СПОСОБ ПРОГНОЗИРОВАНИЯ ТЕЧЕНИЯ СОМАТОФОРМНЫХ РАССТРОЙСТВ

Изобретение относится к медицине, а именно к психиатрии, и может быть использовано для прогноза затяжного течения соматоформных расстройств.

В настоящее время отмечается отчетливая тенденция к увеличению распространенности невротических, связанных со стрессом и соматоформных расстройств (F40-F48 по МКБ-10). Наибольшую долю как в контингенте, так и среди впервые заболевших составляют лица трудоспособного возраста [10]. Группа соматоформных расстройств (F45 по МКБ-10) представляет собой наибольший интерес и вызывает диагностические и дифференциальные трудности. Симптоматика, предъявляемая пациентом, подобна той, которая возникает при повреждении органа или системы органов, преимущественно или полностью иннервируемых и контролируемых вегетативной нервной системой, т.е. сердечно-сосудистой, желудочно-кишечной, дыхательной и мочеполовой системы. Симптомы обычно бывают двух типов, ни один из которых не указывает на нарушение конкретного органа или системы. Первый тип симптомов - это жалобы, основанные на объективных признаках вегетативного раздражения, таких как сердцебиение, потливость, покраснение, тремор и выражение страха и беспокойства относительно возможного нарушения здоровья. Второй тип симптомов - это субъективные жалобы неспецифического или изменчивого характера, такие как быстротечные боли по всему телу, ощущение жара, тяжести, усталости, вздутия живота, которые пациент соотносит с каким-либо органом или системой органов.

Поэтому пациенты обращаются, как правило, в первую очередь к терапевтам, затем, будучи не удовлетворенными отсутствием результатов лечения, к узким специалистам, используют дорогостоящие диагностические методы. Соматические жалобы обрамляет эмоциональная неустойчивость, тревога, сниженное настроение. Больные постоянно на что-то жалуются, жалобы подаются драматически. Несмотря на излишнюю детализацию, они расплывчаты, неточны и несогласованны во времени. Пациентов невозможно ни успокоить, ни убедить в том, что болезненные проявления связаны с психическими факторами и в результате продолжается постоянное хождение больного по врачам в поисках «хорошего доктора», пациент часто госпитализируется в соматические стационары.

Течение соматоформного расстройства хроническое и неустойчивое, часто ассоциируется с нарушением социального, межличностного и семейного поведения. При длительном течении соматоформных расстройств характерна последовательность формирования психосоматических феноменов в направлении их постепенного утяжеления и большей распространенности, где функциональные расстройства могут дополняться расстройствами и заболеваниями, сопровождающимися уже органическими изменениями.

В патогенезе соматоформных расстройств ведущую роль играет нарушение деятельности центральной и вегетативной нервной системы в виде изменений нейрогуморальной регуляции функционального состояния внутренних органов [4, 9]. В качестве пускового механизма необходимо рассматривать личностно значимые стрессовые ситуации. При этом чаще встречаются не очевидные, такие как смерть или тяжелая болезнь близких, развод и т.п., а мелкие неурядицы, хронические стрессовые ситуации дома и на работе, на которые окружающие обращают мало внимания. Под влиянием этиологических факторов, прежде всего психоэмоциональных стрессовых ситуаций, происходит изменение порога чувствительности висцеральных рецепторов, определяющих восприятие боли, моторную дисфункцию.

В нейроанатомическом плане стресс традиционно связывают с нарушением состояния лимбической системы мозга [12, 13]. Именно в структурах лимбико-диэнцефальной системы (гипоталамус, гиппокамп, амигдала), которая входит в состав нервной регуляции функций иммунологической защиты, и расположены эмоциональные зоны [11, 14]. Чрезмерная гиперактивность эмоциональных зон лимбической системы при стрессе дезорганизует деятельность регуляторного аппарата, нарушает нейроиммунную регуляцию, индуцирует патологию функции иммунитета [3]. Это приводит к формированию вторичной иммунной недостаточности, иммунодефицитам, снижению сопротивляемости к инфекциям, развитию хронических и рецидивирующих процессов, что осложняет клиническую картину непсихотических психических расстройств, способствует их затяжному течению [2, 5, 6].

Ввиду тесной связанности соматоформных расстройств с личностью пациента, их наклонности к затяжному течению, широкой их распространенностью среди лиц трудоспособного возраста, крайне важным становится прогноз затяжного течения данного вида расстройств на раннем этапе заболевания.

Известен способ ранней диагностики, течения и исхода невротических, связанных со стрессом, соматоформных и неврозоподобных расстройств на основе определения показателей биохимического и иммунологического гомеостаза [7].

Данный способ является наиболее близким к заявляемому и выбран в качестве прототипа.

Недостатком способа является необходимость использования широкого спектра вариабельных иммунологических, биохимических показателей (иммунорегуляторный индекс - соотношение Т-хелперов/Т-супрессоров; коэффициент отношения ранних форм Т-лимфоцитов к общей популяции Т-лимфоцитов; коэффициент интенсивности антитело-продукции В-клетками - отношение концентрации иммуноглобулинов IgA, IgG, IgM к В-лимфоцитам; коэффициент антиоксидантной защиты - отношение активности ферментов супероксиддизмутазы к активности каталазы (СОД/К); интенсивность реакции белков острой фазы); а также типы адаптационных реакций по Гаркави. Такой широкий спектр биологических показателей является трудоемким.

Задачей изобретения является прогнозирование затяжного течения соматоформных расстройств.

Поставленная задача решается путем определения в периферической крови испытуемых иммунологических показателей и при одновременном содержании Т-лимфоцитов CD3⁺ - фенотипа 59% и менее, цитотоксических Т-лимфоцитов CD8⁺ - фенотипа 19% и менее, лимфоцитов с маркерами поздней активации HLADR⁺ 20% и более прогнозируют формирование затяжного течения соматоформных расстройств.

Новым в предлагаемом способе является прогноз формирования затяжного течения соматоформных расстройств при одновременном содержании Т-лимфоцитов CD3⁺ - фенотипа 59% и менее, цитотоксических Т-лимфоцитов CD8⁺ - фенотипа 19% и менее, лимфоцитов с маркерами поздней активации HLADR⁺ 20% и более.

Предлагаемые критерии (количество Т-лимфоцитов, количество цитотоксических Т-лимфоцитов, количество лимфоцитов с маркерами поздней активации HLADR⁺) были получены в результате обследования 54 больных (15 мужчин и 39 женщин, средний возраст 40,00±8,74 лет), госпитализированных в клинику НИИ психического здоровья (г.Томск) с диагнозом соматоформное расстройство. Клиническую верификацию проводили согласно критериям МКБ-10. Все обследованные по длительности заболевания были распределены на две клинические группы: 1 группа - пациенты с соматоформными расстройствами с длительностью заболевания до 3-х лет - 25 человек; 2 группа - больные с неблагоприятным, затяжным течением соматоформных расстройств и длительностью заболевания более 3-х лет - 29 человек.

Для оценки иммунного статуса использовали комплекс стандартных иммунологических тестов [1, 8]. В качестве контроля приняты данные иммунного статуса 190 практически здоровых людей г. Томска (региональные нормы). Результаты иммунологического обследования представлены в таблице. При анализе полученных данных установлено, что показатели системы иммунитета пациентов обеих групп сопоставимы по большинству показателей иммунитета, но во 2 клинической группе выявлены самые низкие значения количества лимфоцитов CD3⁺, CD8⁺ и самое высокое значение количества HLADR⁺-фенотипов по сравнению с пациентами 1 клинической группы. Полученные различия характеризуют затяжное течение соматоформных расстройств, которое сопровождается изменением факторов иммунной защиты.

Таким образом, особенностями иммунного статуса пациентов соматоформными расстройствами с длительностью заболевания более 3-х лет является снижение содержания Т-лимфоцитов CD3⁺ - фенотипа, цитотоксических Т-лимфоцитов CD8⁺ - фенотипа и повышение лимфоцитов с маркерами поздней активации HLADR⁺, что позволяет рассматривать их в качестве предикторов формирования затяжного течения соматоформных расстройств.

Новые существенные признаки проявили в заявляемой совокупности новые свойства, не являющиеся очевидными для специалиста и явным образом не вытекающие из уровня техники в данной области.

Идентичной совокупности отличительных признаков при анализе патентной и научно-медицинской литературы не обнаружено.

Предлагаемый в качестве изобретения способ может быть широко использован в медицине и здравоохранении для прогноза формирования затяжного течения соматоформных расстройств на более ранних этапах заболевания и позволяет целенаправленно проводить психофармакологические мероприятия с включением методов иммунокоррекции.

Исходя из вышеизложенного, следует считать предлагаемое в качестве изобретения техническое решение задачи соответствующим критериям «Новизна», «Изобретательский уровень» и «Промышленная применимость».

Способ осуществляется следующим образом: у пациентов с установленным диагнозом соматоформное расстройство и длительностью заболевания менее 3-х лет берут кровь и определяют количество Т-лимфоцитов CD3⁺ - фенотипа, цитотоксических Т-лимфоцитов CD8⁺ - фенотипа, лимфоцитов с маркерами поздней активации HLADR⁺и прогнозируют вероятность формирования затяжного течения заболевания.

Клинический пример 1.

Больная З.В.С., 1946 г.р., лаборант. В первом клиническом отделении пограничных состояний НИИ психического здоровья (г. Томск) находилась с 20 ноября 2013 г. по 30 декабря 2013 г. (история болезни №1575).

Диагноз: Смешанная соматоформная вегетативная дисфункция нижнего отдела желудочно-кишечного тракта (F 45.32). Длительность заболевания - 2 года.

Анамнез: Росла и развивалась соответственно возрасту. Была подвижная, общительная, предпочитала активные игры. Замуж вышла в 24 года, но быстро разочаровалась в замужестве. От брака имеет дочь и сына, которых родила в 25 лет и 34 года. После вторых родов длительно беспокоили боли в левой паховой области. После 5 лет совместной жизни все стало раздражать в муже: срывалась, кидала в мужа предметы, однако прожили вместе 14 лет. Полтора года назад, после того как дочь с внучкой попали в аварию, появились боли в области сердца, периодически беспокоили кишечные расстройства. Лечилась у терапевта, обращалась в ОКБ. Заболеваний сердца, желудочно-кишечного тракта обнаружено не было. Около года ничего не беспокоило. В июне 2013 года взрослый сын оставил семью. Вновь появились боли в области сердца, кишечные расстройства, тревога, страхи, колебания настроения, раздражительность. Все старалась держать в себе, появились колебания артериального давления. На стрессы реагировала позывами на дефекацию, учащенным жидким стулом. Амбулаторно лечилась в поликлинике по поводу дисбактериоза. Лечилась у невролога, обследовалась в НИИ кардиологии, но сердечной патологии выявлено не было. Последнее ухудшение состояния с 21 октября на фоне кишечного отравления у внучки. Усилились неприятные ощущения в области сердца, желудочно-кишечные расстройства. Обратилась и была госпитализирована в НИИ психического здоровья.

Психическое состояние при поступлении: Предъявляет жалобы на изменчивое, пониженное настроение, озабоченность своим состоянием, напряженность, тревогу, беспокойство, ожидание чего-то плохого, вспыльчивость, взрывчатость, мнительность, головные боли давящего характера в области глаз, лба, боли «по типу шапочки», колебания АД, выраженную слабость, утомляемость, отсутствие сил, сердцебиение, колющие боли в области сердца при волнении, нехватку воздуха, перехватывание дыхания, тяжелые вздохи, урчание, бурление, переливание, спазмы, боли в животе, учащенный жидкий стул («медвежья болезнь»), редко приливы жара, нарушения сна.

Невролог: Вегетативная дисфункция по кардиальному типу.

Терапевт: Гипертоническая болезнь II стадия. Хронический холецистит, ремиссия. Синдром раздраженного кишечника.

Иммунологическое обследование: лейкоциты - 6,2·10⁹/л; лимфоциты - 30%; Т-лимфоциты (CD3⁺) - 74%; Т-хелперы-индукторы (CD4⁺) - 42%; цитотоксические Т-лимфоциты (CD8⁺) - 27%; В-лимфоциты (CD20⁺) - 16%; лимфоциты с маркерами поздней активации (HLADR⁺) - 12%; натуральные клетки-киллеры (CD16⁺) - 7%; циркулирующие иммунные комплексы (ЦИК) - 108 усл. ед.; сывороточные иммуноглобулины: IgM - 2,36 г/л; IgG - 15,12 г/л; IgA - 1,42 г/л; фагоцитарный индекс (ФИ) - 64%.

Лечение: флуоксетин 20 мг/сут., эглонил до 300 мг/сут., реланиум до 15 мг/сут., вит. В1 6% 2 мл в/м №10, вит. В6 5% 2 мл в/м №10, кавинтон 2 мл физ. р-р 200 мл в/в капельно №5, эуфиллин 2,4% с 5 до 10 мл в/в №10, пирацетам 20% 5 мл в/в №5, кавинтон per os 15 мг/сут.

Психическое состояние при выписке: Настроение ровное. Жалоб не предъявила. Редуцировались озабоченность своим состояние, напряженность, тревога, беспокойство, страхи, вспыльчивость, взрывчатость, головные боли, колебания АД, психовегетативная симптоматика со стороны желудочно-кишечного тракта, сердечно-сосудистой, дыхательной систем. Нормализовался сон. Пациентка строит реальные планы на будущее.

Катамнез: При наблюдении в течение года возвращения как психической, так и соматической симптоматики отмечено не было.

Заключение: Дебют психосоматического расстройства произошел за полтора года до госпитализации после значимой семейной психогении (дочь и внучка попали в аварию) с появлением болей в области сердца, урчания, бурления, переливания, спазмов, болей в животе, учащенного жидкого стула при волнении и стрессе. После лечения в соматическом стационаре симптоматика редуцировалась. Последующие обострения, послужившие поводом для обращения пациентки в НИИ психического здоровья, также имели психогенный запуск. Иммунологические показатели соответствуют заявляемым для соматоформных расстройств с длительностью заболевания до 3-х лет (CD3⁺-74%; CD8⁺-27%; HLADR⁺-12%).

Клинический пример 2.

Больная Г.Е.А. 1968 года рождения, не работает. В первом клиническом психиатрическом отделении пограничных состояний НИИ психического здоровья (г. Томск) находилась с 25 июня 2014 г. по 31 июля 2014 г. (история болезни №702).

Диагноз: Недифференцированное соматоформное расстройство. (F 45.32). Длительность заболевания - 5 лет.

Анамнез: Наследственность манифестными формами психозов не отягощена. Воспитывалась в полной семье. Росла и развивалась соответственно возрасту. Всегда была эмоциональной, впечатлительной. В школе училась посредственно. Сразу после окончания школы вышла замуж. Была разнорабочей на кирпичном заводе. Муж злоупотреблял алкоголем. Неоднократно избивал пациентку. Впервые лечилась в клинике НИИ психического здоровья в 1997 году в 1 отделении по поводу конфликтных отношений с мужем. Беспокоили приступы головокружения. Онемения рук и ног, чувство нехватки воздуха, боли в различных частях тела. После выписки отмечала существенное улучшение, принимала поддерживающую терапию. Вскоре после выписки развелась с мужем. В 2000 году вышла замуж повторно, муж работает вахтовым методом, может проводить на вахте до полугода, где пьет запоями, первоначально отношения были ровные, но последние 2 года отношения ухудшились, перестали поддерживать интимные отношения, почти не разговаривают, объединяет только дочь. После замужества пациентка ушла с работы, занимается приусадебным хозяйством, воспитывает дочь. От брака имеет дочь 2001 года рождения, беременность с сильным токсикозом, практически весь срок провела на сохранении в роддоме №2, роды с длительным (12 часов) безводным периодом. В анамнезе 7 абортов под местной анестезией. Дочь пациентки растет болезненной, каждый месяц болеет различными воспалительными заболеваниями, с двухлетнего возраста пациентка ежегодно госпитализируется с ней в различные стационары, девочка практически полностью дезадаптирована в школе и социуме, до настоящего времени (12 лет) спит в одной постели с пациенткой. Последние пять лет беспокоят периодические боли в животе, приступы тошноты и рвоты, обследование у терапевта патологии не выявило. Ухудшение своего состояния связывает с очередной болезнью дочери, когда к болям в животе присоединились приступы нехватки воздуха, онемения рук и ног, осиплость голоса, головные боли, тревога за свое здоровье, снижение настроения, расстройство сна. Обратилась и была госпитализирована в 1 отделение НИИ психического здоровья.

Психическое состояние при поступлении: На беседу приходит по приглашению. Выражение лица усталое, слезливое, страдальческое, мимика выразительная, может улыбаться. Легко плачет при воспоминаниях. Фиксирована на своем состоянии, состоянии здоровья дочери, отношениях в семье. Предъявляет жалобы на раздражительность, тревогу, страх за свое здоровье и здоровье дочери, головные боли, головокружение, неприятные ощущения в животе, осиплость голоса, «онемение» рук и ног, колебания АД, нарушения сна. Психический статус квалифицируется дистимико-цефалгическим синдромом с психовегетативными, конверсионными, агрипническими включениями.

Невролог: Хр. Вертеброгенная краниоцервикалгия, рецидивирующее течение. Вестибулопатия.

Терапевт: Хр. гастродуоденит. Хр. некалькулезный холецистит.

Лечение: флуоксетин 20 мг/сут., эглонил до 200 мг/сут., хлорпротиксен до 50 мг/сут., феназепам до 1,5 мг/сут., трентал 5 мл, физ. Р-р 200 мл в/в капельно №10, рибоксин 2% 10 мл в/в №10, витамин В1 и В6 1,0 в/м по №10, мексидол 2 мл в/м №10, омепразол 40 мг/сут., диакарб 250 мг утром с аспаркамом по 3 дня 2 курса.

Психическое состояние при выписке: Настроение выровнялось. Редуцировались обидчивость, слезливость, раздражительность, вспыльчивость, тревога, навязчивые мысли о дочери, психовегетативные, конверсионные расстройства, нормализовался ночной сон.

Иммунологическое обследование: лейкоциты - 5,3-10⁹/л; лимфоциты -26%; Т-лимфоциты (CD3⁺) - 45%; Т-хелперы-индукторы (CD4⁺) - 34%; цитотоксические Т-лимфоциты (CD8⁺) - 11%; В-лимфоциты (CD20⁺) - 20%; лимфоциты с маркерами поздней активации (HLADR⁺) - 28%; натуральные клетки-киллеры (CD16⁺) - 13%; циркулирующие иммунные комплексы (ЦИК) - 85 усл. ед.; сывороточные иммуноглобулины: IgM - 2,16 г/л; IgG - 13,76 г/л; IgA - 1,14 г/л; фагоцитарный индекс (ФИ) - 76%. Иммунологические показатели соответствуют заявляемым для соматоформных расстройств с длительностью заболевания более 3-х лет (CD3⁺ - 45%; CD8⁺ - 11%; HLADR⁺ - 28%).

Предлагаемый способ апробирован на 46 больных, прост в осуществлении, на основании определения иммунологических показателей: Т-лимфоцитов CD3⁺ - фенотипа, цитотоксических Т-лимфоцитов CD8⁺ - фенотипа и лимфоцитов с маркерами поздней активации HLADR⁺ позволяет прогнозировать затяжное течение соматоформных расстройств.

Источники информации

1. Ветлугина Т.П., Никифорова О.А., Черенько В.Б., Иванова С.А., Волкова Е.М., Мартыненко Л.И., Пытина Л.П. Характеристика популяций иммунокомпетентных клеток, выявляемых с помощью моноклональных антител, у здоровых людей Западной Сибири // Методические рекомендации. - Томск, 2000. - 8 с.

2. Ветлугина Т.П., Невидимова Т.И., Никитина В.Б., Лобачева О.А., Бохан Н.А., Семке В.Я. Патогенетическое обоснование технологии иммунокоррекции при психических расстройствах и болезнях зависимости // Сибирский вестник психиатрии и наркологии. - 2013. - №1(76). - С. 7-12.

3. Крыжановский Г.Н., Акмаев И.Г., Магаева С.В., Морозов С.Г. Нейроиммуноэндокринные взаимодействия в норме и патологии / Москва: Медицинская книга. - 2010. - 288 с.

4. Менделевич В.Д., Соловьева С.Л. Неврозология и психосоматическая медицина. - Москва: МЕДпресс-информ, 2002. - 608 с.

5. Никитина В.Б., Ветлугина Т.П., Аксенов М.М., Епанчинцева Е.М. Вторичная иммунная недостаточность как фактор риска развития затяжного течения невротических, связанных со стрессом расстройств // Сибирский вестник психиатрии и наркологии. - 2008. - №1. - С. 43-47.

6. Никитина В.Б. Роль иммунных механизмов в клинической динамике посттравматических стрессовых расстройств // Сибирский вестник психиатрии и наркологии. - 2009. -№3 (54). - С. 14-17.

7. Патент RU 2427841 С1. Способ ранней диагностики течения и исхода невротических, связанных со стрессом, соматоформных и неврозоподобных расстройств / Положий Б.С., Вернекина Н.С. Опубл. 10.02.2011. Бюл. №4.

8. Сизякина А.П., Андреева И.И. Справочник по клинической иммунологии. - Ростов н/Дону: Феникс, 2005. - 448 с.

9. Чижова А.И. Клинико-психологические аспекты патогенеза соматоформных и невротических расстройств // Вестник Южно-Уральского государственного университета. Серия: Психология. - 2012. - №6 (265). - С. 138-144.

10. Чуркин А.А., Творогова Н.А. Распространенность психических расстройств в российской федерации в 2010 г. // Вестник неврологии, психиатрии и нейрохирургии. - 2012. - №2. - С. 3-7.

11. Heimer L, Van Hoesen G.W. The limbic lobe and its output channels: implications for emotional functions and adaptive behavior // Neurosci. Biobehav. Rev. - 2006. - Vol. 30, №2. - P. 126-147.

12. Morgane P.J., Galler J.R., Mokler D.J. A review of systems and networks of the limbic forebrain/limbic midbrain // Prog Neurobiol. - 2005. - Vol. 75, №2. - P. 143-160.

13. Ribas G.C. Neuroanatomical basis of behavior: history and recent contributions // Rev. Bras. Psiquiatr. - 2007. - №29. - P. 63-71.

14. St. Jacques P., Dolco F., Cabeza R. Effects of aging on functional connectivity of the amygdala during negative evaluation: a network analysis of fMRI data // Neurobiol Aging. - 2010. - Vol. 31, №2. - P. 315-327.