Способ оперативного лечения уротелиальной карциномы средней трети левого мочеточника

Изобретение относится к области медицины, а именно к онкоурологии и может быть использовано при лечении уротелиальной карциномы (УК) средней трети левого мочеточника.

По своей распространенности уротелиальные карциномы (УК) занимают четвертое место среди всех злокачественных новообразований [1]. Порядка 95% случаев УК приходятся на мочевой пузырь [2]. Образования мочеточника встречаются в два раза реже, чем чашечек и лоханки почки, причем в 17% наблюдений они сочетаются с поражением мочевого пузыря [3]. Таким образом, изолированная уротелиальная карцинома мочеточника настолько редкое заболевание, что степень клинических рекомендаций по его лечению в рамках стандартов, как Российского общества, так и Европейской ассоциации урологов не превышает уровня «С» (отдельные клинические наблюдения).

Стандартом лечения УК мочеточника, у пациентов с нормальной функцией контралатеральной почки, остается радикальная нефроуретерэктомия с резекцией той части мочевого пузыря, что содержит устье [1]. Однако подобное вмешательство сопряжено с вероятностью гибели больных не столько от онкологии, сколько от кардиоваскулярных осложнений, ассоциированных с прогрессирующей почечной недостаточностью [4].

Известен способ оперативного лечения уротелиальной карциномы средней трети мочеточника, включающий выполнение лапароскопической сегментарной уретерэктомии, при которой выполняют резекцию пораженной части мочеточника с последующим восстановлением его целостности, выбранный в качестве прототипа предлагаемого изобретения [5].

Известный способ применяется при новообразованиях низкого онкологического риска, локализованных в средней трети мочеточника [5, 6]. Суть вмешательства заключается в резекции пораженной части мочеточника с последующим восстановлением его целостности мочеточниковым анастомозом «конец-в-конец». Эффективность сегментарной уртерэктомии не вызывает сомнений, но у тщательно отобранных больных и при строгом соблюдении законов абластики, а именно: фрагмент мочеточника, подлежащий резекции, должен иссекаться в фасциальном футляре вместе с окружающими тканями. Удаляемая часть мочеточника должна быть герметично изолирована с обеих сторон клипсами или лигатурами для предотвращения контакта внутреннего содержимого с брюшной полостью, при этом края резекции иссекаются до тех пор, пока срочное морфологическое исследование не подтвердит их чистоту

Известный способ сопровождается определенными недостатками.

- Во-первых, для обнажения забрюшинного пространства и доступа к левому мочеточнику способ предусматривает широкую мобилизацию ободочной кишки с пересечением ободочно-селезеночной и селезеночно-диафрагмальной связок [6]. Этот этап редко занимает менее трети операционного времени и сопровождается определенным риском ятрогенных интраоперационных осложнений, основными из которых являются ранения стенки кишки и повреждения селезенки, возникающие при мобилизации нисходящей части ободочной кишки в 1% и 1,2% операций соответственно [7].

- Во-вторых, точно определить локализацию опухоли со стороны брюшной полости, не прибегая к интраоперационной уретероскопии, не всегда возможно [5].

- В- третьих, резекция должна производиться в пределах здоровых тканей, отступая несколько миллиметров от клипс (лигатур), для профилактики их миграции, а дополнительное иссечение концов мочеточника с целью контроля чистоты хирургических краев и спатуляция только увеличивают диастаз между сшиваемыми концами мочеточника. С.Fang и его коллеги отметили необходимость неоднократного повторного иссечения концов мочеточника ввиду положительных краев у 8 из 45 (17,8%) больных, подвергнутых резекции [5, 6].

Таким образом, с одной стороны широкое иссечение в пределах здоровых тканей ставит под сомнение возможность адекватного сопоставления концов мочеточника, с другой стороны - неполноценная резекция грозит онкологическим прогрессированием. Сочетание вышеперечисленных факторов порой приводит к образованию диастаза такого размера, что формирование адекватного мочеточникового уретеро-уретеро анастомоза «конец-в-конец» весьма проблематично.

Задачей, решаемой настоящим изобретением, является создание способа оперативного лечения уротелиальной карциномы средней трети левого мочеточника, лишенного недостатков прототипа.

Достигаемым техническим результатом, обеспечиваемым при реализации разработанного способа, являются:

- возможность сохранения жизненно-важного органа (почки), избавив больного от уротелиальной карциномы средней трети левого мочеточника с минимальными онкологическими рисками;

- эргономичность доступа к зоне хирургического интереса (мочеточник, пораженный опухолью) через минимальную толщину тканей брыжейки, не прибегая к широкой мобилизации ободочной кишки с пересечением ободочно-селезеночной и селезеночно-диафрагмальной связок. Это позволяет минимизировать риск ранения кишечника и селезенки, а, следовательно, исключает развитие осложнений, связанных с указанными повреждениями;

- оптимизация проведения операции, обусловленная, в том числе сокращением длительности операции, т.к. исключает необходимость мобилизации кишки, что кроме снижения риска развития осложнений, приводит к наиболее быстрому восстановлению функции кишечника в послеоперационном периоде;

- разработанный способ обеспечивает выполнение сегментарной уретерэктомии без интраоперационной уретероскопии, что позволяет не только избежать возможных повреждений стенки мочеточника во время манипуляции, но и сократить время операции, отказавшись от использования дополнительного дорогостоящего оборудования;

- обеспечивает возможность максимально широкой резекции мочеточника с опухолью, добиваясь максимальной онкологической безопасности вне зависимости от локализации опухоли;

- отсутствие необходимости сопоставления концов мочеточника в анастомозе с выраженным натяжением, позволяет избавиться от риска развития несостоятельности и/или стриктуры анастомоза;

- предлагаемый способ обеспечивает сохранение уродинамики максимально приближенной к физиологическому состоянию с соблюдением всех норм абластики.

Технический результат достигается тем, что в способе оперативного лечения уротелиальной карциномы средней трети левого мочеточника, включающем выполнение лапароскопической сегментарной уретерэктомии, при которой выполняют резекцию пораженной части мочеточника с последующим восстановлением его целостности, доступ к мочеточнику осуществляют через разрез брыжейки нисходящей кишки, ограниченный ветвями левой ободочной артерии и нижней брыжеечной веной, верхнюю границу резекции мочеточника проводят на 2-2,5 см ниже лоханочно-мочеточникового сегмента, нижнюю границу выполняют на уровне общей подвздошной артерии, замещение утраченного фрагмента мочеточника производят нереконфигурированным сегментом тонкой кишки, длина которого соответствует мочеточниковому диастазу и который располагают изоперистальтически между верхним и нижним концами мочеточника, при этом анастомоз верхней части осуществляют по типу «конец мочеточника - в - бок кишки», нижний конец анастомозируют с неоуретером по типу «конец кишки - в - конец мочеточника».

Предлагаемое изобретение отвечает критерию изобретения «новизна», так как проведенные патентно - информационные исследования не выявили источников научно-технической и патентной документации, которые бы порочили новизну предлагаемого способа.

Предлагаемое изобретение отвечает критерию «изобретательский уровень», так как не выявлено технических решений с существенными признаками предлагаемого изобретения.

Из уровня техники известен способ илеоуретеропластики, осуществляемый следующим образом [8].

Положение пациента - «люмботомическое» на правом боку. Установливают 5 троакаров: оптический - 10 мм параумбиликально слева. Инструментальные: 5 мм в левой подвздошной области, левом подреберье, по средней линии между пупком и лоном, и 10 мм - в правом подреберье по среднеключичной линии. Для доступа в левое забрюшинное пространство, париетальную брюшину широко рассекают по линии Тольда, с пересечением селезеночно-ободочной и диафрагмально-селезеночной связок. После этого нисходящую ободочную и сигмовидную кишку широко мобилизуют медиально. Мочеточник отсекают от лоханки и мобилизуют до уровня мочевого пузыря. Мобилизуют и изолируют на брыжейке аппаратным швом сегмент подвздошной кишки до 25 см длиной, проводят в забрюшинное пространство слева через вновь сформированное окно брыжейки сигмовидной кишки и размещают позади нее. Непрерывность кишечника восстанавливают аппаратным илео-илео анастомозом «бок-в-бок». Проксимальный конец кишечного сегмента рассекают до 2 см по противобрыжеечному краю. Непрерывным обивным швом формируют пиелоилеоанастомоз конца кишки с лоханкой почки. Далее отсепаровывают брюшину от верхней и левой боковой стенок мочевого пузыря. В области верхушки последнего производят цистотомию до 2 см. К мочевому пузырю подводят дистальный конец кишечного сегмента и рассекают его. Двурядным швом формируют анастомоз кишечного сегмента с мочевым пузырем. После чего выполняют цистоскопию, в «неоустье» вводят цистоскоп. Осуществляют контроль проходимости и герметичности везикоилеоанастомоза. Под двойным видеоконтролем (лапаро- и цистоскопическим) ретроградно по струне-проводнику в кишечный сегмент устанавливают дренаж интубатор и выводят наружу через уретру.

Известный способ обладает рядом недостатков.

В известном способе производится замещение всего мочеточника от лоханки до мочевого пузыря при протяженной стриктуре или облитерации последнего, а не при уротелиальной карциноме, как в предлагаемом способе. Формирование анастомозов выполняют в виде конца кишки с лоханкой почки с одной стороны, и конца кишки с мочевым пузырем с другой. Последнее, с одной стороны, требует большей длины кишечного сегмента, что вызывает развитие метаболических нарушений, обусловленных реабсорбцией мочи в неоуретере, приводящей к значительному снижению качества жизни больных и необходимости постоянной послеоперационной терапии. С другой стороны, именно широкий илеовезикальный анастомоз является неизбежной причиной рефлюкс-пиелонефрита, приводящего к постепенной утрате функции почки [9]. Кроме того известный способ достаточно травматичен, так как забрюшинное пространство обнажается посредством широкой мобилизации ободочной и сигмовидной кишок после рассечения брюшины по линии Тольда и пересечения селезеночно-ободочной и диафрагмально-селезеночной связок. В свою очередь, «окно» в брыжейке сигмовидной, а не нисходящей кишки, как в предлагаемом способе, формируют для проведения дистального конца неоуретера к мочевому пузырю, поэтому доступ известного способа сопряжен с риском ранения стенки кишки и селезенки.

Технический результат предлагаемого способа достигается за счет:

- обеспечения возможности сохранения жизненно-важного органа (почки), избавив больного от уротелиальной карциномы средней трети левого мочеточника с минимальными онкологическими рисками;

- эргономичности доступа к зоне хирургического интереса (мочеточник, пораженный опухолью) через минимальную толщину тканей брыжейки, не прибегая к широкой мобилизации ободочной кишки с пересечением ободочно-селезеночной и селезеночно-диафрагмальной связок. Это позволяет минимизировать риск ранения кишечника и селезенки, а, следовательно, исключает развитие осложнений, связанных с указанными повреждениями;

- оптимизации проведения операции, обусловленной, в том числе сокращением длительности операции, т.к. исключается необходимость мобилизации кишки, что кроме снижения риска развития осложнений, приводит к наиболее быстрому восстановлению функции кишечника в послеоперационном периоде;

- выполнения широкой резекции мочеточника, пораженного опухолью, в пределах здоровых тканей с соблюдением всех норм абластики;

- замещения резецированного фрагмента мочеточника короткой вставкой из нереконфигурированного сегмента тонкой кишки, соответствующей размеру диастаза, исключающей возможность развития метаболических нарушений, связанных с реабсорбцией мочи в неоуретере;

- формирования физиологически обоснованных анастомозов между проксимальным и дистальным концами резецированного с опухолью мочеточника, исключающих вероятность развития рефлюкс-пиелонефрита и утрату функции почки, сохраняя уродинамику в максимально физиологичном состоянии.

Предлагаемый способ осуществляется следующим образом.

Доступ к мочеточнику осуществляют через разрез брыжейки нисходящей кишки, ограниченный ветвями левой ободочной артерии и нижней брыжеечной веной, верхнюю границу резекции мочеточника проводят на 2-2,5 см ниже лоханочно-мочеточникового сегмента. Препарат эвакуируют через один из рабочих троакаров и направляют на гистологическое исследование. Производят парааортальную лимфодиссекцию от подвздошных до почечных сосудов. Замещение утраченного фрагмента мочеточника производят нереконфигурированным изолированным сегментом тонкой кишки. Для этого, отступив 1,5 метра за связку Трейца, после «примерки», сшивающим аппаратом резецируют фрагмент тонкой кишки, соответствующий мочеточниковому диастазу. Кишечную проходимость восстанавливают аппаратным анастомозом «бок-в-бок». Механический шов краниального конца изолированного кишечного сегмента погружают кисетным швом, тогда как каудальный конец - иссекают, открывая просвет. Оба конца, резецированного мочеточника широко спатулируют. Кишечную вставку располагают изоперистальтически между верхним и нижним концами мочеточника. Формируют анастомозы концов мочеточника с неоуретером на внутреннем «JJ» стенте. Краниальный - по типу «конец мочеточника-в-бок кишки», каудальный - «конец кишки-в-конец мочеточника». Зону операции укрывают прядями большого сальника и дренируют трубкой, которую устанавливают через рану одного из троакаров.

Пример конкретного исполнения предлагаемого способа приведен в клиническом примере.

Пациент X., 57 лет, со стажем табакокурения превышающим 31 год и индексом массы тела - . Приступ почечной колики, сопровождавшийся мочеиспусканием с примесью свежих сгустков крови, госпитализирован в одну из районных больниц Нижегородской области. По данным ультразвукового и рентгенологического исследований выявлено ретенционно-обструктивное поражение левых мочевых путей. Последнее явилось показанием к уретероскопии во время которой, обнаружена ворсинчатая опухоль, максимальный размер основания которой не превышал 7 мм - взята «щипковая» биопсия, операция завершена без дренирования. По результатам гистологического исследования верифицирована уротелиальная карцинома низкой степени злокачественности G1. Для выбора тактики дальнейшего лечения, пациент направлен в Урологический центр «ДКБ на ст. Нижний Новгород», где клинический диагноз сформулирован как «Уротелиальная карцинома средней трети левого мочеточника cTaNoMo». В связи с чем, предпринята лапароскопическая трансмезентериальная сегментарная уретерэктомия с заместительной тонкокишечной пластикой по предлагаемому способу.

Техника операции. Положение больного «на спине», с поворотом операционного стола на здоровую сторону. Оптический порт в области пупка. Рабочие троакары установлены в эпигастрии, левой подвздошной области и по латеральному краю прямой мышцы живота слева. На различных этапах вмешательства, по необходимости, пациента переводили из положения Фовлера в Тренделенбурга и обратно. Брыжейка нисходящей кишки рассечена вдоль нижней брыжеечной вены и ветвей левой ободочной артерии. Осуществлен доступ к левому мочеточнику, который мобилизован от лоханки до перекреста с подвздошными сосудами, где клипирован и пересечен. Верхняя граница резекции мочеточника меж клипс - на 2-2,5 см ниже лоханочно-мочеточникового сегмента. Препарат эвакуирован через один из рабочих троакаров и направлен на гистологическое исследование. Произведена парааортальная лимфодиссекция от подвздошных до почечных сосудов. Отступив за связку Трейца на 1,5 метра, после «примерки», сшивающим аппаратом резецирован фрагмент тонкой кишки, соответствующий мочеточниковому диастазу. Кишечная проходимость восстановлена изоперистальтическим аппаратным анастомозом «бок-в-бок». Механический шов краниального конца изолированного кишечного сегмента погружен кисетным швом, тогда как каудальный - иссечен. Оба конца мочеточника широко спатулированы, при этом анастомоз верхней части осуществлен по типу «конец мочеточника - в - бок кишки», нижний конец анастомозирован с неоуретером по типу «конец кишки - в - конец мочеточника» на внутреннем «JJ» стенте. Зона операции укрыта прядями большого сальника и дренирована трубкой, установленной через рану одного из троакаров.

Продолжительность вмешательства составила 230 минут при кровопотере менее 100 мл. Пациент активизирован в первые послеоперационные сутки. Тогда же восстановилась кишечная перистальтика. Страховой дренаж извлечен через 20 часов. Самостоятельный стул - на четвертый день. Проводилась посиндромная терапия, профилактика инфекционных и тромбоэмболических осложнений. Уретральный катетер удален через пять суток. Продолжительность послеоперационного стационарного пребывания больного - 7 койко-дней. Трудоспособность восстановлена полностью через 15 дней. Внутренний стент удален амбулаторно через 4 недели после операции. Гистологическое заключение - уротелиальная карцинома мочеточника низкой степени злокачественности G1; начало инвазивного роста в подслизистый слой; края резекции свободны от опухолевого роста; в лимфатических узлах метастазов нет. Окончательный диагноз: «Уротелиальная карцинома средней трети левого мочеточника pT₁NoMo».

Контрольные обследования предприняты через 3, 6, 9 и 12 месяцев. Во время последнего, при цисто- и уретеропиелоскопии патологии не выявлено; цитология мочи - опухолевых клеток не обнаружено; по данным томографии признаков прогрессирования заболевания нет, функция почек сохранена, своевременна и адекватна. Пациент самочувствием доволен, работает на прежнем месте.

Литература:

1. Roupret М et al. European Association of Urology Guidelines on Upper Urinary Tract Urothelial Cell Carcinoma: 2015 Update. Eur Urol. 2015 Nov; 68(5):868-79. doi: 10.1016/j.eururo.2015.06.044.

2. Babjuk M et al. EAU Guidelines on Non-Muscle-invasive Urothelial Carcinoma of the Bladder: Update 2016. Eur Urol. 2017 Mar; 71(3):447-461. doi: 10.1016/j.eururo.2016.05.041.

3. Cosentino M. et al. Upper urinary tract urothelial cell carcinoma: location as a predictive factor for concomitant bladder carcinoma. World J Urol. 2013 Feb; 31(1):141-5. doi: 10.1007/s00345-012-0877-2.

4. Raman J.D. et al. High rates of advanced disease, complications, and decline of renal function after radical nephroureterectomy. Urol Oncol. 2014 Jan; 32(1):47.e9-14. doi: 10.1016/j.urolonc.2013.06.015.

5. Glinianski M. et al. Robot-assisted ureterectomy and ureteral reconstruction for urothelial carcinoma. J Endourol. 2009 Jan; 23(1):97-100. doi: 10.1089/end.2007.0279.

6. Fang D. et al. A systematic review and meta-analysis of oncological and renal function outcomes obtained after segmental ureterectomy versus radical nephroureterectomy for upper tract urothelial carcinoma. Eur J Surg Oncol. 2016 Nov; 42(11):1625-1635. doi: 10.1016/j.ejso.2016.08.008.

7. Попов, С.В. Эндовидеохирургическое лечение больных с опухолями почек / С.В. Попов, А.И. Новиков, О.Н. Скрябин, Э.В. Зайцев.- СПб.: СПбМАПО, 2011. - 224 с.

8. Луцевич О.Э. и др. Опыт лапароскопической илеоуретеропластики. Эндохирургия сегодня. 2013; 4:26-32.

9. Kocot A. et al. Long-term results of ileal ureteric replacement: a 25-year single-centre experience. BJU Int. 2017 Aug; 120(2):273-279. doi: 10.1111/bju.13825.