СПОСОБ ЭНДОСКОПИЧЕСКОГО ЗАБОРА ВЕНОЗНОГО КОНДУИТА ДЛЯ ОПЕРАЦИИ КОРОНАРНОГО ШУНТИРОВАНИЯ

Изобретение относится к медицине, а именно к сердечно-сосудистой хирургии.

В настоящее время коронарное шунтирование является одним из основных хирургических методов лечения пациентов со стенозирующим атеросклерозом коронарных артерий [1]. Большая подкожная вена по-прежнему остается одним из самых популярных дополнительных кондуитов среди других по причине доступности и простоты ее выделения [2]. В стандартной операции аорто-коронарного шунтирования большая подкожная вена извлекается традиционным способом, который включает в себя сплошной разрез кожи на медиальной поверхности нижней конечности от внутреннего надмыщелка голеностопного сустава и, в большинстве случаев, до паховой связки. Это один из самых длинных в хирургии разрезов кожи, который может достигать 70 см и сопровождаться множеством осложнений, таких как лимфорея, диастаз швов, инфицирование, нарушение заживления с развитием обширных ран на нижних конечностях [3]. Поэтому в настоящее время метод эндоскопического выделения большой подкожной вены является развивающейся альтернативой традиционному открытому способу [4, 5, 6]. В последние десять лет наблюдается широкое распространение миниинвазивных методов оказания хирургической помощи пациентам с ишемической болезнью сердца [7]. Постоянно идет разработка новых и усовершенствование существующих способов подготовки кондиутов при операциях коронарного шунтирования [4, 6]. Предложенный в 1990 году способ малоинвазивного эндоскопического выделения большой подкожной вены обусловлен тем, что традиционный метод сопровождается большим числом осложнений (от 20 до 40%) [8, 9]. Существующие эндоскопические способы подразумевают выделение вены через несколько небольших разрезов на нижних конечностях протяженностью не более 3 см, что снижает риск развития послеоперационных осложнений в месте инвазии за счет уменьшения травматичности процедуры, что в конечном итоге сокращает сроки госпитализации пациентов [6].

В настоящее время существует несколько наборов хирургических инструментов для осуществления попыток эндоскопического забора кондуитов: система VasoView 7 (Maquet), VascuClear (Sorin), VirtuoSaph (Terumo) и набор инструментов K-arl Storz [5]. Однако все описанные методы эндоскопического выделения кондуитов связаны с предварительным скелетированием аутовенозного кондуита специальными инструментами (Endoscope and Dissection tip (Maquet), Optical Vessel Dissector (Sorin), Dissector Rod (Terumo), Vein Dissector (Karl Storz)) и обработкой каждого притока вены отдельно также специализированным инструментарием (Endoscopic harvestin system (Maquet), Harmonic Scalpel (Sorin), Harvester Rod (Terumo), Clip Applicator (Karl Storz)), что в свою очередь сопровождается массой осложнений в силу своей не совершенности (высокая частота повреждений кондуита, отрыва коллатералей и конверсии) [10]. Это связано с непосредственным воздействием хирургическими инструментами на венозную стенку (при разведении окружающих тканей) и на ее коллатерали, что представляет непосредственную угрозу для целостности кондуита и ставит под сомнение дальнейшую функциональность шунта [11; 12; 13]. Также велика вероятность эмболии, тромбоза и повреждения эндотелия сосуда в связи с необходимостью в предлагаемых методах введения CO₂ в тоннель для разведения подкожно-жировой клетчатки [11; 12; 13]. В связи с этим многие исследователи не рекомендуют рутинную практику хирургической подготовки аутовенозных трансплантатов с помощью видеоассистированной поддержки [11; 12; 13]. Поэтому в настоящее время необходима разработка нового более безопасного эндоскопического способа забора венозного кондуита для операции коронарного шунтирования.

В исследованном уровне техники адекватного прототипа не обнаружено.

Задачей изобретения является разработка хирургической тактики эндоскопической подготовки лоскута большой подкожной вены для коронарного шунтирования у пациентов с ишемической болезнью сердца.

Поставленная задача решается тем, что после стандартной дезинфекции и подготовки операционного поля хирург выполняет поперечный разрез кожи на внутренней поверхности нижней конечности на уровне коленного сустава в месте прохождения большой подкожной вены длиной от 2 до 3 сантиметров. В этом месте выполняют выделение большой подкожной вены на протяжении 2-3 см и осуществляют взятие ее на держалки. Непосредственно над подготовленным сегментом лоскута большой подкожной вены осуществляют заведение ретрактора (Freiburg model, 49205 FDZ, ширина 25 мм, длина 27 см, Karl Storz) со встроенным эндоскопом с оптикой HOPKINS Forward-Oblique Telescope 45° (49205 TA, Karl Storz), а также заведение инструмента с функцией биполярной коагуляции и диссекции (Valleylab LigaSure, Ethicon Enseal, Rema MaryLand, ППП Л-0109) сначала в дистальном, а затем в проксимальном направлениях. Далее используют визуализацию эндоскопом. С помощью биполярного коагулятора-диссектора продолжают формирование лоскута большой подкожной вены со слоем окружающих тканей около 5 мм без выделения коллатералей с последующим созданием тоннеля над большой подкожной веной для дальнейшего движения ретрактора с эндоскопом. Таким образом, благодаря одновременной биполярной коагуляции и диссекции и поступательному движению ретрактора формируют тоннель над лоскутом большой подкожной вены. Тоннель в подкожно-жировой клетчатке может достигать в проксимальном направлении места впадения большой подкожной вены в бедренную вену в паховой области, а в дистальном направлении - лодыжки. Таким образом, выполняют поэтапное хирургическое выделение лоскута большой подкожной вены в проксимальном и дистальном направлениях без отдельных манипуляций на коллатералях. По окончании выделения концы большой подкожной вены лигируют клип-аппликатором (LUTZ Clip Applicator 49205 L, длинной 43 см, Karl Storz) и отсекают ножницами (LUTZ Scissors 38461 MW, длинной 43 см, Karl Storz).

Применение предлагаемого в качестве изобретения способа позволяет через небольшой поперечный разрез кожи на медиальной поверхности в области коленного сустава длиной 2-3 см позволяет извлечь лоскут большой подкожной вены длиной до 70 см. После извлечения вена проверяется на герметичность. Затем она помещается в раствор, содержащий кровь с гепарином, и находится там до момента использования в качестве шунта. В подкожный тоннель устанавливается дренажная система. На разрез накладывается внутрикожный шов. После чего на конечность накладывается эластичный бинт.

Таким образом, предлагаемый способ эндоскопического забора венозного кондуита для операции коронарного шунтирования позволяет атравматично выделить аутовенозный трансплантат единым блоком с окружающими тканями, исключив манипуляции на самом сосуде и его коллатералях сводя к минимуму возможность механического повреждения структур будущего шунта и кровотечения, а также нивелировать риск эмболии и тромбоза за счет отсутствия CO₂ в тоннеле.

Новым в предлагаемом способе является эндоскопическое выделение большой подкожной вены единым блоком с окружающими тканями («лоскутом») без манипуляций на коллатералях и минимальном механическом воздействии на стенку вены через один поперечный разрез кожи на уровне коленного сустава.

Объективными показателями, подтверждающими сохранность структур стенки большой подкожной вены, является сравнительный морфологический анализ сегментов большой подкожной вены, выделенных открытым путем, и предложенным эндоскопическим методом.

Новые признаки позволяют оптимизировать хирургическую тактику эндоскопической подготовки большой подкожной вены, уменьшая количество послеоперационных осложнений, сокращая пребывание пациентов в стационаре и улучшая косметический эффект.

Существенные признаки, характеризующие изобретение, проявили в заявляемой совокупности новые свойства, явным образом не вытекающие из уровня техники в данной области и не являющиеся очевидными для специалиста.

Идентичной совокупности признаков не обнаружено при изучении патентной и научно-медицинской литературы.

Данное изобретение может быть использовано в практическом здравоохранении для повышения качества и эффективности лечения.

Таким образом, предлагаемое изобретение соответствует условиям патентоспособности «Новизна», «Изобретательский уровень», «Промышленная применимость».

Предлагаемое изобретение будет понятно из следующего описания и приложенных к нему рисунков.

На рис.1 изображен доступ к большой подкожной вене на внутренней поверхности левой нижней конечности в области коленного сустава: 1 - лоскут большой подкожной вены, 2 - поперечный разрез кожи на внутренней поверхности нижней конечности на уровне коленного сустава.

На рис.2 изображен эпизод одновременной манипуляции ретрактора и биполярного коагулятора-диссектора при выделении лоскута большой подкожной вены: 2 - поперечный разрез кожи на внутренней поверхности нижней конечности на уровне коленного сустава, 3 - ретрактор, 4 - биполярный коагулятор-диссектор.

На рис.3 изображен эпизод обработки лоскута большой подкожной вены биполярным коагулятором-диссектором: 1 - лоскут большой подкожной вены, 4 - биполярный коагулятор-диссектор.

Данный эпизод визуализируется с помощью встроенного в ретрактор (Freiburg model, 49205 FDZ, ширина 25 мм, длинна 27 см, Karl Storz) эндоскопа с оптикой HOPKINS Forward-Oblique Telescope 45° (49205 FA, Karl Storz).

На рис.4 изображена проекция лоскута большой подкожной вены, выделенная по разработанной методике на левую нижнюю конечность: 1 - лоскут большой подкожной вены, 2 - поперечный разрез кожи на внутренней поверхности нижней конечности на уровне коленного сустава.

На рис.5 изображены морфологические снимки стенки большой подкожной вены, выделенной традиционным способом (А) и выделенной разработанным эндоскопическим методом (Б): 5 - слой интимы, 6 - слой медии 7 - слой адвентиции.

Все микропрепараты представлены с увеличением 600, окраска гематоксилин и эозин. Сосудистая стенка образована тремя слоями: слой интимы (представлен эндотелием. подэндотелиальным слоем, небольшим количеством эластических структур), слой медии (состоит из нескольких слоев циркулярно-расположенных гладкомышечных клеток с прослойками рыхлой волокнистой соединительной ткани и эластических волокон) и слой адвентиции (представлен преимущественно рыхлой волокнистой соединительной тканью).

На рис.6 изображена левая нижняя конечность через 5 дней после операции: 8 - шов в месте поперечного разреза, 9 - место проведения дренажа.

Способ осуществляют следующим образом: выполняют 2-3 сантиметровый поперечный разрез кожи 2 (рис.1, рис.2, рис.4) на медиальной поверхности нижней конечности на уровне коленного сустава в проекции большой подкожной вены. Через разрез производят мобилизацию лоскута большой подкожной вены 1 (рис.1, рис.3, рис.4). Затем сначала в дистальном, а после в проксимальном направлениях вводят ретрактор со встроенным эндоскопом 3 (рис.2) и биполярный коагулятор-диссектор 4 (рис.2, рис.3). С помощью видеоассистенции и биполярного коагулятора-диссектора осуществляют выделение лоскута большой подкожной вены от окружающих тканей с одновременным формированием тоннеля непосредственно перед ретрактором для его дальнейшего движения. Затем ретрактор проводят далее в сформированный тоннель. Таким образом, осуществляют поэтапное выделение лоскута большой подкожной вены с формированием тоннеля для дальнейшего движения ретрактора. При достижении лодыжки в дистальном направлении и места впадения в бедренную вену в проксимальном направлении лоскут большой подкожной вены лигируют клип-аппликатором и отсекают ножницами. Выделенный таким образом лоскут большой подкожной вены используется при операциях коронарного шунтирования в качестве шунта.

Клинический пример.

Больной Г., 71 год, находился в отделении сердечно-сосудистой хирургии с 19.10.14 по 01.11.14 с диагнозом.

Основное заболевание: ИБС: стенокардия напряжения ФК III. Стенозирующий атеросклероз коронарных артерий. ЖЭС. ХСН I, ФК III (NYHA).

После обследования принято решение об оперативном лечении основного заболевания аортокоронарном шунтировании. 20.10.14 выполнено оперативное лечение - аортокоронарное аутовенозное линейное шунтирование (большой подкожной веной) ветви тупого края и задней межжелудочковой ветви. Маммарокоронарное линейное шунтирование (левой внутренней грудной артерией) передней нисходящей артерии в условиях ИК и КП «Кустодиол».

Большая подкожная вена была выделена в лоскуте по разработанной методике с использованием эндоскопического оборудования с левой нижней конечности через 3-сантиметровый поперечный разрез кожи на внутренней поверхности конечности на уровне коленного сустава.

Операция протекала по плану. Ранний и поздний послеоперационные периоды протекали без осложнений. Заживление раны на ноге первичным натяжением. По данным морфометрического исследования сегмента большой подкожной вены в лоскуте повреждений структур стенки кондуита не обнаружено.

Предлагаемый авторами способ применен у 80 пациентов. Проведен сравнительный анализ интраоперационных данных и послеоперационных осложнений у пациентов с традиционным методом выделения большой подкожной вены и после разработанного эндоскопического способа. При сравнительном анализе время выделения кондуита значимо не отличалось как при традиционном (19±3,3 минут), так и при эндоскопическом методе (20±2,1 минут). Однако общее время инвазии на нижних конечностях оказалось больше при традиционном открытом способе за счет более длительного этапа ушивания больших разрезов, чем при эндоскопическом методе (45±3,5 минут и 22±1,7 минут, соответственно, p<0,05). В результате анализа послеоперационного периода выявлено значительно больше осложнений на нижних конечностях (лимфореи, расхождение швов, развитие инфицированых ран) после традиционного открытого метода по сравнению с разработанным эндоскопическим способом (48,5% и 3,4%, соответственно). Сроки госпитализации пациентов при использовании описанной методики сократились до 9±2 дней по сравнению с традиционным методом (16±1 день). Для осуществления сравнительного морфометрического анализа сегментов вен, выделенных традиционным и эндоскопическим методом, использовано 34 макропрепарата (19 - открытый способ, 15 - эндоскопический способ). При сравнительной характеристике представленных микропрепаратов отмечается более выраженный слой адвентиции в вене, выделенной эндоскопическим способом за счет лоскута, в котором выделяется вена. Других отличий между двумя группами вен, а также повреждений стенок вен, выделенных новым эндоскопическим методом, не наблюдалось.

Таким образом, предлагаемый в качестве изобретения способ позволяет уменьшить операционную травму, сократить сроки госпитализации пациентов за счет уменьшения количества осложнений, сохранить целостность аутовенозного кондуита.

Список использованной литературы

1. Athanasiou Т, Aziz О, Al-Ruzzeh S et al. Are wound healing disturbances and length of hospital stay reduced with minimally invasive vein harvest? A meta-analysis. Eur J Cardiothorac Surg.2004; 26: 1015-26.

2. Raja SG, Haider Z, Ahmad M. et al. Saphenous vein grafts: to use or not to use? Heart Lung Circ. 2004; 13: 403-9.

3. Athanasiou Т, Aziz O, Skapinakis P. et al. Leg wound infection after coronary artery bypass grafting: a meta-analysis comparing minimally invasive versus conventional vein harvesting. Ann Thorac Surg. 2003; 76: 2141-6.

4. Bhuvaneswari Krishnamoorthya, William R. Critchleyb, Alex T. Gloverb. A randomized study comparing three groups of vein harvesting methods for coronary artery bypass grafting: endoscopic harvest versus standard bridging and open techniques. Interactive Cardiovascular and Thoracic Surgery. 2012; 15: 224-228.

5. Omer Aziz, Thanos Athanasiou, Sukhmeet Singh Panesar. Does Minimally Invasive Vein Harvesting Technique Affect the Quality of the Conduit for Coronary Revascularization? Ann Thorac Surg. 2005; 80: 2407-14.

6. Lars Oddershede, Jan J. Andreasen, Barbara C. Brocki et al. Economic Evaluation of Endoscopic Versus Open Vein Harvest for Coronary Artery Bypass Grafting Ann Thorac Surg. 2012; 93: 1174-80.

7. Priya Sastrya, Rasmus Riviniusb, Rebecca Harvey. The influence of endoscopic vein harvesting on outcomes after coronary bypass grafting: a meta-analysis of 267 525 patients. European Journal of Cardio-Thoracic Surgery. 2013; 0: 1-10.

8. Lumsden A.B., Eaves F.F, Ofenloch J.C. Subcutaneous, video-assisted saphenous vein harvest: report of the first 30 cases. Cardiovascular Surgery. 1996; 4: 771-776.

9. Vrancic JM, Piccinini F, Vaccarino G. Endoscopic saphenous vein harvesting: initial experience and learning curve. Ann Thorac Surg. 2000; 70 (3): 1086-9.

10. Laki J. Rousou, Kristin B. Taylor, Xiu-Gui Lu et al. Saphenous Vein Conduits Harvested by Endoscopic Technique Exhibit Structural and Functional Damage. Ann Thorac Surg. 2009; 87: 62-70.

11. Alexander JH, Hafley G, Harrington R.A et al. Efficacy and safety of edifoligide, an E2F transcription factor decoy, for prevention of vein graft failure following coronary artery bypass graft surgery. PREVENT IV: a randomized controlled trial. JAMA. 2005; 294: 2446 - 54.

12. Renato D. Lopes, Gail E. Hafley, Keith B. Alien. Endoscopic versus Open Vein-Graft Harvesting in Coronary-Artery Bypass Surgery. N Engl J Med 2009; 361: 235-244.

13. Black EA, Guzik TJ, West NE et al. Minimally invasive saphenous vein harvesting: effects on endothelial and smooth muscle function. Ann Thorac Surg 2001; 71: 1503-1507.