СПОСОБ ОЦЕНКИ ЭФФЕКТИВНОСТИ ЛЕЧЕНИЯ СИНДРОМА РАЗДРАЖЕННОГО КИШЕЧНИКА С ДИАРЕЕЙ

Изобретение относится к медицине, а именно к гастроэнтерологии и может быть применено в качестве способа оценки эффективности лечения синдрома раздраженного кишечника с диареей.

Известен способ лечения воспалительных заболеваний кишечника и оценки его эффективности, заключающийся в том, что при резистентной к стероидам болезни Крона назначают метотрексат, что позволяет снизить дозу преднизолона в 78% случаев не снижая результативности лечения. Данный способ принят за аналог (1 - R.Y. Chang et al. Aliment. Pharmacol. Ther. 2001, 15; 35-44).

Известен способ лечения синдрома раздраженного кишечника (СРК) путем диетотерапии, психотерапии и назначения препаратов, нормализующих моторную функцию кишечника, принятый за прототип (2 - П.Я. Григорьев, Э.П. Яковенко. Краткое формулярное руководство по гастроэнтерологии и гепатологии. М., 2003. - 128 с).

Однако в способе-прототипе не приведены данные, позволяющие оценить эффективность лечения СРК с диареей.

Целью настоящего изобретения является повышение эффективности лечения при снижении побочных действий.

Технический результат достигается тем, что регистрируют электромиограмму тонкой кишки и при снижении частоты медленных волн с 23-27 до 16,5-19 в мин и амплитуды с 0,24-0,3 мВ до 0,18-0,22 мВ, электромиограмму восходящего отдела толстой кишки и при снижении частоты медленных волн с 17-25 до 7,2-8,4 в мин и амплитуды с 0,22-0,28 мВ до 0,12-0,16 мВ, и при снижении частоты медленных волн сигмовидной кишки с 12-14,5 до 5,3-6.3 в мин и снижении амплитуды с 0,16-0,20 мВ до 0,11-0,14 мВ оценивают лечение как эффективное.

Способ реализуется следующим образом.

Больной при поступлении жалуется на общую слабость, на периодические ноющие боли в животе, уменьшающиеся после дефекации, умеренной интенсивности, на кашицеобразный стул 3-4 р/сутки, с примесью слизи.

Из анамнеза известно, что появление учащенного жидкого стула отмечается после посещения ресторана быстрого питания до 10 раз в сутки, боли в животе, тошноту, рвоту. При поступлении: состояние удовлетворительное, Тоны сердца ясные, ритм правильный АД и ЧСС в пределах нормы. В легких хрипов нет.. Язык влажный, слегка обложен у корня. Живот мягкий, умеренно болезненный при пальпации.

При объективном исследовании:

ЭГДС: Слизистая пищевода розовая, кардия не смыкается. Гастроэзофагеальный пролапс. Слизистая желудка умеренно гиперемирована. В полости желудка умеренное количество слизистого содержимого. Перистальтика прослеживается во всех отделах. Угол желудка не изменен. Привратник сомкнут, проходим. Луковица 12п. кишки средних размеров, не деформирована. Слизистая луковицы 12п. кишки бледно-розовая. Заключение: поверхностный гастрит, недостаточность кардии.

При ректороманоскопии слизистая прямой кишки на осмотренных участках розовая, гладкая, блестящая. Сосудистый рисунок отчетливый. Кровоточивость отсутствует. На видимых участках органической патологии со стороны прямой кишки не выявлено.

УЗИ брюшной полости: акустический доступ удовлетворительный. Печень: не увеличена. Структура паренхимы однородная. Общая эхогенность не изменена. Диаметр воротной вены в норме. Сосудистый рисунок сохранен. Желчный пузырь: не деформирован. В полости пузыря определяется однородное содержимое. Поджелудочная железа визуализируется удовлетворительно, контуры четкие, ровные. Структура паренхимы однородная. Общая эхогенность не изменена. Панкреатический проток не расширен. Селезенка визуализируется адекватно, контур четкий, поверхность ровная, капсула уплотнена. Структура однородная, общая эхогенность средняя. Селезеночная вена не расширена, просвет однородный. Заключение: эхопризнаков патологии осмотренных органов не выявлено.

Колоноскопия: аппарат проведен в подвздошную кишку. Слизистая подвздошной кишки розовая, перистальтика ее активная. Баугиниева заслонка сомкнута, ориентирована в купол. Сигмовидная кишка удлинена, образует петли. Слизистая толстой кишки на осмотренных участках розовая, гладкая, блестящая. Сосудистый рисунок отчетливый, правильный. Складки слизистой средней величины, эластичные. Просвет кишки не деформирован. Тонус кишки сохранен.

Рентгенологическое исследование тонкой кишки: Акт глотания не нарушен. После приема бариевой взвеси заполнение петель тонкой кишки равномерное, своевременное. В тощей кишке нормальный просвет и рельеф слизистой. В видимых петлях подвздошной кишки отмечаются участки спастических сокращений, что свидетельствует о наличии спастической дискинезии тонкой кишки.

Клинический и лабораторный анализ в пределах нормы.

Электромиография. Регистрируют электромиограмму тонкой кишки, отмечают повышение частоты медленных волн до 23-27 в мин и амплитуды до 0,24-0,3 мВ, электромиограмму восходящего отдела толстой кишки и при снижении частоты медленных волн до 17-25 в мин и амплитуды до 0,22-0,28 мВ и повышение частоты медленных волн сигмовидной кишки до 12-14,5 в мин и амплитуды до 0,16-0,20 мВ.

Заключительный диагноз: Синдром раздраженного кишечника с преобладанием диареи.

Проводилось лечение согласно установленному диагнозу. На фоне проводимой терапии у больного нормализуется стул, исчезает дискомфорт в животе.

Регистрируют электромиограмму тонкой кишки, отмечают снижение частоты медленных волн до 16,5-19 в мин и амплитуды до 0,18-0,22 мВ, электромиограмму восходящего отдела толстой кишки отмечают снижение частоты медленных волн до 7,2-8,4 в мин и амплитуды до 0,12-0,16 мВ, отмечают снижение частоты медленных волн сигмовидной кишки до 5,3-6.3 в мин и снижение амплитуды до 0,11-0,14 мВ, что позволяет оценить лечение как эффективное. Прогноз заболевания (гастроэнтерологический) благоприятный.

Пример 1

Больной Ж. 29 лет поступил с диагнозом; синдром раздраженного кишечника с преобладанием диареи. Гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь в стадии эрозивного эзофагита. Жалобы при поступлении: на периодические ноющие боли внизу живота и правой половине живота, усиливающиеся перед дефекацией, уменьшающиеся после дефекации, умеренной интенсивности, без иррадиации; на повышение температуры тела к вечеру до 37,1°C, на кашицеобразный стул 3-4 р/сутки, с примесью слизи, на общую слабость, на снижение массы тела на 10 кг за последний 1 год.

Анамнез настоящего заболевания: считает себя больным полтора года, когда после употребления пива отметил появление учащенного жидкого стула до 10 раз в сутки, боли в животе, тошноту рвоту. Ухудшение состояния последние полгода, когда стал отмечать периодическое повышение температуры тела вечернее время до 37,1°С, усилились боли в животе, стул был неустойчивый, стал терять в весе. Амбулаторно при УЗИ брюшной полости - диффузные изменения печени, поджелудочной железы, узи-признаки хронического холецистита.

Объективно при поступлении: состояние удовлетворительное, АД=120/80 мм рт ст, ЧСС=70 в мин. ЧД=16 в мин. В легких хрипов нет. Тоны сердца ясные, ритм правильный. Язык влажный, слегка обложен у корня бело-желтым налетом. Живот мягкий, умеренно болезненный при пальпации по ходу толстой кишки и правой подвздошной области. Стул был 3 раза в сутки, кашицеобразный, с примесью слизи.

Результаты обследования:

ЭКГ: полувертикальное положение ЭОС. Ритм синусовый, правильный, ЧСС 90. ЭГДС: Пищевод проходим. Слизистая пищевода розовая, в дистальном отделе две линейные эрозии до 0,4 см, кардия не смыкается. Гастроэзофагеальный пролапс и рефлюкс. Желудок: в полости желудка умеренное количество слизистого содержимого. Слизистая желудка умеренно гиперемирована на вершинах складок. Складки средней высоты, эластичные. Перистальтика прослеживается во всех отделах. Угол желудка не изменен. Привратник сомкнут, проходим. Луковица 12п. кишки средних размеров, не деформирована, выход из луковицы свободный. Слизистая луковицы 12п. кишки бледно-розовая. Складки средних размеров, эластичные. Тощая кишка без особенностей.

Заключение: поверхностный гастрит, эрозивный рефлюкс-эзофагит, недостаточность кардии.

Биопсия: фрагменты слизистой оболочки из дистального отдела ДПК. Кишечные ворсинки и крипты высокие. Количество МЭЛ в пределах нормы. В собственной пластинке небольшая лимфо-плазмоцитарная инфильтрация. Заключение: слизистая оболочка 12-перстной кишки нормального строения.

Ректороманоскопия: ректоскоп введен на 10 см от заднего прохода. В просвете кишки большое количество содержимого, что в значительной степени затрудняло осмотр. Слизистая прямой кишки на осмотренных участках розовая, гладкая, блестящая. Сосудистый рисунок отчетливый. Кровоточивость отсутствует. Язв, полипов, опухолей не выявлено. При выведении аппарата визуализируются внутренние геморроидальные узлы, без признаков воспаления. Заключение - внутренний геморрой, ремиссия. На видимых участках органической патологии со стороны прямой кишки не выявлено.

УЗИ брюшной полости: акустический доступ удовлетворительный. Печень: не увеличена (КВР правой доли 150 мм, толщина левой доли 60 мм). Структура паренхимы однородная. Общая эхогенность не изменена. Диаметр воротной вены 10 мм. Сосудистый рисунок сохранен. Желчный пузырь: не деформирован. Размеры не увеличены: 7,5×2,2 см. Стенки пузыря не утолщены, 2,5 мм (норма до 3 мм), эхогенность средняя, однородной структуры. В полости пузыря определяется однородное содержимое. Конкрементов нет. Желчные протоки не расширены, стенки ровные, просвет однородный. Общий желчный проток не расширен (2 мм), стенки ровные, просвет однородный, конкрементов нет. Поджелудочная железа визуализируется удовлетворительно, контуры четкие, ровные, размеры головки 23 мм, тела - 11 мм, хвоста - 15 мм. Структура паренхимы однородная. Общая эхогенность не изменена. Панкреатический проток не расширен. Селезенка визуализируется адекватно, контур четкий, поверхность ровная, капсула уплотнена. Размеры увеличены: 120×50 мм (норма 120×60 мм). Структура однородная, общая эхогенность средняя. Селезеночная вена не расширена, просвет однородный. Заключение: эхопризнаков патологии осмотренных органов не выявлено.

Колоноскопия: аппарат проведен в подвздошную кишку на 10 см. Слизистая подвздошной кишки розовая, бархатистая, перистальтика ее активная. Баугиниева заслонка полиповидной формы, сомкнута, ориентирована в купол. Сигмовидная кишка удлинена, образует петли. Слизистая толстой кишки на осмотренных участках розовая, гладкая, блестящая. Сосудистый рисунок отчетливый, правильный. Складки слизистой средней величины, эластичные. Просвет кишки не деформирован. Тонус кишки сохранен. Язв, полипов, опухолей не выявлено. Для уточнения диагноза из слизистой подвздошной и дистального отдела сигмовидной кишки взята биопсия. Заключение - убедительных эндоскопических данных за ВЗК не получено.

Рентгенологическое исследование тонкой кишки: акт глотания не нарушен. После приема 400 мл бариевой взвеси заполнение петель тонкой кишки равномерное, своевременное. В тощей кишке нормальный просвет и рельеф слизистой, представлен керкринговыми складками. Подвздошная кишка в виде «клубка» находится над входом в малый таз. В видимых петлях подвздошной кишки частые и продолжительные спастические перемычки, ширина просвета и рельеф слизистой не изменена. Через 4, 5 часа от начала исследования контраст заполняет правые отделы ободочной кишки. Терминальная подвздошная кишка с четкими контурами, стенки не утолщены, активной перистальтикой, определяются краевые эффекты наполнения до 4 мм (лимфоидная гиперплазия). Заключение: рентгенологическая картина соответствует спастической дискинезии тонкой кишки.

Лабораторные данные

Антитела к шигеллам, сальмонеллам, иерсиниям не выявлены.

HBs-Ag и anti-HCV - не обнаружены. Группа крови АВ (IV) Rh-положительный, келл антиген отрицательный.

Анализ мочи клинический - прозрачная, белок 0,1 следы, уд/вес 1015, лейкоциты отр. эритроциты отр, уробилиноген отр., кетоны отр, глюкозы - нет.

Анализ кала_реакция на скрытую кровь отрицательная.

Электромиография регистрируют электромиограмму тонкой кишки, отмечают повышение частоты медленных волн до 27 в мин и амплитуды до 0,3 мВ, электромиограмму восходящего отдела толстой кишки и повышение частоты медленных волн до 25 в мин и амплитуды до 0,28 мВ, и повышение частоты медленных волн сигмовидной кишки до 14,5 в мин и повышение амплитуды до 0,20 мВ.

Лечение: стол 46, мезим форте, ниаспам, омез, гастал.

На фоне проводимой терапии у больного сохраняется неустойчивый стул, дискомфорт внизу живота уменьшился, стул на фоне лечения 1-2 раза в сутки, оформленный/полуоформленный, без примесей.

Электромиография регистрируют электромиограмму тонкой кишки и отмечают снижение частоты медленных волн до 19 в мин и амплитуды до -0,22 мВ, электромиограмму восходящего отдела толстой кишки и отмечают снижение частоты медленных волн до 8,4 в мин и амплитуды до 0,16 мВ, и отмечают снижение частоты медленных волн сигмовидной кишки до 6.3 в мин и снижение амплитуды до 0,14 мВ, что позволяет оценить лечение как эффективное.

Прогноз заболевания (гастроэнтерологический) благоприятный.

Пример 2

Больной Н., 27 лет поступил с жалобами на кашицеобразный стул до 7 раз в сутки, необильный, без примесей:; на периодические боли в лучезапястных суставах. Аппетит сохранен. Вес стабильный. Рост 188 см, вес 97 кг.

Анамнез настоящего заболевания: считает себя больным в течение 8 лет, когда стал отмечать неустойчивый стул. Принимал периодически имодиум с временным положительным эффектом. Обследовался амбулаторно, при ЭГДС - недостаточность кардии, хронический гастрит, ДГР. В общем анализе крови отмечался лейкоцитоз 9,6; анализ кала на скрытую кровь положительный. В общем анализе крови в динамике отмечается лейкоцитоз 9,57. В б/х крови незначительное повышение билирубина до 3,6. При исследовании крови на сальмонеллез, шигеллез, иерсинииоз возбудители не выявлены. Госпитализирован для обследования, лечения и уточнения диагноза.

РЕЗУЛЬТАТЫ ОБСЛЕДОВАНИЯ:

ЭКГ: полугоризонтальное положение ЭОС. Ритм синусовый, правильный, ЧСС 68. УЗИ брюшной полости: печень увеличена - КВР правой доли 180 (норма до 150 мм), толщина левой доли 76 мм (норма до 60 мм). Эхоструктура однородная. Эхогенность повышена. Сосудистый рисунок обеднен. Воротная вена 12 мм (норма до 14 мм), просвет свободен. Объемных образований не выявлено. Желчные протоки не расширены. Холедох 4-5 мм в диаметре, свободный. Желчный пузырь с S-образным перегибом в шейке, размеры не увеличены - 7,22×4,8 мм. Стенка 2,7 мм. Однородная желчь. Паравезикальная область не изменена. Поджелудочная железа расположена обычно, контуры неровные, нечеткие. Размеры: головка 29 мм (норма до 30 мм), тело 15 мм (норма до 20 мм), хвост - 22 мм. Эхоструктура диффузно неоднородная, эхогенность повышена. Вирсунгов проток не расширен, 1,5 мм. Селезенка расположена обычно, контуры ровные, четкие, капсула не изменена. Размеры не увеличены - 105×50 мм (норма 120×60 мм). Паренхима однородная. Эхогенность средняя. Селезеночная вена не расширена, 1,5 мм.

ЗАКЛЮЧЕНИЕ: увеличение и диффузные изменения печени (стеатоз), диффузные изменения поджелудочной железы.

ЭГДС в динамике: Пищевод проходим. Слизистая пищевода розовая, кардия не смыкается, сосудистый рисунок сохранен, перистальтика удовлетворительная. Желудок: в полости желудка умеренное количество светлой жидкости и слизи. Слизистая желудка местами гиперемированная, отечная. Складки средней высоты, эластичные. Перистальтика удовлетворительная. Угол желудка не изменен. Привратник округлой формы, проходим. Луковица 12п. кишки средних размеров, не деформирована, рефлюкс желчи. Слизистая луковицы 12п. кишки розовая. Постбульбарные отделы не визуализируются.

Заключение: поверхностный гастрит, ДГР, недостаточность кардии, уреазный тест отрицательный.

Колоноскопия: эндоскоп проведен в подвздошную кишку на 10 см. Слизистая тонкой кишки розовая, бархатистая, перистальтика ее активная. Баугиниева заслонка полиповидной формы, сомкнута, ориентирована в купол. Сигмовидная кишка образует петли. Слизистая толстой кишки на всем протяжении розовая, гладкая, блестящая. Сосудистый рисунок отчетливый. Складки нормальной высоты, просвет кишки не деформирован. Тонус кишки сохранен.

Результаты лабораторных исследований:

Общий анализ крови

Биохимический анализ

Группа крови О(I) Rh-положительный, келл антиген - отрицательный.

Маркеры вирусных гепатитов В и С не обнаружены.

Анализ мочи клинический - прозрачная, белок ОД, уд/вес 1034, лейкоциты, эритроциты, кетоны, глюкозы - отр. Анализ кала реакция на скрытую кровь отрицательная. Заключительный диагноз: Синдром раздраженного кишечника с преобладанием диареи. Хронический гастродуоденит, неассоциированный с HP, ремиссия. Стеатоз печени.

Электромиография. Регистрируют электромиограмму тонкой кишки и обнаруживают увеличение частоты медленных волн до 23 в мин и амплитуды - до 0,24 мВ, электромиограмму восходящего отдела толстой кишки - повышение частоты медленных волн до 17 в мин и амплитуды - до 0,22 мВ, и электромиограмму сигмовидной кишки - повышение частоты медленных волн сигмовидной кишки до 12 в мин и амплитуды - до 0,16 мВ.

Лечение: стол 46, мезим форте, метронидазол, бактисубтил, спарекс

На фоне проводимой терапии у больного сохраняется учащенный стул до 3-4 раз в сутки, полуоформленной консистенции, без примесей.

Электромиография. Регистрируют электромиограмму тонкой кишки и отмечают снижение частоты медленных волн до 16,5 в мин и амплитуды - до 0,18 мВ, электромиограмму восходящего отдела толстой кишки - снижение частоты медленных волн до 7,2 в мин и амплитуды - до 0,12 мВ, и при снижении частоты медленных волн сигмовидной кишки до 5,3 в мин и снижении амплитуды до 0,11 мВ оценивают лечение как эффективное.

Выписан в удовлетворительном состоянии.

Была проведена оценка эффективности лечения синдрома раздраженного кишечника у 52 больных согласно предложенному способу. Последующее катамнестическое наблюдение в течение 6-12 мес не выявило рецидивов синдрома раздраженного кишечника с диареей.