Способ диагностики преэклампсии у беременных с хронической артериальной гипертензией

Изобретение относится к медицине, а именно к акушерству, и может быть использовано для диагностики преэклампсии у беременных женщин с хронической артериальной гипертензией в сроки гестации 22-37 недель.

Актуальность проблемы вызвана необходимостью поиска критериев присоединения преэклампсии у беременных с хронической артериальной гипертензией для выбора дальнейшей тактики ведения и разработки адекватной терапии женщинам с гипертензивными расстройствами.

Преэклампсия относится к одному из самых тяжелых осложнений в акушерстве, определяя высокие показатели материнской и перинатальной заболеваемости и смертности (Преэклампсия: руков-во / под ред. Г.Т. Сухих, Л.Е. Мурашко. - М.: ГЕОТАР-медиа, 2010, - 576 с.). Во время беременности 25-30% гипертензивных расстройств связано с хронической артериальной гипертензией. Артериальная гипертензия является кардинальным симптомом преэклампсии, так как именно с ней связаны самые тяжелые осложнения - эклампсия, преждевременная отслойка плаценты, задержка внутриутробного развития плода (Иванян А.Н., Крюковский С.Б., Гордиловская А.П. Современные аспекты патогенеза, клинических проявлений и диагностики гестоза // Вестник Российской ассоциации акушеров-гинекологов. - 1998. - №3. - С. 104-110). Нередко ставится знак равенства между хронической артериальной гипертензией и преэклампсией (Баиров С.Б. Оптимизация тактики ведения беременных с различными формами артериальной гипертензии: автореф. дис. … канд. мед. наук. - М., 2008. - 30 с.). Трудности дифференциальной диагностики могут возникнуть в связи с волнообразным течением хронической артериальной гипертензии, обострением в конце беременности (Шехтман М.М. Рук-во по экстрагенитальной патологии у беременных. - М.: Триада-Х, 1999. - 814 с.). Ни обострение гипертензии, ни отеки не являются надежными показателями развивающейся преэклампсии. Присоединение преэклампсии у беременных с хронической артериальной гипертензией утяжеляет состояние женщины и плода. При наличии преэклампсии необходимо своевременно решать вопрос о родоразрешении, так как прерывание беременности является единственным этиотропным методом лечения данного осложнения беременности.

Поэтому выявление дополнительных диагностических критериев присоединения преэклампсии у беременных с хронической артериальной гипертензией является одной из главных задач для определения тактики ведения и своевременного начала лечения.

В настоящее время разработаны методы, позволяющие прогнозировать и диагностировать преэклампсию. Но, в свою очередь, большинство из них не учитывают наличие хронической артериальной гипертензии у беременной женщины.

Известен способ доклинической диагностики преэклампсии путем измерения параметров кровотока в различные сроки беременности (RU 2408259 C2, Абрамова P.M. и др. 10.01.2011). Регистрируют сфигмограмму и рассчитывают скорость распространения пульсовой волны. Если при увеличении срока беременности скорость распространения пульсовой волны снижается - диагностируют физиологическое развитие беременности, а при отсутствии снижения или при нарастании скорости - прогнозируют развитие преэклампсии. Недостатком известного способа является сложность методики реализации, использование дорогостоящей аппаратуры, необходимость обследования пациенток в динамике в течение длительного промежутка времени. При этом не учитывается генез других гипертензивных расстройств при беременности. Данные о чувствительности, специфичности и точности не известны.

Имеется способ диагностики артериальной гипертензии, вызванной беременностью с помощью проведения ишемической пробы (RU 2299006 C2, Калакутский Л.И. и др. 20.05.2007). На концевой фаланге пальца руки устанавливают фотоплетизмографический датчик артериальной пульсации, регистрируют сигнал датчика, повторяющего форму артериальной пульсации. Определяют величины артериального отношения как отношения амплитуды дикротической волны артериальной пульсации к амплитуде анакротической волны той же пульсации. Осуществляют наложение окклюзионной манжеты на плечо руки беременной женщины. Проводят ишемическую пробу. Диагностический показатель артериальной гипертензии, вызванной беременностью, вычисляют как частное от деления разности величин артериального отношения, определенного после ишемической пробы и артериального отношения, определенного до ишемической пробы к величине артериального отношения, определенного до ишемической пробы, выраженное в процентах. Судят о наличии артериальной гипертензии, вызванной беременностью, при величине диагностического показателя, превышающего значение 3%. Недостатком известного способа является сложность методики реализации (требует определения нескольких показателей), не приводятся данные о чувствительности, специфичности и точности способа, не учитывается наличие других гипертензивных расстройств.

Существует способ диагностики артериальной гипертензии, вызванной беременностью (гестоза), включающий наложение окклюзионной манжеты на плечо руки беременной женщины, проведение ишемической пробы, определение диаметра артерии и скорости кровотока до ишемической пробы и через 15 сек после прекращения окклюзии с помощью линейного датчика 7,5 МГц ультразвуковой системы, расчет процента прироста указанных показателей (Давидович И.М., Блощинская И.А., Петричко Т.А. Артериальная гипертония и беременность: механизмы формирования, эффективность амлодипина (Нормодипина) // Терапевтический Архив. - 2003. - №10. - С. 50-54). Недостатком известного способа является сложность методики реализации, использование дорогостоящей аппаратуры, не учитывается наличие других гипертензивных расстройств.

Известен способ диагностики преэклампсии у беременных с хронической артериальной гипертензией (Патент №2483311 Российская Федерация. Способ диагностики преэклампсии у беременных с хронической артериальной гипертензией / Макаров О.В., Богатырев Ю.А., Осипова Н.А. // Изобретения. Полезные модели. - 2013. - №15). Он позволяет диагностировать преэклампсию у беременных с хронической артериальной гипертензией в сроки 24-40 недель. С этой целью у беременных с помощью твердофазного иммуноферментного анализа сыворотки крови определяют содержание аутоантител класса IgG к двуспиральной ДНК, антигенам мембран тромбоцитов TrM-001-15 и TrM-015-12, антигенам почечной ткани KiM-05-300 и KiS-07-120 и антигену митохондрий печени НММР. Для каждого вида исследованных антител определяют соотношение аутоантител в опытной сыворотке к контрольной сыворотке. При показателе, меньшем или равном 0,55 по меньшей мере для трех видов аутоантител, один из которых относится к антителам к почечной ткани, а другой - к двуспиральной ДНК, диагностируют преэклампсию. Данный способ выбран нами в качестве прототипа.

Способ имеет недостатки:

- трудоемкость и трудность в техническом исполнении (необходимость наличия специальной лаборатории, оборудования и реактивов);

- инвазивность способа - необходим забор крови, что нежелательно в условиях широкого распространения инфицирования вирусами гепатитов В и С, а также ВИЧ-инфекции;

- достаточно высокая стоимость (включая стоимость расходных материалов и реактивов);

- необходимость высокой квалификации врача-лаборанта для осуществления исследований.

Техническим результатом патентуемого способа является повышение точности, упрощение методики, расширение арсенала диагностических средств определения присоединения преэклампсии у беременных с хронической артериальной гипертензией.

Заявляемый технический результат достигается тем, что у беременных с хронической артериальной гипертензией в сроке гестации 22-37 недель проводят пробу с ишемией/реперфузией, определяют отношение уровня оксигенации после завершения пробы к исходному уровню оксигенации тканей предплечья. При значении показателя равном или более 0,93 у беременной диагностируют присоединение преэклампсии.

Новизна заявляемого способа заключается в том, что впервые предлагается диагностировать преэклампсию у беременных с хронической артериальной гипертензией по определению отношения уровня оксигенации после завершения пробы с ишемией/реперфузией к исходному уровню оксигенации тканей предплечья беременной женщины.

Одной из теорий развития гипертензивных расстройств при беременности является системная воспалительная реакция, наиболее значимая часть которой - повреждение и дисфункция эндотелия (Неотложные состояния в акушерстве: руководство для врачей / В.Н. Серов [и др.]. - М.: ГЭОТАР-Медиа, 2011. - 784 с.). Известно, что дисфункция эндотелия при гипертензивных нарушениях проявляется нарушением микроциркуляции сосудистой стенки и повышением адгезивности сосудистой выстилки (Бова А.А. Роль дисфункции эндотелия в патогенезе артериальной гипертензии // Медицинские новости. - 2001. - №1 - С. 25-29; Бова А.А., Трисветова Е.Л. Роль вазоактивных эндотелиальных факторов в развитии артериальной гипертензии // Кардиология. - 2001. - №7 - C. 57-58.). При преэклампсии возникает генерализованный сосудистый спазм, нарушение капиллярного кровотока, которые приводят к циркуляторной гипоксии тканей (Анестезия и реанимация в акушерстве и гинекологии / В.И. Кулаков [и др.]. - М.: Триада-Х, 2000. - 383 с.) Прижизненное изучение функционального состояния сосудистого эндотелия при беременности крайне затруднено. В литературе имеются немногочисленные данные по изучению нарушений эндотелийзависимой вазодилятации при гипертензивных расстройствах у беременных.

Проба с ишемией/реперфузией используется в онкологии для определения показаний к лучевой терапии (Патент RU 2341306 Россия, МПК A61K 31/02, A61K 31/573. Способ лечения онкологических больных / П.Ю. Поляков, О.А. Быченков, Д.А. Рогаткин // Изобретения. Полезные модели. - 2008. - №35). Имеются данные об использовании пробы с ишемией/реперфузией при беременности - «Способ прогнозирования перинатальной патологии у новорожденных» (Патент RU 2472438 C1, Куликов С.А. и др., 20.01.2013), однако данные исследования проводились без учета дифференциальной диагностики гипертензивных расстройств.

Способ осуществляется следующим образом:

У беременной женщины однократно проводят пробу с ишемией/реперфузией при помощи неинвазивного спектрофотометрического комплекса для контроля объемного капиллярного кровенаполнения мягких биологических тканей «Спектротест» (ФГУ «НПП "Циклон-Тест"», Россия ТУ 9441-001-07614596-2006). Иследование проводят по стандартной методике в соответствии руководством по применению прибора. (Практическое руководство по применению прибора «Спектротест» в типовых задачах различных областей медицины: пособие для врачей / под ред. Р.В. Горенкова. - Москва-Фрязино: ФГУП «НПП Циклон-Тест», 2007. - 66 с.). Измерения выполняют в области нижней трети внутренней поверхности предплечья. Запись показателей осуществляют в положении сидя, предплечье располагается на уровне сердца. Температура окружающей среды составляет 20-22°C. Перед закреплением датчика испытуемой надевают на плечо манжетку от стандартного тонометра без нагнетания давления. Запись показателей осуществляют с помощью базового теста в течение 180 секунд с целью регистрации исходного уровня тканевой оксигенации тканей предплечья. Затем в области плеча с помощью манжетки тонометра создают дополнительное положительное давление больше систолического на 40-50 мм рт.ст. При непрерывной записи показателей артериальную окклюзию поддерживают в течение 180 секунд. По истечении этого времени давление в манжетке резко сбрасывают, а запись продолжается еще в течение 180 секунд. Общее время регистрации показателей составляет 540 секунд. Из полученных результатов выделяют два значения - уровень оксигенации после завершения пробы с ишемией/реперфузией и исходный уровень оксигенации тканей предплечья и вычисляют их отношение. Результат читается в относительных единицах. При значении показателя, равном или более 0,93, диагностируют присоединение преэклампсии у беременных с хронической артериальной гипертензией.

Использование предлагаемого способа позволяет с высокой точностью - 81%, чувствительностью - 81,8%, специфичностью - 80,5% определить присоединение преэклампсии у беременных с хронической артериальной гипертензией.

Отличительными признаками способа являются:

- выявлен пограничный критерий отношения уровня оксигенации тканей предплечья после завершения пробы с ишемией/реперфузией к исходному уровню у женщин в 22-37 недель гестации. При значении показателя, равном или более 0,93, диагностируют присоединение преэклампсии.

Сущность заявляемого способа поясняется следующими примерами.

Пример 1. Беременная Н., 27 лет, беременность 37 недель, поступила в родильный дом с жалобами на головные боли, головокружение. Страдает хроническим пиелонефритом с детства, хронической артериальной гипертензией в течение 5 лет. Настоящая беременность первая. В первой половине беременности артериальное давление в пределах 130/90-150/95 мм рт.ст. Получала гипотензивную терапию (допегит). Артериальное давление в течение последнего месяца нестабильное, 140/80-165/100 мм рт.ст. Две недели назад появились отеки голеней. От госпитализации отказывалась. При поступлении пульс 85 ударов в минуту, артериальное давление 170/100 мм рт.ст., отеки голеней и передней брюшной стенки. При обследовании заявленным способом было установлено, что отношение уровня оксигенации после завершения пробы с ишемией/реперфузией к исходному уровню оксигенации тканей предплечья составило 0,93. В данном случае диагностирована преэклампсия на фоне хронической артериальной гипертензии. При дальнейшем обследовании суточная протеинурия составила 3,0 г/л. Женщине назначена гипотензивная и магнезиальная терапия. В динамике на фоне лечения сохранялись головные боли, по данным кардиотокографии и допплеровского исследования отмечено ухудшение состояния плода. Учитывая наличие преэклампсии, отсутствие эффекта от проводимой терапии и ухудшение внутриутробного состояния плода принято решение о досрочном родоразрешении.

Пример 2. Беременная Ж., 30 лет, беременность 30 недель, поступила в родильный дом. На приеме в женской консультации зафиксирован подъем артериального давления до 150/90 мм рт.ст. Настоящая беременность вторая. При первой беременности артериальное давление поднималось до 155/90-160/100 мм рт.ст., со второй половины беременности постоянно наблюдались отеки голеней. Вне беременности артериальное давление сохранялось повышенным до 140/90 мм рт.ст. Осмотрена кардиологом, диагноз - хроническая артериальная гипертензия. При настоящей беременности артериальное давление в пределах 130/90-140/90 мм рт.ст., у терапевта и кардиолога не наблюдалась. При поступлении пульс 80 ударов в минуту, артериальное давление 150/90 мм рт.ст., в однократной порции мочи - протеинурия 0,3 г/л. Отеки голеней, передней брюшной стенки. При обследовании заявленным способом было установлено, что отношение уровня оксигенации после завершения пробы с ишемией/реперфузией к исходному уровню оксигенации тканей предплечья составило 0,99. В данном случае диагностирована преэклампсия на фоне хронической артериальной гипертензии. Женщине назначена комбинированная гипотензивная терапия и магнезиальная терапия, начата профилактика респираторного дистресс-синдрома плода. На фоне лечения артериальное давление снизилось, по данным кардиотокографии и допплеровского исследования отмечено удовлетворительное состояния плода. Беременность пролонгирована, женщина остается в отделении патологии беременных под динамическим наблюдением в стабильном удовлетворительном состоянии.

Пример 3. Женщина Е., 25 лет, беременность 22 недели. На приеме у врача женской консультации артериальное давление 150/90 мм рт.ст. Хроническая артериальная гипертензия в течение 3 лет. Исходно до беременности артериальное давление 130/70-140/90 мм рт.ст., гипотензивные препараты принимала нерегулярно. При беременности с ранних сроков периодически отмечается повышение артериального давления до 140/90 мм рт.ст., от приема гипотензивных препаратов отказалась; протеинурия не выявлена, отеков нет. Другой хронической патологии внутренних органов не выявлено. При обследовании заявленным способом было установлено, что отношение уровня оксигенации после завершения пробы с ишемией/реперфузией к исходному уровню оксигенации тканей предплечья составило 0,82. В данном случае диагностировано отсутствие преэклампсии. Беременная осмотрена терапевтом, проведено дополнительное обследование, назначена гипотензивная терапия (допегит) по поводу хронической артериальной гипертензии. Женщина остается под динамическим наблюдением врача женской консультации.

Указанным способом проведено обследование 58 беременных женщин с хронической артериальной гипертензией. У 25 из обследованных женщин отношение уровня оксигенации после завершения пробы с ишемией/реперфузией к исходному уровню оксигенации тканей предплечья было равно или более 0,93, что соответствовало диагностическому критерию присоединения преэклампсии на фоне хронической артериальной гипертензии. При этом ложноположительный результат получен в 7 случаях из 25. У 33 женщин показатель был менее 0,93, что соответствовало отсутствию преэклампсии при наличии хронической артериальной гипертензии; у 4 женщин из 33 при обследовании был получен ложноотрицательный результат.

Точность диагностики преэклампсии у женщин с хронической артериальной гипертензией составила 81%, чувствительность - 81,8%, специфичность - 80,5%.

Данные исследований приведены в таблице 1.

Преимущества заявляемого способа:

1. высокая точность, чувствительность и специфичность;

2. небольшой временной интервал выполнения исследования (9 минут);

3. простота и доступность проведения методики;

4. неинвазивность методики;

5. экономическая эффективность по трудозатратам специалистов;

6. отсутствие необходимости дополнительных реактивов;

7. способ не требует специальной подготовки и может выполняться средним медицинским персоналом;

8. способ может выполняться в любых учреждениях родовспоможения;

9. возможность проведения методики с 22 недель беременности.