СПОСОБ ВЫПОЛНЕНИЯ АНТЕГРАДНОЙ ПАПИЛЛОСФИНКТЕРОТОМИИ ПРИ ХОЛЕЦИСТЭКТОМИИ ЧЕРЕЗ ЕДИНЫЙ ЛАПАРОСКОПИЧЕСКИЙ ДОСТУП

Изобретение относится к хирургии, а именно к абдоминальной хирургии, и может быть использовано при проведении антеградной папиллосфинктеротомии при холецистэктомии через единый лапароскопический доступ.

В литературе отсутствует описание методики выполнения антеградной папиллосфинктеротомии при использовании технологии единого лапароскопического доступа.

Наиболее близким к заявленому является способ антеградной папиллосфинктеротомии под контролем фибродуоденоскопа (Снигирев Ю.В. Способ лечения холедохолитиаза и стеноза большого дуоденального соска при лапароскопической холецистэктомии // Эндоскопическая хирургия. - 1997. - №1. - С. 102). Доступ в брюшную полость осуществляют посредством введения 4-х троакаров в стандартных точках. После выполнения лапароскопической-холецистэктомии через дополнительный разрез на передней брюшной стенке и культю пузырного протока в 12-перстную кишку проводят стандартный папиллотом. В 12-перстную кишку вводят дуоденоскоп и визуализируют большой дуоденальный сосочек. Ручка папиллотома передается врачу, выполняющему дуоденоскопию, который под визуальным контролем, вытягивая папиллотом из троакара, устанавливает режущую струну папиллотома в рабочем положении, после чего выполняют папиллосфинктеротомию. После выполнения папиллосфинктеротомии проводится лаваж желчевыводящих протоков, папиллотом извлекается и культя пузырного протока клипируется.

Недостатками описанного способа являются необходимость выполнения дополнительных разрезов на передней брюшной стенке для проведения папиллотома, а также выполнение канюляции культи пузырного протока после его пересечения, что практически невозможно сделать в условиях ограниченного числа инструментов и свободы манипуляций ими при использовании технологии единого лапароскопического доступа.

Назначение изобретения состоит в усовершенствовании методики антеградной папиллосфинктеротомии путем адаптации техники выполнения этой манипуляции к условиям технологии единого лапароскопического доступа.

Назначение изобретения достигается способом выполнения антеградной папиллосфинктеротомии при холецистэктомии через единый лапароскопический доступ.

Способ включает мобилизацию и канюляцию пузырного протока, введение через пузырный проток в 12-перстную кишку папиллотома, выполнение папиллосфинктеротомии под контролем дуоденоскопа. Выполняют пупочный доступ длиной 2-3 см, устанавливают устройство для единого лапароскопического доступа. Фиксируют дно желчного пузыря, для чего выполняют прокол брюшной стенки в правом подреберье, вводят через прокол в брюшную полость полую иглу, проводят через ее просвет сложенную вдвое металлическую струну, которая при выдвижении из иглы образует петлю. Эндоскопическим зажимом захватывают стенку дна желчного пузыря и втягивают ее в просвет петли, затягивают петлю, концы струны вне брюшной полости фиксируют путем захвата хирургическим зажимом по внешнему краю иглы. Осуществляют тракции дна желчного пузыря по направлению к диафрагме. Манипулируя шейкой желчного пузыря с помощью свободного эндоскопического зажима в левой руке, диссектором и диатермокрюком в правой руке хирург выделяет пузырный проток, который клипирует у шейки. Пузырный проток вскрывают ножницами ниже клипсы. Через сформированное отверстие выполняют канюляцию и катетеризацию пузырного протока, проводят холангиографию. При выявлении стеноза желчного протока катетер выводят из пузырного протока. Через свободный инструментальный канал устройства единого лапароскопического доступа вводят папиллотом, который с помощью диссектора проводят через сформированное отверстие в просвет пузырного протока, затем в просвет 12-перстной кишки. Под контролем дуоденоскопа путем обратных тракций и ротации папиллотом устанавливают в рабочее положение и выполняют папиллосфинктеротомию. Извлекают дуоденоскоп и папиллотом. Пузырный проток дважды клипируют и пересекают, выполняют холецистэктомию.

Новизна способа

- Выполняют пупочный доступ длиной 2-3 см, устанавливают устройство для единого лапароскопического доступа. Это позволяет сократить количество разрезов на передней брюшной стенке

- Тракция дна желчного пузыря осуществляется в направлении диафрагмы при помощи устройства, состоящего из иглы и введенной в ее просвет металлической петли, которая предварительно затягивается на дне желчного пузыря. Введение иглы выполняют через сквозной прокол брюшной стенки в правом подреберье. Обеспечиваются надежная фиксация и удержание дна желчного пузыря, и его тракция, что дает возможность осуществлять тракции шейки желчного пузыря эндоскопическим зажимом. Такой способ создания экспозиции желчного пузыря позволяет добиться достаточной визуализации треугольника Кало для проведения всех манипуляций на пузырном протоке. При тракции шейки желчного пузыря эндоскопическим зажимом в левой руке и работая диссектором и эндокрюком правой рукой хирург сохраняет привычные тактильные ощущения и угол между устройством для тракции и эндодиссектором, близкий к прямому, что существенно облегчает процесс канюляции пузырного протока.

- Канюляция пузырного протока выполняется до момента его полного пересечения, что позволяет выполнить данную манипуляцию в условиях единого лапароскопического доступа без установки дополнительного троакара, так как нет необходимости удерживать культю пузырного протока отдельным инструментом, как это описано в прототипе.

Совокупность существенных признаков изобретения позволяет впервые провести антеградную эндоскопическую папиллосфинктеротомию при холецистэктомии из единого лапароскопического доступа.

Использование заявляемого способа в клинической практике обеспечивает возможность канюляции и катетеризации пузырного протока, введения папиллотома и выполнения эндоскопической папиллосфинктеротомии под контролем дуоденоскопа при холецситэктомии с использованием технологии единого лапароскопического доступа.

Расширяются показания к применению технологии единого доступа у больных с осложненной стенозом желчного протока желчнокаменной болезнью.

Способ позволяет выполнять антеградную папиллосфинтеротомию через единственный пупочный доступ, сохраняя привычные тактильные ощущения хирурга, оптимальную экспозицию пузырного протока и оптимальный угол между инструментами.

Снижается частота конверсий единого лапароскопического доступа в мультипортовый при выявлении патологии желчевыводящих протоков.

Изобретение осуществляют следующим образом.

Операцию выполняют под комбинированным эндотрахеальным наркозом. Положение больного - с приподнятым на 10-15 градусов головным и опущенным ножным концом операционного стола. После обработки операционного поля выполняют пупочный разрез длиной 2-3 см, вскрывают брюшную полость. Через сформированный разрез в брюшную полость устанавливают устройство для единого лапароскопического доступа. Накладывают карбоксиперитонеум 12-14 мм рт.ст. В брюшную полость вводят видеолапароскоп через устройство для единого лапароскопического доступа, проводят панорамный осмотр брюшной полости и визуализацию желчного пузыря. Для захвата и тракции дна желчного пузыря в направлении диафрагмы используют устройство, представляющее собой полую заостренную на конце иглу внешним диметром 2,5 мм, внутренним диаметром 1,0 мм, длиной 20 см, которое вводят через прокол брюшной стенки в правой подреберье под визуальным контролем видеолапароскопа. Вводят в иглу металлическую струну диаметром 0,1-0,3 мм сложенную вдвое. Выдвигают металлическую струну в виде петли в брюшную полость, располагая ее в области дна желчного пузыря. Желчный пузырь захватывают за дно эндоскопическим зажимом, введенным через устройство для единого лапароскопического доступа и проведенным через просвет выдвинутой петли, затягивают петлю, фиксируя дно желчного пузыря. Внешние концы струны вне брюшной полости фиксируют путем их захвата хирургическим зажимом по внешнему краю иглы. Осуществляют тракцию дна желчного пузыря с помощью описанного устройства в направлении диафрагмы. Манипулируя освободившимся эндоскопическим зажимом, отводят шейку желчного пузыря по направлению к передней брюшной стенке, обеспечивая визуализацию треугольника Кало и натягивая пузырный проток и артерию желчного пузыря, которые выделяют диатермокрючком и диссектором. Пузырный проток перекрывают клипсой у шейки желчного пузыря с помощью эндоскопического клипатора и вскрывают ножницами ниже клипсы. Через сформированное отверстие вводят катетер, выполняют канюляцию и катетеризацию пузырного протока, проводят холангиографию.

При выявлении стеноза желчного протока, катетер выводят из пузырного протока. Через свободный канал устройства для единого лапароскопического доступа в брюшную полость вводят папиллотом, захватывают его эндодиссектором и вводят в просвет двенадцатиперстной кишки через просвет пузырного протока. В просвет двенадцатиперстной кишки врач-эндоскопист вводит доуденоскоп. Путем обратных тракций и ротации под контролем дуоденоскопа папиллотом устанавливают в рабочем положении в просвете большого дуоденального сосочка и выполняют папиллосфинктеротомию. Извлекают дуоденоскоп и паппилотом, пузырный проток дважды клиппируют и пересекают. Далее выполняют холецистэктомию.

Клинический пример

Пациентка Л., 45 лет, госпитализирована в отделение экстренной хирургии с диагнозом: ЖКБ, острый билиарный пакреатит легкой степени, хронический калькулезный холецистит. Длительность заболевания 2 суток. Анамнез желчнокаменной болезни в течение 5 лет, множественные приступы приступ боли в правом подреберье. Индекс массы тела 31,6 кг/м². При поступлении отмечалась легкая гипербилирубинемия. После проведения консервативного лечения клинико-лабораторные явления острого панкреатита купированы. Пациентке выполнено отсроченное оперативное лечение. Произведен доступ в брюшную полость в области пупка длиной 2,0 см, установлено устройство для единого лапароскопического доступа X - cone (Karl-Storz). Наложен карбоксиперитонеум 14 мм рт. ст. Введен лапароскоп и выполнен панорамный осмотр брюшной полости и визуализация желчного пузыря, который не напряжен, с неизмененной стенкой. Выполнен прокол брюшной стенки в правом подреберье через который введена полая игла, через ее просвет в брюшную полость введена металлическая струна, образующая петлю. Зажимом захвачена стенка желчного пузыря в области дна, втянута в петлю, петля затянута. С помощью петли выполнены тракции дна желчного пузыря по направлению к диафрагме, в то время как тракции шейки желчного пузыря осуществлены эндоскопическим зажимом, введенным через один из каналов устройства доступа, что обеспечило визуализацию треугольника Кало, приближенную к таковой при традиционной многопортовой лапароскопической холецистэктомии. С помощью эндокрюка и диссектора выделены пузырный проток и артерия желчного пузыря, последняя после двукратного клипирования пересечена. Пузырный проток перекрыт клипсой у шейки желчного пузыря и вскрыт ножницами ниже клипсы для формирования отверстия. Через свободный нижний канал порта Х-Cone в сформированное в пузырном протоке отверстие введен катетер, выполнена канюляция и катетеризация пузырного протока, холангиография. На холангиограмме выявлены признаки стеноза терминальной части общего желчного протока. Катетер выведен из просвета протока. Через свободный канал порта Х-Cone введен папиллотом, который с помощью диссектора провели через сформированное отверстие в просвет пузырного протока и далее в просвет двенадцатиперстной кишки, куда врачом эндоскопистом одновременно введен доуденоскоп. Под визуальным контролем дуоденоскопа путем обратных тракций и ротации папиллотома последний установлен в рабочее положение - на 12 часов условного циферблата. Выполнена папиллосфинктеротомия до 18 мм, получена светлая желчь. Папиллотом извлечен пузырный проток после двухкратного клипирования пересечен, выполнена холецистэктомия. Рана пупочного доступа послойно ушита.

Длительность операции составила 126 минут. Адекватная визуализация структур желчного пузыря. При выполнении манипуляций противостояния инструментов нет. Послеоперационных осложнений не отмечено, рана зажила первичным натяжением. Отмечен отличный косметический результат. Длительность пребывания в стационаре 5 суток.