ФАРМКОМПОЗИЦИЯ ДЛЯ ЛЕЧЕНИЯ КАНДИДОЗНЫХ ВУЛЬВОВАГИНИТОВ

Группа изобретений относится к области медицины и фармакологии, а именно к созданию новой фармацевтической композиции, включающей антимикотик и пребиотик, для профилактики и лечения вагинозов, вагинитов и вульвовагинитов и способа профилактики и лечения вагинозов, вагинитов и вульвовагинитов.

Кандидозный вульвовагинит - широко распространенное заболевание женщин репродуктивного возраста и одна из наиболее частых причин обращения женщин за медицинской помощью.

Частота кандидозного вульвовагинита за последние 10 лет почти удвоилась и составляет в структуре инфекционных поражений вульвы и влагалища 30-45%.

Возбудителем кандидозного вульвовагинита являются дрожжеподобные грибы рода Candida. В настоящее время описано свыше 170 видов дрожжеподобных грибов, при этом самыми частыми возбудителями кандидозного вульвовагинита у 85-90% пациенток являются C.albicans.

При этом среди других видов Candida клиническое значение имеют C.glabrata (5-10%), C.tropicalis (3-5%), C.parapsilosis (3-5%) и C.crusei (1-3%).

Значительное повышение заболеваемости кандидозным вульвовагинитом обусловлено действием ряда предрасполагающих факторов, таких как длительный и бесконтрольный прием антибиотиков, кортикостероидов, цитостатиков, оральных контрацептивов, лучевая терапия, тяжелые инфекционные заболевания, эндокринные нарушения и иммунодефицитные состояния.

При этом известно, что назначение антибиотиков широкого спектра сопровождается подавлением не только патогенных бактерий, но и находящихся на слизистой влагалища сапрофитов: лактобацилл и бифидобактерий, в результате чего рН влагалищного содержимого повышается (сдвигается в щелочную сторону), а процессы самоочищения нарушаются.

Известно, что грибы рода Candida обладают способностью использовать некоторые антибиотики в качестве питательных субстратов, что способствует созданию благоприятных условий для активного размножения Candida в половых органах женщины.

Известно также, что на изменения рН влагалищного секрета существенное влияние оказывают гормональные препараты.

При этом значительное увеличение заболеваемости кандидозным вульвовагинитом обусловлено, главным образом, приемом оральных контрацептивов, активным действующим веществом которых являются гормоны, способствующие повышению концентрации гликогена в клетках вагинального эпителия с последующим разрыхлением последнего; при этом рН сдвигается в щелочную сторону, что, в свою очередь, приводит к снижению неспецифической локальной резистентности организма.

Кроме того, известно, что у 20% женщин, принимающих оральные контрацептивы, изменяется толерантность к глюкозе, что также способствует развитию кандидозной инфекции.

Известно, что беременность в связи с изменением гормонального фона также способствует развитию кандидозов, о чем свидетельствует резкое уменьшение частоты положительных результатов выделения грибов в послеродовом периоде.

Кроме того, известно, что развитию кандидозного вульвовагинита способствует использование белья из синтетических тканей, плотно облегающего тело и создающего микроклимат с повышенной влажностью и температурой.

Известно также, что грибы рода Candida могут быть выделены из влагалища практически здоровых женщин и при отсутствии клинических признаков кандидозного вульвовагинита (носительство).

При этом грибы рода Candida при определенных условиях, в частности под действием экзогенных и/или эндогенных факторов, становятся патогенными.

Известно, что во время беременности, которая относится к существенным факторам риска, всякое обнаружение во влагалище грибов рода Candida свидетельствует о наличии кандидозного вульвовагинита, а не о носительстве. Это подтверждается результатами исследования, в котором только у 2% беременных с высевами C.albicans из влагалища было установлено отсутствие каких-либо патологических изменений.

Таким образом, учитывая, что штаммы C.albicans, выделенные у больных кандидозным вульвовагинитом и у носителей, существенно не различаются, можно сделать заключение о ведущей роли иммунной системы в развитии кандидозного вульвовагинита.

Известно также, что при рецидивирующем кандидозном вульвовагините постоянным резервуаром грибов и источником реинфекции влагалища служит желудочно-кишечный тракт.

При этом в тех случаях, когда грибы высеваются из влагалища, они почти всегда обнаруживаются и в фекалиях; причем у большинства женщин в таком случае и влагалищные, и интестинальные штаммы идентичны.

Известно, что обычно кандидоз возникает эндогенно, как следствие дисбиозов, метаболических расстройств и дисфункций иммунной системы.

В настоящее время известно несколько классов антимикотиков для лечения кандидозных вульвовагинитов - это имидазолы: клотримазол, миконазол, оксиконазол, бифоназол, эконазол, омоконазол, фентиконазол, изоконазол, терконазол, тиоконазол, кетоконазол, циклопирокс; аллиламины: нафтифин; полиены: амфотерицин, нистатин, леворин и натамицин; триазолы: флуконазол, итраконазол и другие фунгицидные и фунгистатические препараты.

Указанные антимикотики входят в состав лекарственных форм, которые используют, в том числе, для местного лечения кандидозных вульвовагинитов, а также в составе кремов, эмульсий и гелей для нанесения на кожу и слизистые оболочки в местах грибковых поражений.

Известны также пребиотики - неперевариваемые элементы пищевых продуктов, которые в организме человека стимулируют рост и развитие доминантных видов бактерий в микробиоценозе толстого кишечника - это лактобациллы и бифидобактерии, которые используют пребиотики в качестве источников углеводов (US 6455068, 2002).

В химическом отношении пребиотики представлены короткоцепочечными олиго и дисахаридами, в частности фруктоолигосахаридами, галактоолигосахаридами и лактулозой, которые входят в состав многих пищевых продуктов.

При попадании в организм олигосахариды не расщепляются в верхних отделах желудочно-кишечного тракта и достигают толстого кишечника в неизмененном виде, где они утилизируются бифидобактериями и лактобациллами.

Стимуляция роста индигенной (собственной аутофлоры) микрофлоры кишечника связана с ингибированием (подавлением) роста патогенной микрофлоры, повышением барьерных функций слизистых оболочек кишечника и резистентностью к колонизации кишечника посторонней микрофлорой, включая патогенные грибы и дрожжи.

В норме вагинальная микрофлора также включает грампозитивные и грамнегативные аэробные, а также анаэробные виды микроорганизмов. Доминирующим видом вагинальной микрофлоры являются лактобациллы, для которых оптимальными условиями культивирования являются анаэробные условия при низких значениях рН (5,5-6,5).

У здоровых женщин вагинальная микрофлора полноценно обеспечивает механизм защиты от суперинфицирования влагалища патогенными бактериями и грибами, поддерживая низкие значения рН.

При микробиологическом обследовании здоровых женщин репродуктивного возраста лактобациллы в составе вагинальной микрофлоры определяются в 97,8%, из них Lactobacillus acidophilus в 86,7%; бифидобактерии в 62,2%, из них Bifidobacterium adolescentis в 20,0% случаев. По разным данным лактобациллы присутствуют в содержимом вагины в 70-100% случаев.

Снижение титра лактобацилл во влагалище является результатом снижения конкуренции за питательные субстраты и происходит в связи с повышением значений рН в условиях интенсивного роста и размножения оппортунистической микрофлоры, которая в нормальных условиях подавляется продуцентами молочной кислоты.

Защитные свойства нормофлоры влагалища против экзогенных патогенов реализуются различными способами: за счет антагонистической активности, конкуренции за субстраты, способности продуцировать лизоцим, адгезивных свойств, но главные механизмы, безусловно, продукция молочной кислоты и перекиси водорода.

Таким образом, главной терапевтической проблемой в лечении кандидозных вульвовагинитов является восстановление нормальной микрофлоры влагалища, способствующей активации физиологических механизмов колонизации слизистой оболочки сапрофитами, которые, в свою очередь, способствуют подавлению роста потенциальных патогенов, в роли которых чаще всего выступают грибы рода Candida.

Антимикотики сами по себе подавляют рост грибов и способствуют элиминации возбудителя, однако не создают условий для восстановления нормальной микрофлоры влагалища, что при постоянной физиологической суперинфекции кандидами провоцирует рецидивы вагинальных кандидозов.

Так, известно использование для восстановления нормальной микрофлоры в процессе лечения кандидозных вульвовагинитов пребиотика лактулозы в форме вагинальных тампонов (US 3860707, 1975).

Однако недостатком данного изобретения является использование лактулозы в форме сиропа, которая имеет более 40% примесей других сахаридов (лактоза, фруктоза, галактоза), стимулирующих рост условно-патогенных и патогенных видов микроорганизмов.

Предлагаемая лекарственная форма тампонов, пропитанных жидким сиропом лактулозой, неудобна в использовании, так как в момент аппликации часть лактулозы выдавливается из ткани и пачкает белье.

Кроме того, использование тампонов, пропитанных сиропом лактулозы, опасно, так как может вызвать массовое размножение и лизис патогенных микроорганизмов внутри тампона и всасывание бактериальных эндо и экзотоксинов слизистой оболочкой влагалища.

В тампонах, пропитанных сиропом лактулозы, нет антисептических компонентов, поэтому элиминация кандид происходит медленно в процессе восстановления нормофлоры влагалища и конкурентного ингибирования роста грибов, учитывая конкуренцию за питательные субстраты в микробной ассоциации, представленной бациллами, бактериями и грибами.

Технической задачей данного изобретения является создание эффективной фармацевтической композиции для лечения кандидозного вульвовагинита.

Технический результат, на достижение которого направлено настоящее изобретение, заключается в получении синергидного эффекта антимикотика и пребиотика, входящих в состав композиции, за счет стимуляции пребиотиком ускоренного роста нормальной микрофлоры, которая, в свою очередь, совместно с антимикотиком обеспечивает ускоренное ингибирование роста и элиминацию патогенных грибов рода Candida.

При этом в заявленной композиции использованы антимикотики, не подавляющие рост и размножение лактобацилл и бифидобактерий, выбранные из группы, включающей азолы, в частности терконазол, интраконазол, эконазол; натамицин и нифуратель, а пребиотики выбраны из группы, включающей фруктоолигосахарид (ФОС), галактоолигосахарид (ГОС), мальтоолигосахарид (МОС) и лактулозу.

Процесс получения заявленной фармкомпозиции в лекарственной форме суппозиториев предусматривает подготовку заданных количеств антимикотика и пребиотика, смешивание, добавление полученной смеси к расплавленной суппозиторной основе, отливку суппозиториев и упаковку в блистеры. В составы суппозиториев могут вводиться дополнительные компоненты, улучшающие фармацевтические и потребительские свойства свечей, например эмульгаторы или ароматизаторы.

В табл.1-50 приведены варианты лекарственных форм, применявшихся при клинических исследованиях действия заявленной фармацевтической композиции.

В табл.1-50:

- Кремофор RH 40 (полиоксил) - гидрированное касторовое масло.

- ПЭГ 1500 - полиэтиленгликоль высокомолекулярный 1500 - основа для суппозиториев.

- Витепсол - (Witepsol W35) основа для суппозиториев по терминологии европейской (EPh) и американской (USP) фармакопеи.

Процесс получения заявленной фармкомпозиции в лекарственной форме суппозиториев и пессариев предусматривает подготовку заданных количеств антимикотика и пребиотика, смешивание, добавление полученной смеси к расплавленной суппозиторной основе, отливку суппозиториев и упаковку в блистеры. В составы суппозиториев могут вводиться вспомогательные компоненты, улучшающие фармацевтические и потребительские свойства свечей, например эмульгаторы или ароматизаторы.

Процесс получения заявленной фармкомпозиции в лекарственной форме мягких желатиновых капсул предусматривает подготовку заданных количеств антимикотика и пребиотика, смешивание, добавление к полученной смеси растворителя (1,2-пропиленгликоль) и специальных добавок с последующим инкапсулированием композиции в мягкие желатиновые капсулы на специальном автомате (капсулятор).

Остальные упомянутые лекарственные формы получались традиционными для фармации методами с использованием общепринятых носителей, растворителей и других вспомогательных ингредиентов (Муравьев И.А. Технология лекарств. М., 1980, Справочник фармацевта. Под ред. А.И.Тенцовой, М., 1981).

Результаты клинических исследований

Клинические исследования проводили для подтверждения терапевтической эффективности и безопасности экспериментальных свечей с натамицином и лактулозой и получения прямых клинических данных, подтверждающих синергидный эффект антимикотика натамицина и стимулятора роста нормальной микрофлоры влагалища лактулозы, у больных кандидозным вагинитом или вульвовагинитом.

В исследование было включено 180 пациенток в возрасте от 20 до 45 лет с впервые выявленным кандидозным вагинитом или вульвовагинитом.

Диагностику кандидоза проводили на основании объективных клинических данных (осмотра слизистой влагалища в зеркалах), жалоб пациенток на выделения, жжение, раздражение слизистой влагалища. Часть больных предъявляла жалобы на дизурию и диспареунию.

Диагноз подтверждали бактериологически: методом прямой микроскопии мазков содержимого влагалища и выделения грибов рода Candida в чистой культуре.

Для анализа вагинального содержимого на хламидии, микоплазмы и уреаплазмы использовали полимеразную цепную реакцию (ПЦР).

У всех пациенток, включенных в данные клинические исследования, перед началом и после окончания курса лечения экспериментальными суппозиториями проводили микробиологическое исследование вагинального содержимого на наличие бифидобактерий и лактобацилл.

Материал анализировали в микробиологической лаборатории института акушерства и гинекологии им. Д.О.Отта в г.Санкт-Петербурге.

Выделения из влагалища исследовали прямым посевом материала на твердые и жидкие питательные среды: кровяной агар, среду МРС, бульон и агар Сабуро. Пробы культивировали в аэробных и микроаэрофильных условиях (2-5% кислорода) при температуре 37 градусов.

Идентификацию штаммов проводили на основании исследования морфологии колоний и клеток, культуральных, биохимических и тинкториальных свойств микроорганизмов.

Выделенные изоляты лактобацилл идентифицировали также по каталазной и оксидазной активности.

Количество бактерий в материале оценивали путем подсчета колоний на плотных питательных средах, которые представляли в виде lg КОЕ/мл.

Все пациентки были разделены на 8 групп, из которых 1, 2, 3, 4, 5-я группы - экспериментальные по 30 человек, в которых пациентки получали в качестве терапии кандидозного вульвовагинита заявленные лекарственные формы на основе антимикотика и пребиотика, а именно:

1-я группа - лекарственные формы, выполненные согласно таблицам 1-10 (в среднем по три пациентки получали одинаковую лекарственную форму), в которых активными компонентами являются антимикотик терконазол из группы азолов и лактулоза;

2-я группа - лекарственные формы, выполненные согласно таблицам 11-20 (в среднем по три пациентки получали одинаковую лекарственную форму), в которых активными компонентами являются антимикотик клотримазол из группы азолов и пребиотик,

3-я группа - лекарственные формы, выполненные согласно таблицам 21-30 (в среднем по три пациентки получали одинаковую лекарственную форму), в которых активными компонентами являются антимикотик нафтифин из группы аллиламинов и пребиотик;

4-я группа - лекарственные формы, выполненные согласно таблицам 31-40 (в среднем по три пациентки получали одинаковую лекарственную форму), в которых активными компонентами являются антимикотик натамицин из группы полиенов и лактулоза;

5-я группа - лекарственные формы, выполненные согласно таблицам 41-50 (в среднем по три пациентки получали одинаковую лекарственную форму), в которых активными компонентами являются антимикотик фуразолидон из группы нитрофуранов и пребиотик,

6, 7, 8-я группы - контрольные по 10 человек:

6-я группа, в которой пациентки получали лечение антимикотиком натамицин в суппозиториях «Пимафуцин» (производства «Яманучи Юроп»),

7-я группа, в которой пациентки получали интравагинально пребиотик лактулозу, в лекарственной форме вагинальных суппозиториев.

8-я группа, в которой пациентки получали интравагинально пребиотик - фруктоолигосахар (ФОС), также в вагинальных суппозиториях.

Всем пациенткам проводили лечение по стандартной схеме: антимикотики и/или пребиотики в составе различных лекарственных форм вводили вагинально 1 раз в день в течение 6 дней.

В табл.1-8 приведены усредненные показатели, полученные при бактериологическом обследовании вагинального содержимого пациенток в каждой группе.

В результате клинических исследований было подтверждено, что заявленная фармацевтическая композиция обладает высокой терапевтической эффективностью в отношении возбудителей кандидозных вагинитов (табл.51-55) и восстанавливает нормальную микрофлору влагалища, что является определяющим критерием эффективности терапии кандидоза. Эффективность заявленной композиции существенно превышала эффективность как антимикотика, так и пребиотика, применяемых по отдельности (табл.56-58).

К окончанию срока лечения существенное общее улучшение состояния и повышение работоспособности имело место у всех пациенток в группах 1-5, нежелательные реакции отсутствовали.

После проведенного курса лечения все пациентки в течение 6-ти месяцев находились под амбулаторным наблюдением, при этом ни в одном случае рецидива кандидозной вагинальной инфекции в группах 1, 2, 3, 4, 5 зарегистрировано не было. Контрольные анализы, взятые через 3 и 6 месяцев после завершения курса, продемонстрировали, что показатели, приведенные в табл.51-55, изменились по сравнению с моментом завершения курса незначительно.

Таким образом, вышеуказанные клинические данные объективно демонстрируют эффективность и безопасность лечения кандидозного вульвовагинита путем интравагинального введения заявленной фармацевтической композиции, включающей в качестве активных компонентов единой лекарственной формы антимикотик и пребиотик, обеспечивающих синергидный эффект в виде ускорения элиминации возбудителя за счет увеличения степени колонизации слизистой влагалища молочнокислыми бациллами и стойкого сохранения полученного лечебного эффекта. Включение в комплексную терапию смешанных в указанных количествах антимикотика и пребиотика позволяет сохранить и существенно увеличить количество лактобацилл во влагалищном содержимом, что, несомненно, повышает местный иммунитет и препятствует развитию грибковой микрофлоры.

Поскольку многочисленными клиническими испытаниями подтверждено лечебное действие предлагаемой фармацевтической композиции, можно сделать обоснованный вывод о том, что она пригодна и для использования в качестве профилактического средства в ситуациях незащищенного контакта. В данной ситуации партнер, являющийся носителем инфекций, передающихся половым путем, может передать их здоровой женщине. Использование предлагаемой фармацевтической композиции в лекарственных формах, пригодных для местной аппликации, позволит существенно снизить вероятность передачи инфекции или, по крайней мере, минимизировать ее клинические проявления.

Высокая клиническая эффективность, обусловленная синергизмом действия антимикотика и пребиотика в составе единой лекарственной формы, отсутствие побочных эффектов и рецидивов, а также комплаентность местной терапии заявленной фармацевтической композиции в каждом конкретном случае свидетельствуют о том, что заявленная фармацевтическая композиция является новым перспективным средством лечения кандидозных поражений слизистой влагалища.