СПОСОБ ДИАГНОСТИКИ СПИНАЛЬНЫХ НАРУШЕНИЙ У НОВОРОЖДЕННЫХ

Изобретение относится к медицине, а именно к перинатальной неврологии, может быть использовано для диагностики поражения спинного мозга у детей первого месяца жизни.

Травма спинного мозга представляет весьма частое повреждение новорожденных [А.Ю. Ратнер Неврология новорожденных (острый период и поздние осложнения). - Москва. - БИНОМ. Лаборатория знаний, 2005. - 368 с.]. Ранняя диагностика - необходимое условия для своевременно начатого лечения, которое позволяет наиболее полно использовать пластичность центральной нервной системы и обеспечить полноценное психомоторное развитие новорожденного ребенка [Ю.И. Барашнев Перинатальная неврология. - Москва: Триада-Х, 2001. - 640 с.].

К сожалению, легкая спинальная травма часто проходит незамеченной на уровне родильного дома и детской поликлиники и, следовательно, остается непролеченной. Последствия этого проявляются в детском и подростковом возрасте, о чем сегодня регулярно пишут педиатры [Руководство по амбулаторно-поликлинической педиатрии. / Под ред. А.А. Баранова. М.: ГЕОТАР - Медиа. - 2006; Классификация перинатальных поражений нервной системы и их последствий у детей первого года жизни. Методические рекомендации для врачей. Российская ассоциация специалистов перинатальной медицины. - М., 2007].

Существуют способы ранней диагностики патологии центральной нервной системы (ЦНС) у детей первого года жизни, в частности способ диагностики нарушения движения у грудных детей с перинатальным поражением нервной системы [Плеханов Л. А., Захарчук Ю.С. Пат. РФ №2523689 по заявке №2013114314 от 29.03.2013. Публ.: 20.07.2014]. Этот способ предполагает выявление гиперкинезов мышц-глазодвигателей путем оценки симптома псевдо-Грефе и исследование уровня непрямого билирубина более 275 ммоль/л в течение первого месяца жизни ребенка. Возможность ранней диагностики поражения подкорковых ядер головного мозга - большое достоинство данного способа.

Однако патология спинного мозга не отражается на мышцах-глазодвигателях и не может быть определена этим способом.

Предложен способ диагностики церебральных нарушений при повреждении шейного отдела позвоночника у новорожденных [Философова М.С., Шубина Н.Ю., Шмелев С.И. Пат. РФ №2158534, МПК A61B 5/0484, Публ.: 10.11.2000]. Он предусматривает проведение светодиодной стимуляции поочередно обоих глаз ребенка и оценку разницы пиковых латентностей компонентов зрительных вызванных потенциалов мозга на вспышку света. При выявлении разницы более чем на 10 мс диагностируют церебральные нарушения вследствие натального повреждения шейного отдела позвоночника. Способ позволяет выявлять субкомпенсированные и компенсированные формы натального повреждения шейного отдела позвоночника, не имеющие четких рентгенологических и клинических проявлений.

Недостатки способа: во-первых, для его проведения требуется специальная аппаратура; во-вторых, назначение на обследование должно быть обосновано, что сложно сделать, если у ребенка нет клинических проявлений; в-третьих, он не характеризует топографию поражения спинного мозга, а лишь указывает на наличие патологии.

Существует способ диагностики степени тяжести перинатального гипоксического поражения ЦНС у новорожденных детей [Костылева А.В., Философова М.С., Шниткова Е.В. Пат РФ на изобр. №2257587, МПК G01N 33/84, публ. 27.07.2005]. О тяжести перинатального поражения ЦНС судят по уровню нитритов в слюне у новорожденных детей.

К недостаткам отнесем то, что он не дает информации о топографии поражения ЦНС.

Наиболее близким к предлагаемому является способ исследования рефлекса Галанта. Рефлекс Галанта хорошо вызывается, начиная с 5-6-го дня жизни. При раздражении кожи спины вблизи и вдоль позвоночника новорожденный изгибает туловище дугой, открытой в сторону раздражителя. У здоровых новорожденных младенцев в ту же сторону может поворачиваться голова, разгибаться и отводиться в сторону нога [Л.О. Бадалян Детская неврология. - Москва: ООО МЕДпресс, 1998. - С.310]. Угнетение рефлекса свидетельствует о поражении спинного мозга. Обычно рефлекс вызывают штриховым раздражением кожи вдоль позвоночника.

В предложенном варианте способ имеет следующие недостатки:

1. не позволяет выявить пораженные сегменты спинного мозга;

2. не позволяет провести сравнительную диагностику поражения правой и левой половин спинного мозга посегментно;

3. при штриховом раздражении рефлекторный ответ дает весь спинной мозг, поэтому выпадение отдельных сегментов не проявится исчезновением рефлекса, но лишь изменением его формы. Если выпало 1-2 сегмента на уровне грудного или шейного отдела, при сохранном поясничном отделе, форма рефлекса может существенно не измениться;

4. не позволяет проследить динамику восстановления рефлекторной активности сегментов спинного мозга по длиннику;

5. не позволяет проследить динамику восстановления рефлекторной активности сегментов спинного мозга по поперечнику.

В результате перечисленных недостатков исследование данного рефлекса не представляет самостоятельной ценности как способ топической диагностики перинатального поражения спинного мозга младенца и контроля процесса восстановления.

Задача изобретения - улучшить качество диагностики, точность и информативность за счет выявления поражений спинного мозга на сегментном уровне.

Поставленная задача достигается следующей совокупностью признаков.

Способ диагностики спинальных нарушений у новорожденных включает проведение неврологического обследования с исследованием рефлекса Галанта путем раздражения кожи спины вблизи и вдоль позвоночника с оценкой рефлекторного ответа новорожденным по изгибу туловища дугой, открытой в сторону раздражителя. Для этого новорожденного выкладывают на пеленальный стол на живот и выполняют раздражение кожи точечными надавливающими воздействиями симметрично вдоль позвоночника сначала с одной стороны, затем с другой стороны, последовательно от С₇ до L₅ по паравертебральным линиям на уровне остистых отростков.

При рефлекторном ответе на воздействие последовательно на уровне всех сегментов позвоночника с обеих сторон диагностируют отсутствие поражения спинного мозга.

При отсутствии рефлекторного ответа на воздействие на уровне одного или нескольких сегментов позвоночника с обеих сторон диагностируют поражение спинного мозга на одном или нескольких уровнях.

При отсутствии рефлекторного ответа на воздействие справа или слева на уровне одного или нескольких сегментов диагностируют асимметричное поражение спинного мозга на одном или нескольких уровнях.

Новизна предложенного способа.

- Выполняют раздражение кожи точечными надавливающими воздействиями симметрично, вдоль позвоночника сначала с одной стороны, затем с другой стороны, последовательно от C₇ до L₅ по паравертебральным линиям на уровне остистых отростков. Нами было замечено, что здоровый младенец может развернуть полный рефлекторный ответ даже на «купированный» стимул рефлекса Галанта. В ответ на единичное надавливание пальцем паравертебрально, буквально на одну точку с уровня седьмого шейного позвонка на одной из сторон новорожденный «понимает», что ему нужно сделать. Это привело нас к мысли разбить штриховое воздействие на точечные пальцевые раздражения кожи начиная с основания шеи до пояснично-крестцового перехода.

- При рефлекторном ответе на воздействие последовательно на уровне всех сегментов позвоночника с обеих сторон диагностируют отсутствие поражения спинного мозга.

- При отсутствии рефлекторного ответа на воздействие на уровне одного или нескольких сегментов позвоночника с обеих сторон диагностируют поражение спинного мозга на одном или нескольких уровнях.

- При отсутствии рефлекторного ответа на воздействие справа или слева на уровне одного или нескольких сегментов диагностируют асимметричное поражение спинного мозга на одном или нескольких уровнях.

Результат:

1. Разработан способ топической диагностики спинальных нарушений у новорожденных, позволяющий клинически определить уровень и латерализацию поражения сегментов спинного мозга:

- провести сравнительную диагностику поражения правой и левой половин спинного мозга посегментно;

- проследить динамику восстановления рефлекторной активности сегментов спинного мозга по длиннику;

- проследить динамику восстановления рефлекторной активности сегментов спинного мозга по поперечнику.

2. Данная диагностика позволяет осуществлять контроль за темпами и последовательностью восстановления функции спинного мозга у новорожденных.

3. Возможно контролирование очередности восстановления функции отдельных сегментов спинного мозга у новорожденных.

Дорсолюмбальный рефлекс был впервые описан Bertolotti в 1904 г. Galant подробно изучил и описал этот рефлекс в 1917 г. Позднее рефлекс был назван именем Galant. Рефлекс Галанта характеризует работу сегментарного аппарата спинного мозга человека. Он физиологичен в течение первых двух-четырех месяцев жизни. Рефлекс реализуется на стороне раздражения, обычно хорошо выражен и появляется сокращением длинных мышц спины в ответ на раздражение кожи паравертебрально на уровне грудных и поясничных позвонков. Если раздражение продолжить до области задней верхней ости, происходит разгибание и отведение ноги на стороне раздражения.

Нейрофизиологически рефлекс характеризует работу сегментарного аппарата спинного мозга. При вызывании рефлекса путем нанесения штрихового раздражения паравертебрально спинной мозг отвечает единой реакцией в виде сокращения мышц разгибателей туловища на стороне раздражения.

В ранний период новорожденности угнетение безусловных рефлексов наиболее часто обусловлено патологией центральной нервной системы различного генеза: перенесенной внутриутробной гипоксией, асфиксией в родах, внутричерепной родовой травмой, аномалиями развития мозга. При этом степень и длительность угнетения безусловных рефлексов находятся в прямой зависимости от тяжести поражения мозга и могут служить прогностическим признаком [Л.П. Журба, Е.М. Мастюкова Нарушение психомоторного развития детей первого года жизни. - Москва, 1981]. В частности, ослабление или отсутствие рефлекса Галанта в первые месяцы жизни указывает на патологию сегментарного аппарата. При улучшении состояния травмированного ребенка рефлекс может постепенно восстановиться [А.Ю. Ратнер, С.В. Бондарчук Топическое значение безусловных рефлексов новорожденных. Казань: Изд-во казанского университета, 1992. - 156 с.]. При поражении спинного мозга угасание рефлекса Галанта задерживается, он сохраняется во втором полугодии жизни и позднее.

Современная педиатрия постулирует то, что неврологический осмотр в периоде новорожденности должен быть ориентирован не только на выявление патологии, но и на раннее обнаружение неврологических признаков, свидетельствующих об обратимости нарушения деятельности ЦНС.

Способ осуществляется следующим образом.

Рефлекс Галанта исследуют в ходе неврологического обследования младенца. Неврологический осмотр проводят в условиях, максимально приближенных к стандартным: температура помещения +24°C (для недоношенных в кувезе +32+35°C), освещение, шум не должны раздражать ребенка, пеленальный столик полужесткий; оптимальное время - за 1 час до кормления.

Исследование двигательной сферы включает характеристику мышечного тонуса, сухожильных и кожных рефлексов, определение объема пассивных и спонтанных движений.

Рефлекс Галанта исследуют у ребенка, лежащего на животе на пеленальном столике. Рефлекс Галанта исследуют паравертебрально, симметрично, вдоль всего позвоночника, начиная с C₇, заканчивая на L₅ последовательно по двум сторонам точечными надавливающими воздействиями подушечкой концевой фаланги пальца по паравертебральным линиям на уровне остистых отростков соответствующих позвонков сначала с одной стороны, затем с другой сверху вниз.

При интерпретации результатов используют следующие ориентиры.

- У здорового младенца на каждое надавливание возникает рефлекторный ответ в виде сокращения разгибателя туловища на стороне раздражения и образования дуги, открытой в сторону раздражения с вершиной на уровне того сегмента, на который осуществляется воздействие.

- У младенца с угнетением рефлекторной активности в соответствующем сегменте рефлекторный ответ на воздействие не возникает.

- Если рефлекторная активность угнетена в нескольких сегментах, ответ не возникает в нескольких сегментах.

- В случае асимметричного поражения спинного мозга рефлекторный ответ справа и слева будем получать с различных уровней. Например, слева рефлекс получаем с уровня второго грудного позвонка, а справа рефлекс отсутствует. При дальнейшем обследовании младенец начинает показывать рефлекс справа только при паравертебральном надавливании с уровня D₇.

После завершения исследования рефлекса Галанта с двух сторон, врач может сделать заключение о наличии у младенца патологии спинного мозга, ее локализации, распространенности по длиннику и поперечнику спинного мозга.

Если при первичном обследовании вызвать рефлекс Галанта с уровня одного или нескольких сегментов с одной или с обеих сторон не удавалось, а при повторном исследовании рефлекс появился, значит, работа сегментарного аппарата спинного мозга на этом уровне на этой стороне восстановилась. В дальнейшем рефлекс может появиться при раздражении на уровне других сегментов, с которых ранее ответа получить не удавалось. Так исследование рефлекса Галанта в динамике может быть использовано для контроля темпов и последовательности восстановления рефлекторной активности спинного мозга, например после проведенного лечения.

Используя точечное воздействие, мы получаем возможность оценить вклад каждого сегмента спинного мозга в формирование двигательного ответа. Если есть поражение сегментарного аппарата, корешков или нервов, рефлекторная дуга не замыкается и мы не получаем рефлекторной реакции. Отсутствие рефлекса характеризует двигательные расстройства по вялому типу.

Тщательное посегментное исследование рефлекса Галанта важно для оценки распространенности поражения спинного мозга, выявления сегментов с угнетением рефлекторной активности.

После проведенного лечения проводят повторное посегментное исследование рефлекса с двух сторон, что позволяет выявить динамику развития рефлекторной активности сегментов спинного мозга, что важно для определения прогноза течения заболевания и адекватности выбранного лечения.

Если для вызова рефлекса использовать точечные воздействия, последовательно определяя его сначала с одной стороны, затем с другой, мы получим ответные реакции с различных уровней раздражения. Это позволяет выявить сегменты, на которых имеется выпадение рефлекса. Пораженные сегменты могут совпадать или не совпадать с обеих сторон, что определяется различным уровнем поражения спинного мозга как по длинику, так и по поперечнику.

Выраженная асимметрия рефлексов (нормально вызываются с одной стороны, отсутствуют или угнетены - с другой) характеризует поражение одной половины сегментарного аппарата спинного мозга, корешков или спинномозговых нервов. Асимметрию рефлекса Галанта наблюдают при гемигипоплазиях спинного мозга. Исследование рефлекса Галанта не позволяет выявить причину, вызвавшую патологию спинного мозга, но дает точную топическую диагностику двигательных нарушений.

Пример 1. П-в Витя, 2014 г.р. Родился в срок массой 3800 г, длиной 52 см с оценкой по шкале Апгар 9-10 баллов. Физиологические рефлексы вызывались в полном объеме. На грудном вскармливании. При неврологическом обследовании с исследованием рефлекса Галанта уже в возрасте 5 дней предложенным способом младенец показывал рефлекс дугой, открытой в сторону раздражения, при точечном надавливании паравертебрально с уровня C₇ до L₅ как с одной, так и с другой стороны, что подтверждает нормальную работу сегментарного аппарата спинного мозга на всем протяжении с обеих сторон и отсутствие поражения спинного мозга.

Пример 2. Г-о Саша, 2006 г.р. Родился доношенным, массой 4200 г, длиной 51 см с оценкой по шкале Апгар 6-8 баллов. В родах: затрудненное выведение плечиков. Ранний период адаптации протекал с клиникой вялого верхнего парапареза. При неврологическом обследовании с исследованием рефлекса Галанта в возрасте 3 дней предложенным способом рефлекс не определялся при точечном надавливании до уровня Th₇ как с одной, так и с другой стороны. С уровня Th₇ рефлекс определялся, но в реакцию включались мышцы разгибатели на нижнегрудном и поясничном уровне, что подтверждает отсутствие рефлекторной активности сегментарного аппарата спинного мозга на шейном и верхнегрудном уровне с обеих сторон. Другие рефлексы, дуги которых замыкаются на шейном уровне: Робинсона, Моро, Бабкина определялись не в полном объеме, в частности рефлекс Робинсона был асимметричен, рефлекс Моро состоял из одной фазы, а рефлекс Бабкина был более выражен на правой стороне. Младенцу проведено восстановительное лечение. Через 2 недели у него стало возможным вызвать рефлекс Галанта с уровня С₇ с обеих сторон. Одновременно и другие рефлексы: Робинсона, Моро, Бабкина восстановили форму и симметрию. Таким образом, исследование рефлекса Галанта позволило сначала выявить наличие патологии сегментарного аппарата спинного мозга на шейном и верхнегрудном уровне, потом - определить восстановление этой активности.

Пример 3. М-ва Вика, 2008 г.р. Родилась в срок физиологически незрелой, оперативным путем (экстренное кесарево сечение по поводу дистресса плода). Была извлечена в головном предлежании с трехкратным тугим обвитием пуповиной вокруг шеи. Масса при рождении: 3100 г, длина: 50 см, оценка по шкале Апгар 7-8 баллов. В ранний период адаптации была беспокойной, мать после выписки из роддома предъявляла жалобы на резкое беспокойство во время кормления и предпочтение правой груди. В клинике отмечалось ограничение поворота головы вправо. К месячному возрасту у ребенка отчетливо сформировалась кривошея и уплощения затылочной области слева. Определялся вялый парапарез, сильнее выраженный слева: снижение сухожильных рефлексов и рефлексов Робинсона, Моро, Бабкина, ограничение произвольной двигательной активности. Рефлекс Галанта при точечном надавливании справа вызывался со всех уровней. На спондилограмме был выявлен блок C₀-C₁. Слева рефлекс отсутствовал до уровня Th₃. Что подтверждает отсутствие рефлекторной активности сегментарного аппарата спинного мозга слева до уровня Th₃. После вправления блока двигательная активность и рефлекторная активность восстановились. Рефлекс Галанта при точечном надавливании вызывался со всех уровней с обеих сторон, что подтверждает наличие рефлекторной активности сегментарного аппарата спинного мозга с обеих сторон.