СПОСОБ ДИАГНОСТИКИ НЕСТАБИЛЬНОСТИ СРЕДНЕ-ШЕЙНЫХ ПОЗВОНОЧНО-ДВИГАТЕЛЬНЫХ СЕГМЕНТОВ

Изобретение относится к области медицины, а именно неврологии и ультразвуковой диагностике, и может быть использовано для диагностики нарушения динамики средне-шейных двигательных сегментов у пациентов с болями в шее и затылке на фоне патологии шейного отдела позвоночника.

Одной из актуальных проблем современной неврологии является проблема своевременной диагностики нестабильности шейных позвоночно-двигательных сегментов (ПДС) у пациентов с болями в шее.

Болевые синдромы шейной области распространены очень широко: от 14 до 71% популяции хотя бы раз в жизни испытали такие боли (Чечет Е.А., Табеева Г.Р. Боль в шее при различных цефалгиях. Неврология, нейропсихиатрия, психосоматика. 2014; 6(4): 87-93. DOI: 10.14412/2074-2711-2014-4-87-93), а доля пациентов с указанными жалобами в амбулаторной практике составляет 11% (Матхаликов Р.А. Боль в шее / «РМЖ», 2007; 10: 837). Важным анатомическим фактором служит то, что второй сегмент позвоночных артерий (ПА), составляющий по длине около 70% сосуда (Лелюк В.Г., Лелюк С.Э. Ультразвуковая ангиология / М.: Реальное время. 2003; 2-е изд., доп.и перер. - 336 с.), располагается в канале поперечных отростков, а следовательно, на кровотоке в вертебрально-базилярной системе сказывается любое нарушение подвижности шейных ПДС (Ситель А.Б. Соло для позвоночника / М.: Метафора, 2006. - 224 с.). Особенно важное значение в формировании клинической картины имеют аномалии и избыточная подвижность (нестабильность) средне-шейного отдела позвоночника - позвонки С3-С5, которые содержат большую часть второго сегмента ПА. Показана высокая вероятность инсультов не только в бассейне ПА, но и в регионах, снабжаемых сонными артериями (Thiel Н, Rix G. Is it time to stop functional pre-manipulation testing of the cervical spine? / Man Ther. 2005 May; 10(2): 154-8; Thomas LC, Rivett DA, Bolton PS. Validity of the Doppler velocimeter in examination of vertebral artery blood flow and its use in pre-manipulative screening of the neck. / Man Ther. 2009 Oct; 14(5): 544-9). Этот феномен объясняется обкрадыванием передней части Виллизиева круга вследствие цервикогенных нарушений кровотока в заднем циркуляторном бассейне (Haynes M.J. Reply to Thomas L.C., Rivett D.A., Bolton P.S. Validity of the Doppler velocimeter in examination of vertebral artery blood flow and its use in pre-manipulative screening of the neck / Man Ther. 2009 Oct; 14(5):e6; author reply e7-8. doi: 10.1016/j.math.).

Для диагностики нарушений подвижности в шейном отделе позвоночника традиционно используется рентгенография (Dvorak J., Panjabi М.М., Novotny J.E., Antinnes J.A. In vivo flexion/extension of the normal cervical spine /J Orthop Res. 1991 Nov; 9(6): 828-34.), компьютерная томография ( Т., Olerud С, Shalabi A., Alavi K., Sundin A. Static and dynamic CT imaging of the cervical spine in patients with rheumatoid arthritis / Skeletal Radiol. 2015 Feb; 44(2): 241-8) или магнитно-резонансная томография (Karhu J.O., Parkkola R.K., Koskinen S.K. Evaluation of flexion/extension of the upper cervical spine in patients with rheumatoid arthritis: an MRI study with a dedicated positioning device compared to conventional radiographs / Acta Radiol. 2005 Feb; 46(1): 55-66) с функциональными пробами: наклон головы вперед и отклонение назад. Однако магнитно-резонансная методика дорогостояща, а рентгеновская компьютерная томография сопряжена с повышенной дозой облучения. Стандартные рентгеновские методики доступны, но требуют от пациента дополнительного посещения еще одного кабинета и лишь затем - возвращения к лечащему врачу с данными исследования. Такой путь существенно замедляет функциональную диагностику и, соответственно, отодвигает оказание адекватной медицинской помощи.

В связи с бурным развитием диагностической, в том числе ультразвуковой, техники в последние две декады разрешающая способность ультразвуковых аппаратов позволяет оценивать подвижность ПДС (Laker SR, Concannon LG. Radiologic evaluation of the neck: a review of radiography, ultrasonography, computed tomography, magnetic resonance imaging, and other imaging modalities for neck pain / Phys Med Rehabil Clin N Am. 2011 Aug; 22(3): 411-28) непосредственно. Также возможна косвенная оценка динамики шейного отдела позвоночника по изменениям допплеровских сигналов ПА. Методика может быть применена неврологом или вертебрологом, прошедшим специальное обучение. Осуществление дополнительного исследования непосредственно во время клинического осмотра ускоряет постановку диагноза и приближает начало лечения.

Предлагаемые варианты применения допплерографии на шейном уровне помимо оценки собственно кровотока в брахиоцефальных сосудах, как правило, относятся к диагностике синдрома позвоночной артерии и не дают характеристики подвижности шейных ПДС.

Один из вариантов диагностики предусматривает вычисление соотношения скорости кровотока в позвоночных артериях (ПА) на интракраниальном и экстракраниальном уровнях (Захматова Т.В., Щедренок В.В., Себелев К.И., Могучая О.В. / Вертеброгенный синдром позвоночной артерии: современные подходы диагностики и лечения // Тюменский медицинский журнал. - 2012. - №2. - С. 26-27). При снижении соотношения скоростей ниже 1,1 диагностируется синдром ПА. Способ не предусматривает возможности определения уровня воздействия на ПА и характера изменения подвижности ПДС.

Другой способ также основан на регистрации линейных (ЛСК) скоростей кровотока (Калашников В.И. Синдром позвоночной артерии: клинические варианты, классификация, принципы диагностики и лечения / Международный неврологический журнал; 2010:1 (31): http://www.mif-ua.com/archive/article/11842) в ПА. Измеряется ЛСК в обеих ПА в положении лежа на спине, а затем после ротации, а также после сгибания/разгибания шеи. Способ позволяет оценить воздействие на ПА на нижнем и верхнем шейном уровне, но не учитывает движения в среднем шейном уровне. Кроме того, принимается во внимание только ускорение ЛСК, но не придается значения замедлению скорости потока, которое тоже может отражать сегментарное воздействие на ПА.

Наиболее близким к заявленному является классический рентгенологический способ, описанный В.А. Мицкевич (Мицкевич В.А. Патология шейного отдела позвоночника. Нестабильность шейного отдела позвоночника / Международный неврологический журнал. 2005; 2:2). Для оценки подвижности средне-шейных ПДС выполняется рентгенограмма шейного отдела позвоночника в боковой проекции в положении с выпрямленной шеей, а также в положении максимального сгибания и разгибания позвоночника.

В норме продолжение вниз линии задней границы тела позвонка попадает на задний верхний угол тела нижележащего позвонка, параллельны суставные поверхности, а также замыкательные пластинки тел смежных позвонков. Оценивается линия, соединяющая задние границы тел позвонков: измеряются расстояния между продолжением вниз линии задней границы тела вышележащего позвонка и задним верхним углом нижележащего позвонка в положении сгибания и разгибания. Сумма расстояний от описанной линии до угла позвонка при сгибании и разгибании составляет индекс нестабильности. Также измеряется угол между линиями, продолжающими замыкательные пластинки. При нестабильности:

- нарушается непрерывность и плавность линии заднего контура тел позвонков, формируется «ступенчатая» деформация линии;

- замыкательные пластинки теряют свою параллельность, и между ними образуется угол, открытый кпереди при наклоне назад и открытый кзади при наклоне вперед.

Достоверным признаком нестабильности является индекс нестабильности более 2 мм и образование угла между замыкательными пластинками тел смежных позвонков более 10°.

Преимущество способа - точная количественная оценка степени нестабильности средне-шейных ПДС.

Недостатки способа:

- необходимость использования дорогостоящего рентгеновского аппарата;

- рентгеновское облучение пациента;

- необходимость дополнительных измерений после выполнения снимков;

- более длительный диагностический процесс - необходимость посещения рентгеновского кабинета и второго визита к неврологу.

Основываясь на перечисленных недостатках, с нашей точки зрения, выбор данного способа для диагностики нестабильности средне-шейных ПДС непосредственно во время осмотра неврологом является недостаточно удачным.

Задачей, решаемой в разработанном изобретении, является создание ультразвукового способа диагностики нестабильности средних шейных ПДС - С3-С5 - у больных с болями в шее на фоне патологии шейного отдела позвоночника.

Достигаемым техническим результатом является надежное определение нестабильности сегментов средне-шейного отдела позвоночника (С3-С5), что дает возможность уточнения клинического и функционального диагноза.

Разработанный способ осуществляется быстро, с помощью простой техники и непосредственно во время клинического осмотра без необходимости посещения дополнительных диагностических кабинетов.

Точный функциональный диагноз позволяет обоснованно рекомендовать варианты мягкотканевой мануальной терапии и лечебной физкультуры на среднем шейном уровне, а также сформулировать противопоказания к применению пульсационных методов мануальной терапии в данной области.

Способ осуществляется следующим образом.

Допплерометрическое исследование кровотока в позвоночных артериях (ПА). Исследование производится пальчиковым датчиком 2 или 4 МГц допплеровского анализатора субокципитальным доступом в положении пациента на спине.

Регистрируют усредненную по времени среднюю скорость кровотока (стандартные программы У3-прибора вычисляют эту скорость автоматически; ЛСК бывает максимальная, минимальная, средняя и усредненная по времени - именно последняя считается наиболее важной характеристикой скорости потока и используется в дальнейших расчетах) в каждой ПА в покое до выполнения пробы (V_3-0).

Далее в положении сгибания головы вперед проводят пробу с поворотами головы вправо-влево на максимально возможный без усиления боли угол. Выполняется три поворота головы вправо-влево, поскольку такое движение выполняется именно за счет средне-шейного отдела позвоночника и оказывает максимальное влияние на ПА в каналах поперечных отростков. Данная проба позволяет выявить изменения кровотока в третьем сегменте ПА в результате экстравазальных влияний на средне-шейном уровне (ПА в канале поперечных отростков). После выполнения пробы повторно инсонируются обе ПА и регистрируется усредненная по времени ЛСК в каждой ПА во время второго-третьего сердечных циклов по окончании пробы (V_3-1).

Далее вычисляют показатель реактивности I_mid в каждой ПА:

I_mid=(V_3-1/V_3-0-1)×100%.

Патологическим показатель считают, если он выходит за границы интервала от -15% до +15%. Такой показатель свидетельствует о наличии экстравазальных влияний на ПА на средне-шейном уровне. Если же показатели для обеих ПА выходят за границы указанного интервала и при этом имеют разные знаки, то это указывает на нестабильность средне-шейных позвоночно-двигательных сегментов С₃-С₅.

По разработанному способу проведена диагностика 32 больных с болями в шейном отделе позвоночника и затылке, эпизодами головокружения и закладывания ушей на фоне: остеохондроза - 21 человек, ревматоидного артрита - 6 человек, полиостеоартроза - 5 человек.

Все пациенты страдали заболеванием от двух до десяти лет, неоднократно проходили курсы консервативной терапии, заключающейся в общей и местной противовоспалительной, миорелаксирующей терапии, физиотерапии, массажа. Всем пациентам выполнялась рентгенография шейного отдела позвоночника с наклонами головы назад и вперед, а также ультразвуковая допплерография брахиоцефальных артерий с функциональными пробами.

Чувствительность ультразвукового признака нестабильности С3-С4 и С4-С5 достигает 91% при специфичности 94%.

Клинический пример №1.

Больная П., 28 лет, обратилась в НИКИО им. Л.И. Свержевского с жалобами на ноющую боль в задней части шеи и затылке, возникающую до 3 раз в неделю с длительностью приступов от нескольких часов до нескольких дней. Интенсивность по ВАШ до 8-9 баллов, боли вынуждают пациентку ложиться, для купирования приступа требуется 2-3 таблетки комбинированных аналгезирующих средств. Приступы провоцируются переменой погоды, ярким солнечным светом, физическим или интеллектуальным напряжением. Отмечает также тянущие боли и «треск» в шее при поворотах головы, ухудшение памяти и замедление умственной деятельности последние 2-3 месяца.

При мануальном обследовании выявлены болезненность и ограничение объема активных движений шейного отдела позвоночника. При пальпации отмечено напряжение и уплотнение перикраниальных мышц, более выраженное на уровне C₀-C₁ справа и на уровне С₁-С₂ слева; триггерные точки в подзатылочных мышцах. Напряжены мышцы нижне-шейного отдела - слева наружный край трапециевидной мышцы, задняя и средняя лестничные, справа грудинно-ключично-сосцевидная, передняя и средняя лестничные. Имеется ограничение пассивных движений на верхнем и нижнешейном уровнях. Выявлено блокирование ПДС - C₀-C₁ с правосторонней латерофлексией, С₁-С₂ с левосторонней латерофлексией.

На рентгенограмме шейного отдела позвоночника признаки нарушения статики в виде сглаженности лордоза, признаки межпозвонкового остеохондроза с некоторым снижением высоты межпозвонковых дисков С₄-С₅ и С₅-С₆, унковертебральным артрозом и склерозом субхондральных поверхностей. При функциональных пробах выявлена нестабильность в сегментах С₃-С₄ и С₄-С₅ с показателями нестабильности 3,0 мм и 2,0 мм соответственно.

При ультразвуковом исследовании позвоночных артерий не выявлено стенотических процессов и значимых деформаций сосудов. Проба с повторными поворотами головы позволила вычислить показатель реактивности I_mid: в правой ПА «+50%», в левой ПА «-22%», что соответствует зарегистрированной при рентгенологическом исследовании нестабильности в сегментах средне-шейного уровня.

После обследования больной начат курс мягкотканевой мануальной терапии. Проведено 8 сеансов. После лечения боли не возобновлялись, подвижность шейного отдела позвоночника восстановлена полностью, сохранялось лишь незначительное напряжение нижне-шейных мышц с акцентом слева и без триггерных точек. Назначен курс лечебной физкультуры для пролонгирования ремиссии и повторная явка через 6 месяцев.

Клинический пример №2.

Пациент Е., 35 лет, обратился в НИКИО им. Л.И. Свержевского с жалобами на боли и чувство тяжести в затылочной области и по задней поверхности шеи, ощущение неустойчивости, периодически "прокалывающие" боли из области затылка к правому глазу; интенсивность по ВАШ 9 баллов. Описанные боли стали беспокоить около двух месяцев назад. При длительной статической нагрузке (работа за компьютером, вождение автомобиля) появляются тянущие боли вдоль шеи. Ранее имели место боли в поясничном отделе позвоночника.

При осмотре определяется болезненность и ограничение объема активных и пассивных движений в шейном отделе, более выраженное на нижне-шейном уровне при повороте головы влево. При пальпации отмечена болезненность и напряжение мышц нижне-шейного уровня с акцентом справа, обеих нижних косых мышц головы с триггерными точками в них, а также в нижних порциях кивательных мышц. Выявлено блокирование ПДС C₀-C₁, C₁-C₂ с правосторонней латерофлексией, а также блокирование сегментов С₅-С₆-С₇.

На рентгенограмме шейного отдела позвоночника с функциональными пробами имеются статодинамические функциональные нарушения: сглаженность шейного лордоза; правосторонняя латерофлексия суставов C₀-C₁ и C₁-C₂; уплотнение замыкательных пластинок в дисках С₄-С₅ и С₅-С₆; унковертебральный артроз С₅-С₆; спондилоартроз в двигательных сегментах С₄-С₅, С₅-С₆, С₆-С₇ с обеих сторон. Нестабильность ПДС - С₃-С₄, С₄-С₅ с показателем нестабильности 3,5 мм и 4,0 мм соответственно.

При ультразвуковом исследовании позвоночных артерий не выявлено стенотических процессов и значимых деформаций сосудов, отмечено выраженное усиление сигналов позвоночного венозного сплетения с 2-х сторон. Проба с повторными поворотами головы позволила вычислить показатель реактивности I_mid: в правой ПА (V3) «+17%», в левой ПА (V3) «-16%», что соответствует зарегистрированной при рентгенологическом исследовании нестабильности в сегментах средне-шейного уровня.

После обследования больному начат курс мягкотканевой мануальной терапии. Проведено 7 сеансов. После лечения боли чувство тяжести и ощущение неустойчивости не возобновлялись, подвижность шейного отдела позвоночника значительно улучшилась, сохранялось лишь некоторое ограничение пассивной подвижности в нижне-шейном отделе позвоночника, а также незначительное напряжение нижне-шейных мышц с акцентом слева и без триггерных точек. Назначен курс лечебной физкультуры для пролонгирования ремиссии и повторная явка через 6 месяцев.