Результат интеллектуальной деятельности: СПОСОБ ПРОГНОЗИРОВАНИЯ ИСХОДА ИНФЕКЦИОННОГО ЭНДОКАРДИТА

Изобретение относится к медицине, а именно к терапии, кардиологии и хирургии, и может быть использовано для прогнозирования исхода инфекционного эндокардита.

Инфекционный эндокардит (ИЭ) - одно из самых тяжелых и непредсказуемых по своему исходу заболеваний сердечно-сосудистой системы с летальностью в 20-30% случаев (Данилов А.И., Алексеева И.В., Аснер Т.В., Власова Е.Е., Данилова Е.М., Дехнич А.В. и др. Этиология инфекционного эндокардита в России. Клиническая Микробиология и Антимикробная Химиотерапия. 2015; 17(1):4-10). Количество больных ИЭ растет во всем мире. К группам риска относят людей с ревматическими, атеросклеротическими повреждениями сердечных клапанов, внутривенных наркоманов, а также пожилых пациентов с иммунодефицитными состояниями. Развитие заболевания связано с оседанием микроорганизмов на клапанах сердца, где локализуется воспалительный процесс, образуются тромбы с обильным содержанием микроорганизмов (вегетации). Основными осложнениями ИЭ являются прогрессирующая сердечная недостаточность и тромбоэмболии (Руководство по кардиологии: Учебное пособие в 3 т. / Под ред. Г.И. Сторожакова, А.А. Горбаченкова. - Т. 2. - 512 с.). Острая форма ИЭ без лечения может закончиться смертельным исходом через 1-1,5 месяца, подострая форма - через 4-6 месяцев. Причиной смерти пациентов становятся генерализация инфекционного процесса с проявлением полиорганной недостаточности, тромбоэмболии легочной артерии, тромбоэмболические осложнения с поражением центральной нервной системы: гнойные менингиты, менингоэнцефалиты, а так же отек мозга с вклинением его ствола, кровоизлиянием в мозг. Прогноз исхода ИЭ крайне актуален, т.к. может позволить уменьшить летальность и добиться ремиссии заболевания за счет назначения своевременной, адекватной терапии лицам с высоким риском летальности. Существует способ прогнозирования результатов (в том числе, исхода) консервативного лечения инфекционного эндокардита с точностью 74%, который основан на широком клинико-инструментальном обследовании и сложном математическим расчете 36 клинических показателей (Резник И.И., Кисляк В.М., Кисляк Н.В., Иофин А.И. Способ прогнозирования результатов консервативного лечения инфекционного эндокардита. Патент РФ №2226691), т.е. крайне трудоемок. Поскольку к настоящему времени выявлены гены-кандидаты ИЭ, варианты которых ассоциированы с повышенным риском этого заболевания, и предложены соответствующие способы определения генетической предрасположенности к развитию ИЭ (Патент РФ №2617060, Патент РФ №2587753), своевременен поиск генов, предрасполагающих к разному исходу заболевания. В патентной и научной литературе такие сведения отсутствуют.

Назначением настоящего изобретения является разработка способа прогнозирования исхода инфекционного эндокардита на основании выявления вариантов генов, носительство которых усиливает риск летального исхода либо способствует выживанию.

Назначение изобретения достигается способом прогнозирования исхода инфекционного эндокардита (ИЭ), характеризующимся тем, что проводят забор образцов венозной крови, выделение геномной ДНК, аллель-специфическую полимеразную цепную реакцию с целью генотипирования по полиморфному локусу rs1801133 (локус MTHFR ^{Ala222Val (С677Т)} гена метилен-тетрагидрофолатредуктазы) пациентов с диагнозом инфекционный эндокардит русской национальности мужского пола, и у носителей генотипа MTHFR ^{Ala222Ala(C677C)} прогнозируют благоприятный исход заболевания, а у носителей генотипов MTHFR ^{Ala222Val(С677Т)}/MTHFR ^{Val222Val(T677T)} прогнозируют 12,33-кратный риск летального исхода.

Новизна изобретения:

1. Генотипирование по полиморфному локусу MTHFR ^Ala222Val (^С677Т) лиц группы риска позволяет прогнозировать благоприятный исход заболевания у носителей генотипа MTHFR ^{Ala222Ala(С677С)} и 12,33-кратный риск летального исхода у носителей генотипов MTHFR ^{Ala222Val (С677Т)}/MTHFR ^{Val222Val(T677T)} при доминантной модели наследования.

2. В группу риска входят лица русской национальности мужского пола с диагнозом инфекционный эндокардит.

Новый технический результат изобретения позволяет выявлять лиц с генетически детерминированной предрасположенностью к разному исходу ИЭ, определенной по носительству варианта локуса MTHFR^Ala222Val, т.е. прогнозировать благоприятный/неблагоприятный исход заболевания и определять тактику ведения пациентов группы риска, способствующую снижению частоты летальности.

Однонуклеотидный полиморфизм MTHFR^{Ma222Val (С677Т)}, rs1801133, является локусом, ассоциированным с процессами тромбообразования (Bezgin Т., Kaymaz С, Akbal Yilmaz F., Н.С., N. Thrombophilic Gene Mutations in Relation to Different Manifestations of Venous Thromboembolism: A Single Tertiary Center Study. Clin. Appl. Thromb. Hemost. 2016 Oct 11. pii: 1076029616672585). Точковая замена нуклеотидов C>T в позиции 677 гена MTHFR приводит к замене Alanine(GCC) - >Valine(GTC) в кодоне 222 фермента фолатного метаболизма метилентетрагидрофолатредуктазы (MTHFR), к снижению его активности и повышению уровня гомоцистеина в крови, повреждающего эндотелий сосудов (Frosst P., Blom Н.J., Milos R., Goyette P., Sheppard С.A., Matthews R.G., Boers G.J.., den Heijer M., Kluijt-mans L. A.J., van den Heuvel L.P., Rozen R.A candidate genetic risk factor for vascular disease: a common mutation in methylenetetrahydrofolate reductase. Nature Genet. 1995; 10:111-113; Klerk M, Verhoef P., Clarke R., Blom H.J., Kok F.J., Schouten E.G., MTHFR Studies Collaboration Group. MTHFR 677C-T polymorphism and risk of coronary heart disease: a meta-analysis. JAMA. 2002; 288: 2023-2031). 677ТТ генотип является признанным генетическим маркером различных сосудистых заболеваний, включая венозные и артериальные тромбозы (Queffeulou G., Michel С, Vrtovsnik F., Philit J.-B., Dupuis E., Mignon F. Hyperhomocysteinemia, low folate status, homozygous C677T mutation of the methylene tetrahydrofolate reductase and renal arterial thrombosis. Clin. Nephrol. 2002; 57: 158-62; Keijzer M. B. A. J., den Heijer M., Blom H. J., Bos G. M. J., Willems H. P. J., Gerrits W. B. J., Rosendaal F. R. Interaction between hyperhomocysteinemia, mutated methylenetetrahydrofolate reductase (MTHFR) and inherited thrombophilic factors in recurrent venous thrombosis. Thromb. Hemost. 2002; 88: 723-8). Следовательно, локус MTHFR ^{Ala222Val (C677T)} может повышать риск формирования вегетаций на эндокарде. В настоящей работе впервые обнаружена связь этого локуса с риском развития и исходом ИЭ. Способ осуществляется следующим образом.

Геномную ДНК выделяют из клеток периферической крови с помощью коммерческого реагента «ДНК-экспресс-кровь» (НПФ «Литех», Москва). Генотипирование проводят по полиморфному локусу rs1801133, Ala222Val (С677Т) гена MTHFR,

MTHFR ^{Ala222Val (C677T)}_, c помощью коммерческого комплекта реагентов для выявления мутации 1 метилентетрагидрофолатредуктазы (НПФ Литех, Москва) методом аллель-специфической полимеразной цепной реакции. Согласно инструкции, с образцом выделенной ДНК осуществляют одновременно две реакции амплификации - с двумя парами аллель-специфичных прай-меров, на параллельное выявление аллелей мутантного (редкого) и нормального (дикого) типа. Реакционная смесь для ПЦР состоит из 5 мкл исследуемого образца ДНК и 20 мкл рабочей амплификационной смеси, содержащей 0,2 мкл рабочего раствора Taq полимеразы. Амплификацию проводят в автоматическом термоциклере Терцик («ДНК-Технология», Москва). Программа амплификации, соответственно инструкции, включает следующий температурный режим - 1 цикл при 93°С в течение 1 мин, 35 циклов с этапами денатурации ДНК в течение 10 сек при 93°С, отжига праймеров в течение 10 сек при 64°С и синтеза цепей в течение 20 сек при 72°С, и 1 цикл при 72°С в течение 1 мин. Анализ ПЦР-продуктов проводят после их электрофоретического разделения в 50 мл 3%-агарозного геля на 50×ТАЕ-буфере, в который до застывания вносят 5 мкл 1% раствора бромистого этидия. В каждом геле вырезают два ряда лунок - для детекции аллеля нормального типа и мутантного аллеля. Фрагменты анализируемой ДНК проявляются в виде светящихся полос. Гели анализируют в УФ-трансиллюминаторе ЕСХ-15М (Vilber Lourmat, Франция) с помощью гельдокументирующей видеосистемы GL-2 (Россия) в проходящем ультрафиолетовом свете с длиной волны 310 нм. Изобретение иллюстрируется фотографией Фиг. 1.

На Фиг. 1 представлены результаты генотипирования 17 обследованных пациентов с диагнозом инфекционного эндокардита по полиморфизму MTHFR ^{Ala222Val (С677Т)} в виде электрофореграммы, на которой показаны продукты амплификации исследуемого локуса в виде светящихся полос (в круглых скобках - диагноз и исход заболевания): K- - отрицательный контроль; K+- положительный контроль; дорожки 1 (оИЭ), 2 (оИЭ), 4 (оИЭ), 5 (п/оИЭ), 8 (оИЭ), 11 (оИЭ), 12 (п/оИЭ), 14 (оИЭ), 17 (оИЭ) - гомозиготный нормальный генотип MTHFR ^{Ala222Ala (С677С)} (все пациенты выжили); дорожки 3 (п/оИЭ, выжил), 6 (оИЭ, умер), 9 (оИЭ, выжил), 10 (оИЭ, выжил), 15(оИЭ, выжил) - гетерозиготный генотип MTHFR ^{Ala222Val (С677Т)}. _ДОрожки 7 (оИЭ, выжил), 13 (оИЭ, умер), 16 (оИЭ, выжил) - гомозиготный мутантный генотип MTHFR ^{Val222Val (Т677Т)}.

Обследовано 64 пациента (21 женщина и 43 мужчины) в возрасте от 19 до 76 лет, находившихся на стационарном лечении в терапевтических клиниках г. Новокузнецка с диагнозом инфекционного эндокардита, выставленным на основании критериев DUKE. Более половины из них принимали наркотики внутривенно (43 человека), у большинства обнаружено поражение трикуспидального клапана (ТК) сердца. Пять человек страдали хронической болезнью почек с необходимостью проведения гемодиализа. У 11 больных выявлен ревматический порок митрального и аортального клапанов сердца (МК и АК), у пяти из них проведено протезирование клапанов. Врожденные пороки сердца диагностированы у 4-х пациентов, пролапс митрального клапана 2-3 степени с систолическим шумом - у 2-х человек, у 4-х пациентов обнаружены атеросклеротические изменения МК и АК, у 2-х больных - эндокардит с поражением ТК развился на фоне тяжелой вирусной инфекции. У большинства пациентов заболевание протекало по типу сепсиса с выраженными инфекционно - токсическими проявлениями (острое течение ИЭ, оИЭ), с клиническими симптомами одно- или двусторонней пневмонии с развитием деструктивных процессов в легких и тяжелой дыхательной недостаточности, септическими тромбоэмболиями мозговых сосудов с нередким развитием гнойного менингита, менингоэнцефалита, у одного больного развился отек головного мозга с летальным исходом. Подострое течение ИЭ (п/оИЭ) без типичных проявлений сепсиса наблюдалось у 20 человек. Основными предрасполагающими факторами развития п/оИЭ были врожденные и приобретенные пороки сердца - АК, МК, а также протезированные клапаны. При посевах крови у 26 больных выявлены Staphylococcus aureus и Streptococcus viridans, у 9 человек - другие возбудители (энтеробактерии, клебсиеллы, кишечная и синегнойная палочки) либо инфекционный агент не был обнаружен вследствие получаемой ранее антибактериальной терапии на амбулаторном этапе.

Все обследованные лица были русскими. Забор крови и молекулярно-генетические исследования осуществляли на основании информированного согласия пациентов.

Математическую обработку результатов исследований проводили с помощью пакетов статистических программ InStatll, Microsoft Excel. Критический уровень значимости при проверке статистических гипотез принимался равным 0,05. Соответствие распределения частот генотипов равновесию Харди-Вайнберга определяли стандартно при помощи программы http://www.oege.org/software/hwe-mr-calc.html. Достоверность различий в распределении частот аллелей и генотипов между группами обследованных лиц оценивали двусторонним точным критерием Фишера. Определяли непараметрический коэффициент корреляции Спирмена (r), относительный риск заболевания по искомому аллелю/генотипу вычисляли как соотношение шансов (OR-odds ratio).

Результаты.

Летальный исход в клинике при ИЭ составил 10,6% (7 умерших и 59 выживших) и наблюдался только у пациентов с острым течением заболевания. Среди них умершие составили 19% (7 умерших и 36 выживших). В соответствии с расчетами, распределение частот генотипов полиморфизма MTHFR^{Ala222Val(С677Т)} в исследуемых группах не отличалось от равновесия Харди-Вайнберга - при ИЭ (χ²=3,79; р=0,0514), оИЭ (χ²=2,47; p>0,05), п/оИЭ (χ²=2,22; р>0,05) и сепсисе (χ=2,57; р>0,05). Генотипирование по локусу MTHFR^{Ala222Val(C677T)} показало, что минорный аллель MTHFR^222Val(677T) является рисковым в отношении развития оИЭ (табл. 1), обусловливая 2-кратный риск заболевания при гомо- либо гетерозиготном носительстве (доминантная модель наследования). Его носительство предрасполагает также и к летальному исходу у пациентов с ИЭ (OR=4,06 р=0,0176, табл. 2). В случае доминантной модели наследования при гомо- либо гетерозиготном носительстве аллеля MTHFR ^222Val(677T) риск неблагоприятного исхода оказался очень высоким - более чем 10-кратным относительно гомозигот дикого типа MTHFR^{Ala222Ala(C677C)}. Гомозиготное носительство нормального генотипа, MTHFR^{Ala222Ala(C677C)}, не было обнаружено среди умерших больных с диагнозом ИЭ в обследованной выборке, что может подтверждать его защитную функцию.

Среди 7 умерших пациентов с оИЭ была всего одна женщина с генотипом MTHFR^{Ala222Val (С677Т)}, поэтому было установлено, что риск неблагоприятного исхода более вероятен для мужчин-носителей генотипов MTHFR^{Ala222Val(677T)}/MTHFR^{Val222Val(T677T)} с установленным диагнозом ИЭ, и он является 12,33-кратным в сравнении с мужчинами-гомозиготами MTHFR^{Ala222Ala(C677T)}. Также у мужчин выявлена положительная корреляционная связь между носительством аллеля MTHFR^222Val(677T) и летальным исходом (r=0,4027, р=0,0074, обследовано 43 пациента с ИЭ) и, соответственно, отрицательная связь между носительством этого аллеля и благоприятным исходом (r=-0,3074, р=0,0449, 43 пациента с ИЭ). Сообразно, между носительством аллеля MTHFR^Ala222(C677) и благоприятным исходом ИЭ обнаружена положительная корреляционная связь такой же величины (r=0,4027, р=0,0074, 43 пациента с ИЭ) и отрицательная связь между носительством данного аллеля, MTHFR^Ala222(C677), и летальным исходом (r=-0,3074, р=0,0449, 43 пациента с ИЭ).

Таким образом, локус MTHFR ^{Ala222Val(C677T)} связан с риском развития и исходом инфекционного эндокардита.

Примечание: В таблице 1,2 представлено число вариантов генотипов/аллелей в абсолютном значении и в круглых скобках в процентах (частота встречаемости); (р) - показатель статистической достоверности разницы частот генотипов/аллелей и OR - подстрочно указывается сравниваемый столбец; OR - со отношение шансов (риск развития); в квадратных скобках - 95%-доверительный интервал.

В соответствии с рекомендациями Р. Флетчера и соавт. [Р. Флетчер, С. Флетчер, Э. Вагнер. Клиническая эпидемиология. Основы доказательной медицины. «Медиа Сфера», М., 1998, 352 с. - стр. 66] для оценки чувствительности, специфичности, распространенности и прогностической ценности предлагаемого нами способа прогнозирования исхода инфекционного эндокардита полученные нами данные были проанализированы с помощью четырехпольной таблицы 3.

Доля лиц с положительным результатом теста в популяции с изучаемым заболеванием, т.е. доля лиц-носителей генотипа MTHFR ^{Ala222Ala(С677С)} среди выживших пациентов оказалась равной 18/(18+19)=0,48 (48%), а носителей аллеля MTHFR ^{Ala222 (С677)} - 53/53+21=0,72 (72%) (чувствительность предлагаемого теста). Доля лиц с отрицательным результатом теста, т.е. доля лиц-носителей генотипов MTHFR ^{Ala222Val(C677T)}/MTHFR^{Val222Ala(T677T)} среди умерших составила 6/(0+6)=1,0 (100%), носителей аллеля MTHFR ^222Val(^677T) - 8/8+4=0,67 (67%) (специфичность предлагаемого теста). Распространенность защитного генотипа MTHFR ^{Ala222Ala (С677С)} среди всех обследованных мужчин с ИЭ составила (18+0)/(18+0+19+6)=0,42 (42%), среди выживших - 18/(18+19)=0,49 (49%), среди умерших - 0/(0+6)=0 (0%). Прогностическая ценность положительного результата теста (вероятность выживания при носительстве генотипа MTHFR ^{Ala 222Ala(С677С)} равна 18/(18+0)=1 (100%).

Прогностическая ценность отрицательного результата теста (вероятность летального исхода при носительстве генотипов MTHFR ^Ala222Val/MTHFR ^Val222Val равна 6/(19+6)=0,24 (24%).

Следовательно, предлагаемый способ прогнозирования исхода инфекционного эндокардита высокоспецифичен и с максимальной прогностической ценностью положительного результата позволяет определять вероятность выживания при носительстве генотипа MTHFR ^{Ala222Ala(С677С)} у пациентов мужского пола с ИЭ и может быть использован в качестве теста прогноза исхода заболевания на первых этапах клинического обследования.

Клинический пример №1.

Пациент Т., 31 год, поступил с жалобами на повышение температуры с ознобами, до 38°С, снижение массы тела, кашель с гнойной мокротой, боли в мышцах, суставах. В течение 2-3 недель употреблял наркотики внутривенно (героин, соль). При обследовании выявлен инфекционный эндокардит с поражением трикуспидального клапана (ТК), с формированием недостаточности клапана 3 степени, миокардит. Двусторонняя деструктивная пневмония. Диагноз подтвержден неоднократными посевами крови на гемокультуру (выявлен золотистый стафилококк), ЭХО КГ, рентгенологическими исследованиями. Получал антибактериальную терапию (кубицин, зивокс), иммуноглобулин человека, верошпирон, лизиноприл, бисопролол, сорбифер. Значительного эффекта от лечения не было. Госпитализирован в кардиологическое отделение МБЛПУ ГКБ №29. В анамнезе: гепатит с 1998 г., туберкулез - отрицает, ВИЧ выявлена 11.03.2015 г. Прием наркотиков внутривенно с 1998 г. (героин, соли). Курит в течение 10 лет, по 1/2 пачки в сутки. Простудные заболевания 3-4 раза в год. Хр. заболевания отрицает. При осмотре состояние тяжелое за счет интоксикационного синдрома, сердечной и дыхательной недостаточности. Температура тела 38°С. Кожа умеренной влажности, бледная, отеков нет, чистая. Пониженного питания. Грудная клетка участвует в дыхании. В легких дыхание ослаблено в подлопаточных областях, мелкопузырчатые, влажные хрипы, частота дыхания 26-28 в минуту. Cor тоны глухие ритмичные, частота сердечных сокращений 110 ударов в минуту, артериальное давление 110/70 мм. рт.ст. Верхушечный толчок в пятом межреберье на 2 см кнаружи от левой средней линии, перкуторно границы сердца расширены влево. Живот мягкий, безболезненный. Печень выступает из-под края реберной дуги на 3 см, селезенка - на 2 см. Стул, диурез в норме. При обследовании выявлены антитела к ВИЧ, вирусному гепатиту С, не выявлены к трепонеме, вирусному гепатиту В. Общий анализ крови - гемоглобин 73-97-119 г/л, эритроциты 2,5-3,4-5,7, лейкоциты - 22,8-9,2-6,7, палочкоядерные нейтрофилы 6-4-20, лимфоциты - 49-38-42, тромбоциты 483-503-280,0, СОЭ 61-48-31 мм/ч. Общий анализ мочи - удельный вес 1014, белок 0,165 г/л, лейкоциты, эритроциты - 1-2 в поле зрения, цилиндры гиалиновые 1 -2 в поле зрения. Кровь на стерильность и гемокультуру трехкратно - выявлены Staphylococcus aureus, Candida albicans. УЗИ брюшной полости и почек - гепатос-пленомегалия, диффузные изменения в паренхиме почек. ЭХО КГ - на ТК гипоэхогенный очаг вегетаций, регургитация - 3 степени, перикардит, признаков легочной гипертензии не выявлено, фракция выброса левого желудочка - 61%. ЭКГ - синусовая тахикардия 108 в мин, замедление проведения по правой ножке пучка Гиса. Флюорография органов грудной клетки - двусторонняя септическая пневмония с распадом. 20.04.15 г. развилось массивное легочное кровотечение. Лечение: цефтриаксон, зивокс, гептрал, эуфиллин, ванкомицин, максипим, эреспал, кардиомагнил, фуросемид, инфузионная, гемастатическая терапия, переливалась одногруппная кровь. Результаты генотипирования по полиморфному локусу MTHFR ^{Ala222Val (С677Т)}: выявлен генотип MTHFR ^{Ala222Ala(С677С)}, указывающий на прогнозирование благоприятного исхода заболевания. Пациент выписан с улучшением на дальнейшее амбулаторное лечение: нормализовалась температура тела, кашель стал редким, гемодинамика стабильна. Рекомендована консультация кардиохирурга для решения вопроса о протезировании трикуспидального клапана. Диагноз: Ангиогенный сепсис. В 20 IV В. Первичный эндокардит с поражением трикуспидального клапана. Выраженная трикуспидальная недостаточность. ХСН 2Б, ФК 2. Двусторонняя септическая деструктивная пневмония. Дыхательная недостаточность 2 степени. Хронический вирусный гепатит С умеренной степени активности. Массивное легочное кровотечение. Анемия 2 степени. Токсическая нефропатия. Клинический пример №2.

Пациент Ф., 37 лет, госпитализирован в экстренном порядке в кардиологическое отделение с жалобами на одышку, отеки на ногах, слабость, повышение температуры до 37,5°С. В анамнезе внутривенное употребление наркотиков в течение 7-8 лет (ханка, героин), лечение в отделении пульмонологии с диагнозом двусторонней пневмонии, выявлена ВИЧ-инфекция. При поступлении состояние тяжелое, обусловлено сердечной недостаточностью. В сознании. Пониженного питания. Выраженные плотные отеки на ногах. В легких дыхание ослаблено в подлопаточных областях, хрипов нет, частота дыхания 26 в минуту, лежа - усиление одышки до 34 в минуту. Тоны сердца глухие, ритмичные, частота сердечных сокращений 120 ударов в минуту, систолический шум в точке трехстворчатого клапана, верхушечный толчок в 5-м межреберье на 2 см кнаружи от левой среднеключичной линии. Артериальное давление 110/70 мм рт.ст. Язык влажный, чистый. Живот мягкий, безболезненный. Печень выступает из-под края реберной дуги на 7 см, селезенка - на 3 см. Физиологические отправления в норме. При обследовании: общий анализ крови - гемоглобин 177 г/л, эритроциты 5,9, лейкоциты - 11,2, палочкоядерные нейтрофилы 10, сегментоядерные нейтрофилы 72, тромбоциты 170, СОЭ 17 мм/ч. Биохимический анализ крови: сахар 9,39, мочевина 10,46, креатинин 67, билирубин 22,2, АЛТ 48,0, ACT 64, СРБ 12 мг/л, К 4,97, Na 141,2, АЧТВ 28,0, фибриноген 4,0. Общий анализ мочи: удельный вес 1007, белок 2,04 г/л, лейкоциты - 12-15 в поле зрения. ЭХО КГ: сократительная способность левого желудочка удовлетворительная - 59%, ТК - регургитация 3 степени, створки уплотнены, атипичное движение межжелудочковой перегородки, выраженная легочная гипертензия, расширены правые отделы сердца, недостаточность трикуспидального клапана 3 степени. УЗИ - гепатоспленомегалия, диффузные изменения паренхимы почек. Посев крови на стерильность №3 - отрицательный. Rn-ОГК: кардиомегалия, инфильтрация в S 8.9 справа, двусторонний гидроторакс. ЭКГ - синусовая тахикардия 90 ударов в мин, перегрузка, дилатация правых отделов сердца, дистрофические изменения в миокарде. Результаты генотипирования по полиморфному локусу MTHFR ^{Ala222Val (С677Т)}_: выявлен генотип MTHFR ^{Ala222Val (С677Т)}: указывающий на прогнозирование неблагоприятного исхода заболевания. Проводилось лечение: эналаприл 2,5 мг в сутки, фуросемид 40 мг, верошпирон 25 мг, аспирин 25 мг, лазикс внутривенно 60 мг, цефтри-аксон 2,0 внутривено капельно №2 раза в день. На фоне лечения положительной динамики нет, одышка в покое, диффузный цианоз, выраженная гипотония, тахикардия, частота сердечных сокращений до 130 в мин, АД 80\40-60\40 мм. рт.ст, к лечению добавлен дофамин, дексаметазон внутривенно капельно - с кратковременным эффектом. На 36 день госпитализации на фоне нарастающей сердечно-легочной недостаточности пациент умер.

Диагноз: Первичный инфекционный эндокардит, подострое течение с поражением трикуспидального клапана. Недостаточность трикуспидального клапана. Хроническая сердечная недостаточность 2Б 3 стадии. Наркомания. В20. Пневмония в S8-9 справа. Двусторонний гидроторакс.Отек легких. Отек головного мозга, с вклинением ствола. Полиорганная недостаточность.

Клинический пример №3.

Пациент К, 27 лет, поступил в отделение с жалобами на одышку смешанного характера в покое, усиливающуюся при минимальной физической нагрузке, приступообразный кашель с мокротой слизистого характера и с примесью алой крови, боль в грудной клетке слева при движении, повышение температуры тела до 38°С, озноб. Заболел остро 2 недели назад, лечился самостоятельно: жаропонижающие препараты, антибиотики - без эффекта, госпитализирован в стационар по месту жительства в г. Прокопьевск, где проводилось лечение по поводу внебольничной пневмонии в нижней доле слева. На фоне лечения сохранялась лихорадка с ознобом, усилилась одышка, появилось кровохаркание, боль в грудной клетке. Самостоятельно покинул отделение. Обратился в санпропускник №2 1-й больницы г. Новокузнецка. Госпитализирован в отделение терапии. Из анамнеза выяснено: не работает, употребляет наркотики внутривенно с 2008 г, В20 с 2007 г., специфического лечения не получает, Хронический бронхит много лет. При осмотре: состояние тяжелое за счет интоксикации, дыхательной недостаточности. Пониженного питания Р 160, вес 50 кг, бледные кожные покровы. В легких дыхание везикулярное, ослаблено в подлопаточной области слева, влажные хрипы, частота дыхания 22-24 в мин., SPO2 90%, тоны сердца приглушены, ритмичные, частота сердечных сокращений 118 ударов в минуту, АД 100/70 мм рт.ст, живот безболезненный, увеличена печень, отеков нет. Физиологические отправления в норме. При обследовании: общий анализ крови - Нв 95-60 г/л, эритроциты 3,39-2,, лейкоциты 23.5, палочкоядерные нейтрофилы 10, сегментоядерные нейтрофилы 72. Биохимический анализ крови: мочевина 10,46, креатинин 67, билирубин 24,0, белок 57,7 г/л, альбумины 24,2 г/л, АЛТ 3,11, ACT 1,48, СРБ 30,5 мг/л, сахар 6,6 ммоль/л. Найдены антитела к вирусному гепатиту С.Т help (CD 3+CD4+) - 44,.955%. Посев крови на флору №3 - роста микрофлоры нет.Анализ мокроты на флору: выделена Candida albicans, Klebsiella pneumonia, Esherichia coli. Общий анализ мочи: уд вес 1030, лейкоциты 25 в поле зрения, эритроциты 18 в поле зрения, цилиндры гиалиновые 3-4 в поле зрения.

ЭХО КГ. ВПС: бикуспидальный АК, кальциноз створок, стеноз 2 ст., регургитация 1 ст., дополнительное линейное подвижное образование на створке аортального клапана. УЗИ - в брюшной полости жидкость в небольшом количестве, гепатоспленомегалия, диффузные изменения паренхимы почек. Rn-ОГК: массивный двусторонний гидроторакс, больше слева. Компрессионные ателектазы базальных сегментов нижней доли правого легкого, нижней доли и язычковых сегментов верхней доли левого легкого. Малый гидроперикард.

MPT головного мозга: общая сообщающаяся гидроцефалия заместительного характера, лейкоареоз. ЭКГ - синусовая тахикардия 90 ударов в минуту, перегрузка, дилатация правых отделов сердца, дистрофические изменения в миокарде. Результаты генотипирования по полиморфному локусу MTHFR ^{Ala222Val (С677Т)}: выявлен генотип MTHFR ^{Val222Val (Т677Т)}, указывающий на прогнозирование неблагоприятного исхода заболевания. Проводилось лечение: эуфиллин, цефабол, амписид, сумамед, сорбифер, веропамил. На фоне лечения положительной динамики нет, одышка в покое, сохраняется лихорадка до фибрильных цифр, выраженная гипотония, АД 80\40-60\40 мм. рт.ст. На фоне нарастающей сердечно-легочной недостаточности пациент умер.

Диагноз: Наркомания. Ангиогенный сепсис. Септическая внебольничная пневмония в нижней доле слева, тяжелое течение. Гангренозный абсцесс нижней доли слева. Септический эмбол в верхней доле справа. Локальная тромбоэмболия в S 9 слева. Кровохаркание. Дыхательная недостаточность 3 степени. Интоксикационный синдром. Осумкованный плеврит. Анемия тяжелой степени. Инфекционный эндокардит аортального клапана. Вторичный нефрит. Полиорганная недостаточность.