СПОСОБ ХИРУРГИЧЕСКОГО ЛЕЧЕНИЯ ЖЕНЩИН РЕПРОДУКТИВНОГО ВОЗРАСТА С ИНТРАМУРАЛЬНО-СУБСЕРОЗНОЙ МИОМОЙ МАТКИ

Изобретение относится к области медицины, а именно акушерству и гинекологии, и может использоваться при хирургическом лечении женщин репродуктивного возраста с интрамурально-субсерозной миомой матки.

Хирургическое лечение женщин репродуктивного возраста с интрамурально-субсерозной миомой матки можно провести путем лапароскопической консервативной миомэктомии и лапаратомической консервативной миомэктомии.

Лапароскопическая консервативная миомэктомия - это операция по удалению миоматозных узлов с сохранением матки через проколы брюшной стенки небольшого размера. После наложения пневмоперитонеума в брюшную полость вводят троакар d=10 в область пупка или на 2 см выше него для лапароскопа и три троакара d=5 мм для операционных инструментов в правой и левой подвздошных областях и над лоном. Производят вскрытие капсулы миоматозного узла, узел вылущивают и отсекают. Ложе узла ушивают. Ушивают троакарные раны.

Лапаротомическая консервативная миомэктомия - это операция по удалению миоматозных узлов с сохранением матки через разрез на передней брюшной стенке. Послойно вскрывают переднюю брюшную стенку, матку выводят в рану. Вскрывают капсулу миоматозного узла, узел вылущивают и отсекают. Производят ушивание ложа узла. Препарат извлекают из брюшной полости. Рану на передней брюшной стенке ушивают послойно [1, 2, 3].

Недостатками лапароскопической консервативной миомэктомии являются:

1. Большая продолжительность операции [1, 4].

2. Увеличивается частота разрыва матки при беременности и в родах после лапароскопической консервативной миомэктомии [5, 6, 7].

3. Применение морцеллятора для извлечения препарата при выполнении лапароскопической консервативной миомэктомии может привести к диссеминации процесса в случае злокачественной природы образования, не диагностированной до оперативного лечения [8, 9].

4. Высокая стоимость оперативного лечения лапароскопическим доступом за счет высокой стоимости аппаратуры.

Недостатками лапаратомической консервативной миомэктомии являются:

1. Высокий травматизм операции.

2. Значительная кровопотеря.

3. Высокая частота гемотрансфузий.

4. Длительность пребывания больного в стационаре.

5. Выраженный болевой синдром в послеоперационном периоде.

6. Высокая частота спайкообразования.

7. Неудовлетворительный косметический эффект (послеоперационный рубец на передней брюшной стенке) [10, 11, 12, 13, 14, 15, 16].

По наиболее близкой технической сущности в качестве прототипа выбран способ хирургического лечения женщин репродуктивного возраста с интрамурально-субсерозной миомой матки путем применения влагалищной консервативной миомэктомии, заключающийся в выполнении задней кольпотомии с последующим выведением матки и/или миоматозного узла/узлов через кольпотомическую рану во влагалище, удалением миоматозного узла/узлов, ушиванием ложа миоматозного узла/узлов, погружением матки в брюшную полость, с последующим ее дренированием и ушиванием кольпотомической раны.

Больную укладывают в положение для литотомии, вводят в наркоз и проводят бимануальное исследование с целью оценки мобильности матки, а также уточнения размеров и локализации узла миомы. Затем инфильтрируют слизистую свода влагалища раствором адреналина. Шейку матки захватывают пулевыми щипцами и максимально оттягивают к лону. Скальпелем в поперечном направлении рассекают заднюю стенку свода влагалища, с помощью ножниц вскрывают брюшину прямокишечно-маточного пространства до крестцово-маточных связок. Брюшину Дугласова пространства и край разреза заднего свода влагалища сшивают. Устанавливают передний и задний ретракторы. Для выведения матки в рану захватывают серозную оболочку задней стенки матки и/или миоматозный узел щипцами или зажимами и выводят во влагалище. Следующим этапом, на максимально возможном расстоянии от крупных маточных сосудов при помощи скальпеля производят продольный разрез серозной оболочки матки над узлом и энуклеацию узла. После удаления узла стенку матки послойно ушивают в два слоя с наложением мышечно-мышечного и серозно-мышечного швов. После проверки гемостаза матку вправляют в исходное физиологическое положение. Дренаж устанавливают в полость малого таза и выводят через кольпотомическое отверстие. Производят ушивание кольпотомического разреза [10, 17, 18, 19].

К недостаткам способа прототипа можно отнести:

- Способ ограничен единичным узлом, расположенным по задней стенке, и размерами узла не более 7 см, так как выполнение выведения матки и/или миоматозного узла во влагалище при помощи щипцов или зажимов, используемых в способе-прототипе, не позволяет вывести во влагалище матку с локализацией узла в ее дне, а также узла, расположенного по задней стенке, если его размеры превышают 7 см, что вынуждает хирурга выполнить конверсию на лапаротомию [4, 6, 17, 18, 20, 21].

- Переход от малоинвазивной операции, влагалищной консервативной миомэктомии, к лапаротомической консервативной миомэктомии с разрезом на передней брюшной стенке является высокотравматичным для больной и приводит к увеличению кровопотери и частоты гемотрансфузии. По данным исследования, кровопотеря при выполнении консервативной миомэктомии влагалищным доступом составила 113,61±67,12 мл, а при проведении консервативной миомэктомии лапаротомическим доступом - 246±113,18 мл.

- Лапаротомическая консервативная миомэктомия приводит к выраженному болевому синдрому в послеоперационном периоде и увеличивает длительность применения анальгетиков (по данным исследования, потребление анальгетиков было необходимо в течение 4 дней при выполнении консервативной миомэктомии влагалищным доступом и в течение 7 дней при выполнении консервативной миомэктомии лапаротомическим доступом).

- Увеличивается продолжительность пребывания пациента в стационаре (по данным исследования, пребывание пациента в стационаре составляет 3,6±1,4 дней при проведении консервативной миомэктомии влагалищным доступом и 6,35±2,1 дней при проведении консервативной миомэктомии лапаротомическим доступом, что сопоставимо с данными литературы [22, 23].

- Необходимость смены доступа оперативного вмешательства приводит к увеличению продолжительности операции.

- Следует отметить, что пациент получает неудовлетворительный косметический эффект за счет рубца на передней брюшной стенке.

- К недостаткам прототипа следует отнести также проблему визуализации, которая обусловлена тем, что кольпотомическая рана мала и имеет плохую экспозицию, при этом в ряде случаев миоматозные узлы, исходящие из дна матки, значительно удалены от кольпотомического разреза и входа во влагалище.

Задачей изобретения является:

- расширить спектр применения влагалищной консервативной миомэктомии как малоинвазивного доступа, для пациенток репродуктивного возраста с интрамурально-субсерозной миомой матки с локализацией узла в дне матки, а также с узлом, расположенным по задней стенке матки с размерами 7-10 см;

- снизить количество осложнений в виде конверсии на лапаротомию при проведении влагалищной консервативной миомэктомии;

- уменьшить травматичность операции, ее длительность и объем кровопотери;

- исключить необходимость проведения гемотрансфузии;

- снизить болезненность в послеоперационном периоде и количество потребления анальгетиков;

- сократить пребывание больного в стационаре;

- получить хороший косметический эффект, достигаемый при выполнении влагалищной консервативной миомэктомии без конверсии на лапаротомию.

Техническим результатом изобретения является возможность выведения во влагалище матки с локализацией узла в ее дне, а также при локализации узла по задней стенке матки и его размерах 7-10 см при выполнении влагалищной консервативной миомэктомии без изменения доступа оперативного вмешательства.

Технический результат изобретения достигается тем, что проводят хирургическое лечение женщин репродуктивного возраста с интрамурально-субсерозной миомой матки путем влагалищной консервативной миомэктомии, заключающейся в выполнении задней кольпотомии с последующим выведением матки и/или миоматозного узла/узлов через кольпотомическую рану во влагалище, удалением миоматозного узла/узлов, ушиванием ложа миоматозного узла/узлов, погружением матки в брюшную полость с последующим ее дренированием и ушиванием кольпотомической раны. Перед выведением матки и/или миоматозного узла через кольпотомическую рану во влагалище на заднюю стенку матки по ее средней линии накладывают шов с помощью лигатуры из рассасывающегося шовного материала на глубину 5-7 мм при помощи иглодержателя L24 см и иглы МН-1 2-0 с последующим взятием концов лигатуры на зажим и подтягиванием матки с ее помощью наружу и кверху во влагалище до максимально возможного разворота и выведения матки. Затем, удерживая матку с помощью лигатуры, на 2-3 см выше предыдущего шва накладывают следующий шов, используя следующую лигатуру с последующим взятием концов лигатуры на зажим, а предыдущую лигатуру, которой удерживали матку, срезают и подтягивают матку с помощью оставшейся лигатуры наружу и кверху во влагалище до максимально возможного разворота и выведения матки. Наложение описанных швов неоднократно повторяют до полного выведения матки и/или миоматозного узла во влагалище, причем наложение каждого последующего шва выполняют на 2-3 см выше предыдущего.

Способ выполняется следующим образом.

Больного укладывают в положение для литотомии, вводят в наркоз и проводят бимануальное исследование с целью оценки мобильности матки, а также уточнения размеров и локализации узла миомы. Затем инфильтрируют слизистую свода влагалища раствором адреналина. Шейку матки захватывают пулевыми щипцами и максимально оттягивают к лону. При помощи скальпеля или электроножа в поперечном направлении рассекают заднюю стенку свода влагалища, с помощью ножниц вскрывают брюшину прямокишечно-маточного пространства до крестцово-маточных связок. Брюшину Дугласова пространства и край разреза заднего свода влагалища сшивают. Устанавливают подвешивающий ретрактор с грузом. Перед выведением матки и/или миоматозного узла через кольпотомическую рану во влагалище на заднюю стенку матки по ее средней линии накладывают шов с помощью лигатуры из рассасывающегося шовного материала - викрилом (также можно использовать сафил) на глубину 5-7 мм при помощи иглодержателя L24 см и иглы МН-1 2-0 с последующим взятием концов лигатуры на зажим и подтягиванием матки с ее помощью наружу и кверху во влагалище до максимально возможного разворота и выведения матки, затем, удерживая матку с помощью лигатуры, на 2-3 см выше предыдущего шва накладывают следующий шов, используя следующую лигатуру с последующим взятием концов лигатуры на зажим Кохера (также можно применять зажим Микулича), а предыдущую лигатуру, которой удерживали матку, срезают и подтягивают матку с помощью оставшейся лигатуры наружу и кверху во влагалище до максимально возможного разворота и выведения матки. Наложение описанных швов неоднократно повторяют до полного выведения матки и/или миоматозного узла во влагалище, причем наложение каждого последующего шва выполняют на 2-3 см выше предыдущего.

Производят инфильтрацию раствором адреналина области вокруг миоматозного узла. Следующим этапом на максимально возможном расстоянии от крупных маточных сосудов при помощи электроножа или скальпеля выполняют продольный разрез серозной оболочки матки над узлом и его энуклеацию. После удаления узла стенку матки послойно ушивают в два слоя путем наложения мышечно-мышечного и серозно-мышечного швов. После проверки гемостаза матку погружают в брюшную полость в исходное физиологическое положение. Дренаж устанавливают в полость малого таза и выводят через кольпотомическое отверстие. На кольпотомическую рану накладывают шов.

Существенные отличительные признаки изобретения и причинно-следственная связь между ними и достигаемым результатом:

- Перед выведением матки и/или миоматозного узла через кольпотомическую рану во влагалище на заднюю стенку матки по ее средней линии накладывают шов с помощью лигатуры из рассасывающегося шовного материала на глубину 5-7 мм при помощи иглодержателя L24 см и иглы МН-1 2-0.

Длина иглодержателя в 24 см делает прошивание наиболее оптимальным, создавая хирургу наиболее комфортные условия визуализации тканей и приемлемой амплитуду движений инструментом. Учитывая маленький анатомической рабочий объем в зоне операции позади матки в Дугласовом кармане, необходим правильный подбор размера иглы. Ее размер и кривизна должны быть достаточны, чтобы прошивать стенку матки на глубину 5-7 мм и позволить развернуться ею, не травмируя окружающие ткани. Размер иглы МН-1 2.0 точно соответствует вышеизложенным потребностям.

- С последующим взятием концов лигатуры на зажим и подтягиванием матки с ее помощью наружу и кверху во влагалище до максимально возможного разворота и выведения матки.

Подтягивание матки наружу и кверху с помощью лигатуры обеспечивает вращение тела матки вокруг оси, находящейся примерно в области внутреннего зева шейки матки, что, в свою очередь, обеспечивает постепенную ротацию и выведение матки через кольпотомическую рану во влагалище, при этом обзору открывается дополнительная недостижимая прежде или невидимая часть задней стенки матки и/или миоматозных узлов.

- Затем, удерживая матку с помощью лигатуры, на 2-3 см выше предыдущего шва накладывают следующий шов, используя следующую лигатуру с последующим взятием концов лигатуры на зажим, а предыдущую лигатуру, которой удерживали матку, срезают и подтягивают матку с помощью оставшейся лигатуры наружу и кверху во влагалище до максимально возможного разворота и выведения матки.

После максимально возможного разворота матки необходимо наложение следующей лигатуры на 2-3 см выше предыдущей, что обеспечивает очередной максимально возможный разворот и выведение матки.

До наложения следующего шва на 2-3 см выше предыдущего, необходимо удерживать матку в полученном после ее выведения и разворота положении, что обеспечивает фиксацию матки в наиболее доступном для наложения следующей лигатуры положении.

Шаг между накладываемыми по задней стенке швами в 2-3 см выбран, исходя из того, что это расстояние имеет хорошую экспозицию для комфортной работы инструментами при прошивании матки.

Предыдущую лигатуру, которой удерживали матку, срезают, так как она уже не несет функциональной роли (подтягивание матки наружу и кверху осуществляют при помощи последней лигатуры) и затрудняет визуализацию.

- Наложение описанных швов неоднократно повторяют до полного выведения матки и/или миоматозного узла во влагалище, причем наложение каждого последующего шва выполняют на 2-3 см выше предыдущего.

После максимально возможного разворота матки необходимо наложение следующей лигатуры на 2-3 см выше предыдущей, что обеспечивает очередной максимально возможный разворот и выведение матки.

Количество описанных швов зависит от того, как быстро будет захвачен жестким инструментом миоматозный узел, который станет ведущей точкой вращения при выведении матки через кольпотомическую рану во влагалище. Неоднократность выполнения данного приема необходима для полного выведения тела матки и/или миоматозного узла во влагалище.

Совокупность отличительных существенных признаков является новой и позволяет вывести во влагалище матку с локализацией узла в ее дне, а также при локализации узла по задней стенке матки и его размерах 7-10 см без изменения доступа оперативного вмешательства, что, в свою очередь, позволяет:

- расширить спектр применения влагалищной консервативной миомэктомии как малоинвазивного доступа, для пациенток репродуктивного возраста с интрамурально-субсерозной миомой матки с локализацией узла в дне матки, а также с узлом, расположенным по задней стенке матки с размерами 7-10 см;

- снизить количество осложнений в виде конверсии на лапаротомию при проведении влагалищной консервативной миомэктомии;

- уменьшить травматичность операции, ее длительность, объем кровопотери;

- исключить необходимость проведения гемотрансфузии;

- снизить болезненность в послеоперационном периоде и количество потребления анальгетиков;

- сократить пребывание больного в стационаре;

- получить хороший косметический эффект, достигаемый при выполнении влагалищной консервативной миомэктомии без конверсии на лапаротомию.

Примеры из клинической практики

Пример 1

Пациентка: О., 40 лет.

Количество беременностей в анамнезе: 1 - роды срочные, без осложнений.

Жалобы: обильные, болезненные месячные, приводящие к анемизации.

Заболевания в анамнезе: ОРЗ, детские инфекции.

Операции в анамнезе: не было.

УЗИ малого таза:

Локализация узла миомы: дно и задняя стенка матки.

Форма миомы: интрамурально-субсерозная.

Размеры узла миомы: 91×64×88 мм.

Способ хирургического лечения: влагалищная консервативная миомэктомия по заявляемому способу.

Интраоперационно: шейку матки взяли на пулевые щипцы и максимально оттянули к лону. Скальпелем в поперечном направлении рассекли заднюю стенку свода влагалища, с помощью ножниц вскрыли брюшину прямокишечно-маточного пространства до крестцово-маточных связок. Брюшину Дугласова пространства и край разреза заднего свода влагалища сшили. Установили передний и задний ретракторы. Перед выведением матки и миоматозного узла через кольпотомическую рану во влагалище на заднюю стенку матки по ее средней линии наложили шов с помощью лигатуры из рассасывающегося шовного материала - викрила на глубину 6 мм при помощи иглодержателя L24 см и иглы МН-1 2-0 с последующим взятием концов лигатуры на зажим и подтягиванием матки с ее помощью наружу и кверху во влагалище до максимально возможного разворота и выведения матки. Затем, удерживая матку с помощью лигатуры, на 2,5 см выше предыдущего шва наложили следующий шов, используя следующую лигатуру с последующим взятием концов лигатуры на зажим и срезанием предыдущей лигатуры, которой удерживали матку с последующим подтягиванием матки с помощью оставшейся лигатуры наружу и кверху во влагалище до максимально возможного разворота и выведения матки, неоднократно до тех пор, пока не достигли полного выведения матки с миоматозным узлом во влагалище. Обнаружено: по задней стенке матки локализован интрамурально-субсерозный узел d 9×10 см. Произвели инфильтрацию раствором адреналина области вокруг миоматозного узла. Следующим этапом на максимально возможном расстоянии от крупных маточных сосудов при помощи электроножа выполнили продольный разрез серозной оболочки матки над узлом и его энуклеацию. После удаления узла стенку матки послойно ушили в два слоя путем наложения мышечно-мышечного и серозно-мышечного швов. После проверки гемостаза матку погрузили в брюшную полость в исходное физиологическое положение. Дренаж установили в полость малого таза и вывели через кольпотомическое отверстие. На кольпотомическую рану наложили шов.

Длительность оперативного вмешательства составила 35 мин, величина кровопотери - 50 мл. Количество дней потребления анальгетиков (кетонал 2.0 в/м) - 2 дня. Больная выписана на 3-е сутки послеоперационного периода в удовлетворительном состоянии.

Пример 2 (по способу-прототипу)

Пациентка: В., 31 год.

Количество беременностей в анамнезе: 2 - 1 аборт, 1 роды срочные, без осложнений.

Жалобы: обильные, болезненные месячные, приводящие к анемизации. Хроническая тазовая боль.

Заболевания в анамнезе: фолликулярная аденома щитовидной железы.

Операции в анамнезе: резекция правой доли щитовидной железы и перешейка.

УЗИ малого таза:

Локализация узла миомы: задняя стенка матки.

Форма миомы: интрамурально-субсерозная.

Размеры узла миомы: 81×74 мм.

Способ хирургического лечения: влагалищная консервативная миомэктомия по способу прототипу.

Интраоперационно: шейку матки взяли на пулевые щипцы и максимально оттянули к лону. Скальпелем в поперечном направлении рассекли заднюю стенку свода влагалища, с помощью ножниц вскрыли брюшину прямокишечно-маточного пространства до крестцово-маточных связок. Брюшину Дугласова пространства и край разреза заднего свода влагалища сшили. Установили передний и задний ретракторы. Для выведения матки в кольпотомическую рану на серозную оболочку задней стенки матки наложили пулевые щипцы, выполнили попытку выведения матки во влагалище. Размеры матки, прилежащей к кольпотомической ране, превосходят последнюю по величине, попытка выведения матки в кольпотомическую рану безуспешна. Решено провести конверсию на лапаротомию. Послойно вскрыли переднюю брюшную стенку, матку вывели в рану. Вскрыли капсулу миоматозного узла, узел вылущили и отсекли. Ушили ложе узла. Препарат извлекли из брюшной полости. Рану на передней брюшной стенке ушили послойно.

Длительность оперативного вмешательства составила 1 ч 25 мин, величина кровопотери - 230 мл. Количество дней потребления анальгетиков (кетонал 2.0 в/м) - 6 дней. Больная выписана на 7-е сутки послеоперационного периода в удовлетворительном состоянии.

Были проанализированы клинические данные 43 больных в возрасте 34, 16 лет +/-5, 17 лет (23-43 года) с интрамурально-субсерозной и субсерозной формой миомы матки, размерами доминантного узла 4-10 см, локализацией узла по задней стенке и в дне матки. Показанием к оперативному лечению были: быстрый рост узла, нарушение менструального цикла по типу менометроррагии, приводящее к анемизации больной, бесплодие и привычное невынашивание беременности при полном клинико-лабораторном обследовании и исключении других возможных причин инфертильности. Пациентки были разделены на 2 группы. Первую (основную) группу составили 24 женщины, которым была выполнена влагалищная консервативная миомэктомия по заявляемому способу. Контрольную группу составили 19 женщин, которым была выполнена влагалищная консервативная миомэктомия по способу прототипу. В данной группе выведение тела матки во влагалище осуществлялась с применением пулевых щипцов, и выполнение консервативной миомэктомии было возможно только в 10 случаях (у пациенток с интрамурально-субсерозной миомой матки с размерами узла 4-7 см и его локализацией по задней стенке матки). В 9 (47%) случаях в контрольной группе выведение матки во влагалище при помощи пулевых щипцов оказалось технически невыполнимым, что привело к необходимости провести конверсию на лапаротомию. При этом в 4 (21,05%) случаях узел был расположен по задней стенке матки, но его размеры превышали 7 см (7-10 см), в 5 (26,31%) случаях доминантный узел располагался в дне матки.

Величина кровопотери в основной группе составила 113,61+/-67,12 мл, и ни в одном случае не потребовалось проведения гемотрансфузии. В контрольной группе величина кровопотери равнялась 250+/-80 мл. Таким образом, разница в величине кровопотери между основной и контрольной группой составила 136,39 мл. В контрольной группе в 2 (10,52%) случаях у пациенток, которым выполняли конверсию на лапаротомию, потребовалось проведение гемотрансфузии. В основной группе проведение гемотрансфузии не требовалось.

Интенсивность боли по шкале ВАШ составила 3,5±0,9 в основной группе и 5,7±1,3 в контрольной. Таким образом, согласно оценке по шкале ВАШ, болезненность сократилась на 2,2 балла. Уже на третьи сутки послеоперационного периода проведение анальгезирующей терапии у больных в основной группе не требовалось, но было необходимым у 9 пациенток из контрольной группы в течение семи суток послеоперационного периода (женщины, которым выполнили конверсию на лапаротомию). Таким образом, разница в количестве дней потребления анальгетиков составила 6 дней, что свидетельствует о снижении травматичности операции по заявляемому способу.

Длительность оперативного вмешательства составила 64+/-33 мин в основной группе и 110+/-45 мин в контрольной. Таким образом, длительность операции сократилась на 46 мин. Продолжительность госпитализации составила 3,6+/-1,4 дней в основной группе и 6,4+/-2,1 в контрольной. Таким образом, продолжительность госпитализации сократилась на 2,8 дней.

Кроме того, у всех пациенток в основной группе был достигнут хороший косметический эффект за счет отсутствия разреза на передней брюшной стенке. В 9 (47%) в контрольной группе не удалось достигнуть удовлетворительного косметического эффекта, так как был выполнен разрез на передней брюшной стенке.

Заявляемый способ успешно прошел апробацию в СПб ГБУЗ «Городская больница №40» у 24 пациенток.

Таким образом, заявляемый способ хирургического лечения женщин репродуктивного возраста с интрамурально-субсерозной миомой матки путем влагалищной консервативной миомэктомии позволяет, в отличие от способа-прототипа, выводить во влагалище тело матки с локализацией узла в ее дне, а также размером узла 7-10 см без изменения доступа оперативного вмешательства, что, в свою очередь, позволяет:

- расширить спектр применения влагалищной консервативной миомэктомии, как малоинвазивного доступа, для пациенток репродуктивного возраста с интрамурально-субсерозной миомой матки с локализацией узла в дне матки, а также с узлом, расположенным по задней стенке матки с размерами 7-10 см;

- снизить количество осложнений в виде конверсии на лапаротомию при проведении влагалищной консервативной миомэктомии;

- уменьшить травматичность операции, ее длительность, объем кровопотери;

- исключить необходимость проведения гемотрансфузии;

- снизить болезненность в послеоперационном периоде и кол-во потребления анальгетиков;

- сократить пребывание больного в стационаре;

- получить хороший косметический эффект, достигаемый при выполнении влагалищной консервативной миомэктомии без конверсии на лапаротомию.

Список литературы

1. В.И. Кулаков, Л.В. Адамян. Эндоскопия в гинекологии. Москва: Медицина, 2000. С. 175-177.

2. X. Хирш, О. Кезер, Ф. Икле. Оперативная гинекология. Москва: ГЭОТАР-Медиа, 2007. С. 148-151.

3. М.С. Багиш, М.М. Каррам. Атлас анатомии таза и гинекологической хирургии. Лондон: Elsevier Ltd., 2009. С. 199-204.

4. Birsan A, Deval В, Detchev R, Poncelet С, Darai E. Vaginal and laparoscopic myomectomy for large posterior myomas: result of a pilot study. Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol. 2003; 110:89-93.

5. Dubuisson JB, Fauconnier A, Deffarges JV, Norgaard C, Kreiker G, Chapron C. Pregnancy outcome and deliveries following laparoscopic myomectomy. Hum Reprod. 2000; 15:869-873.

6. Pelosi MA III, Pelosi MA. Spontaneous uterine rupture at thirty-three weeks subsequent to previous superficial laparoscopic myomectomy. Am J Obstet Gynecol. 1997; 177:1547-1549.

7. Malberti S, Ferrari L, Milani R. Spontaneous uterine rupture in the third trimester of gestation after laparoscopic myomectomy. A case report. Minerva Ginecol. 2004; 56:479-480.

8. Food and Drug Administration. Quantitative Assessment of the Prevalence of Unsuspected Uterine Sarcoma in Women Undergoing Treatment of Uterine Fibroids. Summary and Key Findings. April 17, 2014.

9. Society of Gynecologic Oncology. SGO Position Statement: Morcellation. December 2013.

10. M.B. Медведев, B.A. Потапов. Вагинальная миомэктомия. Здоровье женщины. 2008 №4, 27-31.

11. Zhang J, Hung L. Chen YH, Zhang KJ, Zhu LC, Gao SY. Clinical analysis of 45 cases of vaginal myomectomy. Arch Gynecol Obstet. 2006 Jan; 273(4):211-5.

12. Mais V, Ajossa S, Guerriero S, et al. Laparoscopic versus abdominal myomectomy: a prospective, randomized trial to evaluate benefits in early outcome. Am J Obstet Gynecol. 1996; 174:654-658.

13. Jyotsna Pundir, MRCOG, Vishal Pundir, MRCS, Rajalaxmi Walavalkar, MRCOG, Kireki Omanwa, MRCOG, Gillian Lancaster, PhD, and Salma Kayani, MRCOG. Robotic-Assisted Laparoscopic vs Abdominal and Laparoscopic Myomectomy: Systematic Review and Meta-Analysis. Journal of Minimally Invasive Gynecology, 2013.

14. Ecker JL, Foster JT, Friedman AJ. Abdominal hysterectomy or abdominal myomectomy for symptomatic leiomyoma: a comparison of preoperative demography and postoperative morbidity. J Gynecol Surg. 1995; 11:11-18.

15. Iverson RE Jr, Chelmow D, Strohbehn K, Waldman L, Evantash EG. Relative morbidity of abdominal hysterectomy and myomectomy for management of uterine leiomyomas. Obstet Gynecol. 1996; 88: 415-419.

16. Jin C, Hu Y, Chen XC, et al. Laparoscopic versus open myomectomy: a meta-analysis of randomized controlled trials. Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol. 2009; 145:14-21.

17. Chin-Jung Wang, M.D., Chih-Feng Yen, M.D., Chyi-Long Lee, M.D., and Yung-Kuei Soong, M.D. Laparoscopic-Assisted Vaginal Myomectomy. J Am Assoc Gynecol Laparosc 7(4):510-514, 2000.

18. Plotti G, Plotti F, Di Giovanni A, Battaglia F, Nagar G. Feasibility and safety of vaginal myomectomy: a prospective pilot study. J Minim Invasive Gynecol. 2008; 15:166-171.

19. Erika Faivre, MD, Michele Morin Surroca, MD, Xavier Deffieux, MD, PhD, Frederique Pages, Amelie Gervaise, MD, and Herve Fernandez, MD, Ph. Vaginal Myomectomy. Journal of Minimally Invasive Gynecology. 2010. - p 155-156.

20. Agostini A, Deval B, Birsan A, et al. Vaginal myomectomy using posterior colpotomy: feasibility in normal practice. Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol. 2004; 116:217-220.

21. Agostini A, Gerbeau S, Al Nakid M, Ronda I, Cravello L, Blanc B. Complications of vaginal myomectomy by posterior colpotomy. Eur J Obstet Gynaecol Reprod Biol. 2008; 138:100-104.

22. K. Mekoshvili, E.B. Troik, S.V. Vardanyan, B.L. Tsivyan. Vaginal myomectomy in treatment of uterine fibroids. Abstracts of the 23rd Annual congress of the European Society European Society (ESGE). 24th-27th September 2014.

23. Zhang J, Hung L, Chen YH, Zhang KJ, Zhu LC, Gao SY. Clinical analysis of 45 cases of vaginal myomectomy. Arch Gynecol Obstet. 2006 Jan; 273(4):211-5.