СПОСОБ ХИРУРГИЧЕСКОГО ЛЕЧЕНИЯ НИЗКО-ДИСПЛАСТИЧЕСКОГО СПОНДИЛОЛИСТЕЗА

Предлагаемое изобретение относится к медицине, а именно к вертебрологии, и может найти применение при нейрохирургических и ортопедических вмешательствах по поводу низкодиспластических (low dysplastic) спондилолистезов.

Спондилолистез - это смещение вышележащего позвонка по отношению к нижележащему. По этиологическому фактору все спондилолистезы делятся на 2 группы: спондилолистезы развития (диспластические) и приобретенные (дегенеративные, травматические, ятрогенные). Диспластические спондилолистезы в свою очередь делятся на высокодиспластические и низкодиспластические. При низкодиспластических спондилолистезах (НДС) имеется дефект межсуставной части дужки. В остальном же позвонок практически не отличается от нормального. В связи с этим, смещение позвонка при низкодиспластическом спондилолистезе никогда не бывает больше второй степени. Тем не менее, у пациентов с НДС могут возникать боли в пояснице и ногах, резистентные к консервативному лечению, обусловленные нестабильностью в сегменте и компрессией корешков в позвоночном канале. В таком случае требуется хирургическое лечение.

Имеется много способов хирургического лечения НДС.Проводятся декомпрессивные, стабилизирующие, и декомпрессивно-стабилизирующие операции из заднего, переднего или комбинированного доступа.

При декомпрессивной операции - операция Gill (Gill GG, Manning JG, White HL. Surgical treatment of spondylolisthesis without spine fusion: excision of loose lamina with decompression of nerve roots. J Bone Joint Surg Am 1955; 37:493-520) выполняется ляминэктомия и декомпрессия корешков. Недостатки: 1) дуральный мешок на большом протяжении соприкасается с паравертебральной мускулатурой, в результате чего образуется обширный спаечный процесс, что нередко приводит к появлению корешковых болей, 2) дуральный мешок лишается механической защиты от случайных ударов, 3) усугубление и без того имеющейся нестабильности в сегменте.

Известен способ хирургического лечения НДС - «спондилодез in situ с транспедикулярной фиксацией» (Bernhardt М. Posterolateral lumbar and lumbosacral fusion with and without pedicle screw internal fixation. Clin Orthop 1992:284:109-115), при котором выполняется типичная установка транспедикулярных винтов в тела верхнего (смещенного) и нижнего позвонков, в головки винтов укладывают и фиксируют штанги, проводят декортикацию поперечных отростков L5 позвонка и крыльев крестца, на оголившуюся губчатую кость укладывают кусочки аутокости, аллокость или другой костно-замещающий материал (BMP, гидроксиапатит, трикальцийфосфат). Декомпрессию сдавленных корешков осуществляют посредством ляминэктомии. Этот метод более надежен. Помимо декомпрессии осуществляется и стабилизация в сегменте. Однако, в связи с отсутствием передней поддержки (нет межтелового спондилодеза) высока вероятность поломки металлоконструкции и развития псевдоартроза. В связи с высокой нагрузкой на конструкцию даже при фиксации in situ (в нейтральном положении) никакой коррекции взаимоотношений позвонков при этой операции не проводится, чтобы еще больше не перегружать конструкцию. Кроме того, в результате ляминэктомии развивается спаечный процесс в позвоночном канале и дуральный мешок лишается механической защиты от случайных ударов.

Известен метод ляминопластики с титановыми пластинами (Hida S, Naito М, Arimuzu J, Morishita Y, Nakamura A (2006) The transverse placement laminoplasty using titanium miniplates for the reconstruction of the laminae in thoracic and lumbar lesion. Eur Spine J 15:1292-1297), при котором для доступа в позвоночный канал делают продольные сквозные пропилы дуги по обе стороны от остистого отростка, но медиальнее внутреннего края суставных отростков. После рассечения межостистых связок вырезанный блок извлекают, совершают основной этап (например, удаление интрадуральной опухоли), а по завершении основного этапа блок устанавливают назад. На зоны сформированных пропилов укладывают титановые пластины и фиксируют их шурупами. Недостатком данного способа является малая ширина сформированного костного окна (около 1,5 см), что делает невозможным костную декомпрессию корешков спинного мозга и выполнение межтелового спондилодеза.

Наиболее близким к заявляемому является способ хирургического лечения НДС в виде заднего межтелового спондилодеза с редукцией и транспедикулярной фиксацией смещенного позвонка (Suk SI, Lee СK, Kim WJ, et al. (1997) Adding posterior lumbar interbody fusion to pedicle screw fixation and posterolateral fusion after decompression in spondylolytic spondylolisthesis. Spine 22:210-219).

В положении на животе выполняют линейный разрез мягких тканей по линии остистых отростков. Выделяют дужку смещенного позвонка (L5), зону спондилолиза в межсуставной части дужки, два междужковых промежутка смежных с дугой смещенного позвонка с обеих сторон, суставные и поперечные отростки с обеих сторон. В тело смещенного позвонка (L5) и в тело нижележащего позвонка (S1-крестца) через педикулы устанавливают транспедикулярные винты. Выполняют ляминэктомию и резекцию суставных отростков дугоотросчатых суставов с обеих сторон. Резецируют зону спондилолиза с обеих сторон. Осуществляют ревизию корешков L5 выходящих из позвоночного канала в области межпозвонковых отверстий L5-S1 с обеих сторон. При обнаружении компрессии их желтой связкой или нижней частью педикулы осуществляется окончательная декомпрессия. Дуральный мешок и корешок с одной стороны смещают к средней линии. Открывшееся фиброзное кольцо диска рассекают, осуществляют кюрретаж диска. Осуществляют подбор высоты и клиновидности (4, 8 градусов) имплантов. Подбор высоты имплантата осуществляют шаблонами. Для того чтобы, в ходе операции максимально восстановить высоту межпозвонкового диска, всегда вследствие болезни «утраченную», осуществляют растяжение межтелового промежутка путем сгибания пациента операционным столом и растягивания остистых отростков оперируемого сегмента специальным дистрактором. Благодаря этим приемам, в межпозвонковый промежуток удается ввести максимально возможный по высоте размер кейджа. Выбранный с помощью шаблонов кейдж набивают аутокостной крошкой, навинчивают на штифт импактора и, ударами молотка по ручке импактора, забивают в межтеловое пространство через отверстие в фиброзном кольце. Импактор извлекают. Методически правильно установленный имплантат на этом этапе плотно заклинивается в межтеловом промежутке между телами смежных позвонков. После этого, при помощи аналогичных действий производят установку межтелового импланта на противоположной стороне. Межоститый дистрактор убирают.В головки винтов укладывают штанги. При помощи операционного стола пациента разгибают, т.е. придают ему необходимое положение лордоза в оперируемом сегменте, одновременно специальным контрактором сближают винты. Таким образом, осуществляется угловая коррекция положения позвонков в сегменте. Если, как правило, возникающая в ходе операции и мобилизации задних структур, спонтанная линейная редукция смещенного позвонка недостаточна, то дополнительно осуществляют «довправление» верхнего (смещеннного) L5 позвонка редуктором Биля. Устраняют линейное смещение в пределах, заданных эластическим сопротивлением тканей. Полное линейное вправление позвонка, как правило, не осуществляют. Так как, для непрямой декомпрессии натянутых нервных структур достаточно даже небольшой линейной коррекции, а в формировании правильного баланса позвоночника определяющей является угловая коррекция. Штанги в головках винтов затягивают гайками. Проводят рентгенологический контроль.

Данный способ обеспечивает возможность осуществлять адекватную прямую и непрямую (за счет растяжения межпозвонковых отверстий) декомпрессию нервных структур, угловую коррекцию в сегменте в сагиттальной плоскости, уменьшает вероятность развития проседания имплантатов, несращения, псевдоартроза.

Недостатком способа является то, что удаляется свободно лежащая дужка смещенного позвонка и прилежащие к ней сверху и снизу желтые связки, т.е. по сути, вся задняя стенка позвоночного канала. Размеры дефекта задней стенки позвоночного канала при этом могут составлять примерно 5×5 см. В результате: 1) твердая мозговая оболочка и корешки (содержимое позвоночного канала) непосредственно контактируют с паравертебральными мышцами, образуется обширный рубцово-спаечный процесс, 2) дуральный мешок и корешки, заключенные в нем, лишаются механической защиты, что немаловажно, учитывая близость расположения дурального мешка к поверхности тела в верхнекрестцовом отделе.

При этом выполнение заднего межтелового спондилодеза через междужковый доступ с сохранением части дуги у пациентов с низкодиспластическим спондилолистезом невозможно, в связи с существенными анатомическими отличиями их от пациентов без дисплазии. Во-первых, вследствие наличия дефекта в межсуставной части вся дужка позади этого дефекта, включая нижние суставные отростки, пластинку дуги, остистый отросток, остается на месте в то время как тело позвонка смещается вперед и наклоняется вниз. В результате плоскость диска проходит через саму дугу, а не через междужковый промежуток как у пациентов с остеохондрозом. Во-вторых, дужка позвонка не имеющая нормального сращения в зоне спондилолиза с остальной частью позвонка является очень подвижной, «свободно болтающейся структурой». Попытки резецировать ее частично делают оставшуюся часть еще более мобильной и вызывают проблемы при последующих этапах, когда при небольшом оттеснении оставшейся части она неожиданным, а иногда и незаметным, для хирурга образом смещается и вызывает компрессию нервных структур.

Задача (технический результат) предлагаемого изобретения заключается в создании способа хирургического лечения низко-диспластического спондилолистеза, свободного от описанных выше недостатков.

Поставленная задача решается тем, что выделяют дужку смещенного позвонка L5, зону спондилолиза в межсуставной части дужки, два междужковых промежутка смежных с дужкой смещенного позвонка с обеих сторон, суставные и поперечные отростки с обеих сторон, в тела смежных позвонков устанавливают транспедикулярные винты, осуществляют декомпрессию корешков L5, S1 с обеих сторон и дурального мешка, выполняют кюрретаж диска, устанавливают межтеловые импланты, корригируют угловое и линейное в сагиттальной плоскости смещение позвонка, фиксируют штанги в транспедикулярных винтах. Согласно предлагаемому изобретению после установки транспедикулярных винтов отделяют желтую связку от верхнего и нижнего краев дужки, внутренних поверхностей дугоотростчатых суставов, образованные лоскуты желтой связки резецируют. Вдоль суставной щели рассекают капсулы обоих дугоотростчатых суставов, фиброзно-хрящевые образования зоны спондилолиза справа рассекают, правую сторону дужки поднимают. Вращением дужки разрывают фиброзные ткани в зоне спондилолиза слева, дужку извлекают. Соскребают хрящ с суставных поверхностей нижних суставных отростков дужки и верхних суставных отростков крестца, обрабатывают кортикальную кость суставных поверхностей смежных суставных отростков до появления участков непокрытой губчатой кости. Затем выполняют декомпрессию корешков L5, S1 и укладывают извлеченную дужку L5 на прежнее место. С обеих сторон через нижний суставной отросток дужки в верхний суставной отросток S1 позвонка (крестца) перпендикулярно плоскости суставных поверхностей проводят спицу. По спице канюлированным сверлом диаметром 2 мм формируют канал, по спице завинчивают канюлированный спонгиозный винт диаметром 2,5 мм, длиной 2 см, которым осуществляют плотное притягивание суставного отростка дужки к суставному отростку крестца.

Предлагаемая последовательность операций обеспечивает возможность полноценной линейной и угловой редукции смещенного позвонка, что создает благоприятные условия для формирования костного блока и улучшает клинический результат. В ходе операции создается широкое костное окно в позвоночный канал, позволяющее осуществить адекватную декомпрессию корешков спинного мозга и выполнить надежный межтеловой спондилодез, не вызывая излишней травматизации нервных корешков. После окончания манипуляций в позвоночном канале дужка позвонка установливается на «свое место» и закрывает костное окно. Создается барьер между дуральным мешком и паравертебральными мышцами, который препятствует развитию спаечного процесса. Дуральный мешок получает надежную механическую защиту от случайных ударов. Это приводит к уменьшению резидуальных корешковых и поясничных болей в послеоперационном периоде, снижению вероятности появления неврологического дефицита при механических воздействиях на поясничную область и улучшению клинического исхода.

Предлагаемое изобретение поясняется схемой проведения операции, где на фиг.1 представлен вид сзади, на фиг. 2 - вид сверху. На фиг. 3 представлены результаты МСКТ до операции. На фиг. 4-8 - представлены результаты МСКТ после операции: фиг. 4 -сагиттальный срез, фиг. 5 и 6 - аксиальные срезы, фиг. 7 - аксиальный срез через спонгиозные винты, 8 - срез через правый спонгиозный винт.

Ниже приведен пример конкретной реализации предлагаемого способа.

Пациента укладывают на операционном столе на живот. Выполняют линейный разрез мягких тканей по линии остистых отростков. Выделяют дужку 1 смещенного позвонка L5, зону 2 спондилолиза в межсуставной части дужки, два междужковых промежутка смежных с дужкой 1 смещенного позвонка с обеих сторон, суставные 3, 4 и поперечные отростки с обеих сторон. В тело 5 смещенного позвонка L5 и в тело 6 нижележащего позвонка S1 (крестца) через педикулы устанавливают транспедикулярные винты 7.

Распатором отделяют желтую связку 8 от верхнего и нижнего краев дужки 1, внутренних поверхностей дугоотросчатых суставов. После этого становится доступной осмотру внутренняя поверхность дугоотростчатых суставов L5-S1. Капсулу с внутренней поверхности одного из суставов удаляют распатором, после чего становится видна суставная щель между нижним 3 суставным отростком L5 позвонка, лежащим поверхностно, и верхним 4 суставным отростком S1, лежащим глубже. В суставную щель вставляют плоский распатор и разворотом его на 90 градусов раздвигают суставные поверхности суставных отростков. При этом остатки капсулы сустава натягиваются и через них становится видна суставная щель в нижних и латеральных отделах сустава. Вдоль суставной щели окончательно рассекают капсулу сустава. Таким же образом рассекают капсулу дугоотростчатого сустава противоположной стороны.

Разъединяют спайки между вентральной поверхностью пластинки дужки 1 и дуральным мешком. Поверхностные фиброзно-хрящевые образования зоны спондилолиза 2 справа рассекают.После этого дужка 1 справа остается фиксированной только глубоко в зоне спондилолиза 2. Дужку 1 за остистый отросток тянут вверх. Зона спондилолиза 2 справа растягивается и становятся видны ее глубокие отделы. Глубокие фиброзно-хрящевые образования зоны спондилолиза 2 справа рассекают и, таким образом, дужку 1 с правой стороны полностью отсоединяют от позвонка. Освобожденную сторону дужки 1 поднимают и, вращая, добиваются разрыва фиброзных тканей в зоне спондилолиза 2 слева. Дужку 1 извлекают. При этом она остается неповрежденной. Оставшиеся мягкие ткани с нее соскабливают. Хрящ с суставных поверхностей нижних суставных отростков 3 тоже соскабливают. Кортикальную кость суставных поверхностей нижних суставных отростков 3 обрабатывают до появления кровяной росы, т.е. до появления участков непокрытой губчатой кости.

Осуществляют ревизию корешков S1, которые на уровне диска L5-S1 выходят из дурального мешка, ниже на уровне задне-верхнего угла тела 6 S1 позвонка перегибаются через него и натягиваются, а ниже на уровне корней дужек S1 позвонка проходят под гипертрофированными верхними суставными отростками 4 S1 позвонка и компремируются ими. Гипертрофированные, разросшиеся в сторону средней линии, верхние суставные отростки 4 S1 позвонка резецируют с медиальной стороны (осуществляют медиальную фасеэктомию). Этим достигается декомпрессия S1 корешков в латеральных карманах. При этом средние и латеральные отделы верхних суставных отростков 4 S1 позвонка оставляют неповрежденными.

Дуральный мешок и корешок с одной стороны смещают к средней линии. Открывшееся фиброзное кольцо диска рассекают, осуществляют кюрретаж диска. Осуществляют подбор высоты и клиновидности (4, 8 градусов) имплантатов 9. Подбор высоты имплантата 9 осуществляют стандартными шаблонами. Для того чтобы, в ходе операции максимально восстановить высоту межпозвонкового диска, всегда вследствие болезни «утраченную», осуществляют растяжение межтелового промежутка путем сгибания пациента операционным столом и растягивания остистых отростков оперируемого сегмента специальным дистрактором. Благодаря этим приемам, в межпозвонковый промежуток удается ввести максимально возможный по высоте размер имплантат 9. Выбранный с помощью шаблонов кейдж набивают аутокостной крошкой, навинчивают на штифт импактора и, ударами молотка по ручке импактора, забивают полученный имплантат 9 в межтеловое пространство через отверстие в фиброзном кольце. Импактор извлекают. Методически правильно установленный имплантат 9 на этом этапе плотно заклинивается в межтеловом промежутке между телами смежных позвонков 5 и 6. После этого, при помощи аналогичных действий производят установку межтелового имплантата 9 на противоположной стороне. Межоститый дистрактор убирают. В головки винтов 7 укладывают штанги. При помощи операционного стола пациента разгибают, т.е. придают ему необходимое положение лордоза в оперируемом сегменте, одновременно специальным контрактором сближают винты 7. Таким образом, осуществляется угловая коррекция положения позвонков в сегменте. Если, как правило, возникающая в ходе операции и мобилизации задних структур, спонтанная линейная редукция смещенного позвонка 5 недостаточна, то дополнительно осуществляют «довправление» верхнего (смещеннного) L5 позвонка 5 редуктором Биля. Штанги в головках винтов 7 затягивают гайками. Проводят рентгенологический контроль. Осуществляют ревизию корешков L5 выходящих из позвоночного канала в области межпозвонковых отверстий L4-L5 с обеих сторон. Как правило, к этому моменту верхне-нижние размеры (высота) межпозвонковых отверстий значительно увеличиваются за счет дистракции позвонков и применения имплантатов 9 максимальной высоты, т.е. возникает непрямая декомпрессия корешков. Задние отделы фиброзного кольца натягиваются и компрессия нервов выбухающим диском также устраняется. Однако, при обнаружении остаточной компрессии нервов обрывками желтой связки 8, нижней частью педикул вышележащего позвонка осуществляется резекция компремирующих структур и окончательная декомпрессия L5 корешков.

С суставных поверхностей верхних суставных отростков 4 S1 позвонка распатором соскабливают хрящевую пластинку, а оставшийся кортикальный слой зачищают до кровяной росы. Извлеченную ранее дужку 1 позвонка укладывают на прежнее место и плотно прижимают.С одной стороны через нижний суставной отросток 3 дужки 1 в верхний суставной отросток 4 S1 позвонка перпендикулярно плоскости суставных поверхностей проводят спицу. При этом спица идет изнутри кнаружи, сверху вниз. По спице канюлированным сверлом формируют канал длиной 7-20 мм в зависимости от анатомических особенностей пациента. Сверло извлекают, по спице завинчивают канюлированный спонгиозный винт 10, которым осуществляют плотное и прочное притягивание суставного отростка 3 дужки 1 к суставному отростку 4 крестца. Таким же образом завинчивают спонгиозный винт 10 в суставную пару с другой стороны. Выполняют рентгенологический контроль.

Клинический пример.

Пациент А., 1994 года рождения. Поступил в ФГБУ "ННИИТО им. Я.Л. Цивьяна" Минздрава России в феврале 2018 г со следующими жалобами: на боли в поясничном отделе позвоночника, по задней поверхности обеих ног, усиливающиеся при ходьбе. В покое боли проходят.

После проведенного комплексного клинико-рентгенологического обследования, включавшего осмотр специалистов, рентгенография, МСКТ (фиг. 3) и МРТ установлен клинический диагноз: Низко-диспластический спондилолистез L5 Пет, радикулопатиия S1 с обеих сторон, синдром функциональной несостоятельности поясничного отдела позвоночника. На МСКТ видно, что плоскость 11 диска проходит через саму дужку, а не через междужковый промежуток как у пациентов с остеохондрозом.

Проведено декомпрессионно-стабилизирующее вмешательство: декомпрессия корешков спинного мозга, транспедикулярная фиксация L5-S1 позвонков, задний межтеловой спондилодез L5-S1.

Положение пациента на операционном столе лежа на животе на специальной подставке. Линейный разрез мягких тканей по линии остистых отростков. Выделены дужка смещенного позвонка (L5), зона спондилолиза в межсуставной части дужки, междужковые промежутки L4-L5, и L5-S1 с обеих сторон, суставные и поперечные отростки с обеих сторон. В тела L5 и S1 позвонков через типичные точки установлены транспедикулярные винты 6,5×45 мм.

Желтая связка отделена по нижнему краю дужки L5 распатором от передней поверхности пластинки дуги, затем отделена от нижних суставных отростков дуги. После разъединениия спаек между вентральной поверхностью желтой связки и дуральным мешком желтую связку в виде единого лоскута откинули книзу. В области крепления к пластине S1 желтая связка отсечена ножницами, и извелечена единым лоскутом. Капсула с внутренней поверхности правого дугоготросчатого сустава ободрана распатором, обнажена суставная щель между нижним суставным отростком L5 позвонка и верхним суставным отростком S1. В суставную щель засунут плоский распатор и суставные поверхности раздвинуты. Через натянутую капсулу визуализируется суставная щель в нижних и латеральных отдела сустава. Вдоль суставной щели рассечена капсула сустава. Таким же образом рассечена капсула левого дугоотростчатого сустава на уровне L5-S1.

В промежутке L4-L5 распатором желтая связка отделена от задней поверхности верхнего края дужки L5. Спайки между вентральной поверхностью желтой связки и дуральным мешком рассечены, желтая связка резецирована кусачками Керрисона.

Нервным крючком разорваны спайки между вентральной поверхностью пластинки дужки и дуральным мешком. Цапкой дужка фиксирована за остистый отросток подтянута вверх. Ножницами фиброзно-хрящевые образования зоны спондилолиза справа рассечены. Правая сторона дужки поднята зажимом, вращением фиброзные ткани в зоне спондилолиза слева разорваны. Дужка извлечена. Хрящ с суставных поверхностей нижних суставных отростков дужки соскоблен. Кортикальная кость суставных поверхностей нижних суставных отростков обработана до появления участков непокрытой губчатой кости.

При ревизии корешков S1 выявлена их компрессия гипертрофированными верхними суставными отростками S1 позвонка с обеих сторон. Осуществлена медиальная фасеэктомия (резекция медиальных отделов верхних суставных отростков S1 позвонка). Компрессия корешков устранена.

Дуральный мешок и корешок справа смещен к средней линии. Открывшееся фиброзное кольцо диска рассечено, выполнен кюрретаж диска. Операционный стол согнут.Между остистыми отростками L4 и S1 позвонков установлен дистрактор. Задние структуры на уровне L4-S1 максимально растянуты. Два кейджа 12×25 мм углом 8 градусов набиты аутокостной крошкой. Один кейдж навинчен на штифт импактора и забит в межтеловое пространство через отверстие в фиброзном кольце. Импактор извлечен.

Аналогично выполнены кюрретаж диска и установка кейджа слева. Межоститый дистрактор удален. В головки винтов уложены штанги. При помощи операционного стола пациент разогнут, контрактором дана компрессия на винты. Достигнута угловая коррекция в сегменте. Дополнительноая линейная коррекция не проводилась. Штанги в головках винтов затянуты гайками. Рентгенологический контроль - стояние имплантов. Ревизия корешков L5 -остаточной компрессии в межпозвонковых отверстиях не выявлено.

С суставных поверхностей фасеток S1 позвонка распатором соскоблены хрящевые пластинки, а оставшийся кортикальный слой зачищен алмазной головкой высокооборотистой дрели до кровяной росы. Извлеченная ранее дужка L5 уложена на свое место и плотно прижата. Справа через нижний суставной отросток дужки в верхний суставной отросток S1 позвонка перпендикулярно плоскости суставных поверхностей проведена спица. По спице канюлированным сверлом диаметром 2 мм сформирован канал длиной до 2 см. Сверло извлечено, по спице завинчен канюлированный спонгиозный винт диаметром 2,5 мм и длиной 2 см, которым осуществлено плотное притягивание суставного отростка дужки к суставному отростку крестца. Таким же образом, завинчен винт в суставную пару слева. При попытке покачать дужку за остистый отросток отмечена прочная фиксация ее к крестцу. Рентгенологический контроль - стояние винтов правильное. Гемостаз. Рана промыта 1 литром бетадина. Рана ушита послойно. Йод. Ас. повязка. Пациент вертикализирован на следующие сутки после операции.

На контрольных МСКТ после операции (фиг. 4-8) отмечены: межтеловые имплантаты 9 в межтеловом промежутке при полной сохранности дужки 1 L5 позвонка на своем месте, спонгиозные винты 10, фиксирующие дужку 1, проходящие через суставные отростки 3 и 4 L5, S1 позвонков.