Результат интеллектуальной деятельности: СПОСОБ ФОРМИРОВАНИЯ ПЕРВОГО ПАЛЬЦА КИСТИ

Изобретение относится к области медицины, а именно травматологии и ортопедии, и может быть использовано для формирования утраченного первого пальца кисти.

Для лечения таких повреждений применяют операцию фалангизации I пястной кости, которая заключается в пересечении пучков правой тыльной межкостной и короткой приводящей мышц с целью освобождения I пястной кости и углубления первого межпальцевого промежутка (Р.С. Huguior. Considerations anatomiques et physiologiques pourservir a la chirurgie du pouce. Arch. Gen. Med. - 1874. - Vol. I. - 78-82). Однако после проведения операции удержание предметов осуществляется между боковыми поверхностями первой и второй пястных костей и сила «создаваемого» I пальца ослаблена.

Известен способ восстановления первого пальца путем пересадки лучевого лоскута, заключающийся в том, что выделяют кожно-фасциальный лоскут в верхней трети предплечья, лучевую артерию перевязывают, а в нижней трети предплечья формируют трансплантат из участка лучевой кости. Выделенный комплекс тканей ротируют на 180°, кожно-фасциальный лоскут обертывают вокруг сформированного костного трансплантата и внедряют его в костномозговой канал культи. После приживления трансплантата выполняют несколько моделирующих операций на покровных тканях (G. Foucher et al. Single stage thumb reconstruction by a composit forearm island flap. The journal of hand surgery, Vol. 9-B, №3, october 1984, p.245-248).

Недостатками известного способа являются следующие. Перевязка лучевой артерии приводит к снижению объемного кровотока кисти. Вследствие этого развивается синдром «обкрадывания», проявляющийся в зябкости, уменьшении силы, снижении чувствительности, парастезиях, истончении кожи, уменьшении подкожной жировой клетчатки. Отсутствие в кожно-фасциальном лоскуте нерва приводит к расстройству чувствительности. Образуется бесформенный палец, не имеющий дискриминационной чувствительности. Пересадка кожи предплечья, неустойчивой к механической травме, препятствует выполнению нагрузок. Проводят повторные операции для уменьшения размеров и придания надлежащей формы сформированного первого пальца.

Наиболее близким к предложенному является способ, когда формируют стебель Филатова на животе, выполняют миграцию стебля на кисть. Через 2 месяца выполняют продольную остеотомию второй пястной кости, ее ладонный фрагмент переносят на культю первой кости на ладонной питающей ножке (RU 2460487, опубл. 10.09.2012). Противопоставленный аналог имеет следующие недостатки:

1. Длительность лечения больного. После формирования стебля Филатова на животе выполняют миграцию стебля на кисть, приступают к формированию первого пальца через 2 месяца. Операция характеризуется многоэтапностью, травматичностью и технической сложностью.

2. Пересаженная кожа неустойчива к механической травме и препятствует механической нагрузке.

3. Образуется бесформенный палец.

4. В описании изобретения представлены только схемы операции.

Не приведены рентгенограммы, фотографии оперативных вмешательств и вид кисти до и после операции, подтверждающие описанные методики.

Целью предлагаемого способа является улучшение результатов и сокращение сроков лечения за счет профилактики снижения объемного кровотока кисти, формирования пальца кисти, имеющего надлежащую форму, полноценную дискриминационную чувствительность и устойчивость к механической травме.

Технический результат поставленной задачи достигается тем, что под проводниковой анестезией тыльным доступом во втором межпястном промежутке по краю третей пястной кости выделяют кожно-фасциальный лоскут II пальца. Прослеживают вторую метокарпальную артерию под микроскопом, перевязывают и отсекают тыльную поперечную артерию запястья на уровне второго межпястного промежутка. Вторая пястная кость с покровными тканями получает возможность перемещаться в сторону первой пястной кости и дистально. Кровоснабжение пересаженной II пястной кости осуществляется через II метакарпальную артерию, являющуюся ветвью тыльной поперечной артерии запястья. Оперативное вмешательство позволяет увеличить размеры первого межпястного промежутка, необходимые для улучшения функции схвата кисти. Перемещают вторую пястную кость с кожно-фасциальным лоскутом на торец опиленной культи первой пястной кости и фиксируют пересаженный трансплантат двумя спицами. Для стабилизации первой пястной кости проводят спицу чрез нее и лучевую кость. Пересаженную II пястную кость с ладонной стороны укрывают предварительно отсепарованным и перемещенным избытком мягких тканей с культи I пястной кости по ладонной стороне, которые сшивают с мягкими тканями тыльного лоскута второй пястной кости, укрывающими тыльную сторону трансплантата.

Для обоснования способа формирования первого пальца кисти изучена топографическая анатомия тыльной артерии запястья, которая дает ветви к пястным костям. Установлено, что ветви входят в пястные кости в области их основания, при этом нитевидные сосуды распространяются по надкостнице на всем протяжении пястной кости. Тыльная артерия запястья является соединительным сосудом между глубокой ветвью лучевой артерии и тыльной ветвью локтевой артерии. Диаметр тыльной артерии запястья измеряли путем выкраивания шаблона и совмещения последнего с микрометром под микроскопом с увеличением ×12. Диаметр составил 0,15-0,20 мм; диаметр тыльных метакарпальных ветвей составил 0,1-0,15 мм. Тыльная артерия запястья, идущая в поперечном направлении, может быть отпрепарирована от подлежащих тканей - надкостницы мелких костей запястья вместе с сопровождающими венами. С учетом двойного кровоснабжения этой артерии она может быть перевязана во втором или третьем межпястных промежутках и мобилизована вместе с пястной костью. Измеренная допустимая длина перемещения составила: на двух препаратах - 33-35 мм; на трех препаратах - 29-33 мм. Мобилизация кожного лоскута, покрывающего пястную кость, сопровождается углублением межпястного промежутка на 22-25 мм.

Проводили экспериментальную операцию следующим образом. Фигурным разрезом в межпястных промежутках с переходом на тыльную поверхность кисти выделяли пястную кость из ее ложа. С помощью операционной лупы выделяли и перевязывали тыльную артерию запястья над третьей пястной костью и, отпрепаровывая ее вместе со второй метакарпальной артерией, перемещали комплекс тканей на подготовленную поверхность культи первого пальца, где фиксировали двумя спицами (фиг. 1, фиг. 2). Выполнено 4 операции. Удлинение культи пальца составило 29-34 мм.

Выделение сосудов надкостницы требует тщательности и осторожности в обращении с сосудистой ножкой.

На чертежах изображены:

Фиг. 1. Схема трансплантации второй пястной кости на культю первого пальца кисти. Стрелками указаны: 1 - культя II пальца: пунктиром отмечены границы выделения комплекса тканей; 2 - тыльная артерия запястья; 3 - метакарпальные артерии; 4 - место перевязки тыльной артерии запястья; 5 - направление перемещения кровоснабжаемого комплекса тканей; 6 - уровни остеотомии II пястной кости.

Фиг. 2. Схема трансплантации второй пястной кости на культю первого пальца кисти. Тыльная артерия запястья пересечена и перемещена. Стрелками указаны: 1 - перевязанная тыльная артерия запястья; 2 - перемещенная артерия запястья с участком метакарпальной артерии; 3 - перемещенный трансплантат II пястной кости; 4 - фиксирующие спицы.

Фиг. 3. Рентгенограмма кисти после травмы.

Фиг. 4. Рентгенограмма кисти после хирургической обработки.

Фиг. 5. Вид кисти (тыльная и ладонная поверхность).

Фиг. 6. Ангиограмма кисти и предплечья. Стрелкой показана вторая метокарпальная артерия.

Фиг. 7. Предоперационная разметка операционного поля.

Фиг. 8. Рентгенограммы после операции.

Фиг. 9. Вид кисти после операции.

Фиг. 10. Вид кисти через 12 суток.

КЛИНИЧЕСКОЕ НАБЛЮДЕНИЕ

В., 24 года, поступил по поводу культи I пальца, отсутствия II-IV лучей, застарелого вывиха IV пястной кости правой кисти (фиг. 3, фиг. 4). Проведена первичная хирургическая обработка раны. Сформированы культи первого, второго, третьего и четвертого пальцев. В связи с короткими культями пястных костей I, II, III, IV пальцев отсутствовал схват кисти. Для изучения расположения сосудов кисти и предплечья выполнена ангиография, обнаружено, что вторая метакарпальная артерия, являющаяся ветвью тыльной артерией запястья, сохранена (фиг. 6). 12.03.12 выполнена разработанная операция. Под проводниковой анестезией тыльным доступом во втором межпястном промежутке по краю третей пястной кости выделен кожно-фасциальный лоскут. Под микроскопом прослежены II метакарпальная артерия, которая обеспечивает кровоснабжение II пястной кости. Последняя перевязана между вторым и третьим межпястными промежутками. Кожно-фасциальный лоскут с II пястной костью получили мобильность. Это позволило переместить II пястную кость с кожно-фасциальным лоскутом на торец опиленной культи I пястной кости и фиксировать костную часть трансплантата 2 спицами. Для стабилизации первой пястной кости проведена спица через нее и лучевую кости. Первая пястная кость укрыта предварительно пересаженным избытком мягких тканей на культе пястной кости с ладонной стороны, которые сшиты с мягкими тканями тыльного лоскута второй пястной кости. При опиливании основания второй пястной кости отмечено кровотечение из губчатой части кости, что свидетельствует о сохранении ее кровоснабжения. Образовавшийся дефект I межпястного промежутка после пересадки второй пястной кости закрыт путем мобилизации краев лоскутов, а также расщепленным дерматомным трансплантатом, взятым из предплечья. Длина костного трансплантата II пястной кости - 32 мм, длина I луча, состоящая из I пястной кости и пересаженного трансплантата II пястной кости, составила 9,5 см, что на 1,5 см меньше длины I пальца на здоровой руке (фиг. 8). Дерматомный трансплантат фиксирован к краям кожного дефекта первого межпястного промежутка. Кисть иммобилизирована гипсовой лонгетой (фиг. 9, фиг. 10). По описанной методике оперировано 5 больных. Наступило приживление пересаженных трансплантатов. Осложнений не было.

В доступной литературе не удалось обнаружить публикаций, аналогичных предлагаемой методике.