Результат интеллектуальной деятельности: СПОСОБ РЕНТГЕНДИАГНОСТИКИ ГЛУБИНЫ ИНВАЗИИ РЕЦИДИВА РАКА ВУЛЬВЫ В МЯГКИЕ ТКАНИ

Изобретение относится к медицине, а именно к рентгенологическим исследованиям в онкологии и онкогинекологии, и может быть использовано для определения глубины инвазии рецидива рака вульвы в мягкие ткани промежности.

Известно, что невысокая достоверность визуальной и пальпаторной оценки степени распространения опухолевого процесса при рецидиве рака вульвы, осложненного сопутствующими воспалительными изменениями (отечностью, гиперемией, неспецифической воспалительной инфильтрацией) и рубцовыми изменениями мягких тканей послеоперационного генеза, существенно затрудняют выбор оптимальной тактики лечения больной.

В этой связи возникает необходимость максимально точной диагностики степени распространения рецидива рака вульвы, особенно глубины прорастания опухоли в мягкие ткани.

Известен способ пневмотомографии опухолей мягких тканей (см. Винтергальтер С.Ф., Веснин А.Г., Мурзин Б.А. Рентгендиагностика опухолей мягких тканей. М. Медицина. 1979, с. 20-22), заключающийся в том, что после контрастирования газом с двух противоположных точек проводят исследование при максимальном угле качания трубки для уменьшения толщины среза при стандартных общепринятых режимах напряжения и экспозиции. На томограммах, выполненных при таком направлении «размазывания», по мнению авторов, наблюдается меньшее наслоение полос газа на изображение опухоли.

Известен способ рентгенодиагностики рака вульвы (см. Патент №96120456 «Способ рентгендиагностики рака вульвы», заявка опубл. 27.01.1999). Способ заключается в выполнении пневморентгенографии с использованием негативной контрастной среды. Целью изобретения является определение степени распространения рака вульвы в мягкие ткани промежности. Поставленная цель достигается тем, что рентгенография проводится после введения газа в мягкие ткани через иглу шприца путем радиарного обкалывания поверхностно расположенной части опухоли с 3-4 точек на расстоянии 2-3 см от ее визуальной границы на глубину 1-4 см, с последующей рентгенографией в прямой и обеих полубоковых плоскостях.

Данный способ не подходит для визуализации рецидивных новообразований, так как оценка изменений осложняется наличием послеоперационных рубцов, вызывающих искажение изображения структуры мягких тканей вульвы. Кроме того, введение газа из 3-4 точек предусматривает нагнетание достаточно значительного объема газа в 1 точку введения, что далеко не всегда обеспечивает равномерное контрастирование зоны интереса.

Рубцовые изменения создают дополнительную грубую ячеистость, обусловленную образованием замкнутых зон пневматоза, суперпонация которых делает очень сложной, а порой совершенно невозможной оценку полученных изменений.

Известен «Способ диагностики опухолей мягких тканей» (см. патент RU №2465825 C1, опубл. 10.11.2012, Бюл. №31). Сущностью изобретения является то, что больного размещают на трохоскопе рентгенодиагностического аппарата в положении, оптимальном для визуализации зоны интереса, конечность размещают непосредственно на трохоскопе, обернутом стерильной пеленкой, часть опухоли определяют пальпаторно и кожу вокруг нее обрабатывают раствором антисептика, затем вводят йодсодержащий водорастворимый контраст группы диатриазота пара- и субтуморально из 4-6 точек, расположенных по периферии образования: 2-3 мл в одну точку, включают режим «скопия», на экран выводится изображение зоны опухоли и скоплений контраста в местах его введения после завершения введения контрастного препарата; в режиме «скопия» осуществляют мониторинг распространения контраста в мягких тканях через 1, 5, 10, 15, 30 мин, 1 ч, 2 ч и 24 ч - заключительный снимок, этапы мониторинга документируют рентгенограммами; при оценке полученных данных учитывают локализацию образования и контрастных депо в местах пункции, их размеры и плотность, распределение контраста в окружающих тканях как на границе, так и в толще образования, степень проникновения контраста в сосудистую сеть и устанавливают, что при доброкачественном процессе опухолей мягких тканей отмечают симптом «обтекания», т.е. визуализируют четкие контуры опухоли, окруженной контрастным веществом без его проникновения вовнутрь опухоли, контраст быстро вымывается, визуализируют нормальную сосудистую сеть конечности и через 1 ч контраст практически не определяют; при злокачественных опухолях контрастное вещество медленно диффундирует в опухоль, контуры опухоли выглядят неровными, бугристыми, медленно вымывается контраст, зафиксирован феномен «стояние» контрастного вещества в зоне опухоли, обнаруживают наличие контраста спустя 24 ч от момента введения. Однако применение данного способа для диагностики рецидива рака вульвы на наш взгляд недостаточно.

Приведенные способы рентгенографии, несмотря на информативность, безопасность и простоту техники проведения исследования, имеют недостатки, ограничивающие возможность их использования.

Так, исследования по методике Винтергальтера С.Ф. с соавт. выполняются только при опухолях конечностей, подкожно расположенных опухолях туловища, головы и шеи, негативным моментом является попадание газа в подкожную жировую клетчатку при введении газа из двух точек, так как локальное контрастирование вызывает дополнительное тенеобразование с возникновением подкожной эмфиземы, суперпонацию теней, «смазывающей» рентгенологическую картину и осложняющую интрепретацию изменений.

Кроме того, выполнение исследования по приведенной методике у больных с рецидивом рака вульвы вряд ли может считаться целесообразным, так как используемые для этой цели укладки не позволяют точно вывести на контур зону интереса, локализующуюся в промежности.

Остается открытым вопрос об оптимальных укладках во время проведения исследования, так как при стандартной укладке больной выполнение исследования достаточно сложно, а в отдельных случаях совершенно невозможно.

Попытки использования экранной и безэкранной рентгенографии, а также сочетания этих двух методик с компьютерной томографией и ультразвуковым сканированием имели место, но, несмотря на достаточную информативность, чувствительность и точность не получили признания, так как исследование сопряжено с использованием высоких доз рентгеновского облучения.

Кроме того, использование большого количества пленки и стоимость выполнения компьютерной томографии достаточно высоки, что зачастую делает выполнение исследования нецелесообразным.

Целью изобретения является улучшение диагностики рецидивов рака вульвы для выбора адекватного метода лечения.

Поставленная цель достигается тем, что больную размещают на трохоскопе рентгендиагностического аппарата в положении для гинекологического исследования с несколько приподнятым польстером тазовым концом, зону манипуляции отграничивают стерильными простынями, кожу обрабатывают раствором антисептика, пальпаторно определяют выступающую часть рецидивной опухоли, которую смазывают водорастворимым контрастным препаратом группы диатриазота, затем вводят этот же контраст суб- и паратуморально из 4 точек, расположенных по периферии образования: 2 мл в одну точку, затем вводят газ по периферии образования в объеме 1,5-2,0 см из 6-10 точек, расположенных на расстоянии 1,0-1,5 см на глубину 5-6 см, затем выполняют рентгенограммы в прямой проекции в положении с приподнятым тазовым концом и двух полубоковых проекциях; при оценке данных отмечают ярко выделенные поверхностно расположенную часть и нижнюю границу опухоли на фоне инсуфлированных газом тканей - более плотная тень с четкими бугристыми контурами, и более плотной структуры, как правило, линейной или слегка изогнутой формы тень, соответствующая рубцовой ткани. Способ осуществляется следующим образом.

Больную размещают на трохоскопе рентгендиагностического аппарата в положении для гинекологического исследования с несколько приподнятым польстером тазовым концом. Зону манипуляции отграничивают стерильными простынями, кожу обрабатывают раствором антисептика, пальпаторно определяют выступающую часть рецидивной опухоли, которую смазывают водорастворимым контрастным препаратом группы диатриазота, что дает возможность четко дифференцировать на полученных рентгенограммах поверхностно расположенную часть рецидивной опухоли. После этого, с целью рентгенологической визуализации нижней границы рецидивной опухоли, выполняют введение этого же контраста суб- и паратуморально из 4 точек, расположенных по периферии образования, исходя из расчета 2 мл в одну точку. Затем выполняют введение газа по периферии образования из 6-10 точек, расположенных на расстоянии 1,0-1,5 см на глубину 5-6 см. В качестве негативной контрастной среды может быть использован воздух или углекислый газ, введение которого считается наиболее безопасным, так как даже при случайном попадании его в сосуд небольшого диаметра газовая эмболия не возникает. Объем газа, вводимого в каждую точку, невелик и составляет 1,5-2,0 кубических сантиметра. Так как здоровые и опухолевые ткани обладают разной плотностью и кровоснабжением, то введение контраста и его проникновение позволяет определить границы между ними. Эти два метода контрастирования (введение водорастворимого контрастного препарата группы диатриазота и газа) позволяют более четко определить толщину проникновения рецидивной опухоли в здоровую ткань. Предложенная техника введения обеспечивает наиболее полное и равномерное контрастирование мягких тканей вульвы, позволяет дифференцировать опухолевую и рубцовую ткань, дает возможность определить глубину прорастания рецидивной опухоли в мягкие ткани вульвы, позволяет свести к минимуму эффект суперпонирования теней, что не удается при традиционной газовоконтрастной вульвографии.

Количество вводимого газа корректируется размерами поверхностно расположенной части образования, глубина введения иглы определяется пальпаторно, в соответствии с предполагаемой оценкой глубины прорастания опухоли. Введение газа в мягкие ткани вульвы не сопровождается болезненными ощущениями. Обычно больные испытывают нерезко выраженное чувство распирания, жжения, зуда, которые самостоятельно купируются спустя 1-2 часа после исследования.

После создания локальной эмфиземы выполняется рентгенография Исследования проводятся на аппаратах ТУР-1000, ТУР-1500, «ХИРОЛЮКС». Средние технические условия - 85-90 кВ, 10 мА, 08-10 с, кожнофокусное расстояние - 100 см. До начала исследования кассета 24×30 см вводится в кассетник таким образом, чтобы верхний край кассеты располагался на 2-3 см выше уровня лонного сочленения. После введения газа выполняются рентгенограммы в прямой проекции в положении с приподнятым тазовым концом, и двух полубоковых проекциях (укладка Гехмана-Фрумкина).

Приводим клинический пример применения способа.

Пример №1. Больная Т., 1939 г.р. Больная наблюдается в РНИОИ с 16.02.2010 г. по поводу рака вульвы, ст. II после комбинированного лечения (вульвэктомия и наружная лучевая терапия). В апреле 2014 года обратилась в РНИОИ с жалобами на болезненность в области послеоперационного рубца на вульве и наличие уплотнения. Цитологически у больной в соскобе с имеющегося экзофитного образования в области послеоперационного рубца на вульве обнаружены клетки плоскоклеточного рака.

Для выяснения глубины инвазии рецидивной опухоли в подлежащую ткань с целью выбора адекватного метода лечения больной назначено рентгенологическое исследование данного образования с применением контрастирования мягких тканей водорастворимым контрастным препаратом группы диатриазота и газом.

Больную разместили на трохоскопе рентгендиагностического аппарата в положении для гинекологического исследования с несколько приподнятым польстером тазовым концом. Зону манипуляции отграничили стерильными простынями, кожу обработали раствором антисептика, пальпаторно определили выступающую часть рецидивной опухоли, которую смазали водорастворимым контрастным препаратом группы диатриазота. Затем выполняли введение этого же контраста суб- и паратуморально из 4 точек, расположенных по периферии образования, исходя из расчета 2-3 мл в одну точку.

После этого вводили газ по периферии образования из 6-10 точек, расположенных на расстоянии 1,0-1,5 см на глубину 5-6 см. В качестве негативной контрастной среды был использован углекислый газ.

Объем водимого газа составил 1,5-2,0 см³.

После создания локальной эмфиземы выполняли рентгенографию в прямой проекции в положении с приподнятым тазовым концом, и двух полубоковых проекциях (укладка Гехмана-Фрумкина).

На рентгенограмме от 28.04.2014 г. на фоне конрастированной поверхности образования визуализируется продолговатое плотное образование длиной 2-3 см, шириной 1 см и толщиной 2-3 мм.

Учитывая незначительную инвазию рецидивной опухоли в подлежащие ткани, имеется возможность хирургического удаления опухоли с захватом здоровых тканей не менее 3 см глубины.

30.04.20214 г. выполнена операция: иссечение рецидивной опухоли с захватом здоровых тканей не менее 3 см и выполнением реконструктивно-пластического компонента.

Послеоперационный гистоанализ: плоскоклеточный рак, умереннодифференцированный, инвазия 3 мм. Опухоль удалена в пределах здоровых тканей. После снятия швов больная выписана домой в удовлетворительном состоянии.

В послеоперационном периоде проведен 1 курс полихимиотерапии (ПХТ). Назначено диспансерное наблюдение каждые 2-3 месяца. В настоящее время наблюдается без признаков рецидива.

Пример №2.

Больная К., 1942 г.р. Больная наблюдается в РНИОИ с 18.03.2012 г. по поводу рака вульвы, ст. III после комплексного лечения (ПХТ, вульвэктомия и наружная лучевая терапия).

В январе 2014 года обратилась в РНИОИ с жалобами на болезненность в области послеоперационного рубца на вульве и наличие плотного образования.

При осмотре в области левой малой половой губы на послеоперационном рубце определяется экзофитное образование размером 3×4 см, контактно кровоточащее с инфильтрацией подлежащих тканей.

Цитологически у больной в соскобе с имеющегося экзофитного образования в области послеоперационного рубца на вульве обнаружены клетки плоскоклеточного рака.

Для выяснения глубины инвазии рецидивной опухоли в подлежащую ткань с целью выбора адекватного метода лечения больной назначено рентгенологическое исследование данного образования с применением двойного контрастирования мягких тканей (водорастворимым контрастным препаратом группы диатриазота и газом).

Больную разместили на трохоскопе рентгендиагностического аппарата в положении для гинекологического исследования с несколько приподнятым польстером тазовым концом. Зону манипуляции отграничили стерильными простынями, кожу обработали раствором антисептика, пальпаторно определили выступающую часть рецидивной опухоли, которую смазали водорастворимым контрастным препаратом группы диатриазота. Затем вводили этот же контраст суб- и паратуморально из 4 точек, расположенных по периферии образования, исходя из расчета 2 мл в одну точку.

После этого вводили газ по периферии образования из 6-10 точек, расположенных на расстоянии 1,0-1,5 см на глубину 5-6 см. В качестве негативной контрастной среды был использован углекислый газ.

Объем вводимого газа составил 1,5-2,0 см³.

После создания локальной эмфиземы выполняли рентгенографию в прямой проекции в положении с приподнятым тазовым концом, и двух полубоковых проекциях (укладка Гехмана-Фрумкина).

На рентгенограмме от 14.01.2014 г. на фоне конрастированной поверхности образования визуализируется плотная тень с бугристыми контурами гетерогенной структуры длиной 3,5 см, шириной 2,5 см и толщиной 10 мм.

При пальпации определяется инфильтрация подлежащих тканей.

Учитывая размеры образования и глубину инвазии рецидивной опухоли, больной было назначено два курса ПХТ (препараты платины и блеомицина). После ПХТ отмечено уменьшение опухоли на 50%, значительно уменьшилась инфильтрация подлежащих тканей.

14.03.2014 г. повторно выполнено рентгенологическое исследование рецидивной опухоли. Отмечена толщина опухоли 5 мм.

17.03.2014 г. больной выполнено оперативное иссечение рецидивной опухоли с захватом здоровой ткани не менее 3 см; реконструктивно-пластический компонент.

Послеоперационный гистоанализ: плоскоклеточный рак, низкодифференцированный, инвазия 6 мм. После снятия швов больная выписана домой в удовлетворительном состоянии. В послеоперационном периоде назначено три курса ПХТ. Возможности лучевой терапии исчерпаны. Наблюдается в настоящее время без признаков рецидива опухоли.

По приведенной методике нами было обследовано 29 больных в возрасте от 52 до 73 лет. Наиболее часто рецидивная опухоль локализовалась в области клитора, экзофитная форма роста рецидивной опухоли имела место у 17 больных, у 12 больных рецидивный процесс был в форме язвы. Гистологическая структура опухоли была представлена плоскоклеточным ороговевающим раком. Все больные подверглись ранее радикальной вульвэктомии, причем 16 больным была выполнена паховая лимфаденэктомия. Рентгенологическая семиотика рецидивных опухолей вульвы изучалась путем сравнения с операционным материалом (макропрепарат удаленного рецидивного образования) и данными гистологического исследования. Осложнений во время проведения исследования не отмечалось. У всех больных данные проведенного исследования полностью совпали с операционным материалом и гистологическим исследованием. На рентгенограммах больных изучаемой группы ярко выделялись поверхностно расположенная часть и нижняя граница опухоли на фоне инсуфлированных газом тканей - более плотная тень с четкими бугристыми контурами, и более плотной структуры, как правило, линейной или слегка изогнутой формы тень, соответствующая рубцовой ткани.

Применение данного способа позволяет в каждом конкретном случае определить степень распространения и глубину залегания рецидивной опухоли, что позволит в каждом конкретном случае определить оптимальный метод лечения. Кроме того, использование рентгенографии по предложенному методу может стать оценочным критерием эффективности медикаментозной терапии рецидивов рака вульвы.