СПОСОБ ЛЕЧЕНИЯ ВЕРРУКОЗНОЙ ФОРМЫ ЛЕЙКОПЛАКИИ СЛИЗИСТОЙ ОБОЛОЧКИ ПОЛОСТИ РТА

Изобретение относится к медицине, а именно к стоматологии, и может быть использовано при лечении веррукозной формы лейкоплакии слизистой оболочки полости рта (СОР).

Рак полости рта по распространенности занимает восьмое место среди всех злокачественных новообразований, появлению которых часто предшествуют предраковые состояния, например лейкоплакия. В основе лейкоплакии лежит хроническое воспаление, сопровождающееся нарушением ороговения, включая гиперкератоз и паракератоз. Лейкоплакия является факультативным предраком, веррукозная форма озлокачествляется в 20-30% случаев, что требует активной тактики лечения с использованием современных методов.

Известен способ лечения веррукозной лейкоплакии СОР путем хирургического иссечения (Боровский Е.В. Заболевания слизистой оболочки полости рта и губ / Е.В. Боровский, А.Л. Машкиллейсон. М.: Медицина, 2001. - 320 с.).

Недостатком известного способа является высокая травматичность.

Наиболее близким по технической сущности к достигаемому техническому результату (прототип) является способ лечения веррукозной лейкоплакии СОР путем криодеструкции (Филюрин М.Д., Токмакова С.И., Баштовой А.А., Воблова Т.В., Мельников А.А., Улько Т.Н. Криолечение заболеваний пародонта и слизистой оболочки полости рта новыми пористыми автономными аппликаторами из никелида титана / Материалы 6-й междунар. конф. челюстно-лицевых хирургов и стоматологов. - С.-Пб., 2001. - С.124).

Недостатком известного способа является низкая эффективность, т.к. возможны рецидивы вследствие недостаточной глубины промораживания пораженных тканей, которые ограничивают применение криодеструкции в практике лечения веррукозной формы лейкоплакии.

Авторы предлагают высокоэффективный способ лечения веррукозной лейкоплакии СОР, позволяющий увеличить глубину промораживаемых пораженных тканей и зону крионекроза, вследствие чего повысить эффективность лечения и уменьшить частоту рецидивов заболевания. Заявляемый способ отличается от прототипа тем, что предварительное введение никотиновой кислоты позволяет увеличить глубину промораживаемых пораженных тканей и зону крионекроза, вследствие чего повысить эффективность лечения и уменьшить частоту рецидивов заболевания.

Техническим результатом заявляемого способа является повышение эффективности способа за счет сочетанного применения криодиструкции и раствора никотиновой кислоты.

Технический результат достигается тем, что предварительно за 30 минут перед проведением криодеструкции под слизистую оболочку очага лейкоплакии вводят 0,5 мл 1% раствора никотиновой кислоты с помощью туберкулинового шприца.

Способ осуществляют следующим образом.

Заявляемый способ проиллюстрирован фигурами 1-12 в виде снимков, с 3 по 8 фигуры даны снимки с лабораторных животных.

На фигуре 1 представлено введение раствора никотиновой кислоты под очаг веррукозной лейкоплакии слизистой оболочки языка.

На фигуре 2 представлено проведение криодеструкции очага веррукозной лейкоплакии слизистой оболочки языка жидким азотом с применением автономного аппликатора из пористого никелида титана.

На фигуре 3 представлен замороженный участок слизистой оболочки рта лабораторного животного непосредственно после криовоздействия.

На фигуре 4 изображена язва слизистой оболочки рта лабораторного животного, покрытая фибринозным налетом через 1 сутки после криовоздействия с предварительным введением никотиновой кислоты.

На фигуре 5 изображен некроз эпителиального слоя и собственно слизистой оболочки, выраженный воспалительный клеточный инфильтрат через 1 сутки после криодеструкции, окраска гематоксилином и эозином, увеличением 100.

На фигуре 6 представлено начало регенерации язвы по краям дефекта, эпителий незрелый на 11 день после криовоздействия никотиновой кислоты, окраска гематоксилином и эозином, увеличение ×100.

На фигуре 7 показана полная эпителизация криораны на 11 день после криовоздействия в контроле, окраска гематоксилином и эозином, увеличение ×100.

На фигуре 8 представлена веррукозная форма лейкоплакии слизистой оболочки нижней поверхности языка.

На фигуре 9 показано введение никотиновой кислоты под очаг веррукозной лейкоплакии слизистой оболочки языка.

На фигуре 10 показана криодеструкция очага веррукозной лейкоплакии слизистой оболочки языка жидким азотом с применением автономного аппликатора из пористого никелида титана.

На фигуре 11 показана регенерация криораны по краям дефекта на 11-е сутки.

На фигуре 12 показана слизистая оболочка нижней поверхности языка через 1 год после лечения.

Под слизистую оболочку очага лейкоплакии (фиг. 1) вводят 0,5 мл 1% раствора никотиновой кислоты с помощью туберкулинового шприца, через 30 минут очаг поражения подвергают криодеструкции (фиг. 2) жидким азотом с применением автономного аппликатора из пористого никелида титана. Экспозиция криовоздействия составляет 90-120 секунд.

Для изучения динамики структурных изменений слизистой оболочки рта после сочетанного применения криодеструкции и никотиновой кислоты был проведен эксперимент на лабораторных животных - 12 кроликах породы шиншилла в возрасте от 1,3 до 1,5 года, массой от 4,9 до 5,6 кг. Опытную группу составили 6 кроликов, у которых на слизистой оболочке рта применяли криовоздействие жидким азотом в сочетании с никотиновой кислотой, группу контроля составили 6 кроликов, у которых на слизистой оболочке рта применяли криовоздействие жидким азотом без предварительной инъекции никотиновой кислоты.

Для всех животных были созданы одинаковые условия существования: кормление, световой режим и климатические условия с инертной средой обитания. Для обезболивания всех манипуляций применяли внутримышечно 2,5% раствор дроперидола из расчета 1 мг на одно животное.

Затем слизистую оболочку подвергали криовоздействию жидким азотом в течение 60 секунд автономными аппликаторами из пористого никелида титана овально-цилиндрической формы.

Кроликам опытной группы за 30 минут до криодеструкции под слизистую оболочку нижней губы вводили 0,5 мл 1% раствора никотиновой кислоты. В группе контроля использовали слизистую оболочку верхней губы, которую подвергали криовоздействию без предварительной инъекции никотиновой кислоты.

Объектом для морфологического исследования были участки слизистой оболочки, взятой из очагов экспериментального повреждения, которые фиксировали в 10% нейтральном растворе формалина. Забор материала производили на 2, 4, 7, 11 и 14 сутки. Полученный материал подвергали стандартной гистологической обработке, заливке в парафин и окраске срезов гематоксилином и эозином, толщина среза - 3-5 микрон. Биоптаты изучали в световой микроскоп Nikon Eclipse E 50 при увеличении в 100 и 200 раз. Выполняли фотосъемку процесса заживления с использованием цифровой камеры Nikon DS-Filc.

Результаты исследования

Непосредственно после криовоздействия в слизистой оболочке исследуемой и контрольной зон обеих групп отмечали образование замороженного участка белого цвета, превосходящего по размеру диаметр рабочей поверхности наконечника криоаппликатора на 1-3 мм, который оттаивал в течение 40-50 секунд (фиг. 3).

Через 1 сутки у кроликов опытной группы после сочетанного использования никотиновой кислоты и криодеструкции в области воздействия определяли дефект слизистой оболочки, покрытый фибринозным налетом (фиг. 4). Морфологически отмечали массивный некроз эпителия и подлежащей ткани с дистрофическими изменениями по краям области воздействия (фиг. 5). Наблюдали лейкоцитарную инфильтрацию с большим количеством эозинофилов, проникающую в поврежденные поперечно-полосатые мышечные волокна. В поверхностных слоях мышц - дистрофические изменения, частичное исчезновение миофибрилл. Сохранившиеся мышечные волокна были набухшие, саркоплазма гомогенная, поперечная исчерченность нечеткая. Количество сосудов небольшое, в единичных случаях выражен сладж-синдром.

В группе контроля на участке СОР визуально определяли только явления гиперемии, отечности и петехии без изъязвления. На светооптическом уровне отмечали дистрофические изменения в эпителиальном слое: отторжение рогового слоя, потерю слоистости эпителия, вакуолизацию эпителиоцитов до базального слоя с образованием пузырей. Лейкоцитарная инфильтрация была умеренная с появлением единичных лимфоцитов и моноцитов. Мышечные волокна без повреждения.

На 4 день в опытной группе после введения никотиновой кислоты наблюдали сохранение язвенного дефекта, покрытого фибринозным налетом. Микроскопически язва захватывала все слои СОР. Массивная лейкоцитарная инфильтрация достигала глубины 3 мм. На дне язвы прослеживались некротизированные мышечные волокна. В подлежащих тканях - небольшое количество сосудов и экстравазаты. В контрольной группе отмечали появление язвы с выраженным серозно-гнойным экссудатом, который проникал на всю глубину субэпителиальных тканей с инфильтрацией лейкоцитами сосудистых стенок. На дне язвы на большем протяжении - некротизированные мышечные волокна.

На 7-е сутки в опытной группе после применения никотиновой кислоты очаги крионекроза уменьшались и очищались от некротических тканей. Появлялся эпителиальный покров с роговым слоем и признаками регенерации без четкого разделения на слои. Под эпителием наблюдали выраженную регенерацию мышечной ткани, разрастание фибробластов, единичные лейкоциты и эозинофилы. В миоцитах с гиперхромными ядрами появлялась поперечная исчерченность. Отмечали увеличение количества фибробластов и фиброцитов. На всем протяжении исследуемого участка - лейкоцитарный инфильтрат.

В контрольной группе эпителизация в целом была завершена. В тканях скудный клеточный состав, мышечные волокна регенерированы, инфильтрат отсутствовал.

На 11-е сутки в опытной группе при осмотре очагов обморожения с никотиновой кислотой отмечали начало регенерации язвы по краям дефекта, эпителий незрелый (фиг. 6). Дно покрыто фибринозно-гнойным экссудатом. На всем протяжении отмечался лейкоцитарно-эозинофильный инфильтрат, под которым формировались сосуды грануляционного типа, часть из них толстостенные. Мышечные волокна по краю язвы полностью регенерированы, в дне язвы - с начальными признаками регенерации.

В контрольной группе произошло заживление криораны. При микроскопическом изучении отмечали эпителизацию, с участками эпителия неравномерной толщины и неполным восстановлением поверхностного слоя (фиг. 7). В подслизистом слое признаков воспаления нет. Мышцы полностью регенерированы с появлением поперечно-полосатой исчерченности.

На 14 сутки в опытной группе после использования никотиновой кислоты криорана была эпителизирована полностью. Эпителий неравномерной толщины, частично отсутствовала послойная дифференцировка. Роговой слой выражен не на всем протяжении. Основная часть мышц полностью регенерирована, но не восстановлена поперечно-полосатая исчерченность. В отдельных мышечных волокнах сохранялись дистрофические изменения. Между мышечными волокнами отмечали экстравазаты, в глубоких слоях - фибробласты. На всем протяжении умеренная лейкоцитарно-эозинофильная инфильтрация.

В опытной группе отмечали полную эпителизацию с восстановленным поверхностным слоем и неравномерной толщиной. Под эпителием мышечные волокна регенерированы с восстановлением поперечной исчерченности.

Таким образом, изучение динамики морфологических изменений СОР в опытной группе показало, что при одинаковой экспозиции жидкого азота зона криоповреждения отделялась демаркационным валом из лейкоцитарного инфильтрата и диапедезными кровоизлияниями большей выраженности, чем в контрольной группе. Крионекроз после предварительного введения никотиновой кислоты наступал раньше и характеризовался более глубоким проникновением и повреждением мышечного слоя. Регенерация криораны после применения никотиновой кислоты наступала позже на 2-3 дня по сравнению с контролем. Это объясняется более глубоким промораживанием тканей в связи с усилением криогенного эффекта раствором никотиновой кислоты, что может способствовать повышению качества лечения патологических процессов слизистой оболочки рта.

Заявляемым способом было пролечено 17 больных. Лечение пациентов заключается в сочетанием применении криодеструкции и 1% раствора никотиновой кислоты. Способ осуществляют следующим образом: под слизистую оболочку очага лейкоплакии вводят 0,5 мл 1% раствора никотиновой кислоты с помощью туберкулинового шприца, через 30 минут очаг поражения подвегают криодеструкции жидким азотом (температура - 196°C) автономными криоаппликаторами из пористого никелида титана по методике Филюрина М.Д. (1995 г.). Криоаппликация осуществлялась в сидячем положении, без анестезии. Пораженная часть слизистой оболочки замораживалась при полном контакте рабочей поверхности инструмента с ее поверхностью. Криоаппликатор выбирался до насыщения его хладагентом путем наложения инструмента на слизистую с учетом визуального перекрытия размера патологического элемента, подвергаемого криодеструкции. Затем криоаппликатор погружался в термос с жидким азотом, и после полного насыщения был готов к работе. Требовался однократный цикл криовоздействия продолжительностью 90-120 секунд в зависимости от выраженности гиперкератоза. Большие по площади поверхности обрабатывались перекрытием площадей криовоздействия по типу метода ″олимпийских колец″.

Всем пациентам для предотвращения инфицирования раны назначали полоскания антисептиками растительного происхождения (отвары календулы, ромашки, зверобоя) первые 3-5 дней, затем, для стимулирования процессов регенерации тканей - аппликации кератопластиков (масляный раствор витамина А, солкосерил).

Клинический пример

Больная Г., 57 лет, предъявляет жалобы на чувство стянутости и шероховатости, на нижней поверхности языка справа.

Анамнез заболевания: болеет в течение 2 лет. Год назад пораженный участок подвергали криодеструкции. Рецидив заболевания произошел через 4 месяца.

Объективно: На слизистой оболочке нижней поверхности языка справа участок выраженного ороговения в виде резко очерченных бляшек овальной формы размером 2×4 см, неравномерно возвышающихся над уровнем слизистой оболочки, безболезненных, не снимающихся при поскабливании. Окружающая слизистая бледно-розовая, без изменений (фиг. 8).

Диагноз: К13.2. Лейкоплакия, веррукозная форма.

Лечение: Под слизистую оболочку очага лейкоплакии введено 0,5 мл 1% раствора никотиновой кислоты с помощью туберкулинового шприца (фиг. 9), через 30 минут очаг поражения подвегли криодеструкции жидким азотом автономными криоаппликаторами из пористого никелида титана по принципу ″олимпийских колец″ в течение 90 секунд (фиг. 10). Для предотвращения инфицирования раны назначены полоскания отваром ромашки в первые 3-5 дней, затем аппликации геля солкосерил.

Через 3 сутки в области воздействия определяли дефект слизистой оболочки, покрытый фибринозным налетом. На 7-е сутки очаги крионекроза уменьшались и очищались от некротических тканей. На 11-е сутки отмечали начало регенерации язвы по краям дефекта (фиг. 11). На 14 сутки криорана была эпителизирована полностью. Отмечены положительные отдаленные результаты в течение года (фиг. 12).

Заявляемый способ лечения веррукозной формы лейкоплакии слизистой оболочки полости рта путем сочетанного применения криодеструкции и никотиновой кислоты обладает большей эффективностью по сравнению с криотерапией в чистом виде при лечении очагов лейкоплакии и может быть использован для уменьшения частоты рецидивов заболевания.