Результат интеллектуальной деятельности: СПОСОБ ПРОВЕДЕНИЯ МИКРОИНВАЗИВНОЙ НЕПРОНИКАЮЩЕЙ ГЛУБОКОЙ СКЛЕРЭКТОМИИ

Изобретение относится к области медицины, а именно к офтальмологии, и может быть использовано в микроинвазивной хирургии глаукомы.

Во всем мире глаукома до настоящего момента является одной из наиболее частых причин слепоты, в частности в России данная патология является ведущей причиной инвалидности по зрению, даже в развитых странах устойчиво держится на уровне 14-15% от общего числа всех слепых. Несмотря на значительные успехи в лечении глаукомы, проблема сохранения зрения больных глаукомой остается актуальной.

Хирургическое лечение глаукомы - одна из наиболее актуальных проблем офтальмохирургии. К сожалению, до настоящего времени существует относительно высокий риск возникновения интра- и послеоперационных осложнений, приводящих, как правило, к снижению зрения.

В настоящее время перспективным направлением в хирургии открытоугольной глаукомы являются непроникающие гипотензивные операции. Несмотря на низкую травматичность непроникающих операций и невысокую частоту интраоперационных и послеоперационных осложнений, при выполнении подобных операций есть свои специфические особенности и осложнения, такие как интраоперационная избыточная фильтрация внутриглазной жидкости через сформированную трабекуло-десцеметову мембрану (ТДМ) и микроперфорация десцеметовой оболочки (в 2-30% случаев) в момент формирования ТДМ. Вследствие избыточной фильтрации и микроперфорации десцеметовой мембраны происходит резкий сброс внутриглазной влаги с соответствующим резким падением внутриглазного давления. Это переводит глаз из гипертонического в гипотоническое состояние с экстремальным воздействием на процессы регуляции влаги и изменения взаиморасположения элементов дренажной системы глаза.

Из-за резкого перепада давления возникает гидравлический удар, одновременно воздействующий на все внутренние структуры глаза, нарушается гемодинамика глаза, происходит нарушение в проницаемости мембран, появляется отек сосудистой оболочки до отслоения сосудистой.

Сочетание малых размеров ТДМ (протяженность 2-3 мм) и избыточной фильтрации может приводить к подтягиванию корня радужки избыточным током внутриглазной жидкости, а затем блокированию, зоны операции, и тем самым снижению гипотензивного эффекта.

Ближайшим аналогом является способ лечения глаукомы, заключающийся в проведении глубокой склерэктомии (патент РФ №2195903). Способ осуществляется следующим образом: выкраивается поверхностный склеральный лоскут с основанием у лимба на 1/3-2/3 толщины склеры. Под ним намечается и выкраивается глубокий склеральный лоскут основанием к лимбу до обнажения поверхности цилиарного тела. После этого глубокий лоскут склеры удаляется непосредственно у его основания. Вскрывается угол передней камеры. Выполняется базальная иридэктомия. В переднюю камеру вводится 0,1-0,2 мл вискоэластика. Под поверхностный склеральный лоскут вводится 0,1-0,5 мл вискоэластика. Далее поверхностный склеральный лоскут фиксируют швами к боковым стенкам его ложа и на его поверхность вводится от 0,1 до 1,0 мл вискоэластика. Накладывается непрерывный шов на конъюнктиву и тенонову оболочку. Операция заканчивается введением под конъюнктиву раствора дексазона и антибиотика.

Однако указанный способ обладает некоторыми недостатками: операция подразумевает вскрытие угла передней камеры, с выполнением базальной иридэктомии, при этом введение вискоэластика производится через тот же разрез, через который была выполнена иридэктомия, что не предусматривает технология проведения операции при непроникающей глубокой склерэктомии.

Задачей изобретения является создание микроинвазивного способа непроникающей глубокой склерэктомии, позволяющего корригировать избыточную фильтрацию в раннем послеоперационном периоде.

Техническим результатом изобретения является предотвращение избыточной фильтрации в ходе операции и раннем послеоперационном периоде, плавная стабилизация офтальмотонуса и гидродинамики во время операции и в раннем послеоперационном периоде, профилактика измельчения передней камеры глаза, профилактика контакта корня радужки с зоной антиглаукоматозной операции, а также снижение геморрагических осложнений.

Указанный технический результат достигается тем, что в способе лечения глаукомы, включающем введение в переднюю камеру глаза, под поверхностный склеральный лоскут вискоэластичного препарата, согласно изобретению, лечение открытоугольной глаукомы проводят методом микроинвазивной непроникающей глубокой склерэктомии с формированием трабекуло-десцеметовой мембраны, с удалением стенки шлеммова канала с полоской корнеосклеральной ткани, затем вводят 0,1-0,2 мл вискоэластика ВИСКОТ под поверхностный склеральный лоскут и ушивают его одним узловым швом, выполняют парацентез роговицы на 3 часах, и вводят через него, с помощью канюли, в зону операции 0,1 мл вискоэластика ВИСКОТ и заполняют переднюю камеру через тот же парацентез вискоэластиком ПРОВИСК в количестве 0,2-0,3 мл до нормотонуса.

Отличиями предложенного способа является то, что лечение открытоугольной глаукомы проводят методом микроинвазивной непроникающей глубокой склерэктомии. В ходе операции после иссечения внутреннего склерального лоскута формируется трабекуло-десцеметова мембрана (ТДМ), и производится удаление стенки шлеммова канала с полоской корнеосклеральной ткани. В способе, предложенном в патенте РФ №2195903, ТДМ не формируется, а производится вскрытие передней камеры с формированием базальной иридэктомии.

При перфорации ТДМ согласно предложенному способу в ходе ее формирования или при удалении стенки шлеммова канала, под поверхностный склеральный лоскут вводится 0,1-0,2 мл вискоэластика ВИСКОТ для уменьшения фильтрации внутриглазной жидкости, и на поверхностный склеральный лоскут накладывается один узловой шов, после этого выполняется парацентез роговицы на 3 часах, через который в зону операции вводится 0,1 мл вискоэластика ВИСКОТ, при этом зона операции остается интактной, что уменьшает вероятность геморрагических осложнений. Далее, чтобы сохранить объем передней камеры, она заполняется 0,2-0,3 мл вискоэластика Провиск. В патенте №2195903 введение вискоэластика осуществляется в разрез большого размера, через который была выполнена базальная иридэктомия, и вискоэластик вводится под склеральный лоскут, после чего склеральный лоскут фиксируется двумя боковыми узловыми швами. Это может привести к геморрагическим осложнениям.

Обоснование применения различных видов вискоэластичных препаратов, отличающихся своими физико-биологическими свойствами, заключается в следующем. В зоне операции при перфорации, под поверхностный склеральный лоскут, вводится вискоэластик ВИСКОТ (Alcon, США) - 3% гиалуронат натрия + 4% хондроитина сульфат, являющийся дисперсным препаратом. ВИСКОТ характеризуется относительно невысоким молекулярным весом, менее прочно связанными друг с другом межмолекулярными цепочками. В связи с чем данный препарат более текуч, хуже удерживает первоначальный объем, но прочнее соединяется с клетками тканей глаза, образуя на поверхности клеточного пласта тонкий защитный слой препарата. Вискот, введенный под склеральный лоскут, позволяет предотвратить избыточную фильтрацию во время операции и в раннем послеоперационном периоде, формирует достаточный объем интрасклеральной полости, предотвращает контакт ТДМ с поверхностным склеральным лоскутом.

Для восполнения объема и создания глубины передней камеры через парацентез вводится комбинация вискоэластиков. В зону операции, а именно перфорационного отверстия, вводится дисперсный вискоэластик ВИСКОТ, который образует на поверхности десцементовой оболочки тонкий защитный слой вискоэластика. Далее для создания объема передней камеры используется вискоэластик ПРОВИСК (Alcon, США) - 1% гиалуронат натрия, являющийся когезивным препаратом. Данный вискоэластик имеет высокий молекулярный вес, обладает относительно прочными соединениями молекулярных цепочек между собой, за счет чего препарат ведет себя как единая масса, поддерживает объем. Провиск, введенный в переднюю камеру глаза, выполняет необходимый объем передней камеры и позволяет предотвратить ее измельчение и послеоперационное прилегание корня радужки, вследствие повышенной фильтрации через сформированную ТДМ.

В течение 5-7 дней после операции Провиск постепенно рассасывается и вытесняется внутриглазной жидкостью из передней камеры к зоне операции.

ВИСКОТ в передней камере и в интрасклеральном пространстве рассасывается в течение 2-3 дней.

Постепенная резорбция предложенной комбинации вискоэластиков позволяет предотвратить осложнения, связанные с избыточной фильтрацией внутриглазной жидкости: синдрома мелкой передней камеры, отека и отслойки сосудистой оболочки, смещение и закрытие корнем радужки зоны операции в послеоперационном периоде за счет создания адекватного сопротивления оттоку внутриглазной жидкости и дополнительной герметизации зоны фильтрации.

Предложенные вискоэластичные препараты не оказывают влияния на подлежащие структуры глаза. Во всех случаях роговица, хрусталик, стекловидное тело остаются интактными.

Способ осуществляется следующим образом.

После проведения местной анестезии, на 12 часах проводят коньюктивальный разрез шириной 4 мм на расстоянии 2 мм от края лимба. После отсепаровки конъюнктивы и теноновой оболочки последовательно формируют поверхностный склеральный лоскут размерами 2×3 мм с заходом в прозрачные слои роговицы. Из подлежащих слоев склеры формируют глубокий склеральный лоскут, основанием обращенный к лимбу. Далее глубокий склеральный лоскут удаляется вместе с наружной стенкой шлеммова канала и полоской корнеосклеральной ткани до полного обнажения десцеметовой мембраны. При избыточной фильтрации или микроперфорации ТДМ под поверхностный склеральный лоскут в сформированную интрасклеральную полость, через канюлю вводится 0,1-0,2 мл вискоэластика ВИСКОТ, поверхностный склеральный лоскут ушивается одним узловым швом. Далее выполняется парацентез роговицы на 3 часах, через который, с помощью канюли, в зону операции, локально, вводится вискоэластик ВИСКОТ в количестве 0,1 мл, далее передняя камера заполняется вискоэластиком ПРОВИСК в количестве 0,2-0,3 мл до нормотонуса. Коньюнктивальный разрез герметизируется непрерывным швом.

Способ характеризуется следующими клиническими примерами.

Пример 1. Больной Я., 72 года, диагноз: Первичная открытоугольная II В глаукома левого глаза.

Глаукома выявлена в 2010 году, пациент предъявляет жалобы на давящие боли, затуманивание зрения перед левым глазом. В настоящий момент капает Тимолол 0,25%, Азопт 0,5% 2 раза в день и Ксалатан 0,005% 1 раз в день.

Операций, травм глаз не было. Соматически - гипертоническая болезнь II степени.

Данные осмотра: глаз спокоен, оптические среды прозрачные, деструкция пигментной каймы радужки, реакция зрачка на свет - положительная.

Гониоскопически - угол передней камеры открыт, средней ширины, пигментация I-II. Глазное дно: рефлекс розовый, диск зрительного нерва - бледный, глаукоматозная экскавация 0,7.

Данные инструментального обследования. Острота зрения с коррекцией - 0,6. Тонография: Ро=30; С=0,06; F=0,98; Ро/С=500. Периметрия: поле зрения концентрически сужено на 20 градусов по верхне- и нижне-носовому меридиану.

Была произведена операция левого глаза согласно изобретению, так как после формирования ТДМ была отмечена избыточная фильтрация внутриглазной жидкости и измельчение передней камеры. Перед ушиванием конъюнктивального разреза, в сформированную интрасклеральную полость (ИСП), через канюлю в введено 0,1 мл вискоэластика ВИСКОТ, поверхностный склеральный лоскут ушит одним узловым швом. Далее на 3 часах выполнялся парацентез роговицы, через который, с помощью канюли, в зону операции вводили 0,1 мл вискоэластика ВИСКОТ, передняя камера заполнялась вискоэластиком ПРОВИСК в количестве 0,2 мл до нормотонуса. Конъюнктивальный разрез герметизировался непрерывным швом.

В послеоперационном периоде осложнений не наблюдалось. Внутриглазное давление через 4 часа после операции - 18 мм рт.ст., через 1 сутки - 12 мм рт.ст., а на 2 сутки - 10 мм рт.ст. По данным В-скана - отека и отслойки сосудистой оболочки нет, оболочки прилежат. По данным оптической когерентной томографии (ОКТ) переднего отрезка (OCT Visante) - наличие активной фильтрационной зоны, ИСП выражена, ТДМ тонкая, имеет линейный профиль, пути оттока визуализируются хорошо.

Пациент выписан на вторые сутки после операции. Давление при выписке - 10 мм рт.ст. (пневмотонометр), острота зрения с коррекцией - 0,6.

Через 3 месяца после операции.

Данные осмотра: глаз спокоен, оптические среды прозрачны, деструкция пигментной каймы радужки, реакция на свет - положительная.

Гониоскопически - угол передней камеры открыт, средней ширины, пигментация I-II.

Глазной дно: рефлекс розовый, диск зрительного нерва - бледный, глаукоматозная экскавация 0,7.

Фильтрационная подушка плоская, разлитая.

Данные инструментального обследования.

Острота зрения не изменилась. По данным компьютерной периметрии изменений в полях зрения зарегистрировано не было.

Тонография: Ро=13; С=0,34; F=1,32; Ро/С=38,23.

По данным оптической когерентной томографии переднего отрезка (OCT Visante) - наличие активной фильтрационной зоны, без избыточной пролиферации, ИСП выражена, ТДМ тонкая, имеет линейный профиль, пути оттока визуализируются хорошо.

В результате операции у пациента было достигнуто предотвращение избыточной фильтрации, плавная стабилизация офтальмотонуса и гидродинамики в ходе операции и раннем послеоперационном периоде, была проведена профилактика измельчения передней камеры глаза, контакта корня радужки с зоной антиглаукоматозной операции.

Пример 2. Больной П.. 61 год, диагноз: Первичная открытая I В глаукома левого глаза.

Глаукома выявлена в 2011 году, пациент предъявляет жалобы на затуманивание зрения перед левым глазом. В настоящий момент капает Азарга 2 раза в день.

Операций, травм глаз не было. Соматически - гипертоническая болезнь 1 ст.

Данные осмотра: глаз спокоен, оптические среды прозрачные, деструкция пигментной каймы радужки, реакция зрачка на свет - положительная.

Гониоскопически - угол передней камеры открыт, средней ширины, пигментация I ст. Глазное дно: рефлекс розовый, диск зрительного нерва - бледный, глаукоматозная экскавация 0,6.

Данные инструментального обследования. Острота зрения с коррекцией - 0,7. Тонография: Ро=27; С=0,09; F=0,93; Ро/С=300. Периметрия: поле зрения концентрически сужено на 8 градусов по верхне-носовому меридиану.

Была произведена операция левого глаза согласно изобретению, так как произошла микроперфорация в момент формирования ТДМ. Перед ушиванием конъюнктивального разреза, в сформированную ИСП, через канюлю введено 0,2 мл вискоэластика ВИСКОТ, поверхностный склеральный лоскут ушит одним узловым швом. Далее на 3 часах выполнялся парацентез роговицы, через который, с помощью канюли, в зону операции, вводили 0,1 мл вискоэластика ВИСКОТ, передняя камера заполнялась вискоэластиком ПРОВИСК в количестве 0,3 мл. Конъюнктивальный разрез герметизировался непрерывным швом.

В послеоперационном периоде осложнений не наблюдалось. Внутриглазное давление через 4 часа после операции - 19 мм. рт.ст., через 1 сутки - 13 мм. рт.ст., а на 2 сутки - 11 мм. рт.ст. По данным В-скана - отека и отслойки сосудистой оболочки нет, оболочки прилежат. По данным ОКТ переднего отрезка (OCT Visante) - наличие активной фильтрационной зоны, ИСП выражена, ТДМ тонкая, имеет линейный профиль, пути оттока визуализируются хорошо.

Пациент выписан на вторые сутки после операции. Давление при выписке - 11 мм рт.ст. (пневмотонометр), острота зрения с коррекцией - 0,7.

Через 3 месяца после операции. Данные осмотра: глаз спокоен, оптические среды прозрачны, деструкция пигментной каймы радужки, реакция на свет - положительная.

Гониоскопически - угол передней камеры открыт, средней ширины, пигментация I ст.

Глазной дно: рефлекс розовый, диск зрительного нерва - бледный, глаукоматозная экскавация 0,6.

Фильтрационная подушка плоская, разлитая.

Данные инструментального обследования. Острота зрения не изменилась. По данным компьютерной периметрии изменений в полях зрения зарегистрировано не было.

Тонография: Ро=15; С=0,25; F=1,25; Ро/С=60.

По данным ОКТ переднего отрезка (OCT Visante) - наличие активной фильтрационной зоны, без избыточной пролиферации, ИСП выражена, ТДМ тонкая, имеет линейный профиль, пути оттока визуализируются хорошо.

В результате операции у пациента было достигнуто предотвращение осложнений, связанных с микроперфорацией, плавная стабилизация офтальмотонуса и гидродинамики в ходе операции и раннем послеоперационном периоде, была проведена профилактика измельчения передней камеры глаза, контакта корня радужки с зоной антиглаукоматозной операции.

По предложенному способу было прооперировано 25 пациентов, во всех случаях был достигнут заявленный технический результат.