СПОСОБ ЛЕЧЕНИЯ БОЛЬНЫХ С НАЧАЛЬНЫМИ ПРИЗНАКАМИ ЭПИРЕТИНАЛЬНОЙ МЕМБРАНЫ

Изобретение относится к офтальмологии и может быть использовано при лечении больных с начальными признаками эпиретинальной мембраны.

Эпиретинальная мембрана (ЭРМ) - это тонкая пленка, которая образуется в полости стекловидного тела и интимно спаяна с сетчаткой. Обычно это медленно прогрессирующее заболевание, которое ухудшает центральное зрение, вызывая затуманивание и искривление изображения. По мере прогрессирования мембрана начинает оказывать тракционное воздействие на макулярную область, что вызывает ее кистозный отек, образование в ней ретиношизиса, разрывов и отслойки.

Курсы консервативного лечения ЭРМ на ранних стадиях развития не достаточно эффективны (Machemer R. Proliferative vitreoretinopathy - А personal account of its pathogenesis and treatment / R. Machemer // Invest.Ophthalmol Vis. Sci., 1998. - Vol. 29, N12. - P. 1771-1783).

Единственным эффективным методом лечения данной патологии является витрэктомия, позволяющая устранить тракционное воздействие ЭРМ на сетчатку.

Известен хирургический способ лечения ЭРМ, включающий удаление мембраны путем пилинга внутренней пограничной мембраны витреотомом. (Berrod J.P. Which epiretinal membranes should be operated / J.P. Berrod, A. Poirson // Eur. J. Ophthalmol, 2010. - Vol. 21. - P. 62-68). Однако толщина и объем сетчатки в макулярной зоне в послеоперационном периоде не возвращаются к нормальным показателям даже к 35 месяцам после хирургического вмешательства (Treumer F. Foveal structure and thickness of retinal layers long term after surgical peeling of idiopathic epiretinal membrane / F. Treumer, N. Wacker, O. Junge // Invest. Ophthalmol. Vis. Sci. - 2011. - Vol. 52, N2. - P. - 744-750).

Известен способ хирургического удаления ЭРМ в условиях силиконовой тампонады (Шарафетдинов И.Х., Шкворченко Д.О., Кислицына Н.М. Хирургическое лечение эпимакулярных фиброзов в условиях силиконовой тампонады/ Сб. научных статей науч.-практ. конф. Современные технологии лечения витреоретинальной патологии. - М., 2007, с. 236-237). Способ заключается в формировании в 4 мм от лимба трансцилиарного доступа в витреальную полость, постановки 2-х портов 25G и удалении ЭРМ с помощью эндовитреального пинцета.

Известный способ обладает недостаточной эффективностью (низкие зрительные функциии после операции) и высокой травматичностью сетчатой оболочки, так как из-за вязкости силиконового масла ЭРМ сложно захватить эндовитреальным пинцетом и удалить единым блоком, вследствие чего могут возникать ятрогенные осложнения, такие как разрыв сетчатки, рецидив отслойки и пре- и интраретинальные кровоизлияния.

Известен способ лечения ЭРМ, включающий разрушение ЭРМ с помощью источника лазерного излучения, заключающийся в следующем. На поверхность эпиретинальной мембраны над бессосудистым участком сетчатки предварительно наносят мазок собственной крови пациента, затем фокусируют луч на поверхность мембраны, покрытую тонким слоем крови пациента, выделяют свободный край мембраны и удаляют. Способ позволяет снизить возможность повреждения нижележащей сетчатой оболочки глаза за счет локального разрушения ЭРМ в зоне коагуляции, осуществляемого с помощью источника лазерного излучения (патент RU 2140238 С1, оп. 27.10.1999).

Недостатками известного способа являются высокая вероятность развития эндофтальмита, а также высокий риск геморрагических осложнений.

Наиболее ближайшим к заявляемому способу - прототипом, является способ лечения ЭРМ, включающий разрушение ЭРМ с помощью источника лазерного излучения при макулярном отеке после хирургического удаления идиопатической эпиретинльной мембраны.

Суть способа

Пациентам через 2 недели после эндовитреального вмешательства проводят лазерное лечение. Предварительно подбирают оптимальные параметры лазерного излучения в макулярной зоне, затем на область макулярного отека осуществляют микроимпульсное лазерное воздействие с использованием следующих параметров лазерного воздействия: длина волны 577 нм, диаметр пятна 100 мкм, мощность излучения 200-550 мВт, длительность микроимпульса 50 мкс, длительность пакета микроимпульсов 200 мс, скважность 4,7%, количество аппликатов 80-397 (Качалина Г.Ф., Касмынина Т.А., Иванова Е.В., Куранова О.И. Способ лазерного лечения транссудативной ретинопатии после хирургического удаления эпиретинальной мембраны // Сборник научных трудов V Всероссийский семинар - «круглый стол» «Макула-2012», Ростов-на-дону, 2012, с. 455-458.)

У пациентов в среднем через 2 месяца после лазерного воздействия отмечалось уменьшение толщины сетчатки в модулярной зоне с 337,6±28,96 до 299,4±12,48 мкм, исчезновение микрокист, что сопровождалось повышением остроты зрения с 0,46±0,088 до 0,66±0,072, субъективным повышением четкости зрения, повышением светочувствительности по данным микропериметрии с 15,58±0,7 до 18,2±0,77 дБ.

Недостатками прототипа являются необходимость выполнения эндовитреального вмешательства на первом этапе лечения, одним из негативных моментов которого является травматичность, возможность геморрагических осложнений, риск разрыва и отслойки сетчатки.

Задачей, на решение которой направлено заявляемое изобретение, является повышение эффективности способа, снижение его травматичности, а также уменьшение побочных осложнений.

Технический результат: улучшение зрительных функций, стабилизация процесса роста ЭРМ, а также уменьшение побочных осложнений.

Поставленная задача достигается заявляемым способом, заключающимся в следующем.

Лазерное лечение выполняют пациентам с начальными признаками эпиретинальной мембраны. До начала лечения выполняют тестирование получаемого коагулята в режиме sup/scan для определения субпорогового режима лазерного воздействия, заключающееся в следующем: вдоль сосудистых аркад выбирают любой участок сетчатки, на который в режиме единичного импульса наносят тестовый коагулят 1 степени, с последующим уменьшением мощности до момента исчезновения коагулята и определением субпороговой величины лазерного воздействия. Затем, в зависимости от выраженности ЭРМ, устанавливают скважность, выбирают параметры лазерного излучения и наносят аппликаты на область эпиретинальной мембраны, вдоль линии складок, на зоны прочного контакта мембраны с сетчаткой. При этом микроимпульсное лазерное воздействие выполняют на лазерной установке Supra 577 нм (производитель «Quantel medical») со следующими параметрами лазерного излучения: мощность 100-200 Вт, экспозиция 20-25 не, скважность 10-15%, диаметр пятна 100 мкм, количество аппликатов 50-150. Выбор параметров лазерного излучения зависит от прозрачности оптических сред глаза и степени пигментации глазного дна.

Определяющими отличиями заявляемого способа от прототипа, являются:

1. До начала лечения выполняют подбор получаемого коагулята путем тестирования в режиме sup/scan для определения субпорогового режима лазерного воздействия, заключающееся в следующем: на участок сетчатки в режиме единичного импульса наносят тестовый коагулят 1 степени, с последующим уменьшением мощности до момента исчезновения коагулята, что позволяет выбрать и использовать безопасные и наиболее эффективные параметры микроимпульсного воздействия.

2. На область эпиретинальной мембраны, вдоль линии складок, на зоны прочного контакта мембраны с сетчаткой осуществляют лазерное воздействие с длиной волны 577 нм в субпороговом режиме со следующими параметрами лазерного излучения: мощность 100-200 Вт, экспозиция 20-25 нс, скважность 10-15%, диаметр пятна 100 мкм, количество аппликатов 50-150, что позволяет ускорить процесс интеграции наружных и внутренних сегментов фоторецепторов, устранить ультраструктурные изменения в макулярной зоне, стабилизировать процесс и повысить зрительные функции.

По предложенному способу было пролечено 10 глаз у 10 пациентов. Во всех случаях были получены хорошие результаты, улучшены зрительные функции, стабилизирован процесс роста ЭРМ.

Изобретение иллюстрируется следующими примерами конкретного выполнения способа.

Пример 1

Пациентка Б., 75 лет. Обратилась с жалобами на искривление и снижение зрения на правом глазу. При обследовании острота зрения на правом глазу 0.03, с коррекцией sph -5,5 cyl -1,0 ах 60 острота зрения 0,25. ВГД=17 мм рт.ст.

При офтальмоскопии правого глаза обнаружена эпиретинальная мембрана, начальное помутнение хрусталика.

Диагноз: OD: фиброплазия макулы, эпиретинальная мембрана. Приобретенная миопия средней степени, осевая, стабилизированная.

Начальная катаракта.

Пациентке было проведено лечение эпиретинальной мембраны заявляемым способом. После проведения предварительного тестирования получаемого коагулята и определения субпорогового режима лазерного воздействия на область эпиретинальной мембраны вдоль линии складок на зоны прочного контакта мембраны с сетчаткой были нанесены аппликаты с помощью лазерного излучения с длиной волны 577 нм, мощностью 100 Вт, экспозицией 20 нс, скважностью 10%, диаметром пятна 100 мкм, количество аппликатов 150.

При контрольной явке через 1 месяц зрение правого глаза 0.05 без коррекции, с коррекцией sph -5,5 cyl -1,0 ах 60 острота зрения 0,3.

При осмотре через 9 месяцев после операции зрение правого глаза 0.03 без коррекции. ВГД 13 мм рт. ст.С коррекцией sph -6,0 острота зрения 0,4.

Пример 2

Пациентка К., 40 лет. Обратилась с жалобами на искривление и снижение зрения на левом глазу. При обследовании острота зрения на левом глазу 0.01, коррекция улучшения не давала. ВГД=18 мм рт.ст. На правом глазу патологии не выявлено. В анамнезе на левом глазу оперированная тотальная отслойка сетчатки, силикон в полости стекловидного тела, артифакия.

При офтальмоскопии левого глаза обнаружена эпиретинальная мембрана.

Диагноз: OS: Оперированная тотальная отслойка сетчатки, силикон в полости стекловидного тела, эпиретинальная мембрана, артифакия.

Пациентке было проведено лечение эпиретинальной мембраны заявляемым способом. После проведения предварительного тестирования получаемого коагулята и выбора субпорогового режима лазерного воздействия на область эпиретинальной мембраны вдоль линии складок на зоны прочного контакта мембраны с сетчаткой были нанесены аппликаты с помощью лазерного излучения с длиной волны 577 нм, мощностью 200 Вт, экспозицией 25 нс, скважностью 15%, диаметром пятна 100 мкм, количество аппликатов 50.

При контрольной явке через 1 месяц зрение левого глаза 0.05 без коррекции. Сетчатка прилежит.

При осмотре через 3 месяца после операции зрение левого глаза 0.1 без коррекции. ВГД 19 мм рт.ст. Сетчатка прилежит.

Использование предлагаемого способа позволит снизить травматичность операции, уменьшить побочные осложнения, стабилизировать процесс роста ЭРМ и повысить зрительные функции.