СПОСОБ ПРОГНОЗИРОВАНИЯ РАЗВИТИЯ ДЕПРЕССИИ У БЕРЕМЕННЫХ С ПОТЕРЕЙ ПЛОДА В АНАМНЕЗЕ

Изобретение относится к медицине, а именно к психиатрии, и предназначено для прогнозирования развития депрессии у беременных с потерей плода в анамнезе.

Потеря беременности - это специфическая форма утраты, которая может стать причиной депрессивного состояния при последующей беременности [7, 8, 12, 13, 18, 22]. Доказано, что 25% женщин, у которых появились депрессивные симптомы вследствие потери плода, не вышли из депрессии и через 18 месяцев [26]. Депрессия, наблюдаемая у женщин с привычной потерей беременности, нередко принимает тяжелые формы. [8]. Депрессивное расстройство неблагоприятно влияет на течение беременности: снижается желание заботиться о себе, о вынашиваемом ребенке, возникают суицидальные мысли [12, 15, 16]. Беременность сопровождается снижением веса, осложняется гипертензией, преэклампсией, прерыванием беременности или преждевременными родами, задержкой внутриутробного развития плода [4, 17].

Последствия материнской депрессии периода беременности в дальнейшей жизни сложны и многомерны. Матери, перенесшие депрессивное расстройство во время беременности, проявляют по отношению к ребенку отстраненное поведение или гиперопеку, осуществляют плохой уход и вскармливание [20].

В отечественной и зарубежной литературе существует небольшое количество исследований, посвященных депрессии во время беременности. Ряд исследователей указывает на то, что психические и социальные нагрузки могут явиться причиной потери плода или преждевременных родов [17, 23, 24, 25]. Представляется интересным поиск факторов риска развития депрессивного эпизода у женщин с потерей плода в анамнезе. Литературные данные, касающиеся этого вопроса, немногочисленны и касаются, в основном, методов диагностики депрессии и не охватывают контингент беременных женщин с потерей плода в анамнезе [2, 3, 5, 6, 7, 9, 11, 19].

В этой связи особую актуальность приобретает комплексный подход к анализу факторов риска, сочетание которых явилось бы определяющим в прогнозировании развития депрессии у беременных с потерей плода в анамнезе в последующую беременность [12, 13, 14, 15, 16, 17, 18]. Это позволит в дальнейшем разработать психотерапевтические методики с учетом выявленных факторов риска, а также позволит оценить эмоциональное состояние женщины в позднем послеродовом периоде у пациенток, перенесших депрессивный эпизод во время беременности, для проведения своевременных комплексных мероприятий.

Наиболее близким к предлагаемому способу прогнозирования развития депрессии является способ, характеризующийся оценкой состояния пациентов по шкале депрессии Бека и Гамильтона в баллах, проведения теста осознавания времени в баллах с регистрацией индивидуальной минуты, что позволяет прогнозировать последующее рекуррентное течение депрессивного расстройства [21].

Однако известный способ имеет недостатки: данный метод может прогнозировать лишь последующее рекуррентное течение депрессивного расстройства и не учитывает контингент исследуемых, т.е. не ориентирован на беременных женщин с потерей плода в анамнезе.

Новый технический результат- повышение чувствительности способа.

Для решения поставленной задачи в способе прогнозирования развития депрессии у беременных с потерей плода в анамнезе путем тестирования пациента, во время тестирования оценивают следующие факторы риска: высшее и неоконченное высшее образование (А1), полная занятость в течение рабочего дня (А2), поддержка со стороны друзей и родственников (A3), удовлетворенность браком (А4), наличие средних и катастрофических стрессоров (А5), суициды в анамнезе (А6), нарушение менструальной функции (А7), паритет беременности (В1) и количество выкидышей (В2), каждому признаку присваивают значение весового коэффициента, причем наличие каждого признака «А» оценивают как 0, а отсутствие - как: А1 - 1,333; А2 - -1,444; A3 - 1,647; А4 - 0,606; А5 - -1,816; А6 - -2,601; А7 - -1,470; а признака «В» - В1=0,062, В2=0,681, и рассчитывают вероятность развития депрессии Р по формуле:

где f - дискриминантная функция,

,

где Aj - суммарное значение весового признака, В - весовой коэффициент для количественных признаков,

х - значение количественного признака,

и при значении Р, близком к 0, определяют низкую, а при Р - близком к 1, - высокую вероятность развития депрессии.

Способ осуществляют следующим образом.

У беременных женщин с потерей плода в анамнезе проводят исследование скрининговым методом при помощи опросника Спитзера, пересмотренного в соответствии с DSM IV, Далее среди пациентов с выявленными симптомами расстройства настроения уточняют психическую патологию при помощи структурированного интервью в соответствии с критериями МКБ-10. выявляют пациентов с депрессивными расстройствами (n=89), при сборе анамнеза обращают внимание на такие факторы, как наличие высшего и неоконченного высшего образования, полной занятости в течение рабочего дня, поддержки со стороны друзей и родственников, удовлетворенности браком, наличие средних и катастрофических стрессоров, суицидов в анамнезе, нарушения менструальной функции, паритета беременности и количество выкидышей. Каждому из критериев присваивают цифровое значение весового признака, что позволяет рассчитать вероятность развития депрессивного эпизода у беременной с потерей плода в анамнезе. Значение свободного слагаемого рассчитывается автоматически.

При построении решающих правил используется алгоритм логистической регрессии, представляющий собой многомерный метод статистики, позволяющий на основе выбранных качественных признаков определять вероятность состояния. Весовые коэффициенты признают значимыми при p<0.05.

Расчет дискриминантной функции f производят по формуле:

где f - дискриминантная функция, Aj - суммарное значение весового признака, B - весовой коэффициент для количественных признаков, x - значение количественного признака.

Вероятность развития депрессии у беременных с потерей плода в анамнезе P рассчитывают по формуле:

и при значении P, близком к 0, определяют низкую, а при P близком к 1, - высокую вероятность развития у пациентки депрессии.

Предлагаемые критерии способа прогнозирования были определены на основании анализа данных клинических исследований.

Исследование пациентов, имеющих потерю плода в анамнезе, проводили на базе ФГБНУ «НИИ акушерства, гинекологии и перинатологии». На первом этапе исследования скрининговым методом, проводимым при помощи опросника Спитзера, пересмотренного в соответствии с DSM IV, мы исследовали 350 беременных женщин с потерей плода в анамнезе. Далее среди пациентов с выявленными симптомами расстройства настроения мы уточняли психическую патологию при помощи структурированного интервью в соответствии с критериями МКБ-10. В результате первого этапа исследования были выявлены пациенты с депрессивными расстройствами n=89 (23,08%), составившие основную группу, и психически здоровые пациенты n=154 (44,00%), включенные нами в контрольную группу, в составе 37 человек.

Среди пациентов основной группы депрессивный эпизод (F-32) наблюдался у 40 беременных женщин (44,9%). Рекуррентное депрессивное расстройство (F-33) было выявлено у 49 пациентов (55,1%). Средний возраст пациентов выборки составил 27,9±4,2, срок беременности на начало исследования соответствовал 17,4±1,9 неделям беременности. Привычное невынашивание беременности в анамнезе имели 47,2% пациентов, спорадическая потеря беременности в анамнезе была у 52,8% женщин.

Средний возраст пациентов контрольной группы был 28±5,5 лет, Срок беременности на начало исследования составил 17,8±2,8 недель. Привычное невынашивание беременности в анамнезе имели 37,8% пациентов, спорадическая потеря беременности в анамнезе была у 62,2% женщин.

На втором этапе исследования в двух исследуемых группах определялись факторы риска депрессивного расстройства, оценивалась динамика депрессивной симптоматики, осуществлялось наблюдение за течением гестационного процесса.

В процессе исследования были использованы специализированные шкалы, по которым анализировались следующие показатели: оценка личности проводилась с использованием методики MMPI, состоящей из 377 пунктов, оценка тяжести заболевания, оценка динамики психического состояния и эффективности психотерапии по «Шкале глобальной клинической оценки» (CGI), степень редукции симптомов депрессии по 17-пунктовой шкале депрессии Гамильтона (Hamilton M., 1960), оценка эмоционального состояния в отдаленном послеродовом периоде среди пациентов, завершивших беременность рождением ребенка, производилась при помощи разработанного авторами «Опросника функционирования в отдаленном послеродовом периоде».

Полученные данные были подвергнуты статистической обработке. Производились расчеты средней арифметической, квадратического отклонения, стандартной ошибки средней арифметической для количественных показателей. При обработке данных применялись следующие статистические методы: Т-критерий Стьюдента, метод хи-квадрат, дисперсионный и дискриминантный анализ, корреляционный анализ. Статистическая обработка данных производилась на персональном компьютере с использованием пакета стандартных международных прикладных программ Statistica for Windows (V. 6.0).

При выявлении наиболее значимых факторов риска формирования депрессивного расстройства у женщин с потерей плода в анамнезе были получены следующие результаты: расстройство настроения в анамнезе явилось значимым фактором. Среди 89 пациентов основной группы 49 (55,1%) имели расстройство настроения в анамнезе, это увеличило риск развития депрессивного расстройства во время настоящей беременности для данной выборки. Относительный риск приобрел значение: ОР=1,2, 95% ДИ - 0,80-1,87, p=0,9. Наличие суицидальных попыток, выявленных катамнестически, так же явилось рисковым фактором: ОР=5,19, 95% ДИ - 1,31-20,83, p=0,04. При исследовании образовательного уровня оказалось, что наибольшая представленность женщин с высшим образованием была зарегистрирована в основной группе, n=56 (62,9%) по сравнению с группой контроля, n=13 (35,1%), p=0,007. Относительный риск развития депрессивного эпизода у женщин с потерей плода в анамнезе при наличии высшего образования имел значение: ОР=1,79, 95% ДИ - 1,12-2,85, p=0,007. Наличие образования в объеме средней школы, а так же среднего специального образования у беременных невынашивающих женщины ослабляло риск депрессии во время беременности почти в 2 раза: ОР=0,57, 95% ДИ - 0,40-0,82, p=0,007. При анализе профессиональной деятельности, было выявлено, что в основной группе работающих женщин в течение полного рабочего дня, достоверно было больше - 74,2%, по сравнению с женщинами контрольной группы 32,4%, p<0,001. В контрольной группе преобладали домохозяйки, или женщины с частичной занятостью (2-3 часа ежедневно, или в течение недели). Полная загруженность в течение рабочего дня увеличивала риск развития депрессии во время беременности: ОР=2,39, 95% ДИ - 1,48-3,86, p=0,001. Ежедневное пребывание женщины на работе около 2-3 часов ежедневно, или в течение недели, а так же занятия только домашними делами снижали риск формирования депрессивного расстройства во время беременности почти в 3 раза: ОР=0,33, 95% ДИ - 0,21-0.52, p=0,001. Анализ семейных отношений показал, что удельный вес замужних, как и незамужних женщин, в основной группе был сопоставим с таковым у представительниц группы контроля (p>0,05). Однако низкая удовлетворенность браком отмечалась значительно чаще у женщин основной группы, n=24 (26,9%), по сравнению с пациентами контрольной группы, n=2 (6,5%), p=0,04. Относительный риск развития депрессивного эпизода у женщин с потерей плода в анамнезе, при наличии низкой удовлетворенности браком имел значение: ОР=4,98, 95%, ДИ - 1,24-20,04, p=0,04. Наличие достаточной удовлетворенности браком в 1,3 раза ослабляло риск формирования депрессивного расстройства во время беременности: ОР=0,77, 95% ДИ - 0,67-0,89; p=0,04. При анализе такого фактора, как социальная поддержка со стороны друзей и родственников, оказалось, что в основной группе чаще отмечалась слабая поддержка со стороны друзей и родственников, n=29 (32,6%), по сравнению с женщинами контрольной группы, n=2 (5,4%), p=0,001. Относительный риск развития депрессивного эпизода у женщин с потерей плода в анамнезе, при наличии низкой поддержки со стороны друзей и родственников, имел значение: ОР=6,03, 95% ДИ - 1,52-23,98, p=0,001. Наличие хорошей поддержки со стороны друзей и родственников, ослабляло риск формирования депрессивного расстройства во время беременности почти в 1,5 раза: ОР=0,71, 95% ДИ - 0,61-0,84, p=0,001. При анализе численности детей в семьях наших пациентов, значимых различий между исследуемыми группами не наблюдалось (p>0,05). При этом мы обнаружили, что в основной группе катастрофические и средние психосоциальные стрессоры наблюдались чаще n=9 (10,2%) по сравнению с пациентами контрольной группы n=1 (1,1%). Наличие средних и катастрофических стрессоров, связанных с потерей ребенка после года жизни, или воспитанием ребенка-инвалида увеличивало риск развития депрессии во время настоящей беременности: ОР=3,74, 95% ДИ - 0,49-28,49, p=0,0001. Среди значимых акушерско-гинекологических факторов первичная дисменорея у пациентов основной группы встретилась в 62,9%, в группе контроля соответствовала 32,4%, p=0,004. Что увеличило риск развития депрессии: ОР=1,94, 95% ДИ - 1,19-3,17, p=0,004.

При анализе исходов беременностей было определено, что общее количество выкидышей в основной группе было статистически большим, (1,4±0,9),чем в контрольной группе (1,0±0,9), p=0,03, что увеличивало риск развития депрессивного расстройства во время беременности: ОР=1,26, 95% ДИ - 1,01-1,58, p=0,03. При сопоставлении количества спорадических и привычных выкидышей сравниваемые группы не отличались, p>0,05. Однако при исследовании влияния психогенного и аутохтонного факторов на развитие текущего депрессивного эпизода в основной группе мы выявили, что аутохтонное развитие расстройства наблюдалось в 62,5% случаев, психогенный фактор, повлиявший на развитие депрессивного эпизода, встречался в 37,5% случаев, p<0,02. При проведении корреляционного анализа (Spearman), были выявлены положительные корреляционные взаимодействия между привычным выкидышем в анамнезе и аутохтонным развитием текущего депрессивного эпизода во время настоящей беременности, R=0,32, p=0,003. В случае спорадической потери беременности в анамнезе текущий депрессивный эпизод чаще возникал под воздействием психогенных факторов, R=0,32, р=0,003. Просчитанные факторы риска формирования депрессивного расстройства у беременных женщин с потерей плода в анамнезе представлены в таблице 1.

Для определения степени достоверности наиболее часто встречаемых признаков был использован алгоритм логистической регрессии, представляющий собой многомерный метод статистики, позволяющий на основе выбранных качественных признаков определять вероятность состояния. Каждому из критериев присваивают цифровое значение весового признака, что позволяет рассчитать вероятность развития депрессивного эпизода у беременной с потерей плода в анамнезе. Значение свободного слагаемого рассчитывается автоматически (таблица 2). Весовые коэффициенты признают значимыми при р<0.05.

В данном случае зависимой переменной явилась возможность развития депрессии, а независимыми переменными послужили наиболее часто встречаемые следующие факторы риска: высшее и неоконченное высшее образование (А1), полная занятость в течение рабочего дня (А2), поддержка со стороны друзей и родственников (A3), удовлетворенность браком (А4), наличие средних и катастрофических стрессоров (А5), суициды в анамнезе (А6), нарушение менструальной функции (А7), паритет беременности (В1) и количество выкидышей (В2), каждому признаку присваивают значение весового коэффициента, причем наличие каждого признака «А» оценивают как 0, а отсутствие - как: A1 - 1,333; А2 - -1,444; А3 - 1,647; А4 - 0,606; А5 - -1,816; А6 - -2,601; А7 - -1,470; а признака «В» - В1=0,062, В2=0,681, и рассчитывают вероятность развития депрессии Р по формуле:

где f - дискриминантная функция,

,

где Aj - суммарное значение весового признака, В - весовой коэффициент для количественных признаков, х - значение количественного признака, и при значении Р, близком к 0, определяют низкую, а при Р, близком к 1, - высокую вероятность развития депрессии».

Произведен расчет чувствительности и специфичности данной модели и процент ее правильного распознавания.

Разработанная математическая модель была апробирована на тех же пациентках. Из 89 пациенток с депрессией она подтвердилась у 81. Таким образом, чувствительность модели (Se, процент правильного распознавания больных) составила 90,9%. Из 37 здоровых женщин риск развития депрессии по разработанной модели определен у 11. Таким образом, специфичность модели (Sp, процент правильного распознавания здоровых) составил 67,6%.

Пример 1

Пациентка Л., 26 лет. Обратилась на прием к акушеру-гинекологу для постановки на учет по беременности. Настоящая беременность 4-я.

Гинекологический анамнез: менструации с 12 лет, установились не сразу. Лечилась по поводу выраженного предменструального синдрома, нарушения менструального цикла. Половая жизнь с 20 лет. При детальном изучении анамнеза пациентки выявлено, что пациентка имеет неоконченное высшее образование, полную загруженность в течение рабочего дня, в анамнезе 3 выкидыша, суицидальную попытку, неудовлетворенность браком. Вероятность развития депрессии, рассчитанной с помощью разработанной модели, составила 1,000, что свидетельствовало о высоком риске развития у нее депрессии во время беременности. Пациентка направлена акушером-гинекологом к психотерапевту для оценки психического статуса.

Психический статус на момент осмотра характеризовался депрессивным синдромом, астено-вегетативным синдромом, инсомнией в рамках диагноза F33.11. Рекуррентная депрессия, второй депрессивный эпизод с соматическим синдромом. Клиническая картина депрессии соответствовала уровню легкого депрессивного эпизода, когнитивная психотерапия проводилась в течение периода беременности, способствовала стабилизации психического состояния. Ребенок мужского пола родился в 39-40 недель. Рост 56 см, вес 3600, с оценкой по шкале АПГАР 8-9 баллов. Катамнестическое прослеживание позволило зафиксировать стабильность эмоционального состояния.

Пример 2

Пациентка О., 30 лет. Обратилась на прием к акушеру-гинекологу для постановки на учет по беременности. Настоящая беременность 3-я, две предыдущих закончились естественными родами, последняя беременность - выкидышем в 16 недель беременности. Пациентка предъявляла активные жалобы на тревожный сон, сниженное настроение, повышенную слезливость, отсутствие аппетита. Вероятность развития депрессии, рассчитанной с помощью разработанной модели, составила 0,513. Пациентка направлена акушером-гинекологом к психотерапевту для оценки психического статуса.

Психический статус на момент осмотра характеризовался кратковременной депрессивной реакцией, обусловленной расстройством адаптации (F 43.20). Однократно проводилась рациональная психотерапия, в течение 3-х месяцев осуществлялось наблюдение. В течение беременности психическое состояние оставалось стабильным. Ребенок женского пола родился в 38-39 недель. Рост 53 см, вес 3300, с оценкой по шкале АПГАР 8-9 баллов. Катамнестическое прослеживание позволило зафиксировать стабильность эмоционального состояния.

Таким образом, предлагаемый способ, включающий комплексный анализ факторов риска развития депрессии у беременных женщин с потерей плода в анамнезе с их последующей математической обработкой, способствует более точному прогнозированию развития депрессии, что позволяет диагностировать заболевание на ранних стадиях, назначить соответствующую коррекцию и улучшить состояние пациентки, течение беременности и родов и отдаленного послеродового периода.

Источники информации

1. Акарачкова Е.С., Котова О.В., Вершинина С.В. Возможности диагностики и лечения депрессивных расстройств в общесоматической практике. Психиатрия и психофармакотерапия 4 (2010):22-26.

2. Вассерман Л.И., Трифонова Е.А. Социально-психологические факторы в формировании сферы здоровья личности. Обозрение психиатрии и медицинской психологии 3 (2012):3-8.

3. Вельтищев Д.Ю. Острые стрессовые расстройства: факторы прогноза и профилактики затяжного течения. Социальная и клиническая психиатрия 2 (2010):48-50.

4. Винокурова Е.А. Перинатальные исходы преодоленного невынашивания: Автореф. дис… канд. мед. наук. Челябинск, 2012.

5. Воропаева Е.Е. Состояние репродуктивного здоровья пациенток со спорадическим и привычным самопроизвольным абортом. Материалы XII Всероссийского научного форума «Мать и дитя» (сентябрь 2011):279-280.

6. Гокоева Л.К., Цаллагова Л.В., Зангиева Ф.А. Оценка психосоматического статуса у беременных при угрозе прерывания во втором триместре беременности. Материалы 5-го научного форума «Мать и дитя» (2011):48-49.

7. Колесников И.А. Невротические депрессивные расстройства и семейное функционирование у беременных женщин (в связи с задачами психотерапии): Автореф. Дис… Канд. Мед. наук. Санкт-Петербург, 2010.

8. Краснов В.Н. Образовательная программа по депрессивным расстройствам. Депрессия и соматические заболевания. Москва, 2010.

9. Мазо Г.Э., Вассерман Л.И., Шаманина М.В. Выбор шкал для оценки послеродовой депрессии. Обозрение психиатрии и медицинской психологии 2 (2012):41-50.

10. МКБ-10. Классификация психических и поведенческих расстройств. Клинические описания и указания по диагностике. ВОЗ 1992.

11. Насырова Р.Ф. Психическое здоровье женщин с гинекологической патологией (клинико-патогенетический, социально-психологический и реабилитационный аспекты): Автореф. дис… докт. мед. наук. Томск, 2012.

12. Никифорова Т.В., Счастный Е.Д., Агаркова Л.А., Дикке Г.Б. Клинические особенности депрессивных расстройств в период беременности и способы их коррекции. Сибирский вестник психиатрии и наркологии, приложение 41 (2006):190-192.

13. Никифорова Т.В., Счастный Е.Д., Михеенко Г.А. Распространенность и факторы риска развития депрессивных расстройств у женщин с проблемой потери плода в анамнезе. Сибирский медицинский журнал приложение 2 (2010):154-156.

14. Никифорова Т.В., Счастный Е.Д., Агаркова Л.А., Михеенко Г.А. Значимость временного фактора при формировании депрессивного фактора у беременных женщин с потерей плода в анамнезе. Врач-аспирант 5.2(54) (2012):286-289.

15. Никифорова Т.В., Агаркова Л.А. Клинические проявления депрессивных расстройств у женщин с потерей плода в анамнезе. Сибирский вестник психиатрии и наркологии 6 (81) (2013):46-50.

16. Никифорова Т.В., Агаркова Л.А., Счастный Е.Д. К вопросу формирования депрессивного расстройства у женщин с потерей плода в анамнезе. Актуальные вопросы психиатрии и наркологии. Вып. 16 (2013):78-80.

17. Никифорова Т.В., Агаркова Л.А., Счастный Е.Д., Мороз Н.Н. Особенности течения, исхода беременности, состояние новорожденных у женщин с потерей плода в анамнезе. Международный журнал прикладных и фундаментальных исследований 4 (2013):96-97.

18. Никифорова Т.В., Агаркова Л.А., Счастный Е.Д. Предикторы формирования депрессивного расстройства у женщин с потерей плода в анамнезе. Международный журнал прикладных и фундаментальных исследований 9 (2013):886-889.

19. Полторак С.В., Васильева А.В. О психодинамических аспектах соотношения психотерапии и фармакотерапии в лечении невротических расстройств. Обозрение психиатрии и медицинской психологии 3(2012): 88-92.

20. Русина В.В. Клинико-социальные характеристики женщин с психическими расстройствами, совершивших агрессивные противоправные действия в отношении своих детей. Обозрение психиатрии и медицинской психологии 2(2012):51-54.

21. Симуткин Г.Г., Головин О.Д. Способ оценки эффективности лечения и прогнозирования риска рекуррентности в течении депрессивных расстройств. Патент на изобретение №2266048 от 27.05.2005 г.

22. Спиридонова Н.В., Буданова М.В., Мелкадзе Е.В. Психоэмоциональное состояние женщин при аномальном течении беременности. Материалы XII Всероссийского научного форума «Мать и дитя» (2011):197.

23. Яковлева О.В. Музурова Л.В. Социальные и медицинские аспекты недонашивания. Материалы 5-го научного форума «Мать и дитя» (2011):349-350.

24. Christie A., Lancaster, Katherine J. Gold, et al. Risk factors for depressive symptoms during pregnancy: a systematic review. Am J Obstet Gynecol. 202(1) (2010):5-14.

25. Lancaster C.A., Gold K.J., Flynn H.A., et al. Risk factors for depressive symptoms during pregnansy; a systematic review. Am J Obstet Gynecol 202:5(2010):14-36.

26. Manzano J, Righetti M. La depression AM postpartum et sa prevention. VI Symposium de Geneve de Psychiatrie de I′Enfant et de l′Adolescent: Les relations precoces parentsenfants et leurs troubles. Geneve, 1995. - 5. - 11-13.

Приложения

Таблица 1

Частота встречаемости признака у беременных женщин при депрессивном расстройстве и в группе психически здоровых

Таблица 2

Наиболее значимые весовые признаки