СПОСОБ ПРОГНОЗИРОВАНИЯ ЛЕТАЛЬНОГО ИСХОДА У ПАЦИЕНТОВ ТРУДОСПОСОБНОГО ВОЗРАСТА, ПЕРЕНЕСШИХ ОСТРЫЙ ИНФАРКТ МИОКАРДА

Изобретение относится к области медицины, а именно к кардиологии.

В свете последних эпидемиологических исследований четко обозначилось понимание проблемы сердечно-сосудистых заболеваний (ССЗ) как неинфекционной пандемии, поражающей миллионы людей во всем мире. Согласно прогнозным оценкам, бремя ССЗ для мирового сообщества будет и дальше нарастать. Заболевания сердечно-сосудистой системы - глобальная проблема современной медицины. Согласно данным за 2011 год, опубликованным Всемирной организацией здравоохранения (ВОЗ), в мире каждый год умирает 55 миллионов человек, в том числе две трети всех случаев смерти связаны с неинфекционными заболеваниями. При этом ИБС является самой распространенной и самой тяжелой медицинской проблемой современного общества. Настораживает тот факт, что ИБС, проявления которой крайне разнообразны, нередко приводит к полной или частичной потере работоспособности и является ведущей причиной инвалидизации и ранней смертности, показатели которых остаются стабильно высокими, имея тенденцию к поступательному увеличению. Значительная часть больных погибают в остром периоде инфаркта миокарда, однако риск развития сердечно-сосудистых событий в более поздние сроки также остается высоким [1]. Исследования последних лет показали, что увеличение смертности происходит преимущественно за счет лиц трудоспособного возраста, обременяя экономический аспект государственности. При этом ученые опровергли предположение о том, что инфаркт миокарда поражает преимущественно пациентов молодого и среднего возраста. Однако срыв социально-экономической мощности этого общественного слоя влечет за собой глобальные финансовые потери для государства в целом. Это ставит проблему острых форм ИБС, и прежде всего острого инфаркта миокарда, в разряд приоритетных задач для здравоохранения, требуя скорейшего проведения мероприятий по снижению смертности от острых сердечно-сосудистых катастроф.

Госпитальные регистры (GRACE, EuroHeartSurvey ACS-II, EuroHeartSurvey ACS), созданные в прошлые годы и успешно применяемые для внутрибольничной стратификации риска, обеспечивают прогнозирование летальности на стационарном этапе и в ближайшие полгода после свершившегося коронарного события. Результаты исследований, полученные по итогам проведения регистров, носят преимущественно эпидемиологически-описательный характер с акцентом на особенности контингента больных и сведения об оказании помощи на данном этапе. Попытки прогнозирования исходов острого инфаркта миокарда в отдаленном периоде наблюдения предпринимались неоднократно и многими исследователями [2]. Однако результаты проведенных исследований зачастую существенно расходятся. Объясняется это весьма объективными причинами. Во-первых, группы пациентов отличались селективностью ввиду того, что были искусственно сформированы. Во-вторых, существенное влияние на итоги исследовательских работ оказывали различия в распространенности факторов риска, а также в подходах и качестве диагностики и лечения этой группы пациентов в регионах, где они проводились.

Прогноз пациентов с острым инфарктом миокарда неоднозначен и зависит от множества факторов. Выявление наиболее весомых предикторов неблагоприятных исходов является приоритетной задачей кардиологии и здравоохранения в целом. При этом не вызывает сомнений, что особенно значимой является возможность оценить последующий риск развития летальных исходов у больных инфарктом миокарда на начальном этапе заболевания, поскольку это способствует дифференцированному подходу к терапии, повышению эффективности лечения и качества жизни пациентов, что имеет немаловажное социально-экономическое значение. Прогноз инфаркта миокарда в отдаленном периоде осуществляется построением моделей, основанных на длительном, в течение нескольких лет, наблюдении за больными и верификации исходов болезни. Прогноз течения заболевания, вероятных осложнений и исходов как в остром, так и в отдаленном периодах может служить поводом для активного вмешательства в течение болезни. Современные тактические руководства по ведению пациентов с острым инфарктом миокарда ориентируют на ранний инвазивный подход к диагностике и стратификации риска летального исхода, что предполагает применение дорогостоящих высокотехнологичных методик, наличие квалифицированного медицинского персонала, что не всегда доступно в условиях повседневной медицинской практики. В связи с этим все большую актуальность приобретает разработка неинвазивных способов прогнозирования неблагоприятных событий в отдаленном периоде инфаркта миокарда и дифференциации группы больных высокого риска, требующих повышенного внимания и больших технологических затрат.

Наиболее точным методом, позволяющим получить информацию о реальной картине конкретного заболевания с учетом всех возможных прогностических предикторов, является создание регистров, осуществляющих организованную работу по централизованному сбору данных стандартного характера по унифицированной методике.

В проанализированной медицинской и патентной литературе адекватного прототипа не обнаружено.

Задача изобретения - разработать способ прогнозирования летального исхода у пациентов трудоспособного возраста, перенесших острый инфаркт миокарда.

Поставленная задача решается путем определения основных параметров, характеризующих особенности течения и лечения острого инфаркта миокарда, включающих его осложнения, анамнестические данные пациента, а также тактические особенности восстановления коронарного кровотока. К таким параметрам относятся характеристика ведения пациента в остром периоде и/или в течение ближайшего года после инфаркта миокарда (тромболизис в остром периоде, фармакоинвазивная реперфузия или сочетание тромболитической терапии в остром периоде и стентирования в течение ближайшего года). Затем определяют наличие в анамнезе перенесенного ранее инфаркта миокарда, а также осложнений в остром периоде индексного инфаркта миокарда путем опроса или анализа медицинской документации.

Вероятность развития летального исхода определяют по формуле

где

р - вероятность развития летального исхода;

z - значение дискриминантной функции.

Индивидуальная количественная оценка риска летального исхода вычисляется по зависимости риска от интегрального показателя, который определяют как сумму произведений показателей и соответствующих им весовых коэффициентов, полученных на предварительном этапе разработки способа.

Определяют значение дискриминантной функции по формуле

где x₁-x₄ - значения переменных, соответствующих рассматриваемым показателям, коэффициенты a, b, c, d - весовые коэффициенты соответствующих показателей;

x₁ - комбинированное лечение (фармакоинвазивная реперфузия в остром периоде или сочетание тромболизиса в остром периоде со стентированием в течение ближайшего года после перенесенного инфаркта миокарда):

а=-1,993 - при наличии комбинированного лечения;

а=0 - при отсутствии комбинированного лечения;

х₂ - тромболитическая терапия в остром периоде индексного инфаркта:

b=-1,663 - при выполнении тромболизиса в остром периоде индексного инфаркта миокарда;

b=0 - при отсутствии проведения тромболизиса в остром периоде индексного инфаркта миокарда;

х₃ - отек легких как осложнение острого периода индексного инфаркта миокарда:

с=1,433 - при развитии отека легких в остром периоде индексного инфаркта миокарда;

с=0 - при отсутствии отека легких как осложнения острого периода индексного инфаркта миокарда;

x₄ - перенесенный в анамнезе инфаркт миокарда:

d=0,839 - при упоминании в анамнезе постинфарктного кардиосклероза;

d=0 - при отсутствии перенесенного ранее инфаркта миокарда.

При значении р≥0,5 прогнозируют летальный исход острого инфаркта миокарда. Для представления вероятности неблагоприятного исхода перенесенного инфаркта миокарда в % умножают р на 100 (процентная интерпретация более понятна врачу).

Нами определены факторы, обладающие весомой прогнозной значимостью. Кроме того, предложена многофакторная регрессионная модель, позволяющая рассчитать вероятность развития летального исхода в течение последующих лет жизни у пациентов трудоспособного возраста после перенесенного инфаркта миокарда.

Была сформулирована задача: выявить факторы, значимо влияющие на развитие летального исхода острого инфаркта миокарда, и разработать прогностическую модель для его предсказания.

В анализ были включены следующие признаки (факторы):

- Пол (мужской, женский);

- Перенесенный в прошлом инфаркт миокарда (да, нет);

- Наличие патологии углеводного обмена (да, нет);

- Наличие дислипидемии (да, нет);

- Локализация индексного инфаркта миокарда (боковой, передний, задний, нижний, циркулярный);

- Наличие осложнений острого периода инфаркта миокарда (да, нет);

- Характер осложнений острого периода инфаркта миокарда (постинфарктная стенокардия, аневризматическая деформация левого желудочка, рецидивирующее течение, нарушения ритма и проводимости, шок различного генеза, отек легких);

- Фармакологическая реваскуляризация в остром периоде (да, нет);

- Внутрисосудистая реваскуляризация миокарда за период 5-летнего наблюдения (да, нет);

- Мощность нагрузки, выполненной при выписке, по уровню ТФН (≤75 Вт, >75 Вт);

- Окклюзия шунтов (да, нет);

- Рестеноз имплантированных ранее стентов (да, нет);

- Сочетание фармакологической реваскуляризации в остром периоде и выполнение стентирования в ближайший год после перенесенного инфаркта миокарда (да, нет).

Необходимо было выяснить, наличие какого из перечисленных факторов является наиболее неблагоприятным в плане развития летального исхода и степень влияния каждого из них.

Построение модели происходило пошаговым методом условного включения переменных в модель. Были определены переменные, статистически значимые с исходом и вносящие достоверные различия в дискриминацию групп, с благоприятным и неблагоприятным исходом, рассчитаны отношения шансов и построена прогностическая функция. В результате пошаговой процедуры отбора значимых факторов в модель вошли следующие показатели:

1. Фармакоинвазивная стратегия восстановления кровотока в остром периоде индексного инфаркта миокарда или сочетание тромболизиса в остром периоде индексного инфаркта миокарда и внутрисосудистой реваскуляризации, выполненной в ближайший год после него (р<0,001) (да/нет);

2. Проведение тромболитической терапии в остром периоде индексного инфаркта миокарда (р<0,001) (да/нет);

3. Отек легких как осложнение острого периода индексного инфаркта миокарда (р=0,022) (да/нет);

4. Перенесенный ранее инфаркт миокарда (р=0,005) (да/нет).

Развитие острой левожелудочковой недостаточности в остром периоде индексного инфаркта миокарда в виде отека легких увеличивает шансы неблагоприятного исхода в 4 раза.

Наличие в анамнезе перенесенного ранее инфаркта миокарда увеличивает риск летального исхода в 2 раза.

Новым в предлагаемом изобретении является выделение основных параметров, влияющих на отдаленный исход заболевания и определяющих долгосрочный прогноз перенесенного инфаркта миокарда среди социально активной категории населения.

Общий процент правильно классифицированных исходов (коэффициент конкордации) - 83,1. Чувствительность модели - 43,7%, специфичность - 97,6%. Процент ложноположительных результатов классификации - 2,4%, процент ложноотрицательных результатов - 56,3%.

Полученная модель статистически значима (объединенный тест коэффициентов модели, хи-квадрат = 154,8, р<0,001). Качество подгонки модели удовлетворительное (критерий Хосмера-Лемешова, хи-квадрат = 4,1, р=0,385). Согласованность модели с данными недостаточная - R² Найджелкерка - 0,389.

Модель позволила выявить совокупность факторов, значимо связанных с летальным исходом, и определить, какие факторы увеличивают, а какие из них снижают этот шанс.

Клинический пример №1.

Пациент А., 60 лет, рабочий квалифицированного труда. В анамнезе: перенес в прошлом инфаркт миокарда и ишемический инсульт. Выявлены следующие факторы риска ИБС: сахарный диабет 2 типа, артериальная гипертензия, курение. В сентябре 2005 г. госпитализировался в ОКБ с повторным субэндокардиальным инфарктом миокарда передней стенки левого желудочка. Острый период заболевания осложнился развитием отека легких. В остром периоде и в течение года после перенесенного индексного события реваскуляризирующие процедуры не были выполнены. После выписки принимал ацетилсалициловую кислоту 100 мг/сутки, триметазидин 70 мг/сутки, бисопролол 5 мг/сутки. В течение динамического наблюдения перенес повторный (третий) инфаркт миокарда.

При оценке риска развития летального исхода была использована разработанная модель:

z=0-0+l.433+0.839=2.272, р=0.91, умножаем на 100, получаем 91.

Таким образом, риск развития летального исхода в отдаленном периоде острого инфаркта миокарда составила 91%.

Действительно, в 2010 году пациент умер.

Клинический пример №2.

Пациент А., 49 лет, безработный. В анамнезе: перенес в прошлом инфаркт миокарда. Выявлены следующие факторы риска ИБС: сахарный диабет 2 типа и курение. В октябре 2003 г. госпитализировался в отделение неотложной кардиологии НИИ кардиологии с повторным инфарктом миокарда без подъема сегмента ST передней стенки левого желудочка. Острый период заболевания осложнился развитием жизнеугрожающих желудочковых нарушений сердечного ритма. За время госпитализации в специализированный кардиологический стационар пациенту выполнена ангиография: диагностировано локальное стенозирующее поражение проксимальной трети передней нисходящей артерии. После баллонной дилатации в проекцию стеноза имплантирован один стент. После выписки принимал метопролола тартрат 100 мг/сутки, изосорбида динитрат 60 мг/сутки, ацетилсалициловую кислоту 75 мг/сутки и клопидогрель 75 мг/сутки. За время наблюдения перенес повторный инфаркт миокарда. Интервенционные вмешательства по этому поводу не проводились.

При оценке риска развития летального исхода была использована разработанная модель:

z=-1.993-0+0+0.839=-1.154, р=0.24, умножаем на 100, получаем 24.

Таким образом, риск развития летального исхода в отдаленном периоде острого инфаркта миокарда составила 24%.

Действительно, пациент преодолел рубеж 5-летнего наблюдения, посетив кардиолога в мае 2013 г.

Предлагаемый в качестве изобретения способ апробирован на 398 больных и позволяет своевременно спрогнозировать развитие летального исхода в отдаленном периоде острого инфаркта миокарда у пациентов трудоспособного возраста и провести соответствующую коррекцию лечебно-диагностической стратегии у данной категории пациентов для улучшения выживаемости.

Список литературы

1. Марцевич С.Ю. Люберецкое исследование смертности (исследование ЛИС): факторы, влияющие на отдаленный прогноз жизни после перенесенного инфаркта миокарда. / С.Ю. Марцевич, М.Л. Гинзбург // Профилактическая кардиология. - 2013. - №2. - С. 32-38.

2. Population trends in the incidence and outcomes of acute myocardial infarction. / Yeh R., Sidney S., Chandra M. [et al.] // N Engl J Med. - 2010. - Vol. 362. - P. 2155-2165.