Способ вестибулопластики

Изобретение относится к области медицины, а именно к хирургической стоматологии, и может быть использовано при лечении таких патологических состояний как мелкое преддверие полости рта.

Восстановление дефектов зубных рядов при помощи внутрикостных дентальных имплантатов является одним из наиболее распространенных методов реабилитации пациентов с частичной или полной адентией. При выборе метода лечения большинство пациентов отдают предпочтение именно хирургическому подходу с использованием дентальных имплантатов нежели привычному способу замещения дефектов зубного ряда традиционными ортопедическими конструкциями. Восстановление адекватной жевательной функции и эстетических дефектов путем препарирования интактных соседних зубов или изготовления съемных ортопедических конструкций в большинстве случаев уже не является основным методом лечения пациентов с полной или частичной адентией. Высокий показатель выживаемости дентальных имплантатов - 95,6% по истечении 5 лет наблюдений и 93,1% через 10 лет наблюдений - позволяет утверждать, что именно дентальная имплантация, как стремительно развивающая отрасль современной стоматологии, занимает одно из ведущих мест в комплексе реабилитации пациентов с дефектами зубных рядов.

Условия успешного функционирования внутрикостных дентальных имплантатов, снижение осложнений на различных этапах лечения, изучение их причин, ранняя диагностика, поиск новых методов лечения - являются приоритетными задачами в дентальной имплантации, а сохранение уже установленного внутрикостного дентального имплантата - основной целью как для пациента так и для врача-стоматолога.

Одной из причин, приводящих к снижению качества и сокращению срока функционирования внутрикостных дентальных имплантатов, является недостаток прикрепленной кератинизированной слизистой

Прикрепленной называют часть десны, расположенную апикально от десневой борозды до слизисто - десневого соединения. Неподвижность этой зоны вокруг естественных зубов обусловлена тесной ее связью посредством коллагеновых волокон с надкостницей альвеолярного отростка, вершинами зубных перегородок и цементом корня. Отсутствие подслизистого слоя и плотная связь с прилежащим зубом и костью обеспечивает противостояние нагрузке при жевании, приеме пищи, разговоре, проведении индивидуальной гигиены полости рта, что обеспечивает длительную защиту естественных зубов.

Стабильность мягких тканей вокруг имплантата обеспечивается только за счет прикрепления волокон к надкостнице и перегородкам. В кератинизированной десне образуется больше гемидесмомом в области соединительного эпителия на супраструктуре. Следовательно, зона соединительного эпителия, находясь в кератинизированной ткани, более надежна, так как подвижная слизистая может нарушить прикрепление между имплантатом и эпителием и способствовать повышению риска возникновения воспаления.

Таким образом обеспечение достаточной зоны, прикрепленной кератинизированной десны является одним из главных факторов сохранения и адекватного функционирования внутрикостных дентальных имплантатов.

В стоматологической литературе описано довольно много методик углубления преддверия рта, отличающихся по технике выполнения (МУХАЕВ Х.Х. и др., Муко-гингивальные операции в комплексном лечении заболеваний пародонта, ГОУ ВПО «ПГМУ», 2010). В первой группе операций основной разрез выполняется по муко-гингивальной линии (по Кларку, по Гликману), а рана заживает вторичным натяжением поверх открытой надкостницы, при этом в раннем периоде заживления часто развиваются инфекционные осложнения, происходит значительное снижение глубины сформированного преддверия или рецидив за счет структурных особенностей вновь образованной ткани и послеоперационной реорганизацией рубца. Во второй группе вестибулопластик (по Казаньяну, по Эдлану-Мейхеру в модификации Шмидт) лоскут формируется со стороны губы или щеки, но при этом не происходит изменения качества слизистой и увеличения ширины кератинизированного прикрепленного эпителия.

Так, согласно способу вестибулопластики по Кларку, после инфильтрационной анестезии скальпелем делают разрез параллельно изгибу челюсти на границе десны и подвижной части слизистой оболочки преддверия полости рта, не рассекая при этом надкостницы. Затем, не задевая глубоких слоев, острыми ножницами малых размеров отслаивают слизистую оболочку губы в подслизистом слое на глубину 10 мм. Ножницами рассекают мягкие ткани преддверия полости рта в пределах операционного поля вплотную к надкостнице и параллельно изгибу костной поверхности по всей длине разреза на глубину 10-15 мм. Отслоенный на 10 мм край слизистой оболочки губы опускают в глубину сформированного преддверия полости рта и фиксируют шовным материалом через каждые 4-5 мм до фиксации слизистой оболочки по всей длине вновь образованного преддверия. Недостатком данной методики является наличие рубцовых изменений слизистой оболочки и образование мощных соединительнотканных уплотнений в области вмешательства, причиной возникновения которых служит обширная раневая поверхность, заживающая вторичным натяжением.

Что касается способа вестибулопластики, разработанного Edlan-Meichar, то он относится к «открытым» методикам проведения операции и изначально ориентирован на применение только на нижней челюсти. Особенностью данной методики является формирование преддверия лоскутом из слизистой оболочки губы и надкостницы, имеющего основание на альвеолярном отростке. После проведения инфильтрационной анестезии скальпелем производят разрез слизистой оболочки в пределах нижней губы параллельно изгибу нижней челюсти Тупым способом отслаивают полученный слизистый лоскут. Комплекс подслизистых тканей перемещают апикально. На глубине сформированного преддверия слизистый лоскут фиксируют швами к надкостнице. Данный способ вестибулопластики подразумевает наличие двух вертикальных разрезов, производимых параллельно изгибу нижней челюсти, что также приводит к образованию деформирующих рубцов в преддверии полости рта. Вероятнее всего, наличие дополнительных вертикальных разрезов обусловлено двумя факторами: строением нижней челюсти, имеющей форму параболы, и областью проведения оперативного вмешательства - фронтальный отдел нижней челюсти на всем своем протяжении. Именно в области фронтальных зубов тело нижней челюсти совершает изгиб что и придает челюсти форму параболы, для повторения которой и нужны дополнительные вертикальные разрезы. В связи с этим применение данной методики делает ее ограниченной только нижней челюстью, так как верхняя челюсть имеет форму полуэллипса.

М. Schmid и соавт. (1979) удалось усовершенствовать методику Edlan-Meichar путем применения для отслойки лоскута слизистой оболочки полукруглого разреза вместо двух вертикальных. По мнению авторов, это позволяет избежать образования деформирующих вертикальных рубцов в преддверии полости рта. Кроме того, лоскуты слизистой оболочки и надкостницы не фиксировали, полагая, что такая мера предупредит тугоподвижность губы и щеки.

Так же, известен способ вестибулопластики (RU 2268014 С1, 20.01.2006), включающий полулунный разрез слизистой оболочки 10-15 мм, обращенный основанием к месту прикрепления уздечки губы и отступя 4-6 мм от нее кпереди. Отслаивают слизистую оболочку от подлежащих тканей по своду преддверия на ширину 15-18 мм до уровня первых премоляров в сторону подвижной слизистой оболочки по типу «туннеля». Отсекают мышцы подбородка и тяжи уздечки и щек, отделяют мягкие ткани на глубину 10-12 мм. Слизистую смещают в область сформированного дефекта и фиксируют швами из полиэфира к надкостнице. На участок раны укладывают защитную повязку. На область подбородка накладывают давящую повязку.

Основными недостатками известных методик является отсутствие достаточной подвижности слизистой препятствующее фиксации мобилизированных тканей на глубине нового преддверия, процессу заживления раневой поверхности и определенный дискомфорт для пациента. Выполнение одного лишь полукруглого разреза ограничивает перемещение полученного лоскута в вертикальном направлении от места его проведения и не обеспечивает его адекватную фиксацию.

Техническим результатом предлагаемого изобретения является повышение эффективности выполнения вестибулопластики, обеспечение сохранения созданной глубины преддверия полости рта и надежная фиксация полученного лоскута без создания неудобств для пациента.

Поставленная задача решается тем, что при проведении операции вестибулопластики помимо выполнения полукруглого разреза, ограничивающего область вмешательства, производят два дополнительных разреза, направленных к альвеолярному отростку под углом α, где угол α может быть больше 0°, но меньше 90° по отношению к гребню альвеолярного отростка.

Обоснованием выполнения двух дополнительных разрезов не строго вертикальными, а под определенным углом, является математически выверенная формула.

При выполнении вертикальных - под углом 90 градусов - разрезов сила (F), оказываемая на край будущего лоскута, проецированная на ось у, будет больше чем сила (F), оказываемая при выполнении разрезов под определенным углом 90 (см. Фиг. 1).

Способ осуществляется следующим образом

Под ифильтрационной анестезией Sol. Ultracaini 4%-1.7 №1 производится полукруглый разрез по границе слизисто-десневого соединения в проекции области с недостаточной зоной прикрепленной десны. Дополнительно от краев полукруглого разреза выполняют два послабляющих разреза под углом α по отношению к гребню альвеолярного отростка, где 0°>α<90° (см. Фиг. 2).

Производится расщепление и апикальное перемещение подвижной слизистой; фиксация ее на границе новой глубины сформированного преддверия резорбируемым шовным материалом. Образованная раневая поверхность может быть перекрыта десневым трансплантатом либо коллагеновой матрицей. Подвижный край слизистой оболочки опустили во вновь созданное преддверие полости рта и фиксировали к надкостнице, начиная с центра, через каждые 4 мм погружными матрасными швами в комбинации с двойными узловыми швами в направлении к краям.

Клинический пример 1. Пациентка Р., 25 лет, обратилась с целью лечения с диагнозом: частичная вторичная адентия (IV класс по Кеннеди) в области верхней челюсти, мелкое преддверие полости рта в области верхней челюсти, состояние после внутрикостной дентальной имплантации. На момент осмотра предъявляла жалобы на эстетический недостаток и нарушение функции жевания. В анамнезе травматическое повреждение альвеолярного отростка верхней челюсти.

Объективно: слизистая оболочка преддверия полости рта в области верхней челюсти розового цвета, глубина преддверия полости рта во фронтальном отделе 2 мм, в боковом отделе верхней челюсти справа 4 мм. Отмечается отсутствие 15, 14, 13, 12, 11, 21, 22 зубов.

Проведена вестибулопластика с свободным аутотрансплантатом трансплантатом забранным с неба. Под ифильтрационной анестезией Sol. Ultracaini 4%-1.7 №1 выполнен полукруглый разрез по границе слизисто-десневого соединения в проекции области с недостаточной зоной прикрепленной десны, при этом разрез сделан отступя от места прикрепления уздечки губы и обращен к ней основанием. Дополнительно от краев полукруглого разреза выполнены два послабляющих разреза под углом 40° по отношению к гребню альвеолярного отростка.

Подвижный край слизистой оболочки опустили во вновь созданное преддверие полости рта и фиксировали к надкостнице, начиная с центра, в месте бывшей проекции уздечки, через каждые 4 мм погружными матрасными швами в комбинации с двойными узловыми швами, в направлении к краям. После операции глубина преддверия полости рта во фронтальном отделе верхней челюсти составила 10 мм, в области премоляров - 8 мм.

При осмотре через 2 недели после операции: слизистая оболочка преддверия полости рта слабо гиперемирована, пальпация безболезненная, трансплантат розового цвета с участками гиперемии, фиксирован.

При осмотре через 1 месяц, глубина преддверия полости рта в области верхних резцов составила 8 мм, в области премоляров - 7 мм. Отмечалось отсутствие воспалительных и дистрофических процессов в окружающих имплантаты тканях.

При осмотре через 1 год после операции: глубина преддверия сохраняется 7 мм, слизистая оболочка бледно-розового цвета, трансплантат не отличаются по цвету от окружающей слизистой оболочки, симптом натяжения слизистой отсутствует. Дефекты зубных рядов восстановлены металлокерамическими коронками.

Клинический пример 2. Больной Б., 21 год, поступил на лечение с диагнозом: мелкое преддверие полости рта а области нижней челюсти, высокое прикрепление уздечки нижней губы, низкое прикрепление уздечки верхней губы, слизистые тяжи в области 14 и 24 зубов, регрессии десны в области 33, 32, 31, 41, 42, 43 зубов (I класс по Миллеру) На момент осмотра предъявлял жалобы на оголение шеек нижних резцов.

Объективно: Лицо относительно симметрично, отмечается уменьшение нижней трети лица. Прогнатическое соотношение челюстей, слизистая оболочка преддверия полости рта в области нижней челюсти бледно-розового цвета, глубина преддверия в области резцов 3 мм, в области премоляров - 6 мм. Уздечка нижней губы прикреплена на расстоянии 3 мм от десневого края, укорочена. Уздечка верхней губы прикреплена на расстоянии 2 мм от десневого края, укорочена. В области 14 и 24 зубов слизистые тяжи, прикрепленные на расстоянии 2 мм от десневого края. Слизистая оболочка десны в области 33, 32, 31, 41, 42, 43 зубов бледно-розового цвета. Рецессии десны в области 33, 32, 42, 43 зубов I мм, в области 31 и 41 зубов - 3 мм в пределах свободной десны.

После предоперационной подготовки, заключающейся в удалении зубных отложений, проведена вестибулопластика, френулэктомия верхней губы, пластика слизистых тяжей. Под ифильтрационной анестезией Sol. Ultracaini 4%-1.7 №1 выполнен полукруглый разрез по границе слизисто-десневого соединения в проекции области с недостаточной зоной прикрепленной десны и слизистых тяжей. Дополнительно от краев полукруглого разреза выполнены два послабляющих разреза под углом 75° по отношению к гребню альвеолярной части нижней челюсти. Подвижный край слизистой оболочки опустили во вновь созданное преддверие полости рта и фиксировали к надкостнице, начиная с центра в месте проекции бывшей уздечки, а затем по бокам через каждые 4 мм погружными матрасными швами в комбинации с двойными узловыми швами.

Ведение послеоперационной раны осуществлялось открытым способом, без применения средств, ускоряющих эпителизацию.

При осмотре на 1 сутки после операции: слабый отек нижней губы, кожные покровы в цвете не изменены. Рана в области слизистой оболочки нижней губы покрыта налетом фибрина. Края раны гиперемированы, отечные, пальпация болезненная. Глубина преддверия в области резцов 13 мм, в области премоляров - 11 мм,

На 3 сутки: лицо симметричное, кожные покровы в цвете изменены. В полости рта: рана покрыта налетом фибрина, края раны слабо гиперемированы, пальпация слабо болезненная.

На 7 сутки: определялись признаки краевой и островковой эпителизации, края раны спокойные, проведено снятие швов.

На 14 сутки: определялись признаки краевой и островковой эпителизации, края раны спокойные.

На 20 сутки: отмечалось полное заживление раны на альвеолярном отростке за счет краевой и островковой эпителизации, глубина преддверия в области резцов 10 мм, в области премоляров - 7 мм.

Через 1 месяц: глубина преддверия в области резцов 9 мм, в области премоляров - 6 мм.