СПОСОБ ДИАГНОСТИКИ ХРОНИЧЕСКОГО ПАНКРЕАТИТА АЛКОГОЛЬНОЙ ЭТИОЛОГИИ

Изобретение относится к медицине, а именно к гастроэнтерологии, лабораторной диагностике, и может найти применение в диагностике хронического панкреатита алкогольной этиологии.

Ведущая роль в структуре заболеваний поджелудочной железы (ПЖ) принадлежит ее воспалениям - панкреатитам. Основными этиологическими формами хронического панкреатита (ХП) являются билиарная и алкогольная. При схожести клинической картины они имеют разный патогенез и требуют различный подход к терапии. Кроме того, пациенты склонны скрывать злоупотребление алкоголем, извращающее клиническую картину многих заболеваний, что затрудняет диагностику хронического панкреатита алкогольной этиологии (Махов В.М. Диагностика и лечение алкогользависимой патологии органов пищеварения. Учебно-методическое пособие. - М.: ООО «ИТ АдамантЪ», 2005. - 24 с.).

Большинство используемых в настоящее время методов диагностически ХП не позволяет достоверно установить алкогольную природу панкреатита и не отражают функциональное состояние организма в целом, что затрудняет выбор оптимальной тактики терапии и реабилитации пациентов с данной патологией (Микашинович З.И., Летуновский А.В., Воронкин Д.А., Белоусова Е.С. Коррекция метаболических нарушений, вызванных хронической алкоголизацией, препаратом "Тыквеол". // Вестник РУДН. Серия «Медицина». - 2008. - №7. - С. 375-378).

В этой связи разработка новых способов диагностики хронического панкреатита алкогольной этиологии (ХПАЭ) является актуальной задачей современной медицины.

Проведенным поиском по патентной и научно-медицинской литературе найдены различные способы диагностики ХПАЭ.

Так, известен «Способ диагностики хронического рецидивирующего панкреатита», защищенный патентом РФ №2051387 (опубликован 27.12.1995 г.). Способ заключается в том, что у пациента берут пробу крови, получают из нее бедную тромбоцитами плазму, разводят физиологическим раствором в соотношении 1:3, добавляют к разбавленной плазме 0,1 мл 1%-ного раствора протаминсульфата. Полученную смесь инкубируют в течение 5-10 мин при комнатной температуре с последующей фотометрией при 490 нм. При значении величины оптической плотности выше 0,47 ед. и нормальном количестве тромбоцитов в пробе крови диагностируют хронический рецидивирующий панкреатит.

Известен «Способ диагностики хронического панкреатита», защищенный патентом РФ №2063043 (опубликован 27.06.1996 г.). Способ осуществляется следующим образом. Пациенту определяют уровень трипсина в крови до и через час после пищевой нагрузки. Рассчитывают процент прироста уровня трипсина после пищевой нагрузки. Проводят ультразвуковую гистографию в области головки ПЖ и определяют показатель ультразвуковой гистограммы. По предложенной авторами формуле, включающей процент прироста уровня трипсина после пищевой нагрузки и показатель ультразвуковой гистограммы, рассчитывают индекс внешнесекреторной недостаточности ПЖ. При значении полученного индекса меньше 15 диагностируют ХП.

Недостатками обоих приведенных выше способов являются инвазивность получения биологического материала пациента, а также ограниченные функциональные возможности, поскольку с их помощью невозможно диагностировать ХПАЭ.

Известен «Способ диагностики хронического панкреатита», защищенный патентом РФ №2134884 (опубликован 20.08.1999 г.).

Способ состоит в том, что осуществляют забор сока ПЖ, до и после ее стимуляции панкреозимином. В полученных пробах определяют амилазную активность и рассчитывают отношение К₁ полученных показателей. Одновременно с забором сока ПЖ у пациента берут пробу слюны, в которой также определяют амилазную активность и рассчитывают отношение стимулированной пробы к базальной - К₂.

При значении К₁ и К₂ в пределах 0,219-1,02 диагностируют обострение хронического панкреатита с нормально функционирующей протоковой системой. При значениях К₁, К₂ в пределах 1,021-3,5 диагностируют ремиссию, а при значениях отношений К₂ больше 1,021 и K₁ меньше 1,02 диагностируют хронический панкреатит с нарушением функционирования протоковой системы.

Известен «Способ диагностики панкреатита», защищенный патентом РФ №22002788 (опубликован 20.04.2003 г.). У пациента получают дуоденальный аспират на фоне действия стимуляторов панкреатической секреции. В полученную пробу добавляют ускоритель кристаллизации (1-10%-ный водный раствор гидрокарбоната натрия), а затем проводят в ней поляризационно-оптическое исследование морфотипов сферолитов, образовавшихся при кристаллизации. При наличии в препарате сферолитов с разветвленными дендритами с пластинчатыми ветвями, диаметром 200 мкм и более, сферодендритов диаметром 200 мкм и более и их переходных форм диагностируют панкреатит.

Недостатками обоих приведенных выше способов являются обременительная для пациента процедура получения сока ПЖ, опасность развития острого панкреатита вследствие стимуляции секреции, а также ограниченные функциональные возможности, поскольку с их помощью невозможно диагностировать ХПАЭ.

Известен «Способ экспресс-диагностики хронического панкреатита», защищенный патентом РФ №2255336 (опубликован 27.06.2005 г.). Согласно этому способу на болевую зону Мэйо-Робсона левого реберно-позвоночного угла пациента, на 1-2 минуты помещают стеклянную пластину с нанесенным на нее биологическим индикатором, состоящим из 0,1% водного раствора смеси аминокислот: аспарагиновой, глицина, триптофана, лейцина, валина, серина, фенилаланина, треонина, 0,5% водного раствора нейромедиатора дофамина, 12% водного раствора сульфата магния в соотношении 3:1:6. Затем данный биологический индикатор просушивают и подвергают исследованию в поляризованном свете с кварцевым компенсатором. При обнаружении в препарате деградированных сферолитов пестрой окраски: отросчатых со слабо выраженной радиально-лучевой ориентацией, размытых и разрушенных, диагностируют хронический панкреатит.

Недостатком данного способа является его неприменимость в случае атипичного болевого синдрома, а также ограниченные функциональные возможности, поскольку с его помощью невозможно диагностировать ХПАЭ.

Известен «Способ дифференциальной диагностики хронического панкреатита алкогольной и билиарной этиологии», защищенный патентом РФ №2302003 (опубликован 27.06.2007 г.). В сыворотке крови пациента определяют уровни интерлейкинов ИЛ-1β, ИЛ-4, ФНОα, ИНФγ, ИЛ-8 и ферритина. При содержании ИЛ-1β от 720 до 990 нг/л, ИЛ-4 от 141 до 197 нг/л, ФНОα от 143 до 203 нг/л, ИФНγ от 512 до 655 нг/л, ИЛ-8 от 408 до 524 нг/л и ферритина от 862 до 1115 мкг/л диагностируют хронический алкогольный панкреатит, а при уровне ИЛ-1β от 285 до 397 нг/л, ИЛ-4 от 81 до 135 нг/л, ФНОα от 45 до 124 нг/л, ИФНγ от 398 до 508 нг/л, ИЛ-8 от 263 до 380 нг/л и ферритина от 674 до 912 мкг/л диагностируют хронический билиарный панкреатит.

Недостатком данного способа является инвазивность получения биологического материала пациента.

Наиболее близким техническим решением, принятым за прототип, является «Способ диагностики панкреатита алкогольной этиологии», защищенный патентом РФ №2320997 (опубликован 27.03.2008 г.).

Согласно этому способу у пациента исследуют биологическую жидкость - кровь, взятую как натощак, так и после завтрака: диета №5 П. Из полученных образцов крови выделяют сыворотку, в которой определяют содержание серотонина, ацетилхолина и активность фермента холинэстеразы. При повышении содержания серотонина с 0,39±0,05 мг/л до 0,6±0,07 мг/л, снижении содержания ацетилхолина с 1,8±0,2 ммоль/л до 1,4±0,1 ммоль/л и активности фермента холинэстеразы с 0,1±0,01 ммоль/(л×30 мин) до 0,07±0,01 ммоль/(л×30 мин) диагностируют панкреатит алкогольной этиологии.

Недостатками способа являются инвазивность получения биологической жидкости пациента, а также длительное время исследования: даже при одновременном определении всех указанных показателей, он составляет не менее четырех часов (Fellman J.H. Determination of acetylcholine: Its application in study of presynaptic release and a cholineacetyltransferase assay. // J. Neurochem. - 1969. - V. 16. - N 2. - P. 135-143; Schmidt E. Proposal of standard methods for the determination of enzyme catalytic concentrations in serum and plasma at 37 degree. // C. Europ.J. Clin. Chem. Clin. Biochem. - 1992. - V. 30. - P. 163-170; Лабораторные методы исследования в клинике: Справочник / Меньшиков В.В., Дилекторская Л.Н., Золотницкая Р.П. и др.; под ред. В.В. Меньшикова. - М.: Медицина, 1987, - с. 258-260).

Задачей предлагаемого изобретения является разработка высокоэффективного неинвазивного способа диагностики ХПАЭ.

Техническим результатом, получаемым при реализации способа, является исключение инвазивности и сокращение времени выполнения исследования.

Технический результат достигается следующим образом.

Исследуют взятую натощак слюну пациента, в которой определяют активность фермента глутатионпероксидазы (ГП) и содержание восстановленного глутатиона (ВГ). При одновременном выполнении условий: величина активности фермента ГП больше 3390 мкмоль окисленного глутатиона, и содержание ВГ меньше 0,13 мкмоль/г белка диагностируют ХПАЭ.

Слюну пациента собирают по методу В.Е. Зайчика и Ш.Т. Багирова (Зайчик В.Е., Багиров Ш.Т. Содержание химических элементов в смешанной нестимулированной слюне здорового человека. // Стоматология. - 1991. - Т. 70. - №1. - С. 14-17).

Активность фермента ГП в пробе слюны определяют по методике, описанной И.А. Переслегиной, и выражают в мкмоль окисленного глутатиона (Переслегина И.А. Активность антиоксидантных ферментов слюны здоровых детей. // Лабораторное дело. - 1989. - №11. - С. 20-23).

Содержание ВГ в пробе слюны определяют по методике G.L. Ellman (Ellman G.L. Tissue sulfhydryl groups. // Arch. Biochem. Biophys. - 1959. - Vol. 82. - P. 70-77) и выражают в мкмоль/г белка.

Для разработки предлагаемого способа диагностики нами были сформированы две группы по 31 человеку: с подтвержденным ранее диагнозом «хронический панкреатит алкогольной этиологии» - группа 1, и условно здоровые лица - группа 2.

Для обеспечения неинвазивности способа, в качестве биологической жидкости пациента, нами была выбрана слюна. С учетом того, что в патогенезе панкреатитов существенное место принадлежит нарушениям в системе антиоксидантной защиты (Микашинович З.И., Летуновский А.В., Воронкин Д.А. Метаболические изменения в органах и крови при алкоголизации и экспериментальном хроническом алкогольном панкреатите. // Вестник Волгоградского государственного медицинского университета. - 2011. - №3. - С. 60-62), в пробах слюны каждого пациента обеих групп были определены активность ферментов: глутатионпероксидазы (ГП), глутатионредуктазы, каталазы, а также содержание восстановленного глутатиона (ВГ). Полученные данные были подвергнуты статистическому анализу.

Было установлено, что только активность фермента ГП и содержание ВГ имели статистически значимые отличия (р<0,01) между группами пациентов с хроническим панкреатитом алкогольной этиологии и условно здоровыми лицами. При этом величина активности фермента ГП в пробах слюны всех пациентов 1-й группы превышала 3390 мкмоль окисленного глутатиона, а содержание ВГ было меньше 0,13 мкмоль/г белка. Таким образом, одновременное выполнение этих условий было выбрано нами в качестве диагностического критерия.

Практическая реализуемость предложенного способа иллюстрируется примерами из клинической практики

Пример 1: пациент X., 1961 года рождения, поступил в терапевтическое отделение муниципального бюджетного учреждения здравоохранения (МБУЗ) "Городская больница №8 г. Ростова-на-Дону" для уточнения диагноза и лечения. При поступлении жаловался на интенсивные боли в эпигастральной области опоясывающего характера.

При усилении болей занимает вынужденное положение: согнувшись и притянув бедра к груди.

При осмотре были обнаружены выраженные проявления гиповитаминоза: атрофия сосочков языка, трещины, изъязвления в уголках рта, сухость кожи. Язык обложен желтоватым налетом.

При пальпации выявлены болезненность в холедохо-панкреатической зоне - треугольнике Шаффара; пальпация болезненна в зоне Губергрица-Скульского и в точке Мейо-Робсона-1. Боль иррадиировала в позвоночник.

Результаты лабораторного исследования: гемоглобин - 120 г/л, эритроциты - 4,2×10¹²/л, лейкоциты - 6,3×10⁹/л, эозинофилы - 1%, палочкоядерные - 4%, общий белок 62 г/л, билирубин общий - 25,9 мкмоль/л, билирубин неконъюгированный - 13 мкмоль/л, глюкоза - 4,1 ммоль/л. Активность амилазы - 16,2 мг/(с×л). Активность липазы - 61 нмоль/(с×л).

При ультразвуковом исследовании ПЖ выявлены: увеличение размеров, неровность контуров, повышенная эхогенность всех отделов органа, неоднородность структуры, множество мелких кальцификатов, главный панкреатический проток не расширен. Заключение: признаки хронического панкреатита.

Для уточнения диагноза было проведено обследование пациента X. согласно заявляемому способу.

Слюну пациента собирали по методике В.Е. Зайчика и Ш.Т. Багирова (Зайчик В.Е., Багиров Ш.Т. Содержание химических элементов в смешанной нестимулированной слюне здорового человека. // Стоматология. - 1991. - Т. 70. - №1. - С. 14-17).

Активность фермента ГП в пробе слюны определяли по методике, описанной И.А. Переслегиной, и выражали в мкмоль окисленного глутатиона (Переслегина И.А. Активность антиоксидантных ферментов слюны здоровых детей. // Лабораторное дело. - 1989. - №11. - С. 20-23).

Содержание ВГ в пробе слюны определяли по методике G.L. Ellman (Ellman G.L. Tissue sulfhydryl groups. // Arch. Biochem. Biophys. - 1959. - Vol. 82. - P. 70-77) и выражали в мкмоль/г белка.

Были получены следующие значения:

активность фермента ГП=3930 мкмоль окисленного глутатиона,

содержание ВГ=0,10 мкмоль/г белка.

Поскольку одновременно были выполнены условия: величина активности фермента ГП была больше 3390 мкмоль окисленного глутатиона, а содержание ВГ было меньше 0,13 мкмоль/г белка, пациенту X. поставлен диагноз: «хронический панкреатит алкогольной этиологии».

Время выполнения данного исследования составило два часа.

Пациенту X. было назначено соответствующее лечение, оказавшееся эффективным: исчез болевой синдром, улучшился аппетит, нормализовались показатели активности: амилазы - 5,5 мг/(с×л) и липазы сыворотки крови - 25 нмоль/(с×л), что подтвердило достоверность поставленного диагноза.

Пример 2: пациент У., 1963 года рождения, поступил в терапевтическое отделение МБУЗ "Городская больница №8 г. Ростова-на-Дону" для уточнения диагноза и лечения. При поступлении предъявлял жалобы на интенсивные боли в эпигастральной области опоясывающего характера.

При осмотре были выявлены выраженные проявления гиповитаминоза: глоссит, атрофия сосочков языка, трещины, изъязвления в уголках рта. Язык был обложен желтовато-серым налетом.

При пальпации были обнаружены болезненность в холедохо-панкреатической зоне - треугольнике Шаффара и в точке Мейо-Робсона-2. Боль иррадиировала в позвоночник.

Данные лабораторного исследования: гемоглобин - 120 г/л, эритроциты - 4,3×10¹²/л, лейкоциты - 9,2×10⁹/л, эозинофилы - 4,7%, палочкоядерные - 5,0%, общий белок - 63 г/л, билирубин общий - 19 мкмоль/л, билирубин неконъюгированный - 12,5 мкмоль/л, глюкоза - 4 ммоль/л. Активность липазы - 57 мкмоль/мин×л.

При ультразвуковом исследовании было выявлено: контуры ПЖ неровные, местами нечеткие, головка обычных размеров, эхогенность всех отделов повышена, множество мелких кальцификатов. Заключение: признаки хронического панкреатита.

Для уточнения диагноза данному пациенту проведено исследование согласно заявляемому способу.

Слюну пациента У. собирали по методике В.Е. Зайчика и Ш.Т. Багирова (Зайчик В.Е., Багиров Ш.Т. Содержание химических элементов в смешанной нестимулированной слюне здорового человека. // Стоматология. - 1991. - Т. 70. - №1. - С. 14-17).

Активность фермента ГП в пробе слюны определяли по методике, описанной И.А. Переслегиной, и выражали в мкмоль окисленного глутатиона (Переслегина И.А. Активность антиоксидантных ферментов слюны здоровых детей. // Лабораторное дело. – 1989. - №11. - С. 20-23).

Содержание ВГ в пробе слюны определяли по методике G.L. Ellman (Ellman G.L. Tissue sulfhydryl groups. // Arch. Biochem. Biophys. - 1959. - Vol. 82. - P. 70-77) и выражали в мкмоль/г белка.

Были получены следующие значения:

активность фермента ГП=3774 мкмоль окисленного глутатиона,

содержание ВГ=0,11 мкмоль/г белка.

Поскольку одновременно были выполнены условия: величина активности фермента ГП была больше 3390 мкмоль окисленного глутатиона, а содержание ВГ было меньше 0,13 мкмоль/г белка, пациенту У. был поставлен диагноз «хронический панкреатит алкогольной этиологии».

Время выполнения данного исследования составило два часа.

Пациенту У. было назначено соответствующее лечение, оказавшееся эффективным: значительно уменьшилась интенсивность и частота болей, улучшился аппетит, нормализовались показатели лабораторного исследования, что подтвердило достоверность поставленного диагноза.

С помощью предложенного способа нами был обследован 31 пациент, поступивший в терапевтическое отделение МБУЗ "Городская больница №8 г. Ростова-на-Дону" для уточнения диагноза и лечения. У всех этих пациентов величина активности фермента ГП в слюне была больше 3390 мкмоль окисленного глутатиона, а содержание ВГ было меньше 0,13 мкмоль/г белка.

Поскольку во всех случаях было одновременно выполнено условие: активность фермента ГП больше 3390 мкмоль окисленного глутатиона, а содержание ВГ меньше 0,13 мкмоль/г белка, всем этим 31 пациенту был поставлен диагноз: «хронический панкреатит алкогольной этиологии». Среднее время выполнения исследования составило два часа.

Всем этим пациентам было назначено адекватное лечение, результаты которого подтвердили достоверность поставленного согласно заявляемому способу диагноза.

Таким образом, предложенный способ диагностики хронического панкреатита алкогольной этиологии, по сравнению с прототипом, не инвазивен и позволяет сократить время выполнения исследования в 2 раза.