СПОСОБ ПРОФИЛАКТИКИ ПОСЛЕОПЕРАЦИОННЫХ ТРОМБОГЕМОРРАГИЧЕСКИХ ОСЛОЖНЕНИЙ У ПАЦИЕНТОК, ОПЕРИРОВАННЫХ ПО ПОВОДУ МИОМЫ МАТКИ С ИЗМЕНЕНИЯМИ КОАГУЛОГРАММЫ В ПРЕДОПЕРАЦИОННОМ ПЕРИОДЕ В СТОРОНУ ГИПЕРКОАГУЛЯЦИИ

Изобретение относится к медицине, а именно к гинекологии и анестезиологии, и предназначено для профилактики послеоперационных тромбогеморрагических осложнений у пациенток, оперированных по поводу миомы матки, с изменениями коагулограммы в предоперационном периоде в сторону гиперкоагуляции.

В последние десятилетия в структуре гинекологической заболеваемости наблюдается тенденция к увеличению частоты заболевания фибромиомой матки [1, 2]. Ее частота достигает 20% среди женщин старше 30 лет. Особое место занимает проблема радикального хирургического вмешательства у данной категории больных. Одними из основных показаний к гистерэктомии являются большие размеры матки и анемизация пациенток вследствие гиперменструального синдрома. При наличии показаний к оперативному лечению следует учитывать, что во время операции отмечается усиленное поступление в кровоток большого количества факторов свертывания крови, поэтому частыми осложнениями в послеоперационном периоде являются тромбогеморрагические осложнения [3, 4]. По литературным данным без профилактических мероприятий тромбоз глубоких вен нижних конечностей развивается у 19% пациенток, а частота послеоперационной тромбоэмболии легочной артерии (ТЭЛА) составляет 0,8-1,6%, при этом у четверти больных она возникает после выписки из стационара на 5 и даже более поздние сутки послеоперационного периода [5]. Кроме того, было показано, что большинство пациенток с миомой матки в предоперационном периоде уже имеют изменения свертывающего потенциала крови в сторону гиперкоагуляции, что усугубляет проблему ведения послеоперационного периода у таких женщин [6].

В настоящее время в арсенале специалистов имеется ряд препаратов, способствующих снижению частоты тромбогеморрагических осложнений, однако в силу причин организационного и объективного характера проблема снижения частоты данных осложнений остается весьма актуальной и требует поиска новых патогенетически обоснованных методов лечения [11, 12, 13]. Кроме того, учитывая высокую медикаментозную нагрузку на организм пациенток в послеоперационном периоде, целесообразно исследовать и внедрять в практическую деятельность немедикаментозные методы лечения.

Наиболее близким к предлагаемому является способ лечения больных с маточными кровотечениями, включающий выскабливание матки, противовоспалительную терапию и гемотрансфузию эритроцитарной массы, причем перед радикальной операцией проводят 1-2 сеанса прерывистого плазмафереза с последующими 7 сеансами низкоинтенсивного внутрисосудистого лазерного облучения крови и 1-2 сеансами прерывистого плазмафереза в послеоперационном периоде [14].

Однако известный способ имеет недостатки: данный метод не учитывает состояние свертывающей системы крови перед операцией; кроме того, он в большей степени направлен на снижение числа осложнений за счет уменьшения частоты перекультитов и периодов повышенной температуры и адаптационного синдрома.

Новая техническая задача - снижение частоты послеоперационных тромбогеморрагических осложнений у женщин, оперированных по поводу миомы матки, с изменениями в системе гемостаза перед операцией в сторону гиперкоагуляции.

Для решения поставленной задачи в способе профилактики послеоперационных тромбогеморрагических осложнений у пациенток, оперированных по поводу миомы матки с изменениями коагулограммы в предоперационном периоде в сторону гиперкоагуляции, включающем проведение процедур внутривенного лазерного облучения крови в послеоперационном периоде при длине волны излучения 0,63 мкм, мощности излучения на конце световода 1,5-2 мВт на фоне традиционной медикаментозной терапии, на третьи сутки после операции определяют показатели гемокоагулограмы: показатель, отражающий протромбиновую активность крови и время начала образования сгустка r, фибрин-тромбоцитарную константу AM, общую фибринолитическую активность F, после чего начинают лечение, причем у пациенток с показателями: r в пределах 3,9±0,17 минут, AM в пределах 737,43±4,35 отн.ед., F в пределах 21,46±0,48% длительность процедуры составляет 20 минут, процедуры проводят трехкратно через день, а у пациенток с показателями гемокоагулограммы: r в пределах 2,9±0,17 минут, AM в пределах 837,85±3,75 отн.ед., F в пределах 26,43±0,78% длительность сеанса составляет 30 минут, терапию продолжают ежедневно в течение 5-ти суток после операции.

Способ осуществляют следующим образом:

1. Процедуру пациенту проводят в положении лежа на спине.

2. Закрепляют на запястье пациента излучающую головку с помощью манжеты (или магистральный световод с помощью пластыря).

3. Устанавливают на аппарате необходимое время процедуры.

4. Подготавливают кубитальную вену для проведения внутривенной процедуры (накладывают венозный жгут, проводят асептическую обработку места пункции).

5. Вскрывают упаковку и вынимают одноразовый стерильный световод КИВЛ-01.

6. Снимают с иглы защитный колпачок.

7. Сдвигают иглу с «бабочки» на 2-3 мм (так, чтобы конец световода ушел в иглу).

8. Производят иглой пункцию вены.

9. После появления крови в отверстии вставляют иглу на «бабочку» до упора и фиксируют «бабочку» на руке пластырем.

10. Снимают жгут.

11. Наконечник световода КИВЛ-01 вставляют в разъем-защелку излучающей головки (или магистрального световода) до упора.

12. Вводят режим облучения крови: длина волны излучения 0,63 мкм, мощность излучения на конце световода 1,5-2 мВт. У женщин с показателями гемостаза на третьи сутки после операции исследуют: r - показатель, отражающий протромбиновую активность крови и время начала образования сгустка, равное 3,9±0,17 минут, также величину фибрин-тромбоцитарной константы AM, отражающей структурные и реологические свойства образовавшегося сгустка, измеряющейся в относительных единицах, равную 737,43±4,35 отн.ед.; общей фибринолитической активности F, характеризующей IV фазу свертывания крови, в процентах активности, равной 21,46±0,48%, длительность сеанса составляет 20 минут, сеансы проводят трехкратно через день.

У пациенток с показателями гемокоагулограммы на 3 сутки послеоперационного периода: время начала образования сгустка r=2,9±0,17 минут, также фибрин-тромбоцитарную константу AM=837,85±3,75 отн.ед.; общая фибринолитическая активность F=26,43±0,78%, длительность процедуры составляет 30 минут, терапию продолжают в течение 5-ти суток после операции ежедневно.

В последние годы в хирургии и гинекологии широко используется лазерная терапия. Положительные эффекты данного вида воздействия обусловлены его противовоспалительным, иммуномодулирующим эффектами, которые широко применяются в хирургии [7, 8]. Предпосылкой для использования лазерной терапии в гинекологии явились экспериментальные и клинические данные о высокой терапевтической эффективности воздействия низкоинтенсивного лазерного излучения (ПИЛИ) на систему гемостаза. [9]. Лазерное облучение оказывает антиагрегантное, гипокоагуляционное и фибринолитическое действие, сочетающееся с эффектом ускорения кровотока в кровеносных сосудах [10]. Режимы способа были подобраны на основании анализа клинических наблюдений.

Проведено простое проспективное исследование в параллельных группах пациенток, находившихся на лечении в гинекологическом отделении ФГБУ «НИИ акушерства, гинекологии и перинатологии» СО РАМН и МАУЗ «Родильный дом №4» г. Томска. Диагноз миомы матки был поставлен на основании клинико-анамнестических, инструментальных, лабораторных и дополнительных методов обследования. Показаниями для выполнения оперативного вмешательства явилась неэффективность консервативной терапии, большие размеры матки, а также мено- и/или метроррагии. Критерии включения в исследование: возраст 35-55 лет, размеры матки, соответствующие 12-18 неделям, изменения в системе гемостаза в предоперационном периоде по гиперкоагуляционному типу, информированное согласие на участие в исследование. Критерии исключения: соматические заболевания в стадии обострения, острые вирусные инфекции, отказ пациентки от участия в исследовании, прием лекарственных препаратов, использование которых могло бы исказить гемокоагуляционные тесты, за исключением профилактических доз низкомолекулярных гепаринов, так как у всех пациенток использовался протокол комплексной периоперационной профилактики тромбоэмболических осложнений, состоящий из немедикаментозных (эластическая компрессия нижних конечностей) и медикаментозных (низкомолекулярные гепарины) методов профилактики.

Оперативное вмешательство в объеме субтотальной гистерэктомии выполнялось под эпидуральной анестезией, в послеоперационном периоде пациенткам применялась продленная эпидуральная анальгезия. Основную группу (n=53) составили пациентки, которым с 3-х суток послеоперационного периода на фоне стандартной терапии проводилось внутривенное лазерное облучение крови. Группу сравнения (n=28) составили пациентки, которые в послеоперационном периоде получали терапию согласно отраслевым стандартам. В качестве контроля (n=30) взяты показатели системы гемостаза здоровых женщин сопоставимого возраста 35-55 лет (средний возраст 43,4±8,9).

Исследование функционального состояния компонентов системы гемостаза осуществлялось стандартными биохимическими методами: протромбиновое время (ПТВ), активированное частичное тромбопластиновое время (АЧТВ), международное нормализованное отношение (MHO), агрегационная активность тромбоцитов, уровень фибриногена. Для оценки хронометрических и структурных показателей процесса свертывания крови использовали экспресс-метод гемокоагулографии [15]. Функциональную активность антитромбина III (иммунодиффузионные пластины ″Hemosil″ фирмы ″Instrumentation Laboratory″ (Германия)) и уровень в плазме D-димера (набор «Helena», фирма «Biosclences Europe», Англия) определяли на автоматическом анализаторе гемостаза «ACL 200» (Instrumentation Laboratory). Исследование системы гемостаза выполнялось за сутки до операции, на 3-е и 7-е сутки после операции.

Полученные в работе количественные данные обработаны с помощью программ Excel и Statistica 6. Проверялась нормальность распределения количественных показателей с помощью критерия Колмогорова-Смирнова. Затем проводилось статистическое описание различных групп, включенных в исследование. Результаты представлены в виде среднего значения (X) и ошибки среднего (m). При нормальном распределении выборочных данных статистическую гипотезу о равенстве средних значений проверяли с помощью t-критерия Стьюдента. Для сравнения признаков, не отвечающих закону нормального распределения, использовался U-тест Манна-Уитни. Для анализа качественных признаков применялся двусторонний вариант точного критерия Фишера Вероятность ошибочного принятия неверной гипотезы p не превосходила 0,05 (5%) [16].

Изменения системы гемостаза в предоперационном периоде характеризовались укорочением ПТВ на 9,2% в основной группе и на 9% в группе сравнения, укорочением АЧТВ на 9% и 10,1% соответственно (таблица 1). В обеих группах регистрировалось изменение параметров гемокоагулограммы: показатель r, отражающий протромбиновую активность крови и время начала образования сгустка, был достоверно меньше на 29% в основной группе и на 33% в группе сравнения по сравнению с контролем; константа тромбина k, характеризующая время образования сгустка, была снижена на 32% и 39% соответственно. В то же время фибрин-тромбоцитарная константа AM, отражающая структурные и реологические свойства образовавшегося сгустка, была увеличена на 21% в основной группе и на 22% в группе сравнения. При этом в основной группе сохранялась повышенная общая фибринолитическая активность F на 23%, характеризующая IV фазу свертывания крови. Обращало на себя внимание значительное повышение уровня D-димера: 1805,36±58,66 нг/мл в основной группе и 1704,55±105,41 нг/мл в группе сравнения при его отсутствии в контроле. Параллельно имело место достоверное снижение уровня антитромбина III в обеих группах (46,39±3,4 и 42,27±4,32% активности) соответственно при 96,91±4,37% в контроле (p - 0,0036).

Оперативное вмешательство выполнялось в объеме субтотальной гистерэктомии без придатков матки. С целью интраоперационного обезболивания проводилась эпидуральная анестезия, в послеоперационном периоде - продленная эпидуральная анальгезия. У всех пациенток использовался протокол комплексной периоперационной профилактики тромбоэмболических осложнений, состоящий из немедикаментозных (эластическая компрессия нижних конечностей) и медикаментозных (низкомолекулярные гепарины) методов профилактики. В послеоперационном периоде профилактические мероприятия состояли из ранней активации, эластической компрессии нижних конечностей с назначением низкомолекулярных гепаринов до полной мобилизации больного.

С целью контроля и оценки эффективности влияния внутривенного лазерного облучения на систему гемостаза в послеоперационном периоде исследование проводилось на 3-е и 7-е сутки (таблица 2).

На 3-е сутки послеоперационного периода у пациенток основной группы, которым в последующем проводился 1-й режим лазерного облучения крови (n=32), наблюдалось укорочение показателя r на 37% и константы тромбина k на 7%, увеличение показателя фибрин-тромбоцитарной константы AM на 17% и возрастание общей фибринолитической активности F на 56%. Также отмечалось усиление агрегационной активности тромбоцитов на 4% и укорочение АЧТВ и ПТВ на 7% и 8%.

У женщин, получавших впоследствии 2-й режим лечения (n=21), на 3-и сутки послеоперационного периода регистрировалось уменьшение показателя r на 53% и константы тромбина k на 13%, увеличение показателя фибрин-тромбоцитарной константы AM на 27% и возрастание общей фибринолитической активности F на 64%, а также укорочение АЧТВ и ПТВ на 8%. Также отмечалось усиление агрегационной активности тромбоцитов на 5%.

На 7-е сутки послеоперационного периода в основной группе коагуляционная активность крови находилась в пределах нормы, кроме показателей гемокоагулограммы: времени реакции r наблюдалось его укорочение на 14% и сохранение увеличения показателя фибрин-тромбоцитарной константы AM на 5%. Также отмечалось снижение агрегационной активности тромбоцитов на 6% и удлинение АЧТВ на 4% (таблица 2).

В группе сравнения на 3-и сутки наблюдались аналогичные изменения: время реакции r и константа тромбина k снижены на 37% и 12%, показатель AM увеличен на 20% и F - на 58% (p<0,05), укорочение АЧТВ на 9% и ПТВ - 8%. Агрегационная активность тромбоцитов увеличена на 5% (таблица 2).

Однако на 7-е сутки также сохранялись признаки гиперкоагуляции: укорочение времени реакции г на 47% и увеличение показателя фибрин-тромбоцитарной константы AM на 20% и общей фибринолитической активности F на 11%, укорочение АЧТВ на 9% и времени агрегации тромбоцитов на 13% (таблица 2).

При исследовании функциональной активности основного антикоагулянта антитромбина III в обеих группах к концу 7-х суток происходило достоверное (p=0,005) возрастание уровня функциональной активности AT III по сравнению с предоперационным периодом, что составляло 72,39±4,45% в основной группе; в группе сравнения его увеличение было достоверно меньше (56,82±4,49%, p=0,001). Уровень Д-димера оставался повышенным в обеих группах; данный показатель, на наш взгляд, оставался повышенным по причине короткого периода наблюдения.

Показателем эффективности проведенных профилактических мероприятий является частота послеоперационных тромбогеморрагических осложнений. В основной группе тромботические осложнения не наблюдались. В группе сравнения наблюдались три случая тромботических осложнений - два эпизода тромбоза глубоких вен нижних конечностей, что составило 7,15% и один случай тромбоэмболии мелких ветвей легочной артерии 3,6% (таблица 3).

Таким образом, на основании проведенного исследования были предложены 2 подхода к назначению режима лазерного облучения крови, а именно при показателях гемостаза: r=3,9±0,17 минут, также величине фибрин-тромбоцитарной константы AM=737,43±4,35 отн.ед.; общей фибринолитической активности F=21,46±0,48% был рекомендован режим длительностью сеанса 20 минут, трехкратно через день. Поскольку у данной категории пациенток имеется меньшая степень вероятности развития тромбоэмболических осложнений, поэтому был применен более «мягкий» режим, время менее 20 минут не было достаточным для получения устойчивого лечебного эффекта, а время более 20 минут могло привести к нежелательным осложнениям в виде послеоперационного кровотечения. В связи с этим процедуры в количестве 3-х, проводимые через день, оказались необходимыми и достаточными для получения лечебного эффекта.

При показателях гемокоагулограммы: времени начала образования сгустка r=2,9±0,17 минут, также фибрин-тромбоцитарной константе AM=837,85±3,75 отн.ед.; общей фибринолитической активности F=26,43±0,78% был рекомендован более интенсивный режим, так как данная группа женщин имела выраженные изменения в системе гемостаза - время процедур длительностью 30 минут, проводимых ежедневно в течение 5-ти суток, было необходимо и достаточно для получения устойчивого лечебного эффекта без лишней медикаментозной нагрузки.

В течение всего времени проведения сеансов внутривенного облучения проводилось исследование системы гемостаза, желательный лечебный эффект наблюдался на седьмые сутки.

Пример 1

Пациентка С.В., 46 лет. Находилась на плановой госпитализации в гинекологическом отделении в ФГБУ «НИИ акушерства, гинекологии и перинатологии» СО РАМН с 3.03.2011 по 11.03.2011 г. Показанием для оперативного лечения миомы матки послужили ее рост с 6 до 16 недель за 10 лет и меноррагии. Неоднократно проводилось раздельное диагностическое выскабливание полости матки - данных за злокачественный процесс не получено.

В предоперационном периоде наблюдалась гиперкоагуляция, о чем свидетельствовали укорочение протромбинового времени (ПТВ) - 9,1 сек и активированного частичного тромбопластинового времени (АЧТВ) 33,2 сек. Регистрировалось изменение параметров гемокоагулограммы: уменьшение времени реакции r до 4,5 мин и увеличение фибрин-тромбоцитарной константы AM до 755 отн. ед., что свидетельствовало о наличии структурной и хронометрической гиперкоагуляции. Также имело место резкое увеличение уровня D-димера до 2000 нг/мл и снижение уровня антитромбина III 46% (норма 93-112%).

Больной проведена операция субтотальной гистерэктомии. С целью интраоперационного обезболивания проводилась эпидуральная анестезия, в послеоперационном периоде - продленная эпидуральная анальгезия. Длительность операции составила 1 ч 25 мин, кровопотеря - 250 мл.

В послеоперационном периоде на 3 сутки послеоперационного периода пациентке проводились повторные исследования системы гемостаза: (ПТВ) - 9,2 сек и активированного частичного тромбопластинового времени (АЧТВ) 33,7 сек. Регистрировалось изменение параметров гемокоагулограммы: уменьшение времени реакции r до 4 мин и увеличение фибрин-тромбоцитарной константы AM до 734 отн.ед., общая фибринолитическая активность F до 21%, что свидетельствовало о наличии структурной и хронометрической гиперкоагуляции. Лечение согласно предлагаемому режиму начато с 3 суток послеоперационного периода - сеансы внутривенного лазерного облучения крови. Для проведения ВЛОК выставлялись параметры: длина волны излучения 0,63 мкм, мощность излучения на конце световода 1,5-2 мВт, время воздействия составляло 20 минут за сеанс. Первый сеанс проводился на третьи сутки послеоперационного периода, последующие сеансы проводились трехкратно через день.

На 7 сутки исследования коагуляционная активность крови находилась в пределах нормы: ПТВ=10,2 сек, АЧТВ=37,8 сек; по данным гемокоагулограммы диагностирована нормокоагуляция: r=5,4 мин, AM=640 отн.ед., общая фибринолитическая активность F=10%. Уровень D-димера снизился до 1800 нг/мл, а уровень антитромбина III повысился до 72% по отношению к послеоперационному периоду.

Послеоперационный период протекал без осложнений, больная выписана на 7 сутки после операции.

Пример 2

Пациентка В.М., 50 лет. Находилась на плановой госпитализации в гинекологическом отделении в ФГБУ «НИИ акушерства, гинекологии и перинатологии» СО РАМН с 19.12.2011 по 27.12.2011 г. Показанием для оперативного лечения миомы матки послужили ее рост с 8 до 14 недель за 5 лет и меноррагии. Неоднократно проводилось раздельное диагностическое выскабливание полости матки - данных за злокачественный процесс не получено.

В предоперационном периоде наблюдалась гиперкоагуляция, о чем свидетельствовали укорочение протромбинового времени (ПТВ) - 9,1 сек и активированного частичного тромбопластинового времени (АЧТВ) 32,4 сек. Регистрировалось изменение параметров гемокоагулограммы: уменьшение времени реакции r до 4,3 мин и увеличение фибрин-тромбоцитарной константы AM до 780 отн. ед., что свидетельствовало о наличии структурной и хронометрической гиперкоагуляции. Также имело место резкое увеличение уровня D-димера до 1800 нг/мл и снижение уровня антитромбина III 51% (норма 93-112%).

Больной проведена операция субтотальной гистерэктомии. С целью интраоперационного обезболивания проводилась эпидуральная анестезия, в послеоперационном периоде - продленная эпидуральная анальгезия. Длительность операции составила 1 ч 10 мин, кровопотеря - 300 мл.

В послеоперационном периоде на 3 сутки пациентке проводились повторные исследования системы гемостаза: (ПТВ) - 9,2 сек и активированного частичного тромбопластинового времени (АЧТВ) 33,3 сек. Регистрировалось изменение параметров гемокоагулограммы: уменьшение времени реакции r до 2,8 мин и увеличение фибрин-тромбоцитарной константы AM до 841 отн.ед., общая фибринолитическая активность F до 27%. Лечение начато согласно предлагаемому режиму - сеансы внутривенного лазерного облучения крови. Для проведения ВЛОК выставлялись параметры: длина волны излучения 0,63 мкм, мощность излучения на конце световода 1,5-2 мВт, время воздействия составляло 30 минут за сеанс. Первый сеанс проводился на третьи сутки послеоперационного периода, последующие сеансы проводились ежедневно в течение 5 суток.

На 7 сутки исследования коагуляционная активность крови находилась в пределах нормы: ПТВ=10,1 сек, АЧТВ=37,4 сек; по данным гемокоагулограммы диагностирована нормокоагуляция: r=5,3 мин, AM=-644 отн.ед., F=10,7%. Уровень D-димера снизился до 1650 нг/мл, а уровень антитромбина III повысился до 77% по отношению к послеоперационному периоду. Послеоперационный период протекал без осложнений, больная выписана на 7 сутки после операции.

Таким образом, предлагаемый способ оказывает положительное влияние на функциональное состояние системы гемостаза у пациенток с исходной гиперкоагуляцией, что приводит к снижению количества тромбоэмболических осложнений. В связи с этим лазеротерапия вполне может рассматриваться как неспецифическая мера профилактики тромбогеморрагических осложнений у пациенток с миомой матки в послеоперационном периоде.

Источники информации

1. Савицкий Г.А., Савицкий А.Г. Миома матки. Проблемы патогенеза и патогенетической терапии. - СПб., 2001. - 237 с.

2. Сидорова И.С. Миома матки. - М.: МИА, 2003. - 256 с.

3. Доброхотова Ю.Э., Аллахвердиев С.А. Проблема тромбоза глубоких вен и тромбоэмболии легочных артерий у гинекологических больных. Баку: Здоровье. 2007. №10. С.21-27.

4. Тихомиров, А.Л. Профилактика тромботических осложнений в послеоперационном периоде в гинекологии / А.Л. Тихомиров, Ч.Г. Олейник // Гинекология. 2006. - Т.8, №1. С.41-44.

5. Российские клинические рекомендации по диагностике, лечению и профилактике венозных тромбоэмболических осложнений. Ассоциация флебологов России. Всероссийское общество хирургов. Утверждено совещанием экспертов 27.11.2009, Москва.

6. Каюков Л.В., Шипаков В.Е., Агаркова Л.А., Габитова Н.А. Профилактика тромбогеморрагических осложнений у больных, оперированных по поводу миомы матки, в зависимости от состояния системы гемостаза в послеоперационном периоде // Врач-аспирант, 2012, №5.1(54). С.118-124.

7. Будник И.А. Влияние низкоинтенсивного лазерного излучения на адгезию и агрегацию тромбоцитов при различных скоростных параметрах движения крови и при изменении pH: Автореф. дис. … канд. мед. наук - Саратов: Саратовский гос. мед. ун-т, 2007. - 25 с.

8. Гейниц А.В., Москвин С.В., Ачилов А.А. Внутривенное лазерное облучение крови. - М. Тверь, ООО «Издательство «Триада», 2008. - 144 с.

9. Залеская Г.А., Самбор Е.Г. Взаимодействие низкоинтенсивного лазерного излучения с кровью и ее компонентами // Журнал прикладной спектроскопии. 2005. - Т.72, №2. С.230-235.

10. Москвин С.В., Буйлин В.А. Основы лазерной терапии. - М. Тверь, ООО «Издательство «Триада», 2006. - 256 с.

11. Макаров О.В., Озолиня Л.А., Керчелаева Б.А. Профилактика тромбоэмболических осложнений в гинекологии // Российский вестник акушера-гинеколога. 2005. №4. С.63-71.

12. Heit J.A. The epidemiology of venous thromboembolism in the community // Arterioscler. Thromb. Vase. Biol. 2008. №28. P.370-372.

13. White R.H. The epidemiology of venous thromboembolism. 2003. №107: P.14-18.

14. Ререкин И.А., Серов В.Н., Федорова Т.А. и соавт. Способ лечения больных с маточными кровотечениями. Патент РФ №2273497 от 10.04.2006 г.

15. Тютрин И.И., Шписман М.Н., Шипаков В.Е. Вибрационная пьезоэлектрическая гемокоагулография как способ оценки функционального состояния системы гемостаза // Мед. техника. 1993. №5. С.27-28.

16. Реброва О.Ю. Статистический анализ медицинских данных. М.: Медиа-Сфера, 2002. - 305 с.

ПРИЛОЖЕНИЕ

Таблица 1. Изменения в системе гемостаза у женщин в предоперационном периоде. Примечание:* - р<0,05 по сравнению с контролем.

Таблица 2. Изменения в системе гемостаза у женщин в послеоперационном периоде. Примечание: * - р<0,05 по сравнению с контролем, ** - уровень статистической значимости различий (р<0,05) между основной группой и группой сравнения

Таблица 3. Общее количество тромбогеморрагических осложнений у пациенток с гиперкоагуляцией, оперированных по поводу фибромиомы матки, на 7 сутки послеоперационного периода