Результат интеллектуальной деятельности: СПОСОБ ОПРЕДЕЛЕНИЯ СТЕПЕНИ ПЛОСКО-ВАЛЬГУСНОЙ ДЕФОРМАЦИИ СТОПЫ

Изобретение относится к медицине, в частности к ортопедии.

Долгое время не существовало общепринятой клинической классификации плоско-вальгусной деформации стопы. Известные классификации строились на выраженных признаках деформации и стадиях ее развития. Так, например, известна классификация P.P. Вредена (Вреден P.P. Практическое руководство по ортопедии. М.-Л., 1930. с. 237-250), в основу которой положены основные клинические формы плоскостопия, представляющие ряд градаций, влияющих на выбор метода лечения: продромальная форма плоскостопия; перемежающееся плоскостопие; простая форма плоскостопия; плоскостопие, осложненное отведением переднего отдела стопы; контрактурное плоскостопие. Классификация Р.Р. Вредена построена по принципу нарастания симптомов от легкой формы плоскостопия к тяжелой.

Кисельков А.В. и Муравьев М.Ф. (Кисельков А.В., Муравьев М.Ф. О классификации плоскостопии. Материалы республиканской научно-практической конференции травматологов-ортопедов и хирургов. Ижевск 1973. с. 76-77) выявили несоответствие между формами плоскостопия по P.P. Вредену и субъективными и объективными данными. В связи с чем ими была предложена своя классификация, которая, по их мнению, была более приспособлена к практическим целям. Все стопы с плоскостопием разделили на 2 группы: компенсированное и некомпенсированное плоскостопие.

С точки зрения этиологии различают пять форм плоских стоп (Куслик М.И. Плоскостопие (продольное плоскостопие). В кн.: Многотомное руководство по хирургии. М., 1960. 12. с. 531-545): врожденную, травматическую, паралитическую, рахитическую и самую распространенную, так называемую, «статическую».

Среди разработанных классификаций плоско-вальгусной деформации стоп наибольшее распространение получила классификация дисфункции сухожилия задней большеберцовой мышцы (СЗББМ) Johnson К.А. и Strom D.E. в модификации Myerson (Johnson К.А., Strom D.E. Tibialis posterior tendon dysfunction. Clin. Orthop, 1989. - 239. - 196-206, Waldenstrom U., Nilsson C.A. Experience of childbirth in birth center care. Acta Obstet. Gynecol. Scand. - 1994. - Vol. 73. - P. 547-554). В основе ее лежит связь между эластичностью плоско-вальгусной стопы и развитием дисфункции сухожилия задней большеберцовой мышцы - чем больше выражена плоско-вальгусная деформация стопы, тем быстрее наступают дегенеративные изменения в СЗББМ, более ригидным и стойким является уплощение внутреннего продольного свода. К предложенным ими трем стадиям развития плоско-вальгусной деформации Myerson M.S. (Myerson, M.S. Instructional course lectures. Treatment of dysfunction of the posterior tibial tendon. / M.S. Myerson // J Bone Joint Surg Am. 1996; 780-792) добавил четвертую стадию, которая описывала дегенеративные изменения в голеностопном суставе (табл 1). Данная классификация является достаточно информативной, так как включает в себя как множество признаков плоско-вальгусной деформации, так и стадии ее развития.

Прототипом настоящего изобретения является предложенная Тамоевым С.К. классификация продольного плоскостопия (Тамоев С.К. Подтаранный артроэрез в лечении статической плоско-вальгусной деформации стоп у взрослых. Дисс. к.м.н., М., 2012). Согласно известному методу по результатам комплексного обследования (клинического осмотра, плантографии, подометрии, рентгенографии) выделяют четыре типа стопы:

I тип - эластичная гипермобильная стопа.

Визуально у данной стопы внутренний продольный свод сохранен, однако под нагрузкой он незначительно уплощается. Дисфункция СЗББМ не отмечается, или соответствует I стадии.

IIa тип - эластичная гиперпронированная стопа.

Визуально под осевой нагрузкой (стоя) отмечается выраженное снижение внутреннего продольного свода, а без нагрузки (лежа) свод восстанавливается. Отмечается дисфункция СЗББМ II стадии.

IIb тип - эластичная уплощенная плоско-вальгусная стопа.

У этих пациентов в отличие от IIa типа распластанность внутреннего продольного свода имела постоянный характер, что можно наблюдать как под осевой нагрузкой (стоя), так и без нее (лежа). Все рентгенометрические показатели и вальгус пятки соответствуют IIa типу стопы.

III тип неэластичная плоско-вальгусная стопа.

Визуально отмечается как в положении стоя, так и в положении сидя выраженное уплощение внутреннего продольного свода. Отмечается дисфункция СЗББМ II-III стадии.

IV тип ригидная плоско-вальгусная стопа.

Для данной стопы деформация является фиксированной, необратимой. На ощупь стопа ригидная. Коррекция сводов при выполнении проб не удается. Визуально отмечается как в положении стоя, так и в положении сидя выраженное уплощение внутреннего продольного свода. Отмечается дисфункция СЗББМ III степени, а при артрозе в голеностопном суставе - и IV степени.

Также автором выделены три степени продольного плоскостопия, определяемых по рентгенограммам. В основе классификации лежат угловые показатели Богданова (угол продольного свода стопы и высота свода стопы) и угловые показатели, используемые AOFAS.

Несмотря на большое число классификаций плоско-вальгусной деформации по степеням, ни одна из них не учитывает необходимый объем сведений, который позволил бы с высокой точностью определить степень деформации и вследствие чего осуществить выбор адекватного метода лечения.

Проведенные нами статистические исследования групп пациентов позволили выделить совокупность необходимых и достаточных диагностических показателей, позволяющих достоверно определить степень плоско-вальгусной деформации (таблица 2).

Разработанная нами совокупность диагностических критериев, обеспечивает достижение следующих технических результатов:

- проста в использовании, что минимизирует риск неверного диагностического вывода;

- учитывает состоятельность не только СЗББМ, но и пяточно-ладьевидной связки. От состояния данной связки зависит расположение ладьевидной кости в таранно-ладьевидном суставе. Чем выше разволокненность/эластичность пяточно-ладьевидной связки, тем выше смещается ладьевидная кость в соответствующем суставе;

- используется такой показатель как угол ротации голени. Уменьшение данного угла указывает на нестабильность сухожильно-связочного комплекса таранно-ладьевидного сустава, в частности о дисфункции СЗББМ и пяточно-ладьевидной связки;

- каждой степени соответствует не только клиническая картина, но и данные инструментальных методов обследования и рентгенологические показатели, что повышает объективность диагностики.

Способ осуществляется следующим образом.

1. Выполняют плантограмму стопы.

На основании полученных данных определяют наличие одного из следующих типов отпечатков: уплощенный, плоско-вальгусный тип, плоско-вальгусный тип отпечатка с контуром и отпечатком головки таранной кости.

2. Определяют положения бугристости ладьевидной кости по отношению к линии Фейса.

Снижение внутреннего продольного свода стопы - наиболее характерный признак продольного плоскостопия. В зависимости от степени плоскостопия высота свода варьирует. Обычно при врожденных формах отмечается наиболее выраженная депрессия свода. При статических формах плоскостопия снижение сводов может иметь как необратимый, так и обратимый характер. Клиническое измерение высоты свода не имеет большого значения, так как не всегда является достоверным. В данной ситуации необходимо лишь визуально удостовериться в наличии плоскостопия. Измерение так называемой линии Фейса (линия Фейса - Magee D.J. Orthopedic physical assessment. 3ed. - 1997) позволяет предварительно оценить степень снижения продольного свода стопы. В норме она проходит через медиальную лодыжку вниз через бугристость ладьевидной кости и к центру головки первой плюсневой кости. При развитии плоско-вальгусной деформации стопы отмечается депрессия данной линии. Линию отмечают без нагрузки. Далее пациент становится с полной опорой на стопы, расстояние между которыми 8-15 см. Определяется отношение бугристости ладьевидной кости к этой линии. В норме бугристость ладьевидной кости лежит на линии или находится рядом с ней.

3. Выполняют пробы:

3.1. Тест Джека (он же тест Губшера-Джека, симптом лебедки)

Одним из методов диагностики состояния сухожильно-связочного комплекса является так называемый тест Джека. Этот тест показывает состояние сухожильно-мышечного комплекса, стабилизирующего таранно-ладьевидный сустав (пяточно-ладьевидную связку и энтезис сухожилия задней большеберцовой мышцы). При пассивном разгибании первого пальца свод стопы в норме приподнимается, пятка поворачивается кнутри, а голень ротируется кнаружи. Суть метода заключается в так называемом эффекте лебедки, где подошвенный апоневроз с подошвенной клетчаткой действуют как трос, а головка первой плюсневой кости, как блок лебедки, а проксимальная фаланга выполняет роль рычага. При пассивном разгибании первого пальца происходит натяжение подошвенного апоневроза со связанной с ним подкожной клетчаткой и эти структуры подтягивают пяточную кость кпереди. Расстояние между пяточным бугром и головками плюсневых костей сокращается. В свою очередь, сухожилие длинного сгибателя первого пальца, натягиваясь, давит на удерживатель таранной кости кверху и кнаружи. В результате натянутый подошвенный апоневроз тянет пяточный бугор кнутри, а сухожилие длинного разгибателя первого пальца через удерживатель таранной кости смещает дистальную часть пяточной кости кверху и супинирует ее. В итоге пятка поворачивается кнутри, супинируется и приподнимается. Происходит натяжение пяточно-ладьевидной связки. Таранная кость, связанная с удерживателем таранной кости и пяточно-ладьевидной связкой - смещается латерально и разворачивается кнаружи, с ней наружную ротацию совершает и голень. При дисфункции пяточно-ладьевидной связки таранная кость смещается кнутри, уходит в эквинус и через удерживатель таранной кости пронирует пятку - в этом случае тест Губшера-Джека будет отрицательным.

3.2. Угол пронации пятки

Немаловажным при определении степени плоско-вальгусной деформации стопы является соотношение осей пяточной кости и оси голени. Изменение угла пронации пятки указывает на смещение пяточной кости по отношению к таранной. Угол пронации пятки до 5° считается нормальным.

3.3. Тест «Стойка на носках»

Во время осмотра стопы проводятся специфические динамические тесты, позволяющие оценить как связочный аппарат стопы, так и функциональное состояние сухожилия задней большеберцовой мышцы, которая непосредственно участвует в поддержке внутреннего свода стопы. Одним из них является проба на носках. Выполняется она следующим образом: пациент стоит на носках сначала на обеих стопах, а затем на каждой стопе по отдельности при этом глаза необходимо закрыть и руки сложить на груди. При нормальной стопе подтаранный сустав немедленно будет супинироваться, стремясь зафиксировать нейтральную позицию. При имеющейся плоско-вальгусной деформации будет отмечаться увеличение амплитуды колебаний стопы вокруг этой позиции, что указывает на мышечный дисбаланс и относительную слабость медиальных или латеральных структур стопы и голени. При стабильном состоянии пациент четко выполняет данный тест, при слабости у пациента наблюдается шаткость. Затем аналогичную пробу проводят на каждой стопе по отдельности. При стабильном поддерживающем аппарате выполнение пробы не вызывает затруднения, при слабости пациент не может удержаться на носках.

4. Выявляют симптом «подглядывающих пальцев»

При выраженной плоско-вальгусной стопе отмечается положительный симптом «подглядывающих» пальцев. Он считается положительным, когда 4-5 пальцы стопы выглядывают при осмотре сзади и свидетельствует об отведении переднего отдела стопы.

5. Измеряют угол ротации голени

При развитии плоско-вальгусной деформации стопы наблюдается еще один симптом - внутренняя торсия голени. Она возникает при пронационно-аддукционных движениях в подтаранном суставе, когда вместе с таранной костью ротируется кнутри голень, так как она плотно связана с таранной костью в вилке голеностопного сустава. При этом в положении стоя надколенник смещается кнутри. Такое положение приводит, в дальнейшем к дисбалансу распределения нагрузок в коленном суставе, что провоцирует ранее развитие остеоартроза. Оценить величину внутренней торсии голени можно по углу, образуемому линией, проведенной через наружную и внутреннюю лодыжки к поперечной линии стопы.

6. Выполняют рентгенограмму, на основании которой измеряют:

- угол Мэри (Таранно-I-Плюсневый угол),

- угол наклона пяточной кости (УНПК),

- угол таранно-ладьевидного соотношения (УТЛС).

Указанные углы, позволяют дать полную оценку степени деформации стопы. Рентгенографию следует проводить в двух основных проекциях: в подошвенной и в боковой под нагрузкой. При выполнении снимков в подошвенной проекции, трубка рентгеновского аппарата должна смотреть сверху перпендикулярно к стопам. При этом важно, чтобы стопа была максимально прижата к столу. При выполнении боковой проекции под нагрузкой рентгеновская трубка смотрит сбоку перпендикулярно стопам.

Таранно-1-Плюсневый угол (ТППУ или угол Meary) (DiGiovanni, J., Smith, S. Normal biomechanics of the rearfoot: a radiographic analysis. / J. DiGiovanni, S. Smith // JAPA 1976. - 66. - P. 11) угол образован линией, проходящей через середину головки таранной кости, и линией, проходящей через середину тела первой плюсневой кости. В норме эти линии почти всегда продолжают одна другую. Угол измеряется в подошвенной проекции (норма 0-4°), и в боковой проекции под нагрузкой (норма 0-А°). Увеличение этого угла свидетельствует о «коллапсе» внутренней продольной арки.

Угол наклона пяточной кости (УНПК) измеряется в боковой проекции и образован линией, проходящей по нижнему краю пяточной кости, и линией плоскости опоры. В норме составляет 18-20°. Уменьшение этого угла наблюдается при развитии плоско-вальгусной деформации стопы.

Угол таранно-ладьевидного соотношения - отражает степень покрытия ладьевидной костью головки таранной кости, измеряется в подошвенной проекции. Образуется перпендикуляром, опущенным к линии, соединяющей крайние точки дуги суставной поверхности ладьевидной кости, и перпендикуляром, опущенным к линии, соединяющей крайние точки суставной поверхности головки таранной кости.

Указанные выше данные позволяют определить одну из 4 степеней плоско-вальгусной деформации стоп в заднем отделе.

I степень:

На плантограмме имеется гиперпронированный тип отпечатка. Бугристость ладьевидной кости опущена не более чем на 1/3 расстояния от линии Фейса до плоскости опоры. Тест Джека положительный. Имеется умеренная пронация пятки - до 10°. «Стойка на носках» положительная. Симптом подглядывающих пальцев отрицательный. Угол ротации голени составляет 13-15°.

На рентгенограммах: Таранно-I-плюсневый угол (ТППУ) боковая проекция 5-8°. Угол наклона пяточной кости (УНИК) в пределах 18-20°. Угол таранно-ладьевидного соотношения (УТЛС) 0-4°.

Первая степень характерна для пациентов с «перемежающимся» продольным плоскостопием, когда утром и первой половине дня задняя большеберцовая мышца активно участвует в удержании свода, а в конце дня имеется ее несостоятельность.

Гиперпронированный тип отпечатка на плантограмме, обусловленный состоятельностью сухожильно-связочного комплекса таранно-ладьевидного сустава, а также бугристость ладьевидной кости, опущенная не более чем на 1/3 расстояния от линии Фейса до плоскости опоры, - главные отличительные признаки первой степени плоско-вальгусной деформации стоп.

II степень:

На плантограмме отмечается уплощенный тип отпечатка. Бугристость ладьевидной кости опущена не более чем на 2/3 расстояния от линии Фейса до плоскости опоры. Тест Джека положительный. Угол пронации пяточной кости, также как и при I степени, до 10°.

«Стойка на носках» слабоположительная. Симптом подглядывающих пальцев отрицательный. Угол ротации голени 8-13°.

На рентгенограммах: Таранно-I-плюсневый угол (ТППУ) боковая проекция 5-8°. Угол наклона пяточной кости (УНПК) 17-14°. Угол таранно-ладьевидного соотношения (УТЛС) до 4°.

Вторая степень деформации характеризует уплощенную стопу.

III степень:

Имеется более выраженная дисфункция сухожилия задней большеберцовой мышцы.

На плантограмме определяем плоско-вальгусный тип отпечатка. Бугристость ладьевидной кости почти касается плоскости опоры. Угол пронации пяточной кости в пределах 10-15°. Симптом подглядывающих пальцев положительный.

В зависимости от состоятельности капсульно-связочного комплекса таранно-ладьевидного сустава мы разделяем III степень на 2 группы.

IIIа степень

При слабоположительном тесте «стойка на носках» - тест Джека отрицателен Угол ротации голени 4-8°.

На рентгенограммах: Таранно-I-плюсневый угол (ТППУ) боковая проекция 9-20°. Угол наклона пяточной кости (УНПК) 13-11°. Угол таранно-ладьевидного соотношения 5-14°.

У пациентов с IIIа степенью деформации при отрицательном тесте Джека, проба «стойка на носках» - слабоположительная, т.е. ось пятки проходит параллельно оси голени или в незначительной супинации по отношению к ней.

Это объясняется тем, что при несостоятельности сухожильно-связочного комплекса, головка таранной кости ротирована внутрь и лежит на пяточно-ладьевидной связке. При этом суставная часть ладьевидной кости прилегает к передне-верхней части суставной поверхности таранной кости. Суставная часть головки таранной кости большей своей частью лежит ниже суставной части ладьевидной кости и при выполнении теста является распоркой, блокирующей ладьевидную кость.

При выполнении пробы на носках происходит натяжение ахиллова сухожилия, которое, воздействуя на пяточный бугор, смещает его вверх, вызывая эквинус стопы. Изменение положения пятки приводит к натяжению подошвенного апоневроза, который, как канат, воздействуя на головки плюсневых костей, вызывает, таким образом, флексию стопы. Сгибание происходит как в голеностопном, так и в Шопаровом суставе. В последнем происходит плантарное скольжение ладьевидной кости по суставной поверхности головки таранной кости вниз по направлению к шейке пяточной кости.

Смещенная по отношению к головке таранной кости ладьевидная кость удерживается напряженной задней большеберцовой мышцей. Чем больше выражена дисфункция сухожилия задней большеберцовой мышцы, тем менее стабильно удерживается ладьевидная кость и тем менее устойчива стойка пациента стоя на носках.

IIIb степень:

Тест «стойка на носках» и тест Джека отрицательны. Угол ротации голени равен или меньше 4°.

На рентгенограммах: Таранно-I-плюсневый угол (ТППУ) боковая проекция 20-25°. Угол наклона пяточной кости (УНПК) 13-11°. Угол таранно-ладьевидного соотношения >15°.

IV степень:

Полная опора на таранную кость. На плантограммах определяется плоско-вальгусный тип отпечатка с контуром и отпечатком головки таранной кости. Бугристость ладьевидной кости лежит на плоскости опоры. Тест Джека и «стойка на носках» отрицательны. Симптом подглядывающих пальцев резко положительный. Угол ротации голени равен или меньше 4°.

На рентгенограммах: Таранно-I-плюсневый угол (ТППУ) боковая проекция >25°.

Четвертую степень разделяем на две подгруппы IVа и IVb. Разделение основано на изменении угла пронации пяточной кости и угла наклона пяточной кости.

При IVа степени угол пронации пяточной кости находится в пределах 10-15°. При IVb степени данный угол превышает 15°.

Угол наклона пяточной кости в пределах до 10° определяется при IVа степени, тогда как при IVb степени деформации он становится отрицательным. Угол таранно-ладьевидного соотношения более 20° при IVа степени, и более 25° при IVb степени.

Ранее предложенные классификации плоско-вальгусной деформации строились на данных одностороннего обследования (этиология деформации, данные клинического осмотра, данные рентгенологического обследования). Классификация Johnson и Storm позволяет оценить только степень дисфункции СЗББМ, но не сухожильно-связочного комплекса таранно-ладьевидного сустава. Работа Тамоева С.К. основана на классификации Johnson и Storm, эластичности стопы и дополнена данными рентгенологического обследования. Тамоев С.К. выделяет 4 типа стоп по клинико-анатомическим особенностям и 3 степени продольного плоскостопия по данным рентгенологического обследования. Подобное разделение усложняет определение степени деформации, поскольку нет четкого соответствия между степенью продольного плоскостопия и типом стопы. Эластичность не может использоваться как определяющий показатель при разделении на степени деформации, поскольку одна и та же деформация может встречаться как при эластичной стопе, так и при ригидной. Это приводит к вариантности при диагностировании степени деформации.

Клинические примеры

Пациентка Н., жалобы на утомляемость стоп, дискомфорт при ношении обычной обуви. Отмечает неустойчивость при ходьбе.

При осмотре на плантограмме гиперпронированный отпечаток стоп. При оценке расположения бугристости ладьевидной кости к линии Фейса имеется опущение не более чем на 1/3 расстояния. Тест Джека, «Стойка на носках» положительные. Пронация пятки умеренная до 10°. Угол ротации голени около 14°. Симптом подглядывающих пальцев отрицательный. Угол наклона пяточной кости около 20°. Таранно-перво-плюсневый угол 8°. Угол таранно-ладьевидного соотношения 1-2°.

Клинические и рентгенологические показатели указывают на первую степень плоско-вальгусной деформации стопы. Пациентке выполненена операция: подтаранный артроэрез обеих стоп. В послеоперационном периоде иммобилизация не применялась, полная нагрузка на стопу на 3 день. Изменения рентгенометрических показателей после выполнения подтаранного артроэреза при стопах первой степени деформации незначительны ввиду изначально невыраженной деформации. В данном случае определяется уменьшение ТППУ в боковой проекции на 8°. На плантограммах отмечено увеличение подсводного пространства. При осмотре бугристость ладьевидной кости совпадает с линией Фейса.

Пациент Α., жалобы на болезненность и дискомфорт в проекции вершины внутреннего продольного свода, утомляемость стоп, боли в области подтаранного сустава снаружи, неустойчивость при ношении обуви с высоким каблуком.

На плантограмме плоско-вальгусный тип отпечатка. Бугристость ладьевидной кости почти касается плоскости опоры. Тест Джека отрицательный. Тест «стойка на носках» можно оценить как слабоположительный. Уже на основании этих показателей деформацию стопы можно отнести к IIIа степени. Симптом подглядывающих пальцев положительный. Угол ротации голени около 7°. Рентгенологические показатели: увеличенный таранно-перво-плюсневый угол до 15°, угол наклона пяточной кости около 10°, угол таранно-ладьевидного соотношения около 8°. Пациенту выполнен подтаранный артроэрез левой, пластика сухожилия задней большеберцовой мышцы с транспозицией сухожилия длинного сгибателя пальцев. В послеоперационном периоде пациенту накладывали жесткую циркулярную полимерную повязку от с/3 голени до оснований плюсневых костей. Полимерная повязка снята на 4 неделе, полная нагрузка на шестой неделе после операции. На плантограммах до операции отсутствовало подсводное пространство, а в послеоперационном периоде отмечается увеличение подсводного пространства на 15%. Рентгенометрические показатели заметно улучшились. Угол ТППУ уменьшился до 0°. Угол ротации голени составил около 12°. Угол УТЛС около 3°.