СПОСОБ ЛЕЧЕНИЯ КРИТИЧЕСКОЙ ИШЕМИИ НИЖНИХ КОНЕЧНОСТЕЙ

Изобретение относится к медицине, а именно к сосудистой хирургии, и может применяться при лечении критической ишемии на почве оклюзионно-стенотических поражений артерий бедренно-подколенного сегмента нижних конечностей.

Наиболее близким является способ бедренно-подколенного шунтирования выше щели коленного сустава с использованием свободного аутовенозного трансплантата, в качестве которого используют большую подкожную вену больного. Забор трансплантата производят на бедре ишемизированной конечности, притоки лигируют. Трансплантат реверсируют и размещают при выполнении шунтирования таким образом, что с дистальным концом трансплантата формируют проксимальный анастомоз с бедренной артерией, а с проксимальным - дистальный анастомоз с подколенной артерией (Покровский А.В. Клиническая ангиология. - М.: Медицина, 2004, том 2. - с. 192-193), (Ил. 1).

Недостатками известного способа являются:

1) Развитие гемодинамически значимого, 50%, стеноза в месте проксимального анастомоза бедренной артерии, диаметром 8 мм с дистальным концом трансплантата со средним диаметром 4 мм. На выходе из стеноза возникает зона разделения потока крови с его замедлением, что приводит к развитию низкого напряжения силы сдвига между слоями крови и стенкой сосуда. Низкое напряжение силы сдвига стимулирует секреторную активность миоцитов и провоцирует адгезию тромбоцитов, что вызывает дальнейшее сужение просвета трансплантата и приводит к его тромбозу.

2) Подкожная вена, используемая при бедренно-подколенной реконструкции, имеет клапаны, которые уменьшают площадь поперечного сечения вены на 60%.

3) Низкая пропускная способность трансплантата, которая обычно не достигает удовлетворительного уровня - 500 мл/мин, что не позволяет достичь адекватной перфузии тканей ишемизированной конечности.

Технический результат изобретения: повысить пропускную способность трансплантата путем анастомозирования проксимального конца трансплантата с бедренной артерией, а дистального конца трансплантата - с начальным отделом подколенной артерии с предварительным разрушением в ней клапанов.

Технический результат достигается тем, что в проксимальный отдел трансплантата вводят металлический буж, диаметром 5 мм, проводят его в ретроградном направлении, последовательно разрушая клапаны, накладывают проксимальный анастомоз между бедренной артерией и проксимальным концом трансплантата, далее проводят трансплантат по ходу сосудистого нервного пучка до нижней трети бедра и формируют дистальный анастомоз между дистальным концом трансплантата и начальным отделом подколенной артерий.

Изобретение поясняется чертежами:

На фиг. 1 изображен способ бедренно-подколенного шунтирования реверсированной аутовеной.

1 - Общая бедренная артерия

2 - Большая подкожная вена

3 - Клапаны

4 - Подколенная артерия

На фиг. 2 изображено бедренно-подколенное шунтирование предложенным способом.

1 - Общая бедренная артерия

2 - Большая подкожная вена

4 - Подколенная артерия

Способ осуществляется следующим способом.

При предоперационном обследовании пациента с помощью ультразвукового и ангиографического исследований выявляют показания для использования предлагаемого способа. Ими являются: окклюзия поверхностной бедренной артерии в устье, в Гунтеровом (приводящем) канале и на всем протяжении при сохранении проходимости подколенной артерии. Производят оперативное обнажении бифуркации бедренной артерии в паховой области и подколенной артерии в месте выхода из Гунтерова канала традиционным образом. Через отдельные кожные разрезы (2-4) по медиальной поверхности бедра выделяют большую подкожную вену, впадающие притоки перевязывают и пересекают. Большую подкожную вену отсекают по ее устью, дефект в бедренной вене ушивают монофиламентной нитью 6/0. Пересекают вену на уровне коленного сустава, дистальный конец лигируют. В проксимальный отдел трансплантата вводят металлический буж диаметром 5 мм, позволяющим оптимально разрушить клапаны трансплантата, проводя его в ретроградном направлении, учитывая, что диаметр трансплантата в среднем равен 6-8 мм. В проксимальный конец трансплантата вводят тупую канюлю на шприце. Трансплантат промывают физиологическим раствором и убеждаются в полном разрушении клапанов по хорошему напору промывной жидкости, выходящей из шунта. При сохранении проходимости поверхностной бедренной артерии в верхней трети проксимальный анастомоз между проксимальным концом трансплантата формируют по типу конец в бок бедренной артерии. В случае полной окклюзии поверхностной бедренной артерии ее отсекают от общей бедренной артерии, дистальный конец перевязывают и накладывают анастомоз с общей бедренной артерией конец в конец. Трансплантат проводят по ходу сосудистого нервного пучка до нижней трети бедра и формируют дистальный анастомоз между дистальным концом трансплантата и начальным отделом подколенной артерий конец в бок. Восстанавливают кровоток по шунту. Раны послойно ушивают (Фиг. 2).

Изобретение иллюстрируется следующим примером.

Пример выполнения. Больной Ш., возраст 63 года.

Госпитализирован в отделение сосудистой хирургии г. Курска 16.09.2013, с жалобами на постоянные боли в правой н/к с участком некроза кожи на 1 пальце стопы. После проведенного обследования выявлена критическая ишемия правой ноги на почве окклюзии поверхностной бедренной артерии. Подколенная артерия проходима. 24.09.2013 проведена операция: бедренно-подколенное аутовенозное шунтирование свободным трансплантатом. Разрезом в паховой области обнажена бифуркация общей бедренной артерии. При ревизии установлено, что поверхностная бедренная артерия полностью окклюзирована. Разрезом в н/3 бедра по внутренней поверхности обнажен начальный отдел подколенной артерии, которая проходима. Произведены 2 разреза кожи и подкожной клетчатки по внутренней поверхности бедра, обнажена и выделена большая подкожная вена, впадающие притоки перевязаны и пересечены. Вена отсечена по месту впадения в бедренную вену, дефект в последней ушит. Большая подкожная вена пересечена на уровне коленного сустава, дистальный конец легирован. В проксимальный конец трансплантата введен металлический буж, диаметром 5 мм. Произведено разрушение клапанного аппарата венозного трансплантата. В проксимальный конец трансплантата введена тупая канюля на шприце. Трансплантат промыт физиологическим раствором. Ток жидкости по нему хороший, препятствия нет, что свидетельствует о полном разрушении клапанов. Поверхностная бедренная артерии отсечена от общей бедренной артерии, дистальный конец легирован. Наложен проксимальный анастомоз между общей бедренной артерии и проксимальным концом трансплантата конец в конец. Трансплантат проведен по ходу сосудисто-нервного пучка и анастомозирован с начальным отделом подколенной артерии конец в бок. Восстановлен кровоток по шунту, швы на раны. Послеоперационный период протекал без осложнений. При контрольном ультразвуковом исследовании объемный кровоток по шунту составил 700 мл/мин. Осмотрен через 3 месяца: шунт функционирует. Критическая ишемия купирована. Больной жалобы на боли в конечности не предъявляет.

Преимущества предлагаемого способа: снижение сопротивления потоку крови по трансплантату, что приводит к увеличению его пропускной способности и более адекватной перфузии кровью ишемизированной конечности.