Результат интеллектуальной деятельности: Способ прогнозирования течения заболевания у больных локальным почечно-клеточным раком почки

Изобретение относится к медицине, а именно к онкологии, и может быть использовано для прогнозирования течения патологического процесса у больных локальным раком почки после хирургического лечения.

Заболеваемость раком почки возрастает по всему миру, а в России за последние 10 лет (2005-2015 гг.) отмечен один из самых высоких темпов прироста заболеваемости (см. Каприн А.Д. Злокачественные новообразования в России в 2015 году (заболеваемость и смертность) / Под ред. А.Д. Каприна, В.В. Старинского, Г.В. Петровой. М, ФГБУ «Московский научно-исследовательский онкологический институт им. П.А. Герцена» - филиал ФГБУ «Национальный медицинский исследовательский радиологический центр» Минздрава России, 2017. 250 с.). Максимум заболеваемости приходится на возрастную категорию 55-60 лет; у мужчин почечноклеточный рак встречается в 2 раза чаще, чем у женщин. Светлоклеточный рак является самым распространенным типом почечно-клеточного рака - на его долю приходится 75% от общего числа больных (см. Chow W.Н., Devesa S.S. Contemporary epidemiology of renal cell cancer // Cancer J 2008; 14(5):288-301).

Бессимптомное протекание рака почки является причиной поздней его диагностики, в связи с этим зачастую данная онкопатология выявляется уже в виде местнораспространенного или метастатического процесса (см. Алексеев Б.Я., Калпинский А.С. Эффективность применения таргетной терапии в гетерогенной популяции больных метастатическим раком почки // Онкоурология. 2012. №3. С. 37-43).

Основным методом лечения рака почки остается хирургический. Однако после радикального хирургического удаления локализованного почечно-клеточного рака у 30% больных в дальнейшем обнаруживают метастазы либо рецидивы заболевания. Почечно-клеточные опухоли обладают низкой чувствительностью к стандартным схемам химио-лучевого лечения и гормонотерапии, что обусловлено гиперэкспрессией гена множественной лекарственной устойчивости MDR-1 (см. Герштейн Е.С.и др. Маркеры ангиогенеза в сыворотке крови больных раком почки // Вестник ТГУ. 2017. Т. 22. Вып. 2. С. 289-296).

Однако в последнее десятилетие, благодаря изучению молекулярных механизмов, лежащих в основе опухолевой прогрессии, стал возможным синтез препаратов, обладающих таргетным действием в отношении почечно-клеточного рака (см. Гарин A.M., Базин И.О. Ангиогенные препараты в арсенале противоопухолевых средств // Эффективная фармакотерапия. 2014. Т. 47. С. 10-16). В первую группу таргетных лекарственных средств входят антиангиогенные препараты (сунитиниб, сорафениб, пазопаниб, бевацизумаб, акситиниб), влияющие на различные внутриклеточные мишени, относящиеся к патогенетическому пути, связанному с инактивацией VHL (например, на VEGF, VEGFR, PDGFR и др.), в то время как вторая группа препаратов (эверолимус, темсиролимус) оказывает влияние на mTOR-ассоциированные сигнальные пути (см. Ковалева О.В. и др. Молекулярные особенности почечно-клеточного рака: ранняя диагностика и перспективы терапии // Успехи молекулярной онкологии. 2014. №2. С. 36-43). Следует отметить, что таргетная терапия не исключает, а дополняет хирургические методы лечения почечно-клеточных карцином, а также тот факт, что в зависимости от прогноза течения заболевания, применяют различные таргетные препараты (см. Баныра О.Б., Шуляк А.В. Блокада ангиогенеза в терапии рака почки: механизмы, особенности и перспективы // Экспериментальная и клиническая урология. 2011. №1. С. 59-68).

В связи с этим несомненный интерес вызывает поиск маркеров прогнозирования течения заболевания после хирургического лечения у больных локальным раком почки.

Из патентных источников известен «Способ прогнозирования метастазов и/или рецидивов рака почки» (см. Патент на изобретение RU 2064179 С1, опубл. 20.07.1996 г., Бюл. №20). Сущность изобретения: с целью доклинического выявления метастазов и рецидивов рака почки после радикального удаления основного очага опухоли определяют отношение свободных 17-оксикетостероидов (17-ОКС) к их сумме в суточной моче и при коэффициенте отношения от 0,01 до 0,07 прогнозируют наличие метастазов и рецидивов. Недостатком способа является, тот факт, что выявленное соотношение между свободными и общими фракциями 17-ОКС проводится после комбинированного лечения и уже указывает на распространенное опухолевое заболевание, таким образом, невозможно прогнозировать прогрессирование заболевания на этапе после оперативного вмешательства и, как следствие, отсутствует возможность своевременной коррекции химиотерапевтического лечения.

Также известен «Способ определения продолжительности жизни больных распространенным раком почки, осложненным венозной инвазией» (см. Патент на изобретение RU 2373864, опуб. 27.11.2009 г., Бюл. №33). В данном способе для прогнозирования течения заболевания предлагается учитывать объем оперативного вмешательства, наличие отдаленных метастазов и инвазии опухоли, размер тромба и концентрацию фибриногена в сыворотке крови. Способ обеспечивает возможность прогноза ожидаемой продолжительности жизни больных в месяцах путем определения показателей стандартного обследования больного и с учетом проведенного хирургического лечения. К недостаткам способа можно отнести то, что у больных раком почки уже изначально имеет место диссеминированный процесс, а также то, что авторами не учитываются параметры, характеризующие биологическое поведение опухоли.

Одним из таких параметров является сосудистый эндотелиальный фактор роста (VEGF), являющийся важнейшим стимулятором опухолевого ангиогенеза и участвующий в ауто/паракринной регуляции пролиферации злокачественных клеток. Формирование собственного кровоснабжения опухоли способствует ее быстрому росту и метастазированию (см. Повещенко А.Ф., Кононенков В.И. Механизмы и факторы ангиогенеза // Успехи физиологических наук. 2010. Т. 41. №2. С. 68-89).

В доступной литературе содержатся достаточно противоречивые сведения о прогностической значимости содержания VEGF у больных раком почки. В работе K. Sato и соавт. (см. Sato K., Tsuchiya N., Sasaki R. et al. Increased serum levels of vascular endothelial growth factor in patients with renal cell carcinoma // Jpn J Cancer Res. 1999. V. 90(8). P. 874-9) при изучении VEGF в сыворотке крови было показано, что уровень его был значимо выше у больных раком почки, чем у здоровых лиц и зависел от показателей стадии процесса, таких как объем опухоли или наличие метастазов, в связи с чем, авторы предположили, что сывороточный VEGF может рассматриваться в качестве маркера рака почки. Напротив, Герштейн Е.С.и соавт. (см. Герштейн Е.С. и др. Маркеры ангиогенеза в сыворотке крови больных раком почки // Вестник ТГУ. 2017. Т. 22. вып. 2. С. 289-296) при исследовании содержания VEGF и его рецепторов 1 и 2 типа в сыворотке крови больных почечно-клеточным раком и здоровых доноров было продемонстрировано значительное увеличение концентрации этих маркеров ангиогенеза, в первую очередь самого VEGF, в сыворотке крови больных не только злокачественными, но и доброкачественными новообразованиями почки. Однако чувствительность и специфичность VEGF в качестве маркера рака почки не превышали 70%, а его уровень не зависел от стадии заболевания. В этом исследовании не было обнаружено значимой корреляции между содержанием VEG в сыворотке крови и ткани опухоли.

В исследовании Djordjevic G. и соавт. (см. Djordjevic G., Mozetic V., Mozetic D.V. et al. Prognostic significance of vascularendothelial growth factor expression in clear cell renal cell carcinoma // Pathol Res Pract. 2007; 203(2):99-106.) в образцах ткани светлоклеточного рака почки были сопоставлены уровень экспрессии VEGF и другие клинико-патологические параметры светлоклеточного рака почки. Результаты работы показали, что гиперэкспрессия VEGF является очень плохим прогностическим фактором при светлоклеточном раке почки.

Из патентных источников известно, что на основании изучения экспрессии VEGF и других молекулярных маркеров ангиогенеза был разработан «Способ прогнозирования гематогенных метастазов после комбинированного лечения рака почки» (см. Патент на изобретение RU 2528100, опуб. 10.09.2014 г., Бюл. №25). Авторы предлагают определять в ткани опухоли экспрессию NF-kB р50, HIF-lα, содержание сосудистого эндотелиального фактора роста VEGF, рассчитывают дискриминантные функции Y1, Y2 по уравнениям: Y1=-3,2+0,026⋅X1+0,03⋅Х2-0,02⋅ХЗ+0,34⋅Х4+0,3⋅Х5; Y2=-33,3-0,01⋅Х1+0,11-Х2-1,2⋅ХЗ+1,57⋅Х4+1,8⋅Х5, где X1 - тотальная активность протеасом ⋅10^-3МЕ/мг белка; Х2 - содержание VEGF, пг/мг белка; Х3 - экспрессия HIF-1, УЕ/мг белка в лунке; Х4 - экспрессия NF-kB р50, УЕ/мг белка в лунке и при значениях Y1>Y2 прогнозируют отсутствие, а при Y1<Y2 - развитие гематогенных метастазов. К недостаткам данного способа можно отнести то, что прогнозируют только гематогенные метастазы, сложность использования формулы изобретения в рутинной практике, а также высокую стоимость проводимых исследований.

Следует отметить, что в научно-медицинской литературе большинство исследований VEGF при почечно-клеточном раке касаются изучения его экспрессии либо в опухоли, либо в интактной ткани. В тоже время, в последние годы выявлен целый ряд изменений, происходящих вблизи опухоли при раке различных локализаций (см. Авдалян A.M. и др. прогностическое значение исследования сосудов микроциркуляторного русла в опухоли и перитуморозной зоне по данным СД 31 и количества агрофильных белков области ядрышкового организатора (AgNOR) в эндотелии при лейомиосаркоме тела матки // Фундаментальные исследования. 2010. №5. С. 12-20; Франциянц Е.М. и др. Уровень некоторых опухолевых маркеров в ткани меланомы кожи, ее перифокальной зоны и по линии резекции // Молекулярная медицина - 2014. - №3. - С. 57-60). Изучение изменений тканей, граничащих с опухолью, важно для выявления фоновых процессов, способствующих развитию опухоли, перифокальная зона также может способствовать опухолевой прогрессии (см. Дзасохов А.С. Микроциркуляторное русло как новый объект терапии злокачественных новообразований (научный обзор) // Вестник новых медицинских технологий. Электронное издание. 2015. №1. Публикация 3-7. URL: http://www.medtsu.tula.ru/VNMT/Bulletin/E2015-1/5095.pdf). В доступной литературе мы не встретили данных относительно содержания VEGF в перитуморальной зоне при почечно-клеточном раке.

Техническим результатом предлагаемого изобретения является прогнозирование течения заболевания у больных локальным раком почки после хирургического лечения, а именно отсутствие или наличие прогрессирования заболевания в ближайшие сроки наблюдения.

Технический результат достигается тем, что в образцах опухолевой ткани и в образцах ткани перифокальной зоны, взятых во время операции у больных локальным почечно-клеточным раком почки, определяют уровень VEGF-А, рассчитывают соотношение VEGF-A в опухолевой ткани к VEGF-A в перифокальной зоне, и при значении его менее или равном 1,0 прогнозируют отсутствие развития рецидивов и/или метастазов, а при значении его более 1,0 прогнозируют развитие рецидивов и/или метастазов в ближайшие сроки наблюдения.

Способ осуществляется следующим образом. Во время оперативного вмешательства у больных локальным почечно-клеточным раком T_1-3 N₀M₀ забирают образцы опухолевой ткани и ткани перифокальной зоны. Образцы опухоли и ее перифокальной зоны замораживают для дальнейшего хранения при температуре -70°С, с последующим биохимическим исследованием. Перед исследованием образцы тканей гомогенизируют. Затем, в 10% цитозольных фракциях, приготовленных на калий-фосфатном буфере рН 7.4, содержащим 0,1% Твин-20, методом ИФА с использованием стандартных тест-систем определяют уровень ростового фактора - VEGF-A (BenderMedSystem, Австрия) и рассчитывают соотношение VEGF-A в опухолевой ткани к VEGF-A в перифокальной зоне. При значении соотношения менее или равном 1,0 прогнозируют отсутствие развития рецидивов и/или метастазов, а при значении его более 1,0 прогнозируют развитие рецидивов и/или метастазов в ближайшие сроки наблюдения.

Клинический пример №1.

Больная С., 1960 г. рождения, 08.02.2017 г. обратилась в РНИОИ с жалобами на боли тупого характера в левой поясничной области, где по результатам комплексного обследования у нее был диагностирован рак левой почки, стадия T_1вN₀M₀.

В отделении онкоурологии 16.02.2917 г. выполнена радикальная лапароскопическая нефрэктомия слева.

Результат гистологического исследования: почечно-клеточный рак светлоклеточный вариант с очаговыми кровоизлияниями, с инвазией фиброзной капсулы опухоли без инвазии за ее пределы.

Установлен заключительный диагноз - Рак левой почки pT_1вN₀M₀, G2 St.I, кл. гр.3.

После хирургического лечения было проведено исследование согласно предлагаемому способу. Для этого из операционного материала брали образцы опухолевой ткани и ткани перифокальной зоны, а затем в цитозольных фракциях гомогенатов тканей определяли иммуноферментным методом с использованием стандартных тест-систем уровень ростового фактора VEGF-A (BenderMedSystem, Австрия). Уровень VEGF-A в опухолевой ткани составил 6176,2 пг/г тк, уровень VEGF-А в перифокальной зоне - 10912 пг/г тк. Соотношение VEGF-А в опухолевой ткани к VEGF-А в перифокальной зоне оказалось равным 0,566, что указывало на благоприятное течение заболевания, и было в дальнейшем подтверждено результатами клинических наблюдений. При динамическом наблюдении в течение 10 месяцев после хирургического лечения не было выявлено прогрессирования заболевания.

Клинический пример №2.

Больной К., 1972 г. рождения, обратился в РНИОИ с жалобами на боли тупого характера в правой поясничной области, где по результатам комплексного обследования у него был диагностирован рак правой почки, стадия T_2-3N₀M₀.

В отделении онкоурологии 27.06.2016 г. выполнена лапароскопическая радикальная нефрэктомия справа.

Результат гистологического исследования №52708-710/16 - G3 почечно-клеточный рак светлоклеточный вариант, ядерный индекс 2-3, очаги инвазии в капсулу опухоли, клетчатку почечного синуса, очаги коагуляционного некроза, кровоизлияний.

Установлен заключительный диагноз - Рак правой почки pT_3aN₀M₀, G3 St.III, кл. гр. 3.

После хирургического лечения было проведено исследование согласно предлагаемому способу. Для этого из операционного материала брали образцы опухолевой ткани и перифокальной зоны, а затем в цитозольных фракциях гомогенатов тканей определяли иммуноферментным методом с использованием стандартных тест-систем уровень ростового фактора VEGF-А (BenderMedSystem, Австрия). Уровень VEGF-A в опухолевой ткани составил 14128 пг/г тк, уровень VEGF-A в перифокальной зоне - 4881,3 пг/г тк. Соотношение VEGF-A в опухолевой ткани к VEGF-A в перифокальной зоне оказалось равным 2,8, что указывало на риск развития рецидивов и/или метастазов.

При контрольном обследовании через 6 месяцев по данным МРТ органов брюшной полости малого таза выявлено: опухолевый узел в проекции верхнего пучка поясничной мышцы справа, опухолевый узел в под печеночном пространстве 33 мм с признаками инвазии в мышечный слой печеночного угла ободочной кишки, опухолевый узел в листке париетальной брюшины в под печеночном пространстве по боковому флангу справа размерами 8 мм.

Левая почка без патологических образований.

По данным СРКТ органов грудной клетки в легких с обеих сторон единичные метастатические очаги до 0,4 см.

Было выполнено удаление рецидива, резекция большого сальника, ретрокавальная, межаорто-кавальная лимфаденэктомия.

Результат гистологического исследования: множественные метастазы G3 почечно-клеточного рака светлоклеточный вариант, в париетальной брюшине, по правому боковому каналу, в ретрокавальных лимфоузлах, в межаортокавальных лимфоузлах, в клетчатке большого сальника.

Выполненное хирургическое пособие больной перенес удовлетворительно. В настоящее время проходит лечение таргетными препаратами.

Данным способом было обследовано 50 больных с гистологически подтвержденным почечно-клеточным вариантом рака почки, T_1-3N₀M₀. Стадирование рака почки проводилось в соответствии с классификацией TNM (версия 2017 г.).

Диагностика и лечение основывалось на результатах клинического и гистологического заключения в соответствии с отраслевыми стандартами и алгоритмами объемов диагностики и лечения злокачественных новообразований почки. Гистологический анализ опухоли соответствовал требованиям, предъявляемым к заключению после хирургического лечения.

Критерием отбора больных являлся морфологически подтвержденный локальный почечно-клеточный рак почки. Тканью перифокальной зоны считали образцы на расстоянии 1 см от видимого края опухоли.

Средний возраст больных составил 57,8±7,9 лет. Обязательным условием включения в обследование было добровольное информированное согласие больных, поступивших на противоопухолевое лечение в отделение онкоурологии РНИОИ. Все больные проходили обследование и лечение в стационаре ФГБУ «РНИОИ» Минздрава России с 2015 по 2017 гг.

Технико-экономическая эффективность данного способа заключается в том, что способ позволяет прогнозировать течение злокачественного процесса у больных локальным почечно-клеточным раком после хирургического вмешательства и при прогрессировании заболевания менять тактику лечения больных.