Результат интеллектуальной деятельности: Способ прогнозирования развития жизнеопасных предсердных аритмий у пациентов с гипертонической болезнью

Изобретение относится к медицине, а именно к кардиологии, может быть использовано для прогнозирования развития жизнеопасных предсердных аритмий у больных с гипертонической болезнью.

Фибрилляция предсердий (ФП) - разновидность наджелудочковой тахиаритмии с хаотической электрической активностью предсердий с частотой импульсов 350-700 в минуту, что исключает возможность их координированного сокращения (А.В. Струтынский. Электрокардиограмма. Анализ и интерпретация. – М.: МЕДпресс-информ, 2009. - С. 120-123. - 224 с.). Это одна из самых распространенных аритмий (Wyndham CRC (2000). «Atrial Fibrillation: The Most Common Arrhythmia». Texas Heart Institute Journal 27). Этим заболеванием страдают 1-2% общей популяции, и этот показатель растет в последние годы. ФП связана с различными сердечно-сосудистыми заболеваниями, которые способствуют развитию и поддержанию аритмии:

- гипертоническая болезнь;

- сердечная недостаточность;

- врожденные и приобретенные пороки сердца;

- кардиомиопатии;

- ишемическая болезнь сердца.

Существует несколько различных направлений лечения аритмий, однако самым действенным является профилактика и предупреждение их возникновения.

ФП увеличивает риск развития инсульта примерно в 5 раз и в 2 раза риск смерти, именно поэтому ранняя диагностика аритмий позволит уменьшить количество осложнений и рецидивов.

Патогенез ФП связывают с наличием асептического воспалительного процесса, в частности некоторые интерлейкины, которые в данном случае могут выступать в качестве медиаторов воспаления, принимают участие в развитии ФП. Участие интерлейкинов в патогенезе аритмий широко отражено в литературе, однако роль интерлейкинов в группе пациентов с гипертонической болезнью и в особенности способы прогнозирования риска возникновения ФП на основе анализа концентрации интерлейкинов в сыворотке крови остаются не достаточно исследованными.

Известно лишь о связи между повышением концентрации отдельных интерлейкинов и наличием ФП у пациентов с гипертонией (Li J, Song J, Jiang MH, Zheng JG, Gao SP, Zhu JH, Pan M "Interleukin-6 promoter polymorphisms and susceptibility to atrial fibrillation in elderly han chinese patients with essential hypertension." Journal of Interferon & Cytokine Research 32.11 (2012): 542-547).

Согласно предыдущим исследованиям, интерлейкин-18 (IL-18) является одним из маркеров риска развития ФП, в том числе, и у пациентов с гипертонической болезнью. IL-18 тесно связан с повышением IL-10, IL-8 и VEGF (Mitrokhin VM, Shim AL, Aksyonov AA, Zotov AS, Konev AV, Ovchinnikov RS, Mladenov IM, Kamkin GA «Circulating interleukin-18: Association with IL-8, IL-10 and VEGF serum levels in patients with and without heart rhythm disorders)) International Journal of Cardiology, 2015, 105-109). Однако использование только IL-18 как специфического маркера ФП невозможно в силу существования других заболеваний, при которых IL-18 также повышен.

Интерлейкин 6 (IL-6) является мультифункциональным цитокином, который продуцируют как лимфоидные, так и нелимфоидные клетки и который регулирует иммунный ответ, острофазный воспалительный ответ и гемопоэз. Рецепторы для IL-6 обнаруживаются и на лимфоидных, и на нелимфоидных клетках. Одной из основных функций IL-6 является регуляция процессов созревания антителопродуцирующих клеток из В-лимфоцитов и самой продукции иммуноглобулинов. IL-6 участвует также в активации Т-лимфоцитов. Не менее существенный вклад вносит IL-6 в регуляцию синтеза острофазных белков, сопутствующего воспалению. Биосинтез острофазных белков гепатоцитами регулируется всей группой провоспалительных цитокинов, но IL-6 отводится особая роль "гепатоцит-активирующего фактора". IL-6 может индуцировать синтез многих острофазных белков: фибриногена, α1-антихимотрипсина, α1-кислого гликопротеина, гаптоглобина, сывороточного амилоида A, CRP, α1-антитрипсина и α2-макроглобулина. Продукция альбумина при этом снижается.

При развитии острой фазы воспаления уровень IL-6 в сыворотке крови коррелирует с уровнем CRP и с уровнем лихорадки у больного. Повышение уровня IL-6 в сыворотке крови может предшествовать подъему уровня CRP. Между провоспалительными цитокинами, для которых характерны синергидные эффекты, существуют достаточно сложные взаимнорегулирующие отношения. В частности, IL-6 ингибирует продукцию IL-1 и TNF-α, которые являются оба активными индукторами синтеза IL-6. Кроме того, IL-6 через гипоталамус-гипофизарное регуляторное звено усиливает продукцию кортизола, который, в свою очередь, действует на клетки печени, усиливая индукцию IL-6 острофазных белков, но ингибирует экспрессию гена IL-6, как и генов других провоспалительных цитокинов (Ковальчук Л.В., Ганковская Л.В., Рубакова Э.И. Система цитокинов: Учебное пособие. М.: Янус-К. 2000.)

Интерлейкин 10 (IL-10) относится к числу противовоспалительных цитокинов. Его продуцентами могут быть моноциты, макрофаги, активированные Т-хелперы. Обращает на себя внимание способность самих макрофагов продуцировать этот цитокин, являющийся для них сильнейшим ингибитором. IL-10 ингибирует продукцию IFN-γ Т-лимфоцитами и ЕК, продукцию всех провоспалительных цитокинов макрофагами, экспрессию рецепторов TNF-α и IL-12 на ЕК. Способность IL-10 ингибировать продукцию IL-1, IL-6, TNF-α макрофагами и их окислительный взрыв связана с его способностью угнетать продукцию IL-12. Как правило, макрофаги продуцируют и секретируют последовательно провоспалительные цитокины, в том числе IL-12, а затем IL-10, но с преобладанием IL-12. Однако иногда продукция IL-10 резко усиливается. При этом избыток IL-10 ведет к снижению противоинфекционной защиты и развитию хронических инфекций.

Благодаря потенциальным иммуносупрессивным и противовоспалительным свойствам и благодаря широко распространенной экспрессии во многих типах клеток, IL-10, по-видимому, играет важную роль при многих болезнях, включая воспаление, аутоиммунность, ангиогенез и отторжение трансплантата. IL-10 играет важную роль в патогенезе рака: с одной стороны, при избыточной продукции IL-10 повышается вероятность возникновения опухолей (иммуносупрессорные свойства); с другой стороны, IL-10 ингибирует ангиогенез, угнетая продукцию макрофагальных ангиогенных факторов, таких как IL-16, TNF-α, IL-6 и матричной металлопротеиназы-9, и, следовательно, рост опухоли и метастазирование. IL-10 может ингибировать антимикробный ответ на ранних стадиях воспаления, однако защищает организм от гипервоспаления и повреждения тканей, вызванных механизмами защиты от инфекции. Этот цитокин подавляет аллергическое воспаление путем ингибирования экспрессии провоспалительных цитокинов, хемокинов и энзимов-медиаторов воспаления. При аллергических заболеваниях, таких как астма и ринит, наблюдается недостаточная продукция IL-10, зависящая от серьезности болезни.

Повышенные уровни экспрессии IL-10 ассоциированы с некоторыми болезнями, такими как сепсис, бактериальный менингит, малярия, ревматоидный артрит, лепроматозная лепра, индийский висцеральный лейшманиоз и лимфатический филяриатоз. Высокий уровень IL-10 в 1-е сутки ишемического инсульта может свидетельствовать о благоприятном течении и исходе заболевания. Наоборот, низкий сывороточный уровень IL-10 как в начальный период, так и в динамике заболевания, позволяет прогнозировать неблагоприятное течение инсульта, значительную инвалидизацию или летальный исход. При сепсисе высокие концентрации IL-10 связаны с неблагоприятным прогнозом. Отмечено, что у больных с хронической почечной недостаточностью продукция IL-10 выше, чем в группе здоровых лиц, что свидетельствует об активации хелперов II типа.

Концентрация IL-10 в сыворотках здоровых доноров находится в диапазоне 0-20 пг/мл, среднее 5,0 пг/мл (Ярилин А.А. Система цитокинов и принципы ее функционирования в норме и патологии. Иммунология. 1997).

IL-18 - провоспалительный цитокин, принадлежащий к семейству интерлейкина-1. Синтезируется макрофагами и другими клетками организма. Играет значительную роль в инфекционных и аутоиммунных заболеваниях.

IL-18 синтезируется в виде белка-предшественника, состоящего из 192 аминокислот, который под действием интерлейкин-1-конвертирующего фермента превращается в зрелый белок из 157 аминокислот. После секреции из клетки-продуцента IL-18 связывается либо с IL-18-связывающим белком, который инактивирует его, либо с IL-18-рецепторным комплексом. Последний включает рецептор IL-18 (IL-1R5), входящий в надсемейство интерлейкин-1/толл-подобных рецепторов, и интерлейкин-18-дополняющий белок (IL-1R7). После формирования лиганд-рецепторного комплекса к нему присоединяется адаптерный белок MyD88 и киназа IRAK1, запускающая сигнальный путь, активирующий провоспалительный фактор транскрипции NF-κВ. (Sugama S, Conti В (June 2008). «Interleukin-18 and stress». Brain research reviews). Таким образом, известно, что одним из факторов развития жизнеопасных предсердных аритмий являются интерлейкины.

Количественное определение уровней интерлейкинов имеет большое значение при оценке иммунного статуса организма. Как оказалось, если измерить сывороточные концентрации именно IL-6, IL-10, IL-18, то на основании их соотношения можно определить риск возникновения жизнеопасных предсердных аритмий у пациентов с гипертонией.

Известны способы прогнозирования риска развития жизнеопасных аритмий («Способ прогнозирования развития жизнеопасных желудочковых аритмий больных с ишемической болезнью сердца в сочетании с хронической обструктивной болезнью легких», RU 2426122 С1, ГОУ ВПО Читинская государственная медицинская академия, 10.08.2011) у пациентов с ишемической болезнью сердца, хроническими заболеваниями органов дыхания, включающие в себя регистрацию ЭКГ и определение уровней провоспалительного (IL-1) и противовоспалительного (IL-4) цитокинов, и способ прогнозирования развития жизнеопасных аритмий («Способ прогнозирования развития жизнеопасных желудочковых аритмий у пациентов без структурных изменений сердца» патент RU 2456019 С1, Пермская государственная медицинская академия, 20.07.2011) у пациентов без структурных изменений сердца, включающий в себя определение уровня интерлейкина-6 в сыворотке крови количественным методом, и при его значении >14,9 пг/мл прогнозируют развитие жизнеопасных желудочковых аритмий.

Однако неизвестно, будут ли результаты таких способов отражать риск развития аритмий у пациентов с гипертонической болезнью. Кроме того, данные способы учитывают лишь желудочковые аритмии и не предоставляют данных об оценке риска развития жизнеопасных предсердных аритмий. Помимо этого способы имеют меньшую точность, и требуется проведение дополнительного обследования пациентов у врача функциональной диагностики и расшифровка результатов ЭКГ, что увеличивает стоимость и время диагностики пациента и повышает нагрузку на структуру системы здравоохранения. Заранее предположить существование данного способа было нельзя.

Известен «способ прогнозирования и стратификации степени риска возникновения желудочковых нарушений ритма сердца у больных артериальной гипертонией» заявка на изобретение (RU 2454171 С, 27.06.2012), который был выбран в качестве прототипа. Однако данный способ основан на использовании ЭКГ, а не на определении сывороточных концентраций интерлейкинов, и имеет недостатки в виде трудного алгоритма интерпретации результатов и невозможности использования в качестве ранней диагностики, так как изменение концентраций интерлейкинов происходит раньше, чем изменение параметров ЭКГ.

Таким образом, поставлена задача разработать достоверный способ прогнозирования риска развития жизнеопасных предсердных аритмий у пациентов с гипертонической болезнью, позволяющий на основании анализа крови предсказывать возможность возникновения аритмий, что поможет уменьшить количество осложнений и рецидивов.

Технический результат, достигаемый при осуществлении изобретения, заключается в повышении точности, обеспечении ранней диагностики, объективизации, конкретизации прогностических критериев риска развития жизнеопасных предсердных аритмий у пациентов с гипертонической болезнью, что позволяет обеспечить адекватную лечебную тактику у данного контингента больных.

Эмпирически найден объективный достоверный критерий, позволяющий достоверно прогнозировать развитие фибрилляций предсердий у больных с гипертонической болезнью.

Сущность изобретения заключается в следующем.

Для прогнозирования развития жизнеопасных предсердных аритмий у пациентов с гипертонической болезнью определяют содержание интерлейкина-6, интерлейкина-18 и интерлейкина-10 в сыворотке крови пациента методом твердофазного иммуноферментного анализа. Далее рассчитывают коэффициент К по формуле:

где IL6 - концентрация интерлейкина-6 в сыворотке крови, пг/мл,

IL18 - концентрация интерлейкина-18 в сыворотке крови, пг/мл,

IL10 - концентрации интерлейкина-10 в сыворотке крови, пг/мл.

При величине К более 3 прогнозируют развитие фибрилляции предсердий.

При определении содержания интерлейкина-6, интерлейкина-18 и интерлейкина-10 в сыворотке крови методом твердофазного иммуноферментного анализа могут быть использованы тест-системы от производителя ЗАО «Вектор-Бест», Россия, г. Новосибирск. Способ осуществляется следующим образом.

Способ определения концентраций интерлейкинов в сыворотке крови является универсальным для интерлейкинов-6, 10, 18 и осуществляется следующим образом.

При необходимости определения риска развития жизнеопасных предсердных аритмий пациенту проводят определение в сыворотке крови уровней цитокинов методом твердофазного иммуноферментного анализа (Интерлейкин-6 - ИФА - БЕСТ РУ No ФСР 2009/04035 Набор реагентов для иммуноферментного определения концентрации интерлейкина-6 в сыворотке крови и моче человека; Интерлейкин-10 - ИФА - БЕСТ РУ No ФСР 2011/11432 Набор реагентов для иммуноферментного определения концентрации интерлейкина-10 в сыворотке крови и моче человека; Интерлейкин-18 - ИФА - БЕСТ РУ No РЗН 2014/2083 Набор реагентов для иммуноферментного определения концентрации интерлейкина-18 в сыворотке крови и моче человека).

У пациентов с гипертонической болезнью проводят забор 15 мл крови для иммуноферментного анализа. Для количественного определения IL-6, IL-10 и IL-18 в биологических жидкостях человека и культуральных средах используют, например, наборы реагентов «ИЛ-6-ИФА-Бест», «ИЛ-10-ИФА-Бест» и «ИЛ-18-ИФА-Бест» соответственно (тест-система фирмы ЗАО «Вектор-Бест», Россия, г. Новосибирск). Метод определения основан на трехстадийном «сэндвич» - варианте твердофазного иммуноферментного анализа с использованием моно- и поликлональных антител к интерлейкинам (IL).

На первой стадии анализа исследуемые и контрольные образцы инкубируют в лунках с иммобилизованными антителами. Имеющийся в образцах IL связывается с иммобилизованными антителами. Связавшийся IL взаимодействует при инкубации с конъюгатом №1 (антитела к IL человека с биотином). На второй стадии проводят промывку, т.е. удаление несвязавшихся компонентов. Затем добавляют конъюгат №2. На третьей стадии связавшийся конъюгат №1 взаимодействует при инкубации с конъюгатом №2 (стрептавидин с пероксидазой хрена). Количество связавшегося конъюгата №2 определяют цветной реакцией с использованием субстрата пероксидазы хрена - перекиси водорода и хромогена - тетраметилбензидина. Интенсивность желтого окрашивания пропорциональна концентрации содержащегося в образце IL. Далее измеряют оптическую плотность и по результатам измерения вычисляют среднее арифметическое значение оптической плотности (ОП) в лунках с анализируемыми образцами. Строят калибровочный график зависимости оптической плотности (ось ординат) от концентрации IL (ось абсцисс) в калибровочных образцах. Определяют концентрацию IL в контрольном образце и анализируемых образцах по калибровочному графику. Для этого на оси ординат отмечают среднее значение ОП анализируемого образца. Необходимо провести прямую линию, параллельно оси абсцисс, до пересечения с калибровочным графиком. От точки пересечения опустить перпендикуляр на ось абсцисс. По полученной точке пересечения определить значение концентрации IL в образце.

Затем на основании полученных данных рассчитывают значение коэффициента К по формуле: где IL6, IL18 и IL10 - концентрации соответствующих интерлейкинов в пг/мл. Результат оценивают следующим образом:

- Значение коэффициента выше 3 свидетельствует о высоком риске развития жизнеопасных предсердных аритмий с вероятностью неблагоприятного исхода 87%;

- При значении коэффициента ниже или равном 3 риск развития жизнеопасных предсердных аритмий низкий, вероятность благоприятного исхода 81%.

Всего в исследовании принимало участие 110 человек, из которых 74 - больные с гипертонической болезнью (38 - больные с нарушением ритма по типу пароксизмальной формы фибрилляции предсердий, 36 - больные без нарушения ритма). Группу сравнения составили 36 практически здоровых человек.

Преимущество способа заключается в возможности прогнозирования возникновения жизнеопасных предсердных аритмий у больных гипертонической болезнью и выявления среди больных гипертонической болезнью группу пациентов повышенного риска развития данного нарушения ритма.

Использование предлагаемого способа позволяет диагностировать среди пациентов с гипертонической болезнью группу повышенного риска развития жизнеопасных предсердных аритмий и проводить своевременную профилактику аритмий у больных гипертонической болезнью.

Приводим конкретные клинические примеры.

Пример 1

Пациентка С., 52 лет, поступила с жалобами: снижение толерантности к физической нагрузке, головокружение, общую слабость.

Из анамнеза: гипертонической болезнью страдает около 2 лет, постоянно гипотензивную терапию не получала.

Объективно: состояние удовлетворительное, АД 120/80 мм рт.ст., тоны сердца звучные, ритм правильный.

В OAK: эр - 5,2 млн/мкл; Hb - 133 г/л; Тромбоциты - 190 тыс/мкл; Лейкоциты - 4,8 тыс/мкл (эозинофилы 5%, палочкоядерные нейтрофилы 3%, сегментоядерные нейтрофилы 58%, лимфоциты 26%, моноциты 8%); СОЭ - 15 мм/ч.

В биохимическом анализе крови: общий белок 80,3 г/л, глюкоза 3,80 ммоль/л, креатинин 67,0 мкмоль/л, билирубин 13,0 ммоль/л, АсАТ 25,1 ед/л, АлАТ 19,7 ед/л, калий 4,9 ммоль/л.

Липидный спектр: холестерин общий - 5,5 ммоль/л, липопротеиды низкой плотности - 2,9 ммоль/л, липопротеиды высокой плотности - 2,1 ммоль/л, триглицериды - 1,63 ммоль/л. Тиреоидные гормоны: ТТГ - 1,45 мкМЕ/мл, Т4 свободный - 1,3 нг/дл.

На ЭКГ: ритм синусовый правильный с ЧСС 62 в мин.

Эхокардиография: корень аорты 2,6 см, раскрытие аортального клапана 1,9 см, легочная артерия 2,0 см, МЖП 1,1 см, ЗСЛЖ 1,0 см, КДР ЛЖ 4,6 см, КСР ЛЖ 3,5 см, КДО 117 мл, КСО 45 мл, УО 91 мл, ФВ 62%. Заключение: полости сердца не расширены. Глобальная и локальная сократимость сохранена. Гипертрофии миокарда не выявлено. Кинетика и морфология клапанов без особенности.

ХМ-ЭКГ: за время мониторирования ЧСС средняя 82 в минуту (максимальная - 148, минимальная - 56 в минуту). Зарегистрированы одиночные мономорфные наджелудочковые экстрасистолы - 4252/сутки, 388/ час, в том числе парных 526/сутки, (максимально 112 в час). Других нарушений сердечного ритма, изменений ST и Т не выявлено.

Тредмил-тест: проба на ИБС отрицательная. Снижение плотности экстрасистолии на фоне нагрузки.

Маркеры воспаления: Интерлейкин 6-23.5 пкг/мл, Интерлейкин 18 - 510.9 пкг/мл, Интерлейкин 10 - 53.6 пкг/мл, К=6,25, т.е. установлен высокий риск развития аритмии.

Клинический диагноз: ИБС: нарушения сердечного ритма: синдром слабости синусного узла: тахи-бради вариант, частая наджелудочковая эктрасистолия. Проведено лечение: кордарон по насыщающей схеме с переходом на поддерживающую дозу 200 мг/сут, аспирин-кардио 100 мг в сутки.

На фоне лечения отмечается положительная динамика в виде снижения плотности экстрасистолии, исчезли жалобы, предъявляемые при госпитализации.

По результатам дообследования исключена экстракардиальная причина аритмического синдрома. Показаний к интервенционным методам лечения не было. Назначенная патогенетически обусловленная антиаритмическая терапия эффективная и безопасная.

Пример 2

Пациент З., 53 года, поступил с жалобами на эпизоды неритмичного учащенного сердцебиения, головокружения, загрудинную боль давящего характера.

Из анамнеза: считает себя больным 5 лет, когда впервые выявил повышение артериального давления до 160/80 мм рт.ст. С этого времени регулярно принимает гипотензивную терапию с положительным эффектом. Эпизоды учащенного сердцебиения и головокружения при этом беспокоят около 1 года.

Объективно: состояние удовлетворительное, АД 130/90 мм рт.ст., тоны сердца звучные, ритм правильный.

В OAK: эр - 5,3 млн/мкл; Hb - 167 г/л; тромбоциты - 253 тыс/мкл; лейкоциты - 4,9 тыс/мкл (эозинофилы 3%, палочкоядерные нейтрофилы 1%, сегментоядерные нейтрофилы 57%, лимфоциты 29%, моноциты 10%); СОЭ - 15 мм/ч.

В биохимическом анализе крови: общий белок 75 г/л, глюкоза 4,9 ммоль/л, креатинин 73 мкмоль/л, билирубин 17,0 ммоль/л, АсАТ 25,3 ед/л, АлАТ 27,9 ед/л, калий 5,03 ммоль/л.

Липидный спектр: холестерин общий - 4,6 ммоль/л, липопротеиды низкой плотности - 1,9 ммоль/л, липопротеиды высокой плотности - 1,50 ммоль/л, триглицериды - 1,4 ммоль/л. Тиреоидные гормоны: ТТГ - 1,9 мкМЕ/мл, Т4 свободный - 1,6 нг/дл.

На ЭКГ: ритм синусовый правильный с ЧСС 73 в мин.

Эхокардиография: корень аорты 2,5 см, раскрытие аортального клапана 2,0 см, легочная артерия 1,9 см, МЖП 1,1 см, ЗСЛЖ 0,91 см, КДО 89,2 мл, КСО 25,9 мл, УО ЛЖ 54,2 мл, ФВ ЛЖ 69,0%. Заключение: полости сердца не расширены. Глобальная сократимость в норме. Патологии клапанного аппарата не выявлено.

ХМ-ЭКГ: за время мониторирования ЧСС средняя 79 в минуту (максимальная - 169, минимальная - 51 в минуту). Зарегистрированы одиночные наджелудочковые экстрасистолы - 2601/сутки, 179,1/ час, в том числе по типу бигеминии 1763/сутки. Других нарушений ритма сердца, изменений ST и Т не выявлено.

УЗДС брахиоцефальных артерий - патологии не выявлено.

Велоэргометрия: проба на ИБС отрицательная, достигнута максимальная ЧСС 163 в минуту, АД максимальное 165/90 мм Hg, толерантность к физической нагрузке не снижена, восстановительный период без особенностей.

Маркеры воспаления: Интерлейкин 6 - 10.6 пкг/мл, Интерлейкин 18 - 234.8 пкг/мл, Интерлейкин 10 - 15.1 пкг/мл, К=2,38, т.е. определен низкий риск развития аритмии.

Клинический диагноз: ИБС. Стенокардия напряжения ФК 1. Гипертоническая болезнь 2 ст., риск 4.

Назначена консервативная терапия: престариум 5 мг в сутки, аспирин-кардио 100 мг в сутки.

Показаний к коронарографии не было. Антиаритмическая терапия не назначалась. На фоне лечения больной отмечает положительную динамику, колебания АД в пределах референтных значений.

Пример 3

Пациентка И., 54 года, поступила с жалобами: на одышку при небольшой физической нагрузке, эпизоды общей слабости, перебои в работе сердца.

Из анамнеза: длительный стаж гипертонической болезни с максимальными цифрами АД до 180/100 мм рт.ст., вышеперечисленные жалобы беспокоят в течение последних 2 месяцев. Постоянная лекарственная терапия: таб. Кардиомагнил 75 мг/сут, Карведилол 12,5 мг/сут, диротон 5 мг/сут.

Объективно: состояние удовлетворительное, АД 140/90 мм рт.ст., тоны сердца ясные, аритмичные.

В OAK: эр - 4,9 млн/мкл; Hb - 134 г/л; Тромбоциты - 211 тыс/мкл; Лейкоциты - 4,3 тыс/мкл (эозинофилы 2%, палочкоядерные нейтрофилы 2%, сегментоядерные нейтрофилы 53%, лимфоциты 32%, моноциты 11%); СОЭ - 7 мм/ч.

В биохимическом анализе крови: общий белок 81 г/л, глюкоза 4,9 ммоль/л, креатинин 73,4 мкмоль/л, билирубин 12,3 ммоль/л, АсАТ 23,1 ед/л, АлАТ 28,3 ед/л, калий 5,1 ммоль/л.

Липидный спектр: холестерин общий - 5,3 ммоль/л, липопротеиды низкой плотности - 2,7 ммоль/л, липопротеиды высокой плотности - 1,49 ммоль/л, триглицериды - 1,5 ммоль/л. Тиреоидные гормоны: ТТГ - 1,34 мкМЕ/мл, Т4 свободный - 2,9 нг/дл.

На ЭКГ: синусовая брадикардия со средней ЧСС 42 уд/мин. PQ 160 мс.

Эхокардиография: корень аорты 2,6 см, раскрытие аортального клапана 2,3 см, легочная артерия 2,1 см, МЖП 1,3 см, ЗСЛЖ 1,4 см, КДО ЛЖ 102 мл, КСО ЛЖ 53 мл, УО 92 мл, ФВ 69%. Заключение: полости сердца не расширены. Глобальная сократимость сохранена. Умеренная симметричная гипертрофия миокарда. Кинетика и морфология клапанов без особенности.

Маркеры воспаления: Интерлейкин 6 - 46.3 пкг/мл, Интерлейкин 18 - 455.3 пкг/мл, Интерлейкин 10 - 51.8 пкг/мл, К=8,3, т.е. определен высокий риск развития аритмии.

Больной было предложено дообследование.

ХМ-ЭКГ: за время мониторирования ЧСС средняя 69 в минуту (максимальная - 165, минимальная - 34 в минуту). Зарегистрированы многочисленные паузы максимальной продолжительности до 4,4 сек на фоне бодрствования за счет СА блокады, соответствующие жалобам по данным дневника. Редкие одиночные наджелудочковые экстрасистолы. ST - без динамики.

Больной с клиническим диагнозом: синдром слабости синусового узла: тахи-бради вариант, преходящая СА-блокада 2 степени, 2 типа. В плановом порядке была имплантирована двухкамерная система ЭКС и назначена антиаритмическая терапия. Послеоперационный период без особенностей. Больная выписана с улучшением и благоприятным трудовым прогнозом.