Результат интеллектуальной деятельности: СПОСОБ ВЫПОЛНЕНИЯ ТОТАЛЬНОЙ НЕФРЭКТОМИИ СЛЕВА

Изобретение относится к области медицины и может быть использовано в онкоурологии.

Наиболее эффективным методом лечения почечно-клеточного рака остается оперативный. Эволюция лапароскопических технологий в урологии привела к практически полному отказу от традиционных вмешательств при локализованных опухолях почки. Так, лапароскопическая нефрэктомия признана Европейской ассоциацией урологов методом выбора в лечении почечно-клеточного рака в стадиях Т₁-Т₂ [Краткие рекомендации Европейской ассоциации урологов. Под ред. М.И. Когана. - Ростов-на Дону: ООО «Омега-Принт», 2009. - 317 с,].

Алгоритм любой стандартной лапароскопической нефрэктомии предусматривает широкую мобилизацию ободочной кишки с пересечением ободочно-селезеночной и селезеночно-диафрагмальной связок для обнажения забрюшинного пространства [Пучков, К.В. Лапароскопическая хирургия рака почки / К.В. Пучков, А.А. Крапивин, В.Б. Филимонов. - М.: ИД «Медпрактика-М», 2008. - 94-111 с. (прототип разработанного способа) Stolzenburg, J-U. Laparoscopic and robot-assisted surgery in urology. Atlas of standart procedures / J-U. Stolzenburg, LA. Turk, E.N. Liatsikos. - Springer Heidelberg Dordrecht London New York, 2011. - 52-57].

Этот этап редко занимает менее трети операционного времени и сопровождается определенным риском ятрогенных интраоперационных осложнений, основными из которых являются ранения стенки кишки и повреждения селезенки, возникающие при мобилизации нисходящей части ободочной кишки в 1% и 1,2% операций соответственно [Попов, С.В. Эндовидеохирургическое лечение больных с опухолями почек / C.B. Попов, А.И. Новиков, О.Н. Скрябин, Э.В. Зайцев. - СПб.: СПбМАПО, 2011. - 224 с.].

Последнее послужило причиной разработки альтернативного метода трансмезентериальной нефрэктомии - через «окно» в мезоколон нисходящей кишки, без мобилизации последней.

Задачей, решаемой в настоящем изобретении, является разработка метода тотальной нефрэктомии, позволяющего минимизировать риск развития осложнений.

Достигаемыми техническими результатами, обеспечиваемыми при реализации разработанного метода являются:

- эргономичность доступа к зоне хирургического интереса через минимальную толщину тканей мезоколон, не прибегая к широкой мобилизации ободочной кишки с пересечением ободочно-селезеночной и селезеночно-диафрагмальной связок. Это позволяет минимизировать риск ранения кишечника и селезенки, а следовательно, исключает развитие осложнений, связанными с указанными повреждениями.

- оптимизация проведения операции, обусловленная, в том числе сокращением длительности операции, т.к. исключает необходимость мобилизации кишки, что кроме снижения риска развития осложнений, приводит к наиболее быстрому восстановлению функции кишечника в послеоперационном периоде.

- разработанный доступ обеспечивает максимально быструю идентификацию и возможность безопасной прецизионной диссекции магистральных сосудов. Последнее обусловлено минимальной толщиной тканей мезоколон, покрывающих сосудистую ножку почки, где вена просвечивают через брыжейку ободочной кишки.

- используемые анатомические ориентиры формирования овального «окна» гарантируют возможность оптимального извлечения почки в фасции Герота через этот проем. Создание окна меньшего размера не позволит эвакуировать через него почку. Формирование более широкого «окна» нецелесообразно и сопряжено с риском ранения левых ободочных сосудов или нижней брыжеечной вены.

- оставление части мезоколон на почке, позволяет исключить риск повреждения фасции Герота и кровотечения из подлежащих сосудов.

Способ осуществляется следующим образом.

Осуществляют рассечение связки Трейтца, брюшины и тканей мезоколон так широко, чтобы сформировать овальное «окно» в мезоколон нисходящей ободочной кишки, вершины которого ограничены v. mesenterica inf, arcus Riolani, a. colicae sin и хвостом поджелудочной железы, причем полученную свободную овальную часть мезоколон и брюшины оставляют на почке.

Через сформированный доступ производится выделение абдоминальной аорты, почечных и надпочечниковых сосудов (артерии и вены).

Производится широкое выделение артерии и вены почки на протяжении. В соответствии с требованиями абластики первым этапом перевязывается (лигируется/клипируется) и пересекается почечная артерия в месте ее впадения в абдоминальную аорту. После этого перевязывается (лигируется/клипируется) и пересекается почечная вена вместе с ее притоками (надпочечниковая, гонадная, поясничная вены). После обработки почечных сосудов орган межфасциально выделяют со всех сторон без нарушения целостности фасции Герота и жировой капсулы, целиком, вместе с надпочечником или без. После мобилизации мочеточника до уровня общих подвздошных сосудов его перевязывают (лигируют/ клипируют) и пересекают. Орган эвакуируют через «окно» мезоколон в брюшную полость, а затем - наружу. Окно в мезоколон не ушивают. В образовавшуюся после удаления почки полость в забрюшинном пространстве помещают прядь большого сальника.

Клинический пример №1.

Пациентка X., 38 лет. Госпитализирована с жалобами на периодические боли в пояснице слева. При амбулаторном ультразвуковом обследовании выявлена опухоль левой почки. По данным МРТ - солидное образование до 7 см расположено на границе нижней и средней трети задне-латеральной поверхности левой почки с признаками инвазии лоханки; данных за патологию регионарных лимфоузлов нет. По результатам обследования клинический диагноз верифицирован как «Рак левой почки cT₁N₀M₀», в связи с чем выполнена лапароскопическая трансмезентериальная нефрэктомия.

Техника операции. Положение больной «на спине». Оптический троакар в умбиликальной области. После осмотра брюшной полости операционный стол переведен в положение Trendelenburg (10°) и на «здоровую» сторону (30°). Рабочие троакары установлены в эпигастрии и по латеральному краю прямой мышцы живота. Сформирован трансмезентериальный доступ к левой почке. Для чего рассекли связку Трейтца, брюшину и ткани мезоколон так широко, чтобы сформировать овальное «окно» брыжейке нисходящей ободочной кишки, вершины которого ограничены v. mesenterica inf, arcus Riolani, a. colicae sin и хвостом поджелудочной железы. Часть мезоколон и брюшины оставлена на почке. Через сформированный доступ выделено устье левой почечной артерии, которую тот час лигируют у абдоминальной аорты и пересекают. После чего лигирована и пересечена почечная вена с притоками. Межфасциально, левая почка мобилизована в фасции Герота целиком, без надпочечника. Мочеточник мобилизован до уровня подвздошных сосудов, где лигирован и пересечен. Препарат извлечен через окно в мезоколон и эвакуирован из брюшной полости в пластиковом контейнере. Через «окно» в брыжейке ободочной кишки ложе удаленной почки заполнено прядью большого сальника. Десуффляция. Шов ран.

Продолжительность операции 55 минут. Объем кровопотери 50 мл.

Послеоперационный период гладкий. Больная активизирована в первые сутки. Тогда же отмечено восстановление функции кишечника (стул через 12 часов после операции). Необходимости в наркотических анальгетиках и гемотрансфузии не было. В удовлетворительном состоянии пациентка выписана под наблюдение уролога поликлиники на пятые сутки после операции. При контрольном осмотре через месяц самочувствие пациентки хорошее, работает на прежнем месте, ведет обычный образ жизни. По данным контрольного УЗИ зона операции патологии. Анализы крови и мочи в пределах нормы.

Клинический пример №2.

Пациент Л., 72 лет. Госпитализирован в урологический центр Горьковской железной дороги с жалобами на периодические тянущие боли в пояснице слева и повышение артериального давления до 190/110 мм рт ст. При ультразвуковом исследовании выявлено новообразование верхнего полюса левой почки до 7 см. По данным контрольной МСКТ с контрастированием, верифицирована неоднородная опухоль верхнего полюса левой почки до 6,5 см в максимальном измерении, плотно прилежащее к надпочечнику. Образование неравномерно накапливает контраст; признаков поражения региональных лимфоузлов не выявлено. По результатам обследования, диагноз верифицирован как «Рак левой почки cT₁N₀M₀». Последний явился показанием к оперативному лечению в объеме лапароскопической нефрэктомии.

Техника операции. Положение больного «на спине». Оптический троакар в умбиликальной области. После осмотра брюшной полости операционный стол переведен в положение Trendelenburg (10°) и на «здоровую» сторону (30°). Рабочие троакары установлены в эпигастрии и по латеральному краю прямой мышцы живота. Сформирован трансмезентериальный доступ к левой почке. Для чего рассекли связку Трейтца, брюшину и ткани мезоколон так, чтобы сформировать «окно» брыжейке нисходящей ободочной кишки овальной формы, вершины которого ограничены v. mesenterica inf, arcus Riolani, a. colicae sin и хвостом поджелудочной железы. Фрагмент мезоколон и брюшины оставлены на почке. Через описанный доступ выделено устье левой почечной артерии, которая перевязана и пересечена в месте впадения в брюшную аорту. После чего клипирована и пересечена почечная вена с притоками. Межфасциально, левая почка мобилизована целиком вместе с надпочечником, без нарушения целостности фасции Герота. Мочеточник выделен до подвздошных сосудов. Там же пересечен после клипирования. Орган извлечен через окно в мезоколон и эвакуирован из брюшной полости в пластиковом контейнере. Через «окно» в мезоколон ободочной кишки, к ложу удаленной почки, подведена прядь большого сальника. Десуффляция. Шов ран. Продолжительность операции 45 минут. Объем кровопотери 70 мл. Послеоперационный период без осложнений. Больной активизирован в день операции. Восстановление функции кишечника отмечено через 10 послеоперационных часов (состоялся самостоятельный оформленный стул). Гемотрансфузии и наркотическая анальгезия не использовались. Пациент выписан на амбулаторное наблюдение по месту жительства на пятые сутки после операции. Контрольный осмотр через 2 месяца. По данным УЗИ зона операции без патологии; анализы крови и мочи в пределах нормы. Пациент самочувствием удовлетворен, социально и профессионально реабилитирован полностью.