Результат интеллектуальной деятельности: СПОСОБ ОЦЕНКИ УРОВНЯ АНТИКОАГУЛЯЦИИ НЕФРАКЦИОНИРОВАННЫМ ГЕПАРИНОМ ПРИ ПРОВЕДЕНИИ ГЕМОДИАЛИЗА У ПАЦИЕНТОВ С ОСТРЫМ ПОВРЕЖДЕНИЕМ ПОЧЕК

Изобретение относится к области медицины и может быть использовано для оценки уровня антикоагуляции нефракционированным гепарином при проведении процедуры гемодиализа у пациентов с острым повреждением почек.

Проблема контроля уровня гепаринизации при проведении процедуры гемодиализа является актуальной, поскольку у пациентов с острым почечным повреждением (ОПП), требующих заместительной почечной терапии (ЗПТ), выявляются различные расстройства во всех звеньях системы регуляции агрегатного состояния крови (РАСК).

Сама по себе процедура гемодиализа вносит определенный вклад в степень нарушений гемостаза. Связано это с целым рядом причин: насосная циркуляция крови вызывает турбулентный ток крови; высокие скорости сдвига; контакт крови с чужеродными поверхностями диализного контура, мембраной массобменника-диализатора, воздухом в ловушках; механическая травматизация форменных элементов крови перистальтическим насосом; уровнем ультрафильтрации, приводящим к сгущению крови.

Результатом этого является «засорение» капилляров диализатора, образование тромбов в различных воздушных ловушках, вплоть до полного тромбоза диализного контура с потерей 150-250 мл крови пациента, в легких случаях от умеренного до значительного ухудшения очистительной способности процедуры гемодиализа.

В основе тромботических осложнений внутри диализного контура лежит активация тромбоцитов и лейкоцитов с последующим выбросом тканевого фактора и активацией «внешнего» и «внутреннего» пути свертывания крови, которое в конечном счете ведет к выпадению нитей фибрина с формированием полноценных тромбоцит-фибриновых тромбов внутри диализного контура. Таким образом, применение антикоагулянтов с целью предупреждения активации коагуляционого каскада во время гемодиализа как правило является необходимым, изобретение и современное состояние гемодиализа напрямую связано с открытием и применением антикоагуляционных средств[3].

Нефракционированный гепарин (НФГ) по-прежнему остается одним из самых используемых антикоагулянтов при гемодиализе как в мировой практике, так и в нашей стране. Преимущества НФГ: хорошая изученность фармакологических свойств препарата клиницистами; низкая стоимость; относительно короткий и прогнозируемый период действия; наличие эффективного антидота - протамин сульфата; практически отработанные системы контроля антикоагулянтного действия.

В то же время НФГ имеет ряд существенных недостатков: зависимость от уровня содержания антитромбина; неспецифическое связывание с острофазовыми белками крови при наличии системной воспалительной реакции; межличностная чувствительность к НФГ; развитие гепарин-индуцированной тромбоцитопении, особенно 2 типа. Это привело к созданию новых антикоагулянтных средств, типа прямых ингибиторов тромбина, синтетических простагландинов и схем антикоагуляции, ограниченных только диализным контуром (цитратно-кальциевая антикоагуляция без системной антикоагуляции, контроль которой требует наличия мощной лабораторной базы и существенных финансовых затрат).

Таким образом, в мировой практике при проведении гемодиализа у пациентов с ОПП НФГ остается преобладающим антикоагулянтом [4].

Однако применение НФГ при гемодиализе связано с системной антикоагуляцией и балансированием между тромбозом экстракорпорального контура и развитием геморрагический осложнений у пациента.

Учитывая узкое «терапевтическое окно» антикоагулянтного действия НФГ, при котором минимален риск развития геморрагических осложнений у пациентов с ОПП, при проведении ГД особую актуальность приобретают методы контроля его оптимального дозирования, то есть балансированием между адекватностью антикоагуляции и соответственно качеством гемодиализа и риском развития кровотечений у пациента [5].

Известен способ контроля антикоагуляции НФГ при гемодиализе у пациентов с ОПП путем определения активированного частичного тромбопластинового времени (АЧТВ). Образец крови отбирают в пробирку с цитратом натрия, который связывает ионы кальция, без которых кровь не свертывается. Далее, из образца крови путем центрифугирования получают бедную тромбоцитами плазму крови. Для активации внутреннего пути свертывания в образец плазмы вносят активатор, например каолин, и фосфолипиды, например кефалин, после чего добавляют раствор хлорида кальция, для того чтобы избавиться от ранее созданного цитратом антикоагулянтного эффекта. Измеряют время до образования сгустка. Однако способ, основанный на определении АЧТВ, подвергается существенной критике, которая обусловлена: наличием существенных преаналитических и аналитических ошибок, отсутствием стандартизации различных реактивов, необходимостью обращения в центральную лабораторию, существенной задержкой по времени получения результатов. В тоже время имеются импортные приборы, осуществляющие измерение АЧТВ в режиме (Point-of-Care-Testing), однако в их практическом использовании также есть проблемы: дороговизна расходных материалов и ограниченный доступ к ним в связи с отсутствием отечественных аналогов [6].

Наиболее близким к предлагаемому является способ контроля антикоагуляции НФГ при гемодиализе у пациентов с ОПП, заключающийся в определении активированного времени свертывания цельной крови - тест ABC. Тест ABC был впервые описан Полом Хаттерсли, в 1966 г. Вначале метод был ручным, затем были созданы приборы для автоматического выполнения теста ABC, которые сделали его выполнение более удобным. В автоматизированных тестовых системах типа Actalyke используют заранее заполненные реактивами одноразовые тестовые пробирки, в которые добавляют пробу крови; тестовую пробирку затем устанавливают в прибор, в котором пробирку вращают и подогревают до 37°С (+0.5°С) до момента механического обнаружения сгустка фибрина. После детектирования сгустка тест прекращают, раздается звуковой сигнал, и на световом дисплее прибора появляется результат ABC теста (в секундах) [1].

ABC в основном применяется в кардиохирургии при искусственном кровообращении с применением высокодозной антикоагуляции, также в последнее время появилась целая линейка приборов и наборов пробирок с активаторами: для высокодозной, умереннодозной и низкодозной антикоагуляции в режиме (Point-of-Care-Testing). Однако сохраняется значительная критика этой методики для контроля низкодозной антикоагуляции применения ABC при гемодиализе из-за низкой чувствительности этой методики в условиях острого гемодиализа[2].

Новая техническая задача - повышение чувствительности и информативности способа, удобства, снижение затрат, упрощение способа.

Для получения нового технического результата в способе оценки уровня антикоагуляции нефракционированным гепарином при проведении гемодиализа у пациентов с острым повреждением почек путем исследовании крови пациента, в периоды времени: до введения нефракционированного гепарина, далее через 10, 30, 60 минут после первого болюса, затем через 10 минут после повторного болюса и за 5 минут до окончания гемодиализа проводят низкочастотную пьезотромбоэластографию и измеряют вязкостные характеристики крови: t1 - показатель, отражающий время достижения А1 (мин); t2-показатель, отражающий время, за которое амплитуда А увеличивается на 100 единиц (мин); КТА - константу тромбиновой активности, которую определяют, как время, прошедшее от конца периода реакции до увеличения значений амплитуды на 100 относительных единиц от уровня минимального значения амплитуды за период реакции (отн. ед) и рассчитывают по формуле:

КТА=100/(t2-t1).

и при значении КТА после введения болюса НФГ, в 2-3 раза меньшем от исходного, уровень антикоагуляции считают оптимальным.

Способ осуществляют следующим образом. При проведении гемодиализа у пациента в периоды времени: до введения нефракционированного гепарина, далее, через 10,30, 60 минут после болюса, затем через 10 минут после повторного болюса и за 5 минут до окончания гемодиализа осуществляют забор цельной нестабилизированной венозной крови в условиях стандартизации процесса, силиконированным шприцом объемом 2 мл без наложения жгута из кубитальной вены в количестве 0,45 мл, которую далее в течение 5-10 секунд помещают в кювету прибора аппаратно-программного комплекса для клинико-диагностических исследований реологических свойств крови (АРП-01М «Меднорд», Регистрационное удостоверение N ФСР 2010/09767 от 30 декабря 2010 года), с помощью которого методом низкочастотной пьезотромбоэластографии оценивают следующие показатели:

t1 - показатель, отражающий время достижения А1(мин).

t2 - время, за которое амплитуда А увеличивается на 100 единиц (мин).

КТА константа тромбиновой активности, определяется как время, прошедшее от конца периода реакции до увеличения значений амплитуды на 100 относительных единиц от уровня минимального значения амплитуды за период реакции (отн. ед), уравнение КТА имеет вид

KTA=(100/t2-t1).

и при значении КТА после введения болюса НФГ, в 2-3 раза меньшем от исходного, уровень антикоагуляции при проведении гемодиализа у пациентов с острым повреждением почек считают оптимальным.

Способ основан на результатах анализа данных клинических исследований. Авторами проведена сравнительная оценка динамики изменения «КТА», ABC и АЧТВ у здоровых добровольцев (n=30) и пациентов с ОПП (n=30), требующих острого гемодиализа (ГД), при наличии информированного согласия. Определение АЧТВ - реактив АПТВ «Технология-стандарт» (Россия), аппарат Thrombotimer 2 «BehnkElektronik» (Германия), АВСК на аппарате ActalykeMiniIIc тест системами MAX-ACT «HelenaLaboratories» (США). У здоровых добровольцев показатели определялись до и через 10 мин после в/в введения НФГ 5 т.ед., из венозной крови. У пациентов первичная запись НПТЭГ на аппарате АРП 01М «Меднорд» производилась из системного кровотока перед началом гемодиализа. Последующий забор крови во время гемодиализа производился из порта венозной (возвратной магистрали) находящейся после диализатора. Режим антикоагуляции болюсный, начальный болюс из расчета 25-50 ед./кг, повторный болюс из расчета 10-15 ед/кг, в среднем через 90 мин [7].

При необходимости вводились дополнительные болюсы (не более двух). Эмпирически, на основании клинических наблюдений за пациентами с ОПП определены контрольные точки для мониторинга предлагаемых показателей способа во время гемодиализа: первоначально определение до введения гепарина, далее, через 10, 30, 60 минут, после первого болюса, затем через 10 минут после повторного болюса и за 5 минут до окончания гемодиализа. Общее время проведения гемодиализа (ГД) 3-4 часа (3 час 40 мин ± 20 мин). Количественные данные представлены в виде Me [LQ; UQ] (где Me - медиана, LQ - нижний квартиль, UQ - верхний квартиль, р - достигнутый уровень значимости). Оценивали следующие показатели:

t1 - показатель, отражающий время достижения А1(мин).

t2 - время, за которое амплитуда А увеличивается на 100 единиц (мин).

КТА - константа тромбиновой активности, определяют как время, прошедшее от конца периода реакции до увеличения значений амплитуды на 100 относительных единиц от уровня минимального значения амплитуды за период реакции (отн. ед) и рассчитывают по уравнению:

КТА=(100/t2-t1).

и при значении КТА после введения болюса НФГ, в 2-3 раза меньшем от исходного, уровень антикоагуляции при проведении гемодиализа у пациентов с острым повреждением почек считают оптимальным.

Динамика изменения показателей, определенных различными методами: КТА, ABC и АЧТВ при мониторировании антикоагулянтного действия НФГ у здоровых добровольцев и при остром гемодиализе представлена в таблице 1.

Пример №1. Пациент П. 72 лет поступил отд. О. хирургии Томской областной клинической больнице с диагнозом: Язвенная болезнь двенадцатиперстной кишки, кровотечение в желудочно-кишечном тракте, геморрагический шок. Была выполнена экстренная операция лапаротомия, дуаденопластика. В послеоперационном периоде пациент лечился в отделении реанимации, на вторые сутки у пациента развилось острое повреждение почек, анурия, азотемия, как следствие перенесенного геморрагического шока. Данное состояние потребовало экстренного начала заместительной почечной терапии в виде острого гемодиализа.

Были проведены клинико-биохимические исследования перед началом гемодиализа №1. Hb - 88 г/л, эритроциты 2.6*10¹², лейкоциты 11.5*10⁹, мочевина 24 ммоль/л, кретинин 456 мкмоль/л, К 5.6 ммоль/л, Na - 134 ммоль/л, ПТИ - 87%, фибриноген - 4.5 г/л, АЧТВ - 34с, ATIII - 82%. Также было проведено исследование реологических свойств крови согласно предлагаемому способу: методом низкочастотной пьезотромбоэластографии с использованием аппаратно-программного комплекса АРП-01М «Меднорд», при этом, были определены t1 - показатель, отражающий время достижения А1 (мин), t2 - время, за которое амплитуда А увеличивается на 100 единиц (мин) и проведен расчет КТА.

КТА пациента до введения НФГ составляла 12,99 о.е., через 10 минут после введения болюса в 1 тыс.ед. НФГ показатель не изменился, что свидетельствовало о недостаточности выбранной дозы (см. фиг. 1). После дополнительного введения 2,5 тыс.ед. НФГ КТА уменьшилась до 5,56 о.е. на 60 минуте (в 2,3 раза от исходной), что подтверждало наличие оптимального интервала изменения КТА на фоне гепаринизации в 2-3 раза. Однако к 130 мин вновь показатель вырос до 8,93 о.е. (в 1,5 раза), что послужило поводом для введения повторного болюса 3.5 тыс.ед. НФГ. К 175 мин, за 5 мин до окончания ГД, показатель КТА достиг 32,26 о.е., т.е. в 2,5 раза выше исходного (фиг. 1).

Пациент удовлетворительно перенес гемодиализ. Впоследствии, через две недели у пациента отмечена стадия восстановления диуреза, всего проведено 11 процедур гемодиализа. Раннее начало диализной терапии способствовала достаточно быстрому восстановлению почечной функции, а оптимальная антикоагуляция под контролем уровня гепаринизации с помощью предлагаемого способа позволила избежать геморрагических осложнений в ближайшем послеоперационном периоде.

Пример №2. Пациент С. 64 лет поступил в отд. Токсикологии Томской областной клинической больницы, переводом из инфекционной больницы, где на фоне острого неспецифического гастроэнтерита развилось ОПП (ОПН), причиной которого стало употребление неуточненных спиртов.

При поступлении диагноз: отравление неуточненными спиртами тяжелой степени тяжести гепатопатия, ОПП, анурия, что потребовало начала ЗПТ в виде гемодиализа.

В качестве примера контроль гепаринизации на ГД №16

Клинико-биохимические исследования перед началом гемодиализа №16

Hb - 94 г/л, эритроциты 3*10¹², тромбоциты 196*10⁹, ПТИ - 74%, фибриноген - 4.0 г/л, АЧТВ - 40 с, ATIII - 81%, мочевина - 14,9 ммоль/л, креатинин 486 мкмоль/л, K - 3,4 ммоль/л, Na - 131 ммоль/л. Также было проведено исследование реологических свойств крови согласно предлагаемому способу: методом низкочастотной пьезотромбоэластографии с использованием аппаратно-программного комплекса АРП-01М «Меднорд», при этом были определены t1 - показатель, отражающий время достижения А1 (мин), t2 - время, за которое амплитуда А увеличивается на 100 единиц (мин), и проведен расчет КТА.

Исходный показатель КТА был 52 о.е., через 10 мин после введения болюса НФГ 3,5 тыс. ед. КТА стал равен 7,8 о.е. (уменьшился 6,7 раз), что говорило о несколько избыточной гепаринизации. На фиг. 2 видно, что антикоагулянтная активность оставалась достаточной до 100 мин, составляя на 40 мин 9,26 о.е., на 70 мин 10,75 (превышала исходный показатель в 3 и более раз). Когда же было зафиксировано значение КТА 32,26 o.е., было решено ввести дополнительный болюс НФГ 1 тыс.ед., поскольку оно вышло из оптимального интервала изменения КТА (в 2-3 раза), составляя только 1,6 раза. После этого на 130 мин КТА составляла 20,14 о.е. (изменение в 2,6 раза от исходного), что являлось оптимальным, а на 180 мин 13.16 о.е. (почти в 4 раза) (см. фиг. 2).

Восстановление диуреза отмечено через 5 недель от момента поступления. Всего проведено 23 гемодиализа. На 54 сутки от момента поступления для дальнейшей реабилитации переведен в отд. нефрологии.

Таким образом, предлагаемый способ позволяет проводить эффективный контроль проведения наиболее адекватной гепаринизации, не отходя от постели пациента, сокращает время исследования, является доступным для использования в системе здравоохранения.

Источники информации

1. Тест-система Actalyke MINI II, Инструкция по применению. http://www.hd13.ru/article/60/ (прототип).

2. Николаев А.Ю., Милованов Ю.С. Лечение почечной недостаточности. Москва, МИА, 1999.

3. Davenport, A. What are the anticoagulation options for intermittent hemodialysis? NatRev. Nephrol. 7, 499-508 (2011).

4. «UchinoS. BellomoR. MorimatsuH. MorgeraS. SchetzM. TanI. BoumanC. MacedoE. GibneyN. TolwaniA. Oudemans-vanStraatenH. RoncoC. KellumJA. Continuous renal replacement therapy: a worldwide practice survey the beginning and ending supportive therapy for the kidney (B.E.S.T. kidney) investigators. IntensiveCareMed. 2007: 33(9):1563-1570.

5. «Karl-Georg Fischer / Essentials of anticoagulation in hemodialysis / Hemodialysis International 2007; 11:178-189.

6. SA Spinier et al. Anticoagulation Monitoring Part 2: Unfractionated Heparin and Low-Molecular-Weight Heparin. AnnPharmacother 2005; 39:1275-85.

7. Европейские рекомендации по оптимальной практике гемодиализа (часть 1). Нефрология и диализ 2005; (прил):65-74.

Фиг. 1. Пример контроля антикоагуляции НФГ при остром ГД с использованием КТА №1.

Фиг. 2. Пример контроля антикоагуляции НФГ при остром ГД с использованием КТА №2.