Результат интеллектуальной деятельности: Способ прогнозирования развития тромботических осложнений после панкреатодуоденальной резекции при раке головки поджелудочной железы

Изобретение относится к медицине, а именно к онкологии, и может быть использовано для выявления больных, предрасположенных к развитию тромботических осложнений в 1-е сутки после панкреатодуоденальной резекции.

При раке головки поджелудочной железы единственным шансом на благоприятный исход лечения может служить панкреатодуоденальная резекция или радикальная операция, однако это не исключает послеоперационных осложнений. Не существует единых критериев выбора способа лечения, исключающего послеоперационные осложнения, которые начинаются с молекулярного уровня, переходя затем на клеточный, органный и системный. Взаимосвязь тромботических осложнений с онкологическими заболеваниями давно привлекает внимание ученых. Посмертные исследования показали, что частота венозных тромбозов у пациентов с диссеминированным опухолевым процессом достигает 40-50% (см. Molvar С. Inferior vena cava filtration in the management of venous thromboembolism: filtering the data. Semin Intervent Radiol. 2012 Sep; 29(3):204-217).

При онкологической патологии состояние гиперкоагуляции обусловлено развитием самой опухоли и сопутствующих нарушений гемостаза. Опасным следствием венозных тромбозов может стать тромбоэмболия легочной артерии. М.Д. Тер-Ованесов и А.В. Маджуга (2001) считают закономерным факт увеличения частоты венозных тромбозов у больных онкопатологией, ведущих к увеличению частоты тромбоэмболий легочной артерии. По мнению авторов, хирургическое лечение, само по себе несущее высокий риск развития венозного тромбоза и тромбоэмболии, в сочетании с активным онкологическим процессом характеризуется более значительным риском развития этих грозных осложнений. Даже при выполнении одинакового объема операции риск развития тромбоза у онкологических пациентов выше, чем у других более чем в 3 раза (см. Hillen H.F.P. Thrombosis in cancer patients. Ann Oncol. 2000. VII(Suppl. 3): 273-276. ESMO, 2000. PMID: 11079152).

Другими факторами риска являются такие, как проведение химио- и гормонотерапии, длительная иммобилизация пациентов, наличие постоянного венозного катетера, развитие воспаления и др. Наиболее часто венозные тромбозы выявляются у пациентов с раком поджелудочной железы (см. Тер-Ованесов М.Д., Маджуга А.В. Тромботические осложнения в онкологии: опыт, реализованный на практике. Практическая онкология. 2001; 5(1): (март), 25-32; см. Maraveyas A. Pancreatic cancer: A model cancer for the study of the therapeutic effects of anticoagulants. World J Gastrointest Oncol. 2009 Oct 15; 1(1):38-40). Пусковыми моментами могут быть как собственно реакция организма на развитие неоплазии, так и более специфические факторы: выброс в кровяное русло высокоактивного тканевого тромбопластина, других активаторов фибринолиза, а также изменение содержания в кровотоке специфических прокоагулянтов (см. Тер-Ованесов М.Д., Маджуга А.В. Тромботические осложнения в онкологии: опыт, реализованный на практике. Практическая онкология. 2001; 5(1): (март), 25-32; см. Burris Н.А. Low-molecular-weight heparins in the treatment of cancer-associated thrombosis: a new standard of care? 3rd. Semin Oncol. 2006 Apr; 33(2 Suppl 4):S3-16; quiz S41-42).

В рутинных анализах крови у больных с ранними формами рака поджелудочной железы обычно не выявляют каких-либо отклонений от нормы, в поздних стадиях обнаруживают ускорение СОЭ, умеренную анемию. В биохимическом анализе крови обычно определяется гипопротеинемия (см. Кульчиев А.А. и др. Хирургические заболевания. Для послевузовской профессиональной подготовки Специальность №0401226 «Хирургия». Учебное пособие. Владикавказ 2009. 558 с.). Этими же авторами указывается, что значительно более информативным для прогноза осложнений (продолженный рост после операции, метастазирование) является определение уровня опухолевых маркеров в крови. Наиболее чувствительными и специфичными (около 90%) при раке поджелудочной железы являются карбоангидратный гликопротеин (СА-19-9) эмбрионального происхождения и антиген СА 494 в крови.

К сожалению, эти методы неприменимы для прогнозирования таких осложнений, как тромбозы после панкреатодуоденальной резекции при раке поджелудочной железы. Следует учитывать и состояние свертывающей системы крови, равновесие которой с фибринолитической системой может быть нарушено в силу различных причин (влияние основного заболевания, сопутствующие заболевания, длительное медикаментозное воздействие, малоподвижность лежачих больных и др.).

Учитывая взаимосвязь онкологических заболеваний и нарушений свертывающей системы, необходимо найти критерии прогноза развития таких осложнений, как тромбозы, по возможности в ранние сроки, для коррекции терапевтических схем. Особенно это важно в связи с травмирующим воздействием оперативного лечения, которое непосредственным образом влияет на эндогенные адаптивно-защитные системы, в частности на системы свертывания и противосвертывания.

Известен способ ранней диагностики послеоперационного осложнения - острого панкреатита после операций на органах брюшной полости (см. Вансович В.Е. Профилактика и ранняя диагностика острого панкреатита после операций на органах брюшной полости. Ж. Клиническая хирургия, 1990, №11). Диагноз ставился на основании клинической картины и целого ряда традиционных клинических анализов (определения амилазы, липазы, белков, сахара, билирубина, мочевины, щелочной фосфатазы и т.д.).

Однако настоящее исследование было проведено при анализе клинического материала больных с развившимся послеоперационным осложнением - панкреатитом и его результаты использовались для диагностики уже имеющегося осложнения. Автором не приводились результаты использования выявленных критериев для раннего прогноза развития данного осложнения. Не вошли в группу риска и больные, имеющие предрасположенность к развитию этого осложнения. Другие осложнения авторами не прогнозировались.

Известен способ определения биохимических маркеров ранней диагностики послеоперационного панкреатита, как осложнения после операции, в сыворотке крови и моче у онкологических больных (см. Гунина Л.М. и др. Биохимические критерии ранней диагностики послеоперационного панкреатита у онкологических больных. Ж. Клиническая хирургия, 1991, №50). У 68 из 88 больных с онкологическими заболеваниями органов брюшной полости была операционная травма либо резекция поджелудочной железы. Определяли биохимические показатели в крови и моче (активность амилазы, аланинаминотрансферазы в крови, билирубин, общий белок, пептиды средней молекулярной массы (ПСММ) и компоненты кининовой системы с ингибиторами). Обнаружено незначительное повышение активности амилазы в сыворотке крови 82,6% больных с послеоперационным панкреатитом на 1, 3-5, 7-8 сутки после операции. Гиперамилазурия в эти же сроки была отмечена лишь в 33% всех случаев острого послеоперационного панкреатита. Активность калликреина была повышенной, а содержание прекалликреина - пониженным, снижена активность ингибиторов. Наиболее информативным показателем для ранней диагностики указанного осложнения авторы считают показатель «пептиды средней молекулярной массы».

Однако, как отмечалось самими авторами, повышение активности ферментов, как правило, было незначительным, особенно на фоне проводимой интраоперационной медикаментозной профилактики. Выявлена информативность показателя «ПСММ» для раннего послеоперационного прогноза острого панкреатита.

Этот способ не применялся для диагностики и прогноза других видов осложнений после операции на органах брюшной полости, в частности для прогноза послеоперационных тромбозов после панкреатодуоденальной резекции.

В диссертации М.А. Бернштейн (см. Бернштейн М.А. Диагностика и лечение функциональных расстройств органов пищеварения после панкреатодуоденальной резекции. Дисс. … канд. мед. наук, Санкт-Петербург, 2010, 125 с.) оценивалась диагностическая значимость определения фермента панкреатической эластазы-1, как показателя экзокринной функции поджелудочной железы. Автором систематизированы представления о морфофункциональном состоянии печени, поджелудочной железы, верхних отделов желудочно-кишечного тракта после панкреатодуоденальной резекции. На большом клиническом материале автором изучена целесообразность использования и диагностическое значение определения уровня панкреатической эластазы-1 для оценки экзокринной функции поджелудочной железы после панкреатодуоденальной резекции. Кроме оценки функций резецированной поджелудочной железы, проведена оценка других органов пищеварения в зависимости от типа панкреатодуоденальной резекции, которая поможет в их медикаментозной коррекции.

Однако в этой работе не исследовались факторы, по которым можно прогнозировать развитие послеоперационных тромбозов при панкреатодуоденальной резекции.

В подробном обзоре М.Д. Тер-Ованесова и А.В. Маджуги (см. Тер-Ованесов М.Д., Маджуга А.В. Тромботические осложнения в онкологии: опыт, реализованный на практике. Практическая онкология. 2001; 5(1): (март), 25-32), который мы выбрали в качестве прототипа, дан детальный анализ факторов, приводящих к послеоперационным тромбозам. Авторы считают, что следует проводить мониторинг послеоперационных пациентов и выявлять наступающие изменения в показателях свертывания и противосвертывания крови.

В этом есть большой смысл, однако приходится затрачивать значительное время на подобные обследования. К тому же, процесс несколько громоздок, поскольку связан с трудностями учета пациентов с отдаленным местожительством, и часто изменения крови регистрируются слишком поздно. Наконец, авторами не предпринималась попытка прогнозировать развитие послеоперационных тромбозов сразу после операции, в 1-2 сутки.

Данные литературы подчеркивают наличие высокой реактивности сердечно-сосудистой системы в ответ на гиперферментемию, что, в конечном итоге, позволяет диагностировать острый послеоперационный панкреатит и некоторые другие осложнения в ранние сроки после операции путем комплексного обследования пациента. Однако ни один из используемых критериев не позволяет проводить прогноз развития послеоперационных тромбозов в 1-2 сутки после панкреатодуоденальной резекции. В доступной литературе мы также не обнаружили сведений о раннем прогнозе развития послеоперационного тромбоза.

Равновесие биохимических взаимодействий «свертывание/фибринолиз» зависит от многих факторов и оказывается решающим в сохранении реологии крови при онкологических заболеваниях, в частности при раке поджелудочной железы. Большое влияние на баланс этих систем оказывает содержание и активность tPA - тканевого активатора плазминогена или тромбопластина, который синтезируется в сосудистом эндотелии, клетках крови и печени. В норме tPA содержится в крови в виде неактивного профермента (tPA-АГ, антигенная форма), количество активного тромбопластина (tPA-акт) стремится к нулю. При травмах, в том числе операционных, количество tPA-акт несколько возрастает и от степени активации фермента зависит, по какому пути пойдет активация свертывания - усилится или затормозится.

Техническим результатом изобретения является прогноз развития тромботических осложнений после панкреатодуоденальной резекции при раке головки поджелудочной железы за счет выявления в 1-е сутки после панкреатодуоденальной резекции индивидуальной предрасположенности больного к развитию тромботических осложнений в послегоспитальном периоде.

Поставленная цель достигается тем, что в 1-е сутки после панкреатодуоденальной резекции в цитратной плазме крови определяют содержание tPA-АГ и tPA-акт, вычисляют коэффициент их соотношения tPA-AГ/tPA-акт и при его значении ниже 50 прогнозируют развитие тромбоза в период от 2,5 до 6 месяцев после выписки, а при его значении 50 и выше прогнозируют течение периода после выписки без развития тромботических осложнений.

Изобретение «Способ прогнозирования развития тромботических осложнений после панкреатодуоденальной резекции при раке головки поджелудочной железы» является новым, так как оно неизвестно из уровня достижений медицины в области прогнозирования развития тромбозов в послегоспитальный период.

Новизна изобретения заключается в том, что в 1-е сутки после панкреатодуоденальной резекции в крови больного определяют tPA-АГ и tPA-акт, вычисляют коэффициент их соотношения «tPA-AГ/tPA-акт» и при величине ниже 50, выявляют наличие индивидуальной предрасположенности к послеоперационным тромботическим осложнениям, а при величине 50 и выше прогнозируют течение послеоперационного периода без тромботических осложнений.

В открытых источниках информации России, стран СНГ и зарубежья указаний на аналогичный способ прогнозирования развития тромботических осложнений в послегоспитальный период нами не обнаружено.

Изобретение является промышленно применимым, так как может быть воспроизведено и многократно повторено в любой клинической лаборатории лечебных учреждений системы здравоохранения.

Способ осуществляется следующим образом.

В 1-е сутки после операции у больного производится взятие крови в пробирку с 3,8% цитратом натрия в соотношении 9:1 для получения цитратной плазмы крови. Цитратную кровь центрифугируют, получают цитратную плазму и используют ее для определения t-PA в тот же день. Определение проводят методом ИФА с использованием набора «t-PA Combi Actibind ELISA Kit», предназначенного для количественного определения концентрации антигена и активности человеческого тканевого активатора плазминогена (t-PA) в образцах плазмы (цитратной или ЭДТА) методом иммуноферментного анализа (tPA Кат. номер: ТС 16000].

Принцип метода. Метод основан на использовании антител, не влияющих на функциональную активность tPA и иммобилизованных в лунках микропланшета. Они используются для связывания tPA, содержащегося в плазме, с поверхностью лунок. После первой инкубации не связавшиеся компоненты плазмы удаляются промывкой, затем в лунки добавляется субстратный раствор для определения активности, содержащий Glu-плазминоген, CNBr-фрагменты фибринолиза и хромогенный субстрат плазмина. В результате реакции между плазмином и хромогенным субстратом плазмина образуется окрашенный продукт. Интенсивность развившегося окрашивания, пропорциональная количеству tPA-акт в исследуемом образце, измеряется фотометрически. После измерения раствор для определения активности удаляется промывкой, а tPA-АГ остается связанным с антителами, сорбированными в лунках микропланшета, поэтому в лунки добавляется конъюгат моноклональных антител к tPA, распознающих обе формы tPA. По окончании инкубации с антителами и промывки в лунки добавляется пероксидаза хрена (РОХ), в результате чего образуется окрашенный продукт. Интенсивность окрашивания пропорциональна концентрации tPA в тестируемом образце. Растворы для выполнения метода стандартизированы изготовителем и при адекватной подготовке образцов обеспечивается воспроизводимость 90-95%.

Для проведения анализа требуется обычное оборудование для ИФА.

В качестве примеров приводим выписки из истории болезней.

1. Больная М., дата рождения 05.01.1958. Отделение абдоминальной онкологии №1: выписка из медицинской карты стационарного больного.

Дата поступления: 23.05.2014.

Жалобы при поступлении: На наличие холангиостомы в правом подреберье, неудобства, плохой аппетит, слабость, снижение массы тела.

Объективный (локальный) статус: лимфоузлы, доступные пальпации, не увеличены, симптом Щёткина отрицательный, живот при пальпации мягкий, безболезненный.

КТ от 19.05.2014 г. Рак головки поджелудочной железы 4,4×3,5 см с прорастанием в 12-перстную кишку. Вирсунгов проток расширен до 0,7 см. Киста правой доли печени до 1,8 см, состояние после ЧЧХС. Структура диффузно-неоднородна, забрюшинные лимфоузлы не увеличены.

Верификация процесса (гистологический анализ) - умеренно дифференцированная протоковая аденокарцинома с инфильтративным ростом, фиброзом стромы, выраженным некрозом.

УЗИ: 06.05.2014 г. Гепатоспленомегалия. Диффузные изменения паренхимы печени. Хронический холецистит. Неоплазма в области головки поджелудочной железы. Холедохоэктазия, расширение главного панкреатического протока. Состояние после чрескожной чреспеченочной холангиостомии. Гиперплазия забрюшинных лимфоузлов в эпигастрии.

ФДС: 16.05.2014 г. Изъязвление в постбульбарном отделе 12-перстной кишки, покрытое некротическими массами. Гастрит РН-6,0

ЭКГ: от 05.05.14 г. Гипертрофия левого желудочка.

25.05.2014 - операция под ТВА+ИВЛ - панкреато-дуоденальная резекция (ПДР).

Заключительный диагноз Рак поджелудочной железы T₃N₁M₀, st III, кл. гр. 2 (с-25).

В 1 сутки после ПДР: tPA-АГ=10,21 нг/мл плазмы крови; tPA-акт=0,472 ед/мл плазмы крови. Коэффициент (K) tPA-АГ/tPA-акт=21,6.

Предположили наличие риска повышенного тромбообразования в циркуляции.

Назначена антикоагулянтная терапия на период стационарного лечения.

Для контроля на 7 сутки повторно взята цитратная плазма, результаты: tPA-AГ=8,261 нг/мл плазмы крови; tPA-акт=0,327 ед/мл плазмы крови. K=25,3

Сделан вывод о необходимости продолжения антикоагулянтной терапии в стационаре и после выписки по месту жительства.

20.06.2014. выписана без осложнений, в удовлетворительном состоянии. На контрольный осмотр не явилась. Смерть в августе 2014 г. Осложнение: тромбоз нижних конечностей.

2. Больной С., дата рождения 05.01.1939. Отделение абдоминальной онкологии №1 РНИОИ: выписка из медицинской карты стационарного больного.

Дата поступления в стационар 26.09.2014.

Жалобы при поступлении на боли в правом подреберье, снижение массы тела, общую слабость.

Проведенное ранее лечение: 05.08.2014 операция - чрескожная, чреспеченочная холангиостомия.

17.09.2014 выполнена операция - под местной анестезией стентирование желчных протоков под УЗИ и рентген-контролем. 18.09.2014 г выполнен плазмаферез.

Группа крови В (III) третья Rh (-) отрицательный.

RW, ВИЧ-инфекция и вирусные гепатиты отрицательны, от 16.09.2014.

ЭКГ от 01.10.2014 при сравнении с ЭКГ от 15.09.2014, заключение: отмечается синусовая нормосистолия; некоторые улучшение восстановительных процессов в миокарде задненижних отделов обоих желудочков. Нарушений ритма нет, остальные данные те же.

ФЛО от 15.09.2014, заключение: сердце и легкие без патологии.

ФДС от 30.09.2014, заключение: Рак большого дуоденального сосочка, с вероятным распространением на окружающую клетчатку (прорастание извне?). Состояние после стентирования желчных протоков и чрескожно чреспеченочной холангиостомии. Атрофический гастродуоденит с явлениями кишечной метаплазии. Дуодено-гастральный рефлюкс. Ксантомы желудка. РН-5,5 Нр-(-).

СРКТ органов грудной клетки, брюшной полости и малого таза от 01.08.2014 г, заключение: легкие без очагов. Поджелудочная железа - в проекции головки определяется кистозно-неоднородное образование: tumor 42×41 мм без прорастания в окружающую клетчатку. Общий панкреатический проток до 2,7 мм. Желчный пузырь - конкременты до 24,4 мм, забрюшинные лимфоузлы не увеличены. Слизистая 12-пестной кишки инфильтрирована, уплотнена до 14 мм.

УЗИ органов брюшной полости 01.08.2014, заключение: tumor pancreas, механическая желтуха, калькулезный холецистит, спленомегалия.

Консультация химиотерапевта РНИОИ от 21.10.2014, заключение: учитывая T₃N₀M₀, возраст больного, полихимиотерапия не включена в адъювантное лечение. Рекомендовано: наблюдение. Через 1 месяц выполнить СРКТ органов брюшной полости, малого таза для решения вопроса дальнейшем тактике (по месту жительства).

Консультация терапевта РНИОИ от 15.09.2014, заключение: ИБС, стенокардия напряжения, Ф.К.2. НК I степени.

Верификация процесса (гистологический анализ): 75137-40/14 G2 аденокарцинома с инвазией в стенку 12-перстной кишки.

Проведенное лечение: в условиях ОАО №1 РНИОИ 02.10.2014 выполнена операция - лапаротомия, панкреатодуоденальная резекция с расширенной лимфаденэктомией, холецистэктомия, эпицистостомия.

Заключительный диагноз: рак головки поджелудочной железы St IIA, T₃N₀M₀, состояние после стентирования желчных протоков, кл. гр. 2.

Сопутствующий диагноз: ИБС, стенокардия напряжения, Ф.К.2. НК I степени. Рубцовая стриктура шейки мочевого пузыря.

В 1-е сутки после ПДР: tPA-AГ=2,846 нг/мл плазмы крови; tPA-акт=0,051 ед/мл плазмы крови. Коэффициент (K) tPA-АГ/tPA-акт=55,8.

Предположили отсутствие риска тромбообразования в циркуляции.

Для контроля на 7 сутки повторно взята цитратная плазма, результаты: tPA-Ar=2,252 нг/мл плазмы крови; tPA-акт=0,033 ед/мл плазмы крови. Коэффициент (K) tPA-АГ/tPA-акт=68,2.

Сделан вывод об отсутствии необходимости в антикоагулянтной терапии.

В послеоперационный период проводилась дезинтоксикационная, кардиотропная, антибактериальная терапия, проведен курс адъювантной химиотерапии - гемцитабин 1000 мг внутривенно, капельно.

24.10.2014 выписка: в удовлетворительном состоянии.

Рекомендовано: контрольное обследование через один месяц.

Осмотры: 02.12.14; 09.02.15; 07.04.15; 08.06.15.

Последняя явка на осмотр: 14.07.15 - больной чувствует себя удовлетворительно, признаков тромбоза не выявлено.

Были обследованы 62 больных раком головки поджелудочной железы, находившихся на лечении в отделении абдоминальной онкологии ФГБУ «РНИОИ» Минздрава России. Все больные перенесли панкреатодуоденальную резекцию.

Для оценки состояния свертывающей системы крови, в связи с раком головки поджелудочной железы и воздействием панкреатодуоденальной резекции, tPA определяли в 1-е сутки и контрольное исследование проводили на 7 сутки, рассчитывали коэффициент tPA-АГ/tPA-акт, полученные цифры сравнивали с нормой. Нормой считали величину tPA-АГ и tPA-акт, а также коэффициент их соотношения tPA-AГ/tPA-акт в плазме крови здоровых доноров (таблица ниже), полученной с Ростовской-на-Дону станции переливания крови. Гендерных и возрастных различий у доноров не установлено.

В плазме крови 8 больных в 1-2 сутки после панкреатодуоденальной резекции по системе СИ:

tPA-АГ от 7,256 нг/мл до 11,76 нг/мл, в среднем 8,617±0,4 нг/мл;

tPA-акт от 0,210 ед/мл до 0,632 ед/мл, в среднем 0,347±0,02 ед/мл;

коэффициент tPA-АГ/tPA-акт от 21,5 до 42,3 - в среднем 24,8.

Значения tPA-АГ в плазме крови указанных 8 больных в 1-е сутки после панкреатодуоденальной резекции превышали норму от 1,5 раза до 2,4 раза. Значения tPA-акт 8 больных из группы «Тромбозы» были выше нормы от 26,3 до 43,4 раза, коэффициент tPA-AГ/tPA-акт - ниже нормы от 13,2 до 25,9 раза.

На 7 сутки результаты изменились, но существенных отличий от 1-х суток не установлено (данные таблицы).

В плазме крови остальных 54 больных результаты исследования tPA в 1-е сутки показали:

tPA-АГ от 1,169 нг/мл до 6,696 нг/мл, в среднем 2,428±0,1 нг/мл;

tPA-акт от 0,015 ед/мл до 0,33 ед/мл, в среднем 0,026±0,002 ед/мл;

tPA-AГ/tPA-акт от 55,8 до 104,7, в среднем 93,7±4,9.

Ретроспективный анализ позволил сделать вывод: наблюдаемые изменения общей активности трипсиноподобных протеиназ у 54 больных без развития послеоперационных тромбозов (группа «Без тромбозов») имели значения коэффициента tPA-AГ/tPA-акт выше 50.

Контрольное исследование плазмы крови на 7 сутки подтверждало результаты. У 8 больных, с развившимися впоследствии тромбозами и объединенных в группу «Тромбозы», наоборот, в 1-2 сутки после панкреатодуоденальной резекции наблюдались значения tPA-AГ/tPA-акт ниже 50, на 7 сутки данные подтверждались. Мы попытались прогнозировать развитие тромбозов после панкреатодуоденальной резекции по данным 1-х суток, поскольку ранний прогноз позволит вовремя предпринять необходимые профилактические меры, касающиеся коррекции терапевтических схем сразу после операции. Результаты оказались воспроизводимыми на 87,1% для группы «Тромбозы» и на 93,5% для группы «Без тромбозов».

Для удобства восприятия данные сведены в таблицу:

Исследования плазмы крови на 7 сутки предпринимались исключительно для контроля состояния свертывающей системы крови больного и проверки полученных результатов.

Технико-экономическая эффективность способа заключается в его высокой специфичности, возможности объективной оценки индивидуальной реакции на панкреатодуоденальную резекцию, проведения анализа в день взятия крови, что позволит своевременно изменить схемы лечения.

Специфичность способа для прогнозирования течения послегоспитального периода без развития тромбозов - 93,5%, для прогнозирования развития тромбозов в послегоспитальный период - 87,1%.