Результат интеллектуальной деятельности: СПОСОБ УЛЬТРАЗВУКОВОЙ ДИАГНОСТИКИ ОСТРОГО ПАНКРЕАТИТА В ПЕРВУЮ ФАЗУ ЗАБОЛЕВАНИЯ

Область техники, к которой относится изобретение

Изобретение относится к медицине, а именно к ультразвуковой диагностике, и может быть использовано в диагностике заболеваний поджелудочной железы (ПЖ) в первую фазу заболевания (фаза IA).

Уровень техники

Своевременное начало эффективной патогенетической интенсивной терапии и положительный прогноз заболевания зависят от верной постановки диагноза острый панкреатит (ОП) в первые несколько суток от начала заболевания и первые часы (24-48) от поступления в стационар (Working Group IAP/АРА Acute Pancreatitis Guidelines, 2013).

Диагностика ОП в фазу токсемии (в первую ферментативную фазу, до 5-7 суток от начала заболевания) сложна, особенно на фоне шока, выраженного болевого синдрома, изменений в органах и системах вызванных фоновыми и сопутствующими заболеваниями, патологическими процессами. Дифференциальная ультразвуковая диагностика (УЗД) ОП крайне затруднена на фоне острого алкогольного отравления, делирия, при подозрении на прикрытую перфорацию полого органа, на мезентериальный тромбоз и т.д., особенно возникающего на фоне хронической сердечной недостаточности, опухолевого поражения органов брюшной полости, острого деструктивного холецистита, ожирения и т.п. При несвоевременной диагностике ОП летальность возрастает в несколько раз (Диагностика и лечение острого панкреатита / А.С. Ермолов, П.А. Иванов, Д.А. Благовестнов, А.В. Гришин, В.Г. Андреев. - Москва: Издательсткий дом Видар-М., 2013).

В более поздние сроки ОП, в реактивную фазу (6-14 сутки) и фазу секвестрации (с 14 суток), подтвердить с помощью УЗД наличие ОП и его осложнений уже не вызывают затруднений ввиду наличия выраженных изменений в ПЖ, забрюшинной клетчатке, жидкостных скоплений, зон деструкции и секвестрации с инфицированием или без.

При этом компьютерная томография (КТ) и мультиспиральная КТ (МСКТ) применяется для диагностики ОП и его осложнений не ранее 48-72 часов, как правило, через неделю от начала заболевания. Магнитно-резонансная томография (МРТ) играет вспомогательную роль в диагностике осложнений ОП во вторую фазу заболевания (Baker ME, Nelson RC, Rosen MP, Blake MA, Cash BD, Hindman NM, Kamel IR, Kaur H, Piorkowski RJ, Qayyum A, Yarmish GM. ACR Appropriateness Criteria® acute pancreatitis. // Ultrasound Q. 2014 Dec; 30(4):267-73). Оптимальными сроками выполнения KT/MPT для диагностики ОП (и оценки всего объема патологических изменений в грудной клетке, брюшной полости и забрюшинной клетчатке) являются 4-14 сутки заболевания (Диагностика и лечение острого панкреатита. Российские клинические рекомендации, г. Санкт-Петербург, 30 октября 2014 г.).

1. В большинстве клиник основным, а порой единственным методом неинвазивной визуализации является ультразвуковое исследование (УЗИ) органов брюшной полости, забрюшинного пространства и грудной полости. Классические ультразвуковые (УЗ) признаки ОП общепризнанны, не оспариваются, имеют место быть при каждом ОП в различной степени проявления, описаны в большинстве специализированных публикаций. Складывается ошибочное представление, что указанные УЗ признаки характерны только для ОП, и, выявив их, при УЗИ можно однозначно судить о наличии ОП. Специфичность УЗ признаков ОП в первые 5 суток крайне низка и не позволяет в отрыве от клинических проявлений однозначно утверждать о наличии ОП или его отсутствии. Чувствительность УЗИ в выявлении ОП в первые 1-5 суток от начала заболевания варьируется от 50% до 78% (Ультрасонография в диагностике и лечении острого панкреатита / А.М. Федорук. - Мн.: Беларусь, 2005. - 126 с.: ил.; Савельев B.C., Филимонов М.И., Бурневич С.З. Панкреонекрозы. - М.: ООО «Медицинское информационное агентство», 2008. - 264 с.: ил.; Диагностика и лечение острого панкреатита / А.С. Ермолов, П.А. Иванов, Д.А. Благовестнов, А.В. Гришин, В.Г. Андреев. - Москва: Издательсткий дом Видар-М, 2013. - 384 с., ил.). Так, при диагностике тяжелого ОП, чувствительность УЗИ составляет - 50,0%, специфичность - 20,0%, точность - 37,1% (Винник Ю.С., Дунаевская С.С., Антюфриева Д.А. Возможности современных методов визуализации острого тяжелого панкреатита // Новости хирургии. - Том 22, №1, 2014. - С. 58-62). Этого явно недостаточно для уверенного применения УЗИ при ранней диагностике ОП и формирования эффективной тактики лечения с первых часов госпитализации.

Известен УЗ способ диагностики ОП, в котором при УЗИ органов живота через переднюю брюшную стенку предлагается проведение последовательного анализа расстояния между поверхностью слизистой задней стенки желудка и передним контуром ПЖ, перистальтических волн желудка в 1 минуту и на основании предложенных критериев устанавливают различные формы острого панкреатита. При расстоянии между поверхностью слизистой задней стенки желудка и передним контуром ПЖ 9±0,4 мм, перистальтикой желудка 1-2 волны в 1 минуту устанавливают отечную форму острого панкреатита, при расстоянии между поверхностью слизистой задней стенки желудка и передним контуром ПЖ 19±0,5 мм, перистальтикой желудка 1-2 волны в 7-10 минут устанавливают геморрагический панкреонекроз, при расстоянии между поверхностью слизистой задней стенки желудка и передним контуром ПЖ 24±0,7 мм, перистальтикой желудка 1-2 волны в 7-10 минут - жировой панкреонекроз, при расстоянии между поверхностью слизистой задней стенки желудка и передним контуром ПЖ от 26 мм и более, а перистальтика желудка не прослеживается - гнойный панкреатит (Инновационный патент на изобретение KZ24337, МПК: А61В 8/06).

Недостатком данного способа является низкая информативность, т.к. толщина стенки желудка (от передней поверхности слизистой до серозного покрова) у каждого человека индивидуальна, стенка имеет выраженную складчатость и легко деформируется при естественном надавливании УЗ датчиком на переднюю брюшную стенку; толщина забрюшинной клетчатки у каждого человека индивидуальна, распространенность ее по передней поверхности ПЖ и конфигурация ее расположения индивидуальны, средних значений в популяции не установлено; на скорость перистальтической волны влияют множества внешних факторов, включая заболевания нервной системы, предшествующий прием медицинских препаратов, введение медицинских препаратов с момента начала заболевания, а также отсутствие перистальтики ввиду пареза при острой патологии живота, поэтому каждый из оцениваемых параметров имеет вариабельный спектр изменений, зависящий исключительно от индивидуальных особенностей пациента, предшествующего состояния органов, фонового применения медицинских препаратов.

Известен также способ УЗ диагностики ОП, заключающийся в определении толщины и структуры передней и задней стенок тела и антрального отдела желудка в условиях любого состояния его заполнения и оценивают их толщину и структуру в продольном ультразвуковом сечении органа на одном уровне измерения стенок в проекции ПЖ. При отсутствии разницы в толщине и структуре между передней и задней стенками желудка определяют норму, а при выявлении достоверной разницы по толщине между передней и задней стенками желудка в 1 мм и более за счет увеличения всех слоев задней стенки, в сочетании с изменением ее структуры по слоям различной степени выраженности в виде нечеткости эхографической картины слоев и снижением акустической плотности задней стенки желудка диагностируют острый панкреатит (Патент РФ №2242929, МПК: А61В 8/00).

Недостатком данного способа является низкая информативность, т.к. толщина стенок желудка (от передней поверхности слизистой до серозного покрова) у каждого человека индивидуальна, стенка имеет выраженную складчатость и легко деформируется при естественном надавливании ультразвуковым датчиком на переднюю брюшную стенку, толщина стенки варьируется от фазы перистальтической волны, поэтому оцениваемый параметр имеет вариабельный спектр изменений, зависящий исключительно от индивидуальных особенностей пациента, предшествующего состояния органа, фонового применения медицинских препаратов.

Таким образом, общепризнанные УЗ признаки ОП не являются специфичными исключительно для ОП. Увеличение размеров ПЖ, диффузные изменения ПЖ, утолщение так называемой парапанкреатической клетчатки и появление жидкостных скоплений в сальниковой сумке или в ее проекции, и жидкостные скопления в забрюшинной клетчатке и в брюшной полости, и в плевральных полостях не являются исключительными УЗ признаками только ОП с инфильтрацией забрюшинной клетчатки и с острыми жидкостными скоплениями.

Утолщение жировой клетчатки по передней поверхности тела ПЖ обычно приписывается к УЗ признакам ОП. Однако толщина жировой ткани в зоне сальникового бугра ПЖ, по передней поверхности тела/хвоста ПЖ имеет индивидуальные особенности и в литературе отсутствуют указания на средние показатели толщины клетчатки измеряемой на УЗИ у здоровых людей, чтобы иметь критерии, от которых отталкиваться для установления факта утолщения клетчатки. При этом, ожидать значительного инфильтрата в первые несколько суток вокруг ПЖ не приходится, ориентироваться на толщину клетчатки ввиду отсутствия нормы невозможно, размеры ПЖ могут оставаться в средних по популяции пределах, а эхогенность ПЖ бывает самой различной (гипоэхогенная, гиперэхогенная, смешанной эхогенности), контуры железы размываются только при появлении зон некроза с вовлечением капсулы ПЖ (Федорук A.M., 2005). Таким образом, однозначных постоянных УЗ признаков специфичных исключительно ОП и появляющихся с первых часов ОП не описано. Гнойное воспаление развивается в более поздние сроки и имеет характерные УЗ признаки инфицирования - газ в тканях и в жидкостных скоплениях.

Раскрытие изобретения

Задачей настоящего изобретения является создание информативного способа ультразвуковой диагностики острого панкреатита в первую фазу заболевания (до 7 суток), позволяющего без дополнительных нагрузок на организм пациента дать объективную информацию о наличии или отсутствии воспалительного изменения поджелудочной железы.

Техническим результатом изобретения является объективная диагностика ОП в фазу токсемии. Кроме того, разработанный метод позволяет установить точный диагноз и в том случае, когда требуется дифференцировать ОП от иной ургентной патологии в условиях шока, коматозного состояния, сочетанного повреждения органов, при сопутствующих изменениях в органах и системах вызванных фоновыми заболеваниями, патологическими процессами, на фоне острого алкогольного отравления, делирия, при подозрении на прикрытую перфорацию полого органа, на мезентериальный тромбоз, особенно на фоне хронической сердечной недостаточности, опухолевого поражения органов брюшной полости, острого деструктивного холецистита, ожирения.

Своевременно установленный диагноз в свою очередь позволит ускорить сортировку пациентов в приемном отделении, уменьшить сроки госпитализации за счет быстрого исключения острого панкреатита из дифференциально-диагностического ряда заболеваний, а также начать адекватную патогенетическую интенсивную терапию ОП с первых часов госпитализации.

Поставленная задача решается за счет выполнения следующих приемов.

При поступлении пациента в 1-7 сутки от начала заболевания (в первую фазу острого панкреатита) выполняют ультразвуковое исследование через переднюю брюшную стенку, идентифицируют поджелудочную железу, венозный конфлюэнс селезеночной и брыжеечных вен, селезеночную вену.

При этом оценивают состояние следующих зон: передней поверхности головки и перешейка поджелудочной железы (зона №1); между задней поверхностью перешейка и тела поджелудочной железы и передней стенкой венозного конфлюэнса селезеночной и брыжеечных вен, селезеночной вены (зона №2а); между медиальной поверхностью головки в зоне перехода в крючковидный отросток поджелудочной железы и правой стенкой венозного конфлюэнса селезеночной и брыжеечных вен (зона №2b); между задней стенкой венозного конфлюэнса и передней поверхностью крючковидного отростка головки поджелудочной железы, переходящей в заднюю стенку селезеночной вены (зона №2с).

В случае выявления хотя бы в одной из указанных зон изменений в виде гипоэхогенной полоски тканей толщиной от 2 мм (визуально определяемой на изображении протяженностью от 5 мм), устанавливают острый панкреатит.

Краткое описание чертежей

Изобретение поясняется чертежами, где на фиг. 1 в верхней части представлена фотография УЗИ ПЖ, желудка и окружающих тканей с анатомическими зонами изменений в первую фазу ОП, в нижней - схема УЗИ ПЖ с анатомическими зонами изменений в первую фазу ОП, на фиг. 2 представлены фотографии с визуализируемыми при УЗИ гипоэхогенными полосками стекловидного отека соединительной ткани в зонах №1 и №2.

Осуществление изобретения

Способ осуществляется следующим образом.

Ультразвуковое сканирование ПЖ проводят трансабдоминальным доступом в эпигастральной области. Используют конвексный датчик с частотой от 2 до 5 МГц, в зависимости от конституции пациента. Для анализа используют полипозиционное, полипроекционное исследование ПЖ и окружающих тканей. Исследование проводят в любом положении пациента при котором доступна осмотру ПЖ. При УЗИ необходимо ориентируясь на селезеночную вену, венозный конфлюэнс, верхнюю брыжеечную артерию идентифицировать ПЖ и обнаружить четыре зоны по периферии ткани ПЖ (фиг. 1).

Зона №1 (супрапанкреатическая). Передняя поверхность головки и перешейка ПЖ, не покрытые забрюшинной клетчаткой (медиально от места перехода брюшины с передней поверхности головки ПЖ на заднюю стенку ДПК, до клетчатки Tuber omentale pancreatis и Mesocolon transversum). Кпереди может предлежать задняя стенка желудка, висцеральная поверхность печени, передняя брюшная стенка или иной орган в зависимости от анатомических особенностей и перенесенных ранее операций.

Зона №2 (ретропанкреатическая): задняя поверхность перешейка и тела ПЖ, крючковидный отросток головки ПЖ и примыкающие к ним венозный конфлюэнс и селезеночная вена. Ретропанкреатическая зона подразделяется на три части, в которых при УЗИ отмечается признак стекловидного отека соединительной ткани:

a. Между задней поверхностью перешейка и тела ПЖ и примыкающей передней стенкой венозного конфлюэнса селезеночной и брыжеечных вен, и селезеночной вены;

b. Между латеральной полуокружностью венозного конфлюэнса селезеночной и брыжеечных вен, и примыкающей ткани головки ПЖ в зоне перехода в крючковидный отросток;

c. Между задней стенкой венозного конфлюэнса селезеночной и брыжеечных вен, селезеночной вены и примыкающей ткани крючковидного отростка, забрюшинной клетчаткой, окружающей верхнюю брыжеечную артерию.

В указанных зонах, за исключением №2с, отсутствует забрюшинная клетчатка и имеется только собственная фасция ПЖ, брюшина и иная соединительная ткань. Именно серозное воспаление (инфильтрация, отек) в этих зонах имеет характерные УЗ признаки, свидетельствующие об остром воспалении в ПЖ в первые 7 суток от начала заболевания. Стекловидный отек соединительной ткани выглядит как гипоэхогенная полоска ткани толщиной от 2 мм и визуально определяться как протяженная структура от 5 мм в длину. Это не жидкостная прослойка в клетчатке, а именно утолщение соединительной ткани. В более позднюю фазу ОП данная зона распадается и на ее месте образуется жидкостное скопление, сливающееся с остальными зонами деструкции. Толщина жировой ткани и предлежащих органов при выявлении описанных изменений значения не имеет и поэтому анатомические и конституциональные особенности толщины и распределения жировой ткани на результат не влияют.

В ферментативной фазе ОП изменения в окружающих ПЖ тканях характеризуются пропитыванием серозным экссудатом. Развивается серозно-воспалительный отек, характеризующийся скоплением серозного экссудата в толще клетчатки, между тканевыми элементами, в рыхлой соединительной ткани. Микроскопически это выгладит как признаки скопления серозной жидкости между раздвинутыми клетками и волокнами, микроскопические кровоизлияния и полнокровие сосудов. Прогрессирование процесса приводит к переходу в более тяжелые формы: геморрагическое или гнойное воспаление. Переход серозного воспаления (отека) в геморрагический происходит в ранние сроки первой фазы, имеет одинаковые УЗ признаки и без инвазивного исследования не отличим один от другого. При превалировании с самого начала геморрагического экссудата на фоне стекловидного отека клетчатки наблюдаются микро- или макроскопические очаговые некрозы. Изменения межклеточного вещества при некрозах охватывают как межуточное вещество, так и волокнистые структуры. Межуточное вещество набухает и расплавляется. Коллагеновые волокна также набухают, пропитываются белками плазмы, превращаются в плотные гомогенные массы, распадаются и лизируются. Эти микроскопические изменения макроскопически проявляются как утолщение соединительной ткани фасции ПЖ, брюшины и на УЗИ визуализируются как гипоэхогенные полоски с четкими контурами, однородные, от 2 мм толщиной, от 5 мм в длину.

Гипоэхогенный мышечный слой стенки желудка сходен с гипоэхогенной тканью со стекловидным отеком по УЗ признаками. Но именно характерная УЗ картина стенки желудка позволяет дифференцировать стенку желудка от измененной соединительной ткани, по протяженности и замкнутости слоев желудка, тогда как при ОП соединительная ткань будет изменена на ограниченном по протяженности участке. Поскольку анатомических вариантов, когда к передней поверхности головки, перешейка и тела ПЖ предлежат различные органы очень много, то в разработанном способе идентифицируется исключительно передняя поверхность головки и перешейка ПЖ.

Описанные специфические УЗ признаки ОП в зонах №1 и №2 нам не удалось обнаружить ни при каких иных заболеваний и состояниях.

Изобретение поясняется примерами конкретного выполнения.

Пример 1

Больной С., 43 года, поступил через 24 часа от начала заболевания.

Жалобы при поступлении: на сильные боли в верхней половине живота, многократную рвоту, не приносящую облегчение, вздутие живота.

УЗИ органов брюшной полости.

Поджелудочная железа средних размеров, контуры четкие, ровные, повышенной эхогенности, главный панкреатический проток не расширен. Отмечается наличие гипоэхогенной полости тканей толщиной 3 мм, протяженности 26 мм по передней поверхности головки и перешейка поджелудочной железы. Жидкостных скоплений в брюшной полости и забрюшинной клетчатке не выявлено.

МСКТ органов брюшной полости.

Жидкостных скоплений и свободного газа в брюшной полости и забрюшинной клетчатке не выявлено. Поджелудочная железа несколько увеличена, главный панкреатический проток не расширен. Забрюшинная клетчатка в области хвоста по передней поверхности несколько утолщена, без жидкостных скоплений. Отмечается незначительная отечность тканей по передней поверхности головки и части тела поджелудочной железы толщиной 3-4 мм. Жидкостных скоплений в брюшной полости и забрюшинной клетчатке не выявлено.

Заключение: Острый панкреатит с отеком окружающих тканей, клетчатки в области хвоста поджелудочной железы.

Пример 2

Больной С., 29 лет, поступил через неизвестное время от начала заболевания. Найден в бессознательном состоянии во дворе дома.

УЗИ органов брюшной полости.

Поджелудочная железа больше средних размеров преимущественно за счет хвоста (32 мм), контуры четкие, ровные, повышенной эхогенности, главный панкреатический проток не расширен. Отмечается наличие гипоэхогенной полости тканей толщиной 4 мм, протяженностью до 17 мм по задней поверхности перешейка и тела поджелудочной железы. Жидкостных скоплений в брюшной полости и забрюшинной клетчатке не выявлено.

Заключение: Признаки острого панкреатита.

МСКТ органов брюшной полости.

Жидкостных скоплений и свободного газа в брюшной полости и забрюшинной клетчатке не выявлено. Поджелудочная железа несколько увеличена, главный панкреатический проток не расширен. Забрюшинная клетчатка в области мезоколон несколько утолщена, без жидкостных скоплений. Отмечается отечность тканей толщиной до 5 мм по задней поверхности перешейка и тела поджелудочной железы.

Заключение: Острый панкреатит с отеком окружающих тканей, клетчатки в мезоколон.

Пример 3

Больной С., 32 лет, доставлен через 6 часов после автоаварии.

Жалобы при поступлении: на сильные боли в нижней половине грудной клетки, затруднение дыхания.

УЗИ органов брюшной полости.

Поджелудочная железа средних размеров, контуры четкие, ровные, средней эхогенности, главный панкреатический проток не расширен. Отмечается наличие гипоэхогенной полости тканей толщиной 6 мм, протяженностью 21 мм под задней стенкой селезеночной вены. Жидкостных скоплений в брюшной полости и забрюшинной клетчатке не выявлено. В верхнем полюсе селезенки определяется зона сниженной эхогенности до 4 см, без четких контуров, неправильной формы, не достигающая капсулы, без кровотока при ЦДК, с анэхогенным включением до 5 мм толщиной.

Заключение: Признаки острого панкреатита. Подкапсульный разрыв и внутритканевая гематома селезенки.

МСКТ органов брюшной полости.

Жидкостных скоплений и свободного газа в брюшной полости и забрюшинной клетчатке не выявлено. Поджелудочная железа увеличена, главный панкреатический проток не расширен. Забрюшинная клетчатка в области мезоколон утолщена, без жидкостных скоплений. Отмечается отечность тканей толщиной до 8 мм между задней стенкой селезеночной вены и верхней брыжеечной артерией.

Пример 4

Больная С., 59 лет, поступила через 6 суток от начала заболевания. Жалобы на боли в животе, рвоту.

УЗИ органов брюшной полости.

Поджелудочная железа больше средних размеров (33×30×35 мм), контуры четкие, ровные, пониженной эхогенности, главный панкреатический проток не расширен. Отмечается наличие гипоэхогенной полости тканей толщиной 6 мм, протяженностью до 30 мм по передней поверхности головки-тела поджелудочной железы; гипоэхогенной полости тканей толщиной 4 мм, протяженностью до 16 мм по задней поверхности перешейка и тела поджелудочной железы; гипоэхогенной полости тканей толщиной 3 мм, протяженностью до 6 мм по правой полуокружности венозного конфлюэнса; гипоэхогенной полости тканей толщиной 7 мм, протяженностью до 23 мм под задней стенкой селезеночной вены. В полости малого таза свободная жидкость до 200,0 мл.

Заключение: Признаки острого панкреатита, гидроперитонеума.

МСКТ органов брюшной полости.

Свободная жидкость в полости малого таза, по фланкам толщиной до 10 мм. Свободного газа в брюшной полости и забрюшинной клетчатке не выявлено. Поджелудочная железа увеличена (38×32×40 мм), главный панкреатический проток не расширен. Забрюшинная клетчатка в области утолщена, без жидкостных скоплений. Отмечается отечность тканей толщиной 7 мм, по передней поверхности головки-тела поджелудочной железы, толщиной 5 мм - по задней поверхности перешейка и тела поджелудочной железы; толщиной 4 мм, по правой полуокружности венозного конфлюэнса; толщиной 8 мм, под задней стенкой селезеночной вены.

Заключение: Острый отечный панкреатит. Гидроперитонеум.

Единственным препятствием для диагностики ОП указанным способом является полное отсутствие УЗ визуализации ПЖ по любым причинам. При визуализации ПЖ и при выявлении описанных изменений хотя бы в одной из указанных зон, или в нескольких зонах в любой комбинации, или во всех четырех зонах одновременно позволяет установить острый панкреатит в первые 7 суток от начала заболевания. При отсутствии описанных изменений во всех отмеченных зонах острый панкреатит исключается.

За 2015 год обследовано 1333 пациента, поступивших по экстренным показаниям с подозрением на ОП или с иными заболеваниями, потребовавшими дифференциальной диагностики с ОП. Из них в первые 7 суток от начала заболевания поступили 649 (49%) пациентов. Из них ОП (по законченному случаю) подтвержден у 101 (16%) пациента. Из них, первичным УЗИ в приемном отделении удалось достоверно визуализировать ПЖ у 97 (96%) пациентов. Изменения только в одной из четырех указанных зон (№1, №2а, №2b, №2с) были выявлены у всех 97 (96%), одновременно в двух зонах - у 92 (91%), в трех - у 43 (43%), во всех четырех - у 26 (26%). У пациентов с неподтвержденным ОП (по законченному случаю) первичным УЗИ в приемном отделении не выявлено ни одного случая изменений в указанных зонах (№1, №2а, №2b, №2с).

Таким образом, предлагаемый способ относится к высокоинформативным технологиям, позволяет применить новые критерии для выявления и исключения острого панкреатита при любом состоянии пациента, не является сложной в техническом исполнении диагностической процедурой, может быть использован как постоянный неинвазивный способ диагностики воспаления в поджелудочной железе в ходе лечебных мероприятий и практически осуществим во всех случаях обследования с высокой чувствительностью и специфичностью.