счет этого, придание пациенту положения легкого сгибания в пояснице. Между остистыми отростками L5 и S1 установлен специальный дистрактор. С его помощью осуществлена дистракция задних отделов L5 и S1 позвонков.

С помощью шаблонов определен необходимый размер устанавливаемого имплантата - 9Х25 мм. Полученная при резекции суставных отростков кость измельчена, ею заполнены два кейджа Fidji (из материала РЕЕК - Polyether ether ketone) размером 9×25°. Кейдж навинчен на штифт импактора и имплантат установлен в межтеловое пространство через сформированное в фиброзном кольце отверстие. Импактор извлечен.

В зазор между латеральным краем имплантата и латеральным краем отверстия в фиброзном кольце установлен ротируемый толкатель с шириной лопатки 8 мм, при этом лопатка РТ ориентирована в сагиттальной плоскости. Поворотом РТ на 90 градусов его лопатка переведена в горизонтальную плоскость и тем самым имплантат сдвинут в сторону средней линии. РТ 8 мм снова переведен в сагиттальную плоскость. Между ним и имплантатом появился зазор. В этот зазор тоже в сагиттальной плоскости установлен РТ с шириной лопатки 9 мм, после чего повернут на 90 градусов для перевода лопатки в горизонтальную плоскость. За счет возникшего дистрагирующего усилия между РТ 8 мм и имплантатом, имплантат еще дальше отодвинулся в сторону средней линии. РТ 9 мм переведен в сагиттальную плоскость и оба РТ извлечены. На место РТ 8 мм установлен РТ 9 мм в горизонтальной плоскости с последующим разворотом в сагиттальную. В зазор между РТ 9 мм и имплантатом в сагиттальной плоскости установлен РТ 10 мм. При повороте его на 90 градусов, имплантат отодвинут за среднюю линию на «здоровую» сторону. Оба РТ извлечены. Второй кейдж навинчен на штифт импактора и через отверстие в фиброзном кольце имплантат установлен в межтеловое пространство на место сдвинутого имплантата. В оставшееся в межтеловом промежутке (полости диска) пространство латеральнее второго имплантата уложены кусочки оставшейся аутокости.

Удален межостистый дистрактор, устранено сгибание операционного стола, пациент на столе переведен в нейтральное положение. Оба имплантата и свободно уложенные кусочки аутокости заклинились в межтеловом промежутке. Через педикулы в тела L5 и S1 позвонков завинчены винты длиной 40 мм, диаметром 6,5 мм. В камертоны винтов уложены штанги. Смонтирована транспедикулярная система. Рентгеновский контроль в двух проекциях. Стояние имплантатов правильное. Гемостаз. Рана промыта 1 литром бетадина. Рана ушита послойно. Йод. Асептическая повязка. Пациентка вертикализирована на следующие сутки после операции.

На контрольной мультиспиральной компьютерной томографии (МСКТ) через 3 месяца после операции отмечено наличие костного блока 8 на уровне L5-S1 (фиг. 10, 11, 12), сохранность полудужек 9 и суставной пары 10 на уровне L5-S1 слева (фиг. 13, 14, 15). На фиг. 12 также хорошо видно, что костный блок 8 образован двумя костными мостиками 11 и 12, прорастающими через два симметрично установленных имплантата.

Предлагаемым способом могут быть установлены имплантаты металлические, полимерные, полые, компактные имеющие прямоугольное поперечное сечение и длину не более 25 мм.