Результат интеллектуальной деятельности: СПОСОБ ХИРУРГИЧЕСКОГО ЛЕЧЕНИЯ НЕБНО-ГЛОТОЧНОЙ НЕДОСТАТОЧНОСТИ

Изобретение относится к медицине, а именно к челюстно-лицевой хирургии, а также к пластической и восстановительной хирургии, и может быть использовано при лечении больных с небно-глоточной недостаточностью.

Небно-глоточная недостаточность проявляется в нарушении анатомо-физиологического взаимодействия структур небно-глоточного кольца: задней и боковых стенок глотки, небной занавески и характеризуется недостаточным смыканием этих структур и возникающей вследствие этого носовой эмиссией. Велофарингопластика - способ хирургического устранения небно-глоточной недостаточности с использованием слизисто-мышечных лоскутов с боковых или задней стенки глотки.

Известен способ велофарингопластики при устранении небно-глоточной недостаточности с использованием фарингеального лоскута со средней трети задней стенки глотки (Авт. свид. СССР №1568984, 1987 г.), согласно которому под эндотрахеальным наркозом производят разрезы по задне-нижнему краю мягкого неба и боковым стенкам глотки с обеих сторон, образуя два слизисто-мышечных слоя: ротовой и носовой. Далее на задней стенке глотки, условно разделенной на три части, в боковых ее отделах двумя вертикальными разрезами, соединенными между собой на вершине, выкраивают до превертебральной фасции два фарингеальных слизисто-мышечных лоскута на верхних питающих ножках. Под основанием фарингеальных лоскутов медиально проводят боковые разрезы. Слизистую оболочку задней стенки глотки тупо мобилизуют, сближают и сшивают, тем самым закрывая раневые поверхности после взятия фарингеальных лоскутов. К носовому слизисто-мышечному слою мягкого неба и боковым стенкам глотки фиксируют вывороточными кетгутовыми швами фарингеальные лоскуты, раневые поверхности закрывают ротовым слизисто-мышечным слоем.

Недостатком данного способа является использование слизисто-мышечных лоскутов, создание дополнительных разрезов при наличии рубцовой деформации, частая неприживляемость лоскутов.

Известен способ кисетной фарингопластики, включающий выкраивание двух фарингеальных слизисто-мышечных лоскутов на верхних питающих ножках с задней стенки глотки в боковых ее третях с последующим подшиванием их к носовому слизисто-мышечному слою боковых стенок глотки и небной занавески, раневые поверхности которых закрываются ротовым слизисто-мышечным слоем, при этом латеральные края геальных лоскутов вшивают в носовой слизисто-мышечный слой, медиальные края фарингеальных лоскутов вшивают в ротовой слизисто-мышечный слой (Патент РФ №2122837).

Известен способ устранения небно-глоточной недостаточности, согласно которому, для увеличения объема мягких тканей в области боковых структур глоточного кольца в них на уровне валика Пассавана вводят полиакриламидный гель малыми порциями в виде "сот" до необходимых размеров с каждой стороны и в мышечный слой средней трети мягкого неба. Особенности физико-химических свойств полиакриламидного геля, структура которого представлена кристаллической решеткой, обеспечивает локализацию геля в месте первоначального введения при наблюдении в отдаленные сроки. Этому же способствует и технология введения ПААГ малыми порциями и создание стабильной сотовой структуры (Патент РФ №2147420).

Способ имеет ряд недостатков: аллергические реакции на полиакриламидный гель, ограниченный объем введения вследствие наличия рубцов после ранее проведенных оперативных вмешательств, возможность транспозиции геля и сложность его удаления вследствие отсутствия его капсуляции.

Наиболее близким к изобретению является способ устранения небно-глоточной недостаточности, включающий введение способного к расширению тканевого экспандера «Osmed» (Германия) в капсулированном состоянии под слизисто-надкостничный слой твердого неба с целью расширения тканей и возможностью закрытия дефекта твердого неба при расщелине твердого неба (L. Rees, P. Morris, P. Hall. «Osmotic tissue expanders in cleft lip and palate surgery: a cautionary tale», Journal of Plastic, Reconstructive & Aesthetic Surgery, January 2008, Volume 61, Issue 1, p. 119-120).

Недостатком данного способа является быстрое саморасширение экспандера при ограниченной эластичности надкостницы, что способствует развитию ранних послеоперационных осложнений: формирование некрозов и свищей, описанных авторами метода.

Задачей настоящего изобретения является разработка способа хирургического лечения небно-глоточной недостаточности с целью нормализации функции небно-глоточного кольца и улучшения качества речи.

Техническим результатом, направленным на осуществление поставленной задачи, является восполнение недостатка объема мягких тканей небно-глоточного кольца, уменьшение остаточной площади смыкания небно-глоточного кольца.

Сущность способа заключается в том, что в подготовленное ложе укладывают дентальные гидрогелевые эспандеры фирмы «Osmed» (Германия) в виде капсулы с гидрогелем. Размер и форму экспандера определяют в зависимости от размеров подготовленного ложа и выбора вектора расширения мягких тканей. Осмотическое «саморасширение» тканей происходит за счет специально разработанного гидрогеля, на основе сополимеров метилметакрилата и N-винил-пирролидона, которые благодаря своим осмотическим характеристикам способны к увеличению первоначального объема. Перед операцией тканевой экспандер находится в предварительном сжатом состоянии. Он маленький, жесткий и удобный в применении, учитывая наличие рубцовых тканей небно-глоточного кольца после ранее проведенных операций. После имплантации гидрогелевые имплантаты начинают абсорбировать тканевую жидкость.

Способ осуществляют следующим образом. Под общим обезболиванием с использованием ларингеальной маски производят разрез слизистой и подслизистого слоя по заранее намеченной линии. Длина разреза определяется в зависимости от объема выбранного тканевого экспандера «Osmed» (Германия) (Рис. 1). Соответствие размера подготовленного ложа тканевому экспандеру определяют с помощью шаблонов, форма и размер которых повторяют изначальный и конечный параметры выбранного экспандера. В сформированное подслизистое ложе мягкого неба укладывают экспандер. На слизистую накладывают узловые швы. Проведение назофарингоскопии в дооперационном периоде позволяет определить наименее подвижную и наименее смыкаемую область небно-глоточного кольца, для планирования места локализации экспандера. Нашей целью, кроме увеличения объема мягких тканей мягкого неба, является уменьшение остаточной площади смыкания небно-глоточного кольца, что подтверждается при проведении контрольной назофарингоскопии в послеоперационном периоде. Таким образом, расширенный экспандер увеличивает смыкание небно-глоточного кольца, уменьшая остаточную площадь смыкания и тем самым способствуя меньшей утечке воздуха через нос (назализации речи), снижая, таким образом, степень ринолалии и улучшая качество речи.

Клинический пример осуществления способа

Пример 1. Девочка П., 8 лет 10 месяцев, поступила в дневной стационар хирургического отделения ФГБНУ НЦЗД 8.07.2014 с диагнозом: Небно-глоточная недостаточность. Ринолалия, дизартрия. При поступлении жалобы на выраженную назальность речи, невнятность речи, нарушение звукопроизношения. Из анамнеза известно, что ребенок родился с врожденной полной расщелиной неба, неоднократно оперирован: велоуранопластика (2006), велофарингопластика (2010), эндоскопическая парциальная аденотомия, шунтирование барабанных полостей (2012). Несмотря на длительные систематические логопедические занятия у ребенка сохранялась носовая эмиссия. При осмотре. Небо высокое, сужено. По средней линии неба послеоперационный рубец. Uvula отсутствует. Мышцы мягкого неба атоничны, широкое небно-глоточное кольцо, небная занавеска короткая, малоподвижная, нет смыкания небной занавески с задней стенки глотки. Ринолалия, дизартрия.

Ребенку была выполнена назофарингоскопия, на которой визуализировалась недостаточная подвижность небной занавески. Площадь смыкания небно-глоточного кольца была оценена с последующей оценкой результатов с помощью программы «Соmраrе». Остаточная площадь смыкания небно-глоточного кольца до оперативного лечения составляла 61%.

Ребенку была выполнена операция: установка тканевого экспандера. Под общим обезболиванием с использованием ларингеальной маски был произведен разрез слизистой и подслизистого слоя в области небной занавески слева на границе твердого и мягкого неба. Сформировано подслизистое ложе мягкого неба (Рис. 2). Соответствие размера подготовленного ложа тканевому экспандеру определялось с помощью специального шаблона (Рис. 3). В данное ложе установлен тканевой экспандер «Osmed» с изначальным размером: объем 0,15 мл, длина 12 мм, ширина 4 мм и окончательным размером через 40 дней, соответственно, 0,7 мл, 20 мм, 7 мм (Рис. 4). На рану наложены узловые швы (Рис. 5).

Уже на третьи сутки после операции у ребенка отмечалось уменьшение назальности речи, звук «р» стал более четким, речь стала более разборчивой, внятной. Ребенку назначен повторный курс логопедического обучения.

По результатам назофарингоскопии через 1 месяц после проведенной операции отмечается положительная динамика в виде улучшения смыкания структур небно-глоточного кольца, сокращения остаточной площади смыкания, оцененной также с помощью программы «Соmparе». Остаточная площадь смыкания небно-глоточного кольца в послеоперационном периоде составила 28%.

Предлагаемый способ малоинвазивен и позволяет устранить небно-глоточную недостаточность путем восполнения недостатка объема мягких тканей небно-глоточного кольца, приводящий к увеличению степени смыкания небно-глоточного кольца, уменьшению носовой эмиссии, улучшению качества речи, отсутствию заброса жидкой пищи в носовую полость.